運用PDCA降低小兒肛腸手術后失禁性皮炎發(fā)生率

運用PDCA降低小兒肛腸手術后失禁性皮炎發(fā)生率目錄CONTENTS0102030405背景調(diào)查現(xiàn)狀比較原因分析對策實施效果評價P

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1背景調(diào)查背景調(diào)查--定義About失禁相關性皮炎

IAD（Incontinence

Associated

Dermatitis）指長期暴露于尿液或糞便所造成的皮膚損傷，是一種發(fā)生在大小便失禁患者身上的接觸性刺激性皮炎［1］。失禁性皮炎(IAD)的概念2007年由美國國家壓瘡顧問小組首次提出后[2]，成為近幾年傷口、造口、失禁的重點研究對象。［1］王泠，鄭小偉，馬蕊，等.國內(nèi)外失禁相關性皮炎護理實踐專家共識解讀,中國護理管理，2018，18（1）：03-06.［2］GrayM，BlissDZ，Ermer-SultenJ，eta1．Incontinence-as—sociateddermatitis：Aconsensus[J].

JWoundOstomyContinenceNuts，2007，34(1)：45—54．IAD主要發(fā)生于會陰部、骶尾部、臀部等部位，主要表現(xiàn)為紅斑、紅疹、浸漬、糜爛甚至皮膚的剝脫，伴或不伴有感染[4]。IAD不僅有較高的發(fā)生率，并且給患者帶來痛苦，增加經(jīng)濟負擔，同時還會增加護理工作量，加大護理難度[5]。IDA發(fā)生率和風險背景調(diào)查--IAD發(fā)生率和風險IAD在住院患者中的發(fā)病率為19％～50％[3]。［3］Driver

DS．Perneal

dermatitis

in

critical

care

patients

[J]．Crit

Car

Nurse，2007，27(4)42-46．［4］Gray

M,

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DZ,

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al.Incontineneas-sociated

dermatitis:

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comprehensive

review

and

update

[J].

J

Wound

OstomyConti-nence

Nurs,2012,39(1):61-74.［5］徐晶晶,貢浩凌,賈靜.臨床護士失禁性皮炎預防及管理知識現(xiàn)狀調(diào)查[J].中國護理管理,2015,15(1):83-85.背景調(diào)查--IAD發(fā)生因素皮膚嬌嫩，防御功能不完善嬰幼兒對外界刺激反應更弱，適應能力更差，如大小便刺激未能及時清除，就很容易使其肛門周圍及臀部皮膚發(fā)紅或出現(xiàn)大小不等的充血紅疹，重者還出現(xiàn)皮膚破爛、滲出液等，有誘發(fā)感染的可能性［6］?；純阂蛩嘏疟愦螖?shù)較多術，后肛早周期皮肛膚門常反處射于和潮排濕便狀功態(tài)能，尚易未出完現(xiàn)全失恢禁恢性復皮炎［7］。張娜，吳娟.失禁相關性皮炎的護理研究進展[J].中華護理雜志2012，47（11）：1046-1049.甄莉，葉連風，溫海飛，等．98例臨時性腸造口還納術患者的護理［J］.護理學報，2015，22(19)：44-46.背景調(diào)查--IAD發(fā)生因素護士因素臨床護士對IAD預防及管理知識亟待提高，100％護士知道失禁后會產(chǎn)生皮膚問題，但對大便失禁患者采取防護措施的僅占56.7％，51.6％護士不了解IAD，100％護士希望得到IAD相關知識的培訓，與徐晶晶等[8]的調(diào)研結(jié)果一致，需要加強在職護士的繼續(xù)教育；缺乏IAD的防護標準和防護流程調(diào)查顯示,護士對IAD的認知嚴重缺乏,且預防措施、護理流程及風險評估工具的使用這3個方面的認知程度最低,知識需求也最為迫切[9]。徐晶晶,貢浩凌,賈靜.臨床護士失禁性皮炎預防及管理知識現(xiàn)狀調(diào)查[J].中國護理管理,2015,15(1):83-85.張芹玉,王紅玉.ICU護士對失禁性皮炎認知現(xiàn)狀的調(diào)查分析[J].中國實用護理雜志,2013,29(33):36-38.背景調(diào)查--IAD發(fā)生因素IAD發(fā)生因素—患兒家長患兒皮膚非常細嫩，再加上很多家長的專業(yè)知識欠缺，對嬰幼兒的護理工作就成了很多家長頭疼的問題。但由于絕大多數(shù)患兒缺乏自我護理能力，必須依靠家長完成，因此家庭參與和配合顯得極為重要[10]。IAD發(fā)生因素—患兒家長小兒缺乏自護能力，家長作為患兒的直接照顧者,對其進行IAD護理和預防的健康教育是必不可少的[11]。趙娟.全程家庭參與護理對腸造口患兒護理及家庭護理能力影響探討【J】.系統(tǒng)醫(yī)學.2020(21):166-168.馬軼美,余雯波,季佳維.腸造口關閉術后患兒失禁性皮炎的護理【J】.上海護理.2017(04):63-65.P

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2現(xiàn)狀比較2021年1月～2021年12月在普外一病

區(qū)住院行肛腸手術的101例患兒，發(fā)生失禁相關性皮炎31例，發(fā)生率為30.69%，其中肛門周圍膿腫10例，先天性肛門直腸畸形6例，腸梗阻3例，腸套疊性手術治療3例，先天性巨結(jié)腸4例，小腸結(jié)腸炎2例，腸造口閉合術后2例，肛瘺1例?，F(xiàn)狀比較成立改善小組成員姓名職稱分配工作組長陳*晶護士長主持、推進各項工作副組長蔡*主管護師主持實施工作檢查工作落實情況小組成員陳*萍主管護師實施工作韓*雯主管護師文獻查詢、實施工作邢*主管護師臨床資料收集、實施工作鄭*護師流程資料收集、數(shù)據(jù)分析統(tǒng)計胡*護士臨床資料收集、實施工作計算公式：目標值=現(xiàn)況值-（現(xiàn)況值×改善重點×組能力）目標值=30.69%-（30.69%×83.87%×60%)=30.69%-15.40%目標值=15.29% 下降率15.40％組能力評定：組員共計5人，自我評價，1-3-5分法則，總分30分，評分總計18分，組能力等于18/30*100%=60%目標值：失禁性皮炎發(fā)生率由改善前的30.69%下降到15.29%改善幅度：15.40%改善幅度15.40%設定目標值P

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3原因分析原因分析環(huán)法料機配合依從性不高人相關知識缺乏家屬理解、動手能力參差不齊輪換頻繁哭鬧不配合營養(yǎng)狀況差皮膚嬌嫩大便次數(shù)多、性狀稀患兒護理人員缺乏失禁性皮炎相關知識風險意識缺乏缺乏規(guī)范化護理流程皮炎護理指導不到位缺乏護理用品皮膚清潔不到位術后管道多缺乏專業(yè)評估工具皮膚護理用品使用不當缺乏規(guī)范化培訓紙尿褲穿戴時間太長術后體位受限兒童皮膚嬌嫩，防御功能不完善缺乏失禁性皮炎的護膚產(chǎn)品皮膚護理用品選擇不當為什么會發(fā)生失禁性皮炎因素例數(shù)百分比累計百分比缺乏專業(yè)評估工具929.03%29.03%缺乏規(guī)范化護理流程825.81%54.84%家屬配合依從性不高516.13%70.97%皮膚護理用品選擇不當412.90%83.87%患兒皮膚嬌嫩，防御功能不完善39.68%93.55%家屬清潔皮膚不到位13.23%96.77%大便次數(shù)多，性狀稀13.23%100%合計31原因分析原因分析柏拉圖計劃實施日2022年2022年2022年2022年2022年2022年2022年2022年2022年2022年期3月4月5月6月7月8月9月10月11月12月主題周1234123412341234123412341234123412341234負責人數(shù)周周周周周周周周周周周周周周周周周周周周周周周周周周周周周周周周周周周周周周周周P主題選定陳*晶護士長計劃擬定蔡*現(xiàn)況把握鄭*目標設定胡*原因分析邢*D對策擬定鄭*對策實施韓*雯C效果確認胡*A標準化陳*晶護士長改進蔡*15%55%13%17%擬定計劃原因?qū)Σ哓撠熑巳狈I(yè)評估工具規(guī)范使用PAT和IAD皮膚評估量蔡*缺乏規(guī)范化相關護理流程制定和實施失禁性皮炎規(guī)范化護理流程韓*雯鄭*皮膚護理用品選擇不當指導正確選擇皮膚護理用品邢*

胡*家屬配合依從性不高加強健康宣教和指導，提高皮膚護理效能陳*萍鄭*對策擬定P

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4對策實施對策實施一對策名稱規(guī)范使用PAT和IAD皮膚評估量表主要原因缺乏專業(yè)評估工具評估表來源內(nèi)容評分PAT會陰部皮膚狀況評估量表2020年美國學者Nix[12]提出1、刺激物的強度2、刺激物的持續(xù)時間3、會陰部位皮膚狀況4、相關影響因素各條目賦分1～3分總分4～12分

4～6分屬于低危險7～12分屬于高危險IADSIAD嚴重程度評估量表2010年Borchert等[13]在美國傷口造口失禁護理大會上提出對每個區(qū)域的皮膚進行顏色(無

變色、粉紅色、紅色、鮮紅色)、皮膚破損和皮疹三方面的評估，判斷IAD的嚴重程度分數(shù)越高，提示IAD的嚴重程度越高參考文獻:[12]Nix

DH．ValidityandreliabilityofthePerinealAssess—mentTool[J]．JOstomyWoundManage，2002，48(2)：43—49．[13]BorchertK，BlissDZ，SavikKeta1．The

incontinence_x0002_associateddermatitisanditsseverityinstrument：Developmentandvalidation[J]

JWound，OstomyandContinenceNurs，2010，37(5)：527—35.對策實施（一）會陰皮膚PAT評估量表失禁性皮炎IAD評估量表對策實施（一）培訓和考核PAT和IAD皮膚評估量表對策實施（一）對策實施二對策名稱制定和實施失禁性皮炎規(guī)范化護理流程主要原因缺乏規(guī)范化護理流程對策實施（二）清洗（clean）生理鹽水護理濕巾潤膚（moisturise）保濕劑潤膚劑隔離保護（protect)保護劑一次性護理用具A清洗B潤膚C隔離保護對策實施（二）對策實施（二）失禁性皮炎規(guī)范化護理流程評估（入院、手術后）PAT量表+IDA量表高危（7-12分）：皮膚發(fā)紅但完好皮膚發(fā)紅、破潰、有感染清洗潤膚隔離保護輔助治療健康指導再次評估皮膚完好，無發(fā)紅對策實施三對策名稱指導正確選擇皮膚護理用品主要原因皮膚護理用品選擇不當對策實施（三）棉柔巾氯鋅油、屁屁樂護臀霜液體敷料、造口護膚粉清洗用品脫脂棉，質(zhì)地柔軟，吸水性好，可自由拉升，體感舒適潤膚用品填補角質(zhì)層細胞間的脂質(zhì)，使得皮膚表面光滑并能填補皮膚屏障間的小裂縫護膚用品不含酒精，對糜爛皮膚無刺激；噴灑后形成透明保護薄膜，阻隔大小便的浸漬，避免細菌感染，促進創(chuàng)面愈合輔組治療紅光治療儀、吹風機紅光促進細胞快速增長，緩解疼痛，減輕炎癥滲出；吹風機促進局部皮膚干燥，溫潤舒適造口袋的使用:如術后早期水樣便且不能自主活動時可使用一件式造口袋收集大便，減少大便與臀部的接觸刺激，減少因拖拉與皮膚摩擦使皮膚破損的機會特殊用品：造口袋的妙用對策實施（三）對策實施四對策名稱加強健康宣教和指導，提高皮膚護理效能主要原因家屬配合依從性不高健康教育時機健康教育內(nèi)容健康教育途徑入院講解疾病和手術相關知識，IAD相關知識紙質(zhì)版的健康教育單，電子宣傳屏，掃碼填寫《失禁性皮炎相關知識家屬掌握情況測評表》手術前介紹IAD護理用品的特點、使用方法及預防措施實物圖片，微信推送健康指導手術當日示范和教授IAD護理流程床邊講解和示范術后1-2日再次講解IAD護理流程，檢查和糾正家長的操作床邊講解和檢查，掃碼填寫《失禁性皮炎相關知識家屬掌握情況測評表》出院當日出院指導，講解疾病居家護理知識，

IAD的預防措施推送電子出院健康指導，填寫《住院期間護理滿意度調(diào)查表》對策實施（四）示范IAD護理流程出院指導對策實施（四）P

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5效果評價2022年1月～2022年12月在普外一病區(qū)住院行肛腸手術的98例患兒，發(fā)生失禁相關性皮炎9例，發(fā)生率為9.18%，其中先天性肛門直腸畸形3例，肛門周

圍膿腫2例，腸梗阻1例，腸套疊性手術治療1例，先天性巨結(jié)腸1例，腸造口閉合術后1例。效果評價失禁性皮炎發(fā)生率由改善前的30.69%下降到9.18%,改善幅度21.51%改善幅度：21.51%失禁性皮炎發(fā)生率現(xiàn)狀值目標值改善后效果評價失禁性皮炎相關知識護士掌握情況測評表效果評價失禁性皮炎相關知識家屬掌握情況測評表失禁性皮炎家屬健康指導前后掌握情況對比效果評價案例分享呂* 女8月

于2022.4.15因“發(fā)現(xiàn)排便困難1月余”就診，以“先天性肛門閉鎖伴直腸會陰瘺收入院，于2022.4.20在全麻下行”經(jīng)會陰肛門成形術+會陰直腸瘺修補術+會陰-直腸拖出術”，術后及時準確評估IAD