《關(guān)節(jié)病影像學(xué)診斷》

關(guān)節(jié)病影像學(xué)診斷5/9/20241《關(guān)節(jié)病影像學(xué)診斷》概述影像學(xué)是最重要和最基本的骨關(guān)節(jié)疾病成像手段，而風(fēng)濕病是以關(guān)節(jié)和關(guān)節(jié)周圍組織病變?yōu)橹鞯募膊?，作為風(fēng)濕科?？漆t(yī)師，掌握和熟悉影像學(xué)診斷，對風(fēng)濕病的早期診斷、準(zhǔn)確判斷預(yù)后以及可靠地檢測療效顯得至關(guān)重要。5/9/20242《關(guān)節(jié)病影像學(xué)診斷》關(guān)節(jié)病變讀片方法關(guān)節(jié)對位:對稱性；正常、半脫位、全脫位

關(guān)節(jié)間隙：變窄、增寬、強直（纖維化，骨性）骨質(zhì)結(jié)構(gòu):骨質(zhì)疏松；破壞和吸收；骨質(zhì)增生、骨膜反應(yīng)、骨皮質(zhì)連續(xù)性,關(guān)節(jié)緣唇變、骨密度增高等.關(guān)節(jié)周圍結(jié)構(gòu):腫脹、增厚、萎縮、鈣化5/9/20243《關(guān)節(jié)病影像學(xué)診斷》一、傳統(tǒng)X線攝片傳統(tǒng)X線攝片(conventionalradiography,CVR)目前仍是骨關(guān)節(jié)病最重要的影像學(xué)檢查方法，是診斷骨質(zhì)破壞的金標(biāo)準(zhǔn)。價格便宜、廣泛易得，可以提供一個恒定的、具有較好重復(fù)性的客觀記錄，從而用來與初始及后期的X線平片進行比較。目前類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎(RA)、骨關(guān)節(jié)炎（OA）、強直性脊柱炎（AS）、痛風(fēng)性關(guān)節(jié)炎（Gout）等的診斷標(biāo)準(zhǔn)中均將CVR的改變作為診斷條件之一或為必備條件。5/9/20244《關(guān)節(jié)病影像學(xué)診斷》A-arrange,B-bone,C-cartilage

5/9/20245《關(guān)節(jié)病影像學(xué)診斷》5/9/20246《關(guān)節(jié)病影像學(xué)診斷》5/9/20247《關(guān)節(jié)病影像學(xué)診斷》5/9/20248《關(guān)節(jié)病影像學(xué)診斷》5/9/20249《關(guān)節(jié)病影像學(xué)診斷》sacroiliitisGrade0–2unilateralGrade2bilateral–Grad4uSpAASTheradiographiccut-offbetweenASanduSpAasdefinedbythe1984NewYorkcriteria5/9/202410《關(guān)節(jié)病影像學(xué)診斷》骨質(zhì)破壞：表面粗糙不整，有局限性缺損，一般化膿性感染破壞累及的骨質(zhì)范圍較廣。關(guān)節(jié)軟骨破壞：軟骨回聲帶不均，不規(guī)則低回聲區(qū)。病變關(guān)節(jié)鄰近的軟組織內(nèi)無回聲區(qū)提示為膿腫。(化膿性關(guān)節(jié)炎)5/9/202411《關(guān)節(jié)病影像學(xué)診斷》本病特點骨破壞和冷膿種共存。骨破壞：骨皮質(zhì)回聲連續(xù)性中斷，并可見局限性缺損。關(guān)節(jié)軟骨受累，可見回聲增強、不均勻，關(guān)節(jié)間隙變窄，軟骨下骨質(zhì)缺損。寒性膿腫：常在骨膜下或關(guān)節(jié)周圍組織內(nèi)形成，表現(xiàn)為無回聲或低回聲區(qū)，其內(nèi)如有死骨形成可見游離性點、片狀強回聲，骨膜常增厚。常合并關(guān)節(jié)積液和鄰近滑囊積液，關(guān)節(jié)間隙增寬，軟組織腫脹，滑膜不規(guī)則增厚，回聲增強。5/9/202412《關(guān)節(jié)病影像學(xué)診斷》多中心網(wǎng)織細胞增生癥本病為侵及骨、滑膜、皮膚的系統(tǒng)性疾患，70%并發(fā)關(guān)節(jié)炎好發(fā)于指間、掌指和腕關(guān)節(jié)，早期呈關(guān)節(jié)旁小的破壞區(qū)，關(guān)節(jié)隙變窄或消失，晚期呈骨端削尖鉛筆樣畸形5/9/202413《關(guān)節(jié)病影像學(xué)診斷》二、計算機斷層掃描（CT）檢查CT的分辨率高于X線并能做軸位成像，尤其對脊柱、骶髂關(guān)節(jié)、髖關(guān)節(jié)。臨床常用于脊柱關(guān)節(jié)病、椎間盤突出等疾病的診斷。骶髂關(guān)節(jié)CT已在早期AS的診斷中廣泛開展，但CT對軟骨、軟組織不能很好顯示。近年發(fā)展的容積重建CT（三維、二維及平面等）能很好顯示整個骨關(guān)節(jié)的立體圖像，為今后骨關(guān)節(jié)的診斷將提供有意義的依據(jù)。5/9/202414《關(guān)節(jié)病影像學(xué)診斷》CT關(guān)節(jié)面模糊，鋸齒狀，小囊變，軟骨下骨硬化→骨侵蝕囊變加重，斑片狀脫鈣，關(guān)節(jié)隙變窄→骨性僵直，骨疏松明顯5/9/202415《關(guān)節(jié)病影像學(xué)診斷》SensitivityforCT(86%)higherthanforplainfilms(72%),(p<0.001)withthesamespecificity(84%)

CT–thegoldstandardtoidentifystructuralchangesinthesacroiliacjointsinASvanTubergenAetal.AnnRheumDis.2003Jun;62(6):519-255/9/202416《關(guān)節(jié)病影像學(xué)診斷》骶髂關(guān)節(jié)面局限于骨密度增高，長約2~3cm，似三角形，與周圍正常骨組織分界清楚，關(guān)節(jié)隙正常，無蟲蝕樣骨侵蝕。好發(fā)于20~25歲女性.5/9/202417《關(guān)節(jié)病影像學(xué)診斷》容積重建CT容積重建CT（三維、二維及平面等）能很好顯示整個骨關(guān)節(jié)的立體圖像，為今后骨關(guān)節(jié)的診斷將提供有意義的依據(jù)。5/9/202418《關(guān)節(jié)病影像學(xué)診斷》5/9/202419《關(guān)節(jié)病影像學(xué)診斷》三、核磁共振（MRI）MRI成像是顯示疾病活動性最敏感的放射學(xué)方法，可以顯示滑膜增生、軟骨破壞、間隙滲液等軟組織改變。軟骨在FSE脂肪抑制T2W和質(zhì)子密度序列上均為高信號。能敏感的反應(yīng)軟骨的情況。MRI顯示滑膜增生非常優(yōu)越。炎性血管增生性滑膜在TIW像上為低至中等信號，在T2W像上為高信號。骨質(zhì)的浸蝕性改變首先出現(xiàn)在軟骨下骨，表現(xiàn)為T1W像上的低信號區(qū)。由于骨髓信號缺失發(fā)生于骨質(zhì)缺損之前，MRI可以更敏感地發(fā)現(xiàn)CVR所不能顯示的骨質(zhì)破壞。已有多個研究表明MRI在RA早期發(fā)現(xiàn)骨質(zhì)異常的能力優(yōu)于CVR，通常要早6個月或更多。5/9/202420《關(guān)節(jié)病影像學(xué)診斷》5/9/202421《關(guān)節(jié)病影像學(xué)診斷》骨髓水腫

MRI骨髓水腫表現(xiàn)T1WI低信號，增強掃描輕微強化；T2WI高信號，STIR高信號。急性期表現(xiàn)。5/9/202422《關(guān)節(jié)病影像學(xué)診斷》

滑膜增厚、強化

血管翳5/9/202423《關(guān)節(jié)病影像學(xué)診斷》AroleforMRIinthediagnosisofearlysacroiliitisinSpA(inthepre-radiographicstate)ActivesacroiliacinflammationAskforappropriatetechniquetodetectinflammation!!BraunJetal.ArthritisRheum1994T1T25/9/202424《關(guān)節(jié)病影像學(xué)診斷》WhatistherelativevalueofX-raysandMRIinthediagnosisofapatientwithearlySpAandpredominantaxialsymptoms?early,active(MRI)andchronic(X-ray)changesBraunJetal.ArthritisRheum1994;37:1039;5/9/202425《關(guān)節(jié)病影像學(xué)診斷》activespondylitisposteriorBraunJetal.RheumDisClinNorthAm1998;24:697-735chronic5/9/202426《關(guān)節(jié)病影像學(xué)診斷》MRI–evidenceofperipheralenthesitisfasciitisplantaris,activechanges5/9/202427《關(guān)節(jié)病影像學(xué)診斷》MRI的不足

對骨質(zhì)改變的顯示是通過鄰近軟組織信號變化間接獲得的，而不是骨質(zhì)改變本身的直接反映。MRI信號的產(chǎn)生復(fù)雜多樣，容易產(chǎn)生假象。McQueen等研究發(fā)現(xiàn)MRI所示病變隨訪2年后，僅25％轉(zhuǎn)變?yōu)镃VR上的骨質(zhì)破壞。曾慶馀最近報道：45例病理證實為早期骶髂關(guān)節(jié)炎，MRI對早期骶髂關(guān)節(jié)炎診斷的敏感性為68%，特異性僅為41%。另有一項研究發(fā)現(xiàn)MRI未能記錄掌指關(guān)節(jié)的骨質(zhì)破壞變化時，CVR已顯示了病變進展。因此對MRI所見骨質(zhì)破壞應(yīng)結(jié)合臨床判斷。5/9/202428《關(guān)節(jié)病影像學(xué)診斷》四、超聲檢查超聲有如下優(yōu)點：比MR便宜；可實時動態(tài)成像；便捷，方便，可移動；不僅能評價關(guān)節(jié)和關(guān)節(jié)周圍的病理情況，如腫塊，關(guān)節(jié)腫脹，局部疼痛，而且超聲用于引導(dǎo)針吸抽液，活檢和注射。發(fā)現(xiàn)小的淺表病變?nèi)绠愇铩Ｈ秉c是：圖形不如CT和MR清晰；依賴于操作者對關(guān)節(jié)病變超聲的熟悉程度；掃查方法及手法不夠規(guī)范，臨床醫(yī)生難獨立理解圖像或閱片；觀察的視野小，缺少全部視野包括骨髓和深部軟組織。5/9/202429《關(guān)節(jié)病影像學(xué)診斷》超聲的適應(yīng)癥關(guān)節(jié)周圍軟組織種塊：腱鞘囊腫，各種關(guān)節(jié)及軟組織腫瘤等。關(guān)節(jié)炎：RA、OA、痛風(fēng)、感染性關(guān)節(jié)炎、肩周炎等。肌腱炎：扳機指、網(wǎng)球肘（伸腕肌肌腱炎）關(guān)節(jié)軟骨病變：膝半月板損傷等。5/9/202430《關(guān)節(jié)病影像學(xué)診斷》關(guān)節(jié)超聲像圖關(guān)節(jié)面：包括雙側(cè)關(guān)節(jié)面的關(guān)節(jié)軟骨和軟骨下骨皮質(zhì)。關(guān)節(jié)軟骨厚度依不同關(guān)節(jié)而異，一般為2mm-7mm。邊緣光滑完整，透明軟骨為均勻的低至無回聲，纖維軟骨為中等至高回聲。軟骨下骨皮質(zhì)表面顯示為連續(xù)性好、薄而光滑的強回聲帶。關(guān)節(jié)囊：關(guān)節(jié)囊外層是纖維層，為帶狀強回聲；內(nèi)層為滑膜，極薄，表現(xiàn)為線狀低回聲，正常時與纖維層不易分開；滑囊未擴張時表現(xiàn)為帶狀低回聲，正?；覂?nèi)可有少量液體，但寬度一般小于2mm.關(guān)節(jié)腔：通常為帶狀無回聲，其形狀和寬度因不同關(guān)節(jié)而異，某些關(guān)節(jié)如腕掌關(guān)節(jié)的關(guān)節(jié)腔為三角形。5/9/202431《關(guān)節(jié)病影像學(xué)診斷》RA超聲像圖表現(xiàn)滑膜炎：關(guān)節(jié)腔積液和滑膜增生，滑膜增厚或呈絨毛狀向關(guān)節(jié)腔內(nèi)突出。并可出現(xiàn)腘窩囊腫。關(guān)節(jié)軟骨及骨破壞：軟骨回聲增強，邊緣不清晰，厚度不均、變薄；軟骨下骨皮質(zhì)回聲中斷或凹凸不平。肌腱異常：腱鞘增寬，加壓變形者為積液，不易變形者為增生；可同時伴有部分或全部撕裂。類風(fēng)濕結(jié)節(jié)：多在關(guān)節(jié)的伸側(cè)及受壓部位，聲像圖表現(xiàn)為長圓形或圓形低回聲，邊界清晰，位于肌腱纖維結(jié)構(gòu)中，常偏向一側(cè)。以上聲像圖改變是非特異性的，應(yīng)結(jié)合病史及其他檢查與OA、痛風(fēng)、結(jié)核、色素絨毛結(jié)節(jié)性、創(chuàng)傷性滑膜炎及滑膜性軟骨瘤病等鑒別。5/9/202432《關(guān)節(jié)病影像學(xué)診斷》SYNOVITISTENDONDISEASEEROSION5/9/202433《關(guān)節(jié)病影像學(xué)診斷》Hauetal.ArthritisRheum1999;42(11):2303-85/9/202434《關(guān)節(jié)病影像學(xué)診斷》腱鞘炎5/9/202435《關(guān)節(jié)病影像學(xué)診斷》WakefieldRJetalArthritisRheum2000;43:2762-709%ofsmallUSerosions57%ofmoderate/largeUSerosions 5/9/202436《關(guān)節(jié)病影像學(xué)診斷》5/9/202437《關(guān)節(jié)病影像學(xué)診斷》Lossofcontinuityofextensortendons(*)TendonruptureinRASwenetalRheum20005/9/202438《關(guān)節(jié)病影像學(xué)診斷》骨關(guān)節(jié)炎關(guān)節(jié)軟骨病變：軟骨透聲性差，回聲不均，邊緣模糊、不規(guī)則，嚴(yán)重時軟骨回聲明顯不均，增強，厚度變薄。軟骨與骨的交界面增厚回聲增強，骨皮質(zhì)連續(xù)性中斷，表面變形。部分患者可見關(guān)節(jié)滑膜炎所致關(guān)節(jié)腔和滑膜囊積液。鑒別診斷：RA關(guān)節(jié)腫痛和滑膜炎癥較本病明顯；假性痛風(fēng)可在軟骨中探及較特異的強回聲線，而OA軟骨改變、骨硬化和骨贅生成是突出的關(guān)節(jié)改變。5/9/202439《關(guān)節(jié)病影像學(xué)診斷》5/9/202440《關(guān)節(jié)病影像學(xué)診斷》腘窩囊腫原由：成人發(fā)生者多有關(guān)節(jié)其他疾病，如RA、半月板損傷、創(chuàng)傷性關(guān)節(jié)炎等，兒童患者多為原發(fā)性。囊腫有完整囊壁，內(nèi)層為滑膜，內(nèi)容物為滑流。主要癥狀為腘窩內(nèi)側(cè)出現(xiàn)硬韌包塊。超聲像圖表現(xiàn)：多位于腓腸內(nèi)側(cè)頭和半膜肌之間，較大者可延伸到腓腸肌下方，通常為圓形或橢圓形無回聲區(qū)，邊緣清楚光滑，內(nèi)無血流信號。合并出血或感染時，無回聲區(qū)內(nèi)可見點狀低回聲甚至出現(xiàn)液平。鑒別診斷：應(yīng)與腘窩區(qū)軟組織腫瘤、腘動脈瘤鑒別。各種腫瘤均為實質(zhì)性，且位置較深，動脈瘤內(nèi)有血流信號且同動脈相通，血栓性靜脈炎引起軟組織水腫。5/9/202441《關(guān)節(jié)病影像學(xué)診斷》Baker’scyst5/9/202442《關(guān)節(jié)病影像學(xué)診斷》超聲風(fēng)濕病領(lǐng)域未來三個因素超聲標(biāo)準(zhǔn)化即超聲評分。培訓(xùn)新的專家（對于超聲培訓(xùn)的許可認證需要建立）。由風(fēng)濕病醫(yī)師和超聲及影象醫(yī)師相互協(xié)作，提供高質(zhì)量的超聲儀器，共同最有效地操作，從而共享經(jīng)濟上和臨床上利益。近來有很多國際會議風(fēng)濕病超聲訓(xùn)練班出現(xiàn)。因此，不久超聲將成為一種必不可少的技術(shù)，在日常臨床的檢查領(lǐng)域中得到廣泛應(yīng)用。5/9/202443《關(guān)節(jié)病影像學(xué)診斷》關(guān)節(jié)病變的基本征象關(guān)節(jié)滲液滑膜增殖侵蝕破壞關(guān)節(jié)內(nèi)退行性變骨髓異常關(guān)節(jié)周圍結(jié)構(gòu)異常5/9/202444《關(guān)節(jié)病影像學(xué)診斷》關(guān)節(jié)滲液X線平片：關(guān)節(jié)隙增寬，關(guān)節(jié)囊腫脹，脂肪組織移位CT：間接顯示MRI：直接顯示超聲：直接顯示5/9/202445《關(guān)節(jié)病