急診、危重患者搶救技術

急診、危重患者搶救技術武漢大學人民醫(yī)院張詩我院概況武漢大學人民醫(yī)院，又名

湖北省人民醫(yī)院，也為武漢大學第一臨床學院，地處武漢長江南岸武昌解放路與張之洞路（原紫陽路）交匯處，與馳名中外的黃鶴樓翹首相望醫(yī)院是衛(wèi)生部評定的國家首批三級甲等醫(yī)院、湖北省人民政府重點建設的窗口醫(yī)院、湖北省最佳文明單位、全國精神文明建設工作先進單位、全國五一勞動獎狀集體主院概況醫(yī)院有兩個院區(qū)。主院區(qū)位于武昌張之洞路與解放路交匯處，占地200畝，建筑面積35萬平方米，建有國際一流、功能完善的門診和住院大樓，；臨床醫(yī)技科室76個，開放病床3000張；年門診量190萬人次、手術逾5.5萬臺次、出院患者12萬人次

東院概況武漢大學人民醫(yī)院東院（武漢光谷中心醫(yī)院）位于武漢東湖新技術開發(fā)區(qū)，占地250畝，規(guī)劃病床2300張，按照高新科技化、人文化、山水園林化和國際化標準建設，已于2013年底正式開業(yè)運營麻醉科手術室概況本學科是湖北省重點學科，國家學位委員會評定的博士和碩士學位授予點及博士后流動站；我科是湖北省衛(wèi)生廳授予的湖北省手術室?？谱o士培訓基地之一學科現(xiàn)有在職醫(yī)護人員165人，麻醉醫(yī)生55人，護士110人；護理隊伍中已取得碩士學位4人，副主任護師1名，主管護師30名手術室概況我科目前有潔凈層流手術間42間目前開展器官移植、大血管先心、顯微神經(jīng)外科等13個專業(yè)手術；腹腔鏡、胸腔鏡、關節(jié)鏡、椎間盤鏡、椎間孔鏡等高清顯示系統(tǒng)15套；年手術量4萬余臺一、概念及特點急救技術就是旁觀者能夠使用的、不需要或很少需要醫(yī)療設備的、對急危重癥患者采取的急救措施。其中部分為醫(yī)學常識，需要我們每一個人掌握；急救技術包括：創(chuàng)傷的急救、非創(chuàng)傷性疾病的急救、心肺腦復蘇。

不可預期性、病種復雜、安全風險較大、有時會涉及到多個專業(yè)科室聯(lián)合救治以確?；颊叩纳w征維持在穩(wěn)定狀態(tài)，從而降低死亡率

二、急救護理人員的素質急救意識和思想素質業(yè)務技術素質身體和心理素質團隊組織、協(xié)作能力三、急救藥品、器械及醫(yī)療設備護士對于搶救藥品的應用是醫(yī)生急救思維的延伸，同時也能體現(xiàn)出護士對危重病人的急救思維，并直接影響搶救的成功率定數(shù)量、品種；定點放置；用后及時補充；注意有效期；專人負責交接；專人管理急救醫(yī)療設備常用搶救器材的維護、保養(yǎng)、連接與操作，納入?？谱o士護理基本操作技能中體現(xiàn)對危急重癥的基本理論與搶救儀器設備的理解與掌握程度體現(xiàn)與醫(yī)生配合默契程度及對醫(yī)囑執(zhí)行程度體現(xiàn)急救意識及急救技術水平四、搶救應急預案演練WehavealreadyhadplanAButdowehavetheplanB?五、急救護理基本程序（一）評估1、生命體征的測量與觀察：神志、瞳孔、呼吸、脈搏、血壓、體溫（1）意識：清醒、嗜睡、淺昏迷、深昏迷（2）呼吸：節(jié)律、頻率、深淺度、是否通暢（3）脈搏：有無搏動、脈率、節(jié)律

收縮壓＜80mmHg橈動脈搏動不可觸及收縮壓＜70mmHg頸動脈搏動不可觸及急救護理基本程序

2、全身檢查:頭頸部、胸部、腹部、骨盆、脊柱及四肢（1）體表：有無活動性出血（2）頭頸部：損傷、骨折、皮膚顏色、僵直（3）胸部：肋骨骨折、開放性傷口、疼痛感（4）腹部：膨隆、包塊、腹脹痛、腹肌緊張（5）脊柱及骨盆:畸形、壓痛、腫脹、骨折（6）四肢：畸形、腫脹、疼痛、異常關節(jié)活動、皮膚顏色、末梢循環(huán)

患者病情分級原則Ⅰ級：瀕?；颊卟∏榭赡茈S時危及病人生命，需立即采取挽救生命的干預措施，應合理分配人力和醫(yī)療資源進行搶救

包括：氣管插管患者、無呼吸／脈搏患者、急性意識障礙患者、其他需要采取挽救生命干預措施患者

患者病情分級原則Ⅱ級：危重病人病情有可能在短時間內(nèi)進展至Ⅰ級，或可能導致嚴重致殘者，應盡快安排接診，并給與病人相應處置及治療包括：急性意識模糊／定向力障礙、復合性損傷、心絞痛、嚴重影響患者自身舒適感的主訴如：嚴重疼痛（疼痛評分≥7／10）患者病情分級原則

Ⅲ級：急癥患者病人目前沒有短時間內(nèi)危及生命或嚴重致殘的征象，病人病情進展為嚴重疾病和出現(xiàn)嚴重并發(fā)癥的可能性很低，也無嚴重影響病人舒適性的不適

Ⅳ級：非急癥患者病人目前沒有急性發(fā)病癥狀，無或很少不適主訴，且臨床判斷需要很少急診醫(yī)療資源的病人

衛(wèi)生部《急診病人病情分級指導原則》（征求意見稿）2011生命體征異常參考指標年齡<3個月3個月—3歲3-8歲>8歲3-6月6-12月1-3歲心率>180>160>140>120<100<90<80<70<60呼吸>50>40>30>20<30<25<20<14收縮壓(mmHg)>85>90+年齡X2>140<65<70+年齡X2<90指測SpO2<92%六、搶救技術運用的意義病人手術過程中，由于多因素作用造成大出血、心肺功能衰竭以致心跳驟停、ARDS等緊急情況常出現(xiàn)。為了提高搶救成功率，挽救病人生命，減少嚴重并發(fā)癥的發(fā)生，針對病人情況迅速、及時地采取有效措施非常重要。

七、手術室常見危機情況搶救技術呼吸、心搏驟停外科休克麻醉突發(fā)事件多器官復合傷呼吸、心搏驟停的搶救定義：是由于各種原因導致心跳突然停止正常收縮和供血功能，使全身血液循環(huán)中斷，導致各組織器官嚴重缺氧和代謝障礙臨床表現(xiàn)（快速判斷）：意識消失；大動脈無搏動；自主呼吸喪失；心搏停止；心音消失；瞳孔散大、對光反射消失；切口無活動性出血；心電圖呈一直線

心肺復蘇（CardiopulmonaryResuscitation，CPR）指針對呼吸、心跳停止所采取的搶救措施，即以人工呼吸替代自主呼吸，以心臟按壓形成暫時人工循環(huán)并誘發(fā)心臟的自主搏動復蘇的關鍵爭分奪秒現(xiàn)場復蘇

4~6min

安全極限

10~20min

生命極限常溫下心搏停止：3秒鐘即感頭暈10～20秒鐘即發(fā)生暈厥30～40秒鐘出現(xiàn)抽搐和瞳孔散大60秒則呼吸停止和大、小便失禁1～2分鐘瞳孔散大固定4～6分鐘腦組織發(fā)生不可逆損害（復蘇率≥50%）10～20分鐘心肌細胞發(fā)生不可逆損害（復蘇率≈0）

主要內(nèi)容

A→B→C→DA（assessmentandairway)評估/判斷，開放氣道B(breathing)人工呼吸C(circulation)胸外心臟按壓D(defibrillation)電擊除顫基礎生命支持

（Basiclifesupport)識別心肺復蘇（CPR)(ABC→CAB)胸外按壓（C,compression)開放氣道（A，airway)人工呼吸（B，breathing)除顫判斷意識的方法

Consciousness

呼叫:喂，你怎么了

拍打10秒鐘內(nèi)完成！放置復蘇體位

Recoveryposition

仰臥位，頭、頸、軀干平直無彎曲，

身下墊按壓板

救護者位于病人右側判斷呼吸的方法

Breathe快速檢查被施救者是否有呼吸或者不能正常呼吸（經(jīng)培訓后的醫(yī)務人員）若無則應立即啟動急救系統(tǒng)并找到AED（自動體外除顫器）

10秒鐘內(nèi)完成！呼救

Callforhelp在最短的時間內(nèi)確定病人是否為應該接受心肺腦復蘇并立即呼救—尋求他人的幫助，撥打急救電話來人??！喊醫(yī)生！推搶救車！除顫儀心搏判斷方法

Heartbeat

大動脈搏動消失-頸動脈搏動消失（專業(yè)醫(yī)務人員若10秒內(nèi)未觸摸到脈

搏，應立即開始CPR并使

用AED

氣管正中部（相當于喉結）旁開兩指，至胸鎖乳突肌前緣凹陷處實施胸外心臟按壓

(無循環(huán)體征）部位：兩乳頭連線中點（胸骨體中下1／3交界處）手及手臂姿勢：掌根、交叉、重疊、垂直按壓頻率：≥100次／min胸外按壓：30次快速有力下陷≥5cm按壓時間：放松時間=1:1

嬰幼兒胸外心臟按壓開放氣道清理呼吸道；取下活動義齒

仰頭抬頦法（通用）推舉下頜法（頸椎損傷）人工呼吸

對口人工呼吸口對鼻人工呼吸口對氣切人工呼吸氣囊--面罩通氣口對口人工呼吸頻率：10-12次/分（緩慢吹氣大于2秒/次）吹氣量：500-600ml/次效果：肺泡PO275-85mmHg；

PaCO230-40mmHg；動脈血氧飽和度90％；氣囊-面罩通氣呼吸器連接氧氣，流量至少10-12L／min一手EC手法固定面罩，另一手擠壓呼吸器

擠壓氣囊超過1S，使胸廓上抬，連續(xù)2次擠壓氣囊：1L球囊的1/2-2/3；

頻率：10-12次／min（間隔5-6秒）按壓/呼吸比

30：2每分鐘更多次按壓冠狀動脈灌注壓提高25%無論單人或雙人均采用30:2（嬰兒15：2）連續(xù)五組為一循環(huán)人工呼吸有效的指征觀察到有胸廓起伏；呼氣時能聽到和感覺到氣體流動；早期除顫心臟驟停初始室顫早期除顫最有效（成功率97%）3-5min生存率49-75%＞10min生存率2-5%CPR不能使室顫轉變?yōu)檎Ｐ穆沙澇绦蚪与娫创蜷_除顫器開關將導電糊均勻涂在電極板上調(diào)至“體外非同步除顫”程序遵醫(yī)囑選擇電功率，充電正確放置電極板放電除顫后監(jiān)測心電示波，繼續(xù)CPR電極板放置位置右鎖骨中線第2肋間胸骨左緣第5肋間腋前線除顫注意事項室顫患者在電擊除顫前4-5min或更長時間內(nèi)先行的CPR確實可提高患者存活率電極板導電糊涂抹均勻，充電后兩電極切忌相碰電極板應避開電極片和導線電極板應緊貼皮膚，下壓4-11公斤力放電時，術者及他人離開床旁，以免觸電；除顫能量：房顫電復律雙相波:首劑能量120-200J，單相波200J;室顫電復律雙相波：200J或更低的單相波電擊成功率相當高；除顫后立即CPR,連續(xù)做5組，約2分鐘，2分鐘后再次判斷心律多項研究數(shù)據(jù)都支持包括1次電擊除顫的心肺復蘇而不是連續(xù)電擊除顫的建議如室顫為細顫，應先予以0.1%腎上腺素，使之轉為粗顫再進行除顫電擊部位皮膚如出現(xiàn)紅斑、疼痛等，局部涂抹燙傷油復蘇效果判斷

單人：CPR操作5個循環(huán)后，再次判斷頸動脈搏動及自主呼吸，如已恢復，經(jīng)行下一步生命支持；如未恢復，重復操作5個循環(huán)后再次判斷雙人：一人行胸部按壓，另一人保持氣道通暢，并行人工通氣，評價按壓效果。如有更急救者在場，可2Min更換按壓者復蘇有效指征：呼吸恢復；大動脈搏動可觸及；瞳孔由大變??；光反射存在；面色、口唇由紫紺轉為紅潤；有眼球活動或睫毛反射；四肢有微弱活動

何時停止CPR（院前）病人已恢復自主呼吸、心跳確定病人已死亡心肺復蘇進行30min以上，檢查病人仍無反應、無呼吸、無脈搏、瞳孔無回縮原則上院前不停止CPR

何時停止CPR（院內(nèi)）經(jīng)高級生命支持后仍我循環(huán)、呼吸致死性損傷或疾病、經(jīng)各種救治措施均無效終末性疾?。喊┌Y晚期、重要器官功能衰竭、高齡生命終結有合法遺囑或家庭成員堅決拒絕并簽字為證

不宜做CPR者禁忌癥：胸壁開放性損傷肋骨骨折胸廓畸形心包填塞可向家屬建議選擇不施救：

疾病終末期患者（心、肺、腦等重要器官功能衰竭無法逆轉者晚期癌癥患者）

有效簽字為證CPR

2010版VS2005版項目2010版2005版原因CPR循環(huán)順序C→A→BA→B→C科研數(shù)據(jù)表明：延誤胸外按壓會減少生存率；強調(diào)胸外按壓重要性“一聽二看三感覺”對于非專業(yè)施救者取消該項操作用于在過去開放氣道后評估呼吸非專業(yè)施救者易耽誤病情；醫(yī)務人員不應延誤啟動急救系統(tǒng)，還應同時獲得兩點信息：有無反應，有無呼吸或異常呼吸胸外按壓頻率≥100次/min=100次/min大多數(shù)研究中，胸外按壓次數(shù)于存活率成正比；盡量縮短中斷時間胸外按壓深度≥5cm4-5cm更有效為腦和心臟提供氧和能量；科學研究表明：5cm比4cm更有效（嬰兒和兒童至少為胸部前后徑三分之一）對施救者要求施救者如未接受專業(yè)心肺復蘇培訓，可在急救員電話指導下提供單純胸外按壓的CPR，直至AED到達且可使用或專業(yè)人員接管患者無區(qū)別單純胸外按壓心肺復蘇對于未經(jīng)培訓施救者更容易實施且更便于急救員通過電話進行指導仍然強調(diào)實施高質量心肺復蘇按壓速率至少每分鐘100次成人按壓幅度至少為5厘米兒童和嬰兒不再使用成人范圍保證每次按壓后胸部回彈盡可能減少胸外按壓的中斷避免過度通氣團隊共同實施高級心血管生命支持（ACLS)

高級心血管生命支持

（ACLS)氣管插管確認并監(jiān)測器官插管位置和心肺復蘇質量（PETCO2)每分鐘8-10次人工呼吸，并伴以持續(xù)胸外按壓現(xiàn)在認為氣管插管是輔助通氣的首要選擇：確保氣道開放確保輸入高濃度氧氣可吸出分泌物可提供一條給藥途徑高級心血管生命支持

（ACLS)建立靜脈通道是保證復蘇藥物準確、迅速地進入血液循環(huán)及重要臟器藥物治療處于次要和從屬地位，是在胸外按壓、人工呼吸、電除顫之后進行的重要步驟

高級心血管生命支持

（ACLS)給藥途徑的選擇首選中心靜脈或上肢外周靜脈，將藥物快速推入靜脈氣管內(nèi)給要為第二給藥途徑，劑量是靜脈的2-2.5倍，生理鹽水或注射用水10ml稀釋（后者更好）心內(nèi)注射（目前已廢棄）使胸外按壓中斷，冠狀動脈撕裂，心包填塞，氣胸等藥物應用腎上腺素1mgIV/IO，每3-5分鐘重復一次仍是首選，不推薦大劑量使用腎上腺素血管加壓素作為CPR一線藥，對難治性室顫比腎上腺素效果好40U的血管加壓素+1mg腎上腺素，優(yōu)于1mg腎上腺素效果胺碘酮：首選抗心律失常藥物（房、室性）首劑300mg，第2劑用150mg阿托品：新指南不建議在心肺復蘇過程中應用于無脈電活動及心跳停止患者

其他措施積極補液，維持水電解質平衡糾正酸中毒血氣分析嚴密監(jiān)護生命體征，對癥治療

延續(xù)生命支持心功能監(jiān)護呼吸功能監(jiān)護酸堿及水電解質平衡腎功能不全的防治腦復蘇腦復蘇主要目的

通過人工降溫來降低腦細胞代謝、減輕腦細胞水腫、壞死的程度、減低顱內(nèi)壓、阻斷再灌注損傷、促進腦細胞功能恢復腦復蘇體位：頭部抬高15-30度機械通氣：實施機械通氣其目的不僅在于保持病人氧合良好，還在于借輕度的過度通氣（PaCO2

25~35mmHg）造成呼吸性堿中毒引起腦血管收縮以減輕腦水腫的發(fā)展腦復蘇主要治療措施控制驚厥和寒戰(zhàn)，增加機體對低溫的耐受降溫*

及早降溫*

降溫應足夠—第一個24小時咽溫和直腸溫度降至30-32C°*

持續(xù)降溫—聽覺和四肢自主活動基本恢復促進腦細胞代謝恢復*

ATP*

細胞色素C*

輔酶A腦復蘇其他治療措施改善腦血流*

適當提高血壓，疏通腦微循環(huán)*

適度稀釋血液，改善腦血流動力學*

解除腦血管痙攣*

抗凝控制腦水腫*

脫水*

激素外科休克定義休克是機體遭受強烈的致病因素侵襲后，由于有效循環(huán)血量銳減，機體失去代償，組織缺血缺氧，神經(jīng)-體液因子失調(diào)的一種臨床癥候群。其主要特點是：重要臟器組織中的微循環(huán)灌流不足，代謝紊亂和全身各系統(tǒng)的機能障礙。外科休克分類：

低血容量性、感染性、心源性、神經(jīng)性、過敏性臨床表現(xiàn)：早期：輕度興奮征象、煩躁焦慮、口唇、甲床輕度發(fā)紺、心率及呼吸頻率加快、脈壓差縮小、尿少中期：煩躁、意識不清、呼吸淺表、脈細數(shù)而弱、血壓進行性降低、低于50mmHg、脈壓差小于20mmHg、少或無尿晚期：DIC和多器官功能衰竭外科休克治療1.一般緊急治療取平臥位，必要時采取頭和軀干抬高20°～30°、下肢抬高15°～20°，以利于呼吸和下肢靜脈回流同時保證腦灌注壓力保持呼吸道通暢，并可用鼻導管法或面罩法吸氧，必要時建立人工氣道，呼吸機輔助通氣維持比較正常的體溫，低體溫時注意保溫，高溫時盡量降溫及早建立靜脈通路，并用藥（見后）維持血壓盡量保持病人安靜，避免人為的搬動，可用小劑量鎮(zhèn)痛、鎮(zhèn)靜藥，但要防止呼吸和循環(huán)抑制

外科休克2.病因治療引起休克的原因各異，根除或控制導致休克的原因對阻止休克的進一步發(fā)展十分重要，尤其某些外科疾病引起的休克，原發(fā)病灶大多需手術處理治療原則應該是：盡快恢復有效循環(huán)血量，對原發(fā)病灶作手術處理。即使有時病情尚未穩(wěn)定，為避免延誤搶救的時機，仍應在積極抗休克的同時實施針對病因的手術

外科休克3.擴血容量大部分休克治療的共同目標是恢復組織灌注，其中早期最有效的辦法是補充足夠的血容量，不僅要補充已失去的血容量，還要補充因毛細血管床擴大引起的血容量相對不足，因此往往需要過量的補充，以確保心輸出量。外科休克4.血管活性藥物的應用血管活性藥物主要包括兩大類，即縮血管藥和擴血管藥。（1）縮血管藥物:目前主要用于部分早期休克病人，以短期維持重要臟器灌注為目的，也可作為休克治療的早期應急措施，不宜長久使用，用量也應盡量減小。（2）擴血管藥物:主要擴張毛細血管前括約肌，以利于組織灌流，適用于擴容后CVP明顯升高而臨床征象無好轉，臨床上有交感神經(jīng)活動亢進征象，心輸出量明顯下降，有心衰表現(xiàn)及有肺動脈高壓者。麻醉突發(fā)事件一.局麻藥物毒性反應定義：短時間內(nèi)血液中藥物濃度過高，超過機體耐受性而引起的中毒反應臨床表現(xiàn)：早期可出現(xiàn)面色蒼白、出冷汗、反應遲鈍、眩暈、躁動、肌肉抽搐、血壓上升、脈率增加；晚期可導致呼衰或心搏驟停急救措施：1.立即停止用藥，同時報告麻醉醫(yī)生2.托起下頜，面罩給氧4L／min，或行氣管插管3.固定四肢，防止墜床4.對癥處理麻醉突發(fā)事件二.全麻并發(fā)癥呼吸道梗阻定義：指由舌后墜、喉痙攣、誤吸等引起的呼吸道不通暢，通氣、換氣障礙臨床表現(xiàn)：患者突然出現(xiàn)呼吸困難、呼吸頻率加快、血氧飽和度下降、躁動不安急救措施：1.舌后墜患者，應手托起下頜或用舌鉗將舌牽拉2.分泌物過多時，及時清除，改善呼吸3.喉痙攣，純氧正壓通氣，直至喉痙攣消失；必要時，給予短效肌松劑，行氣管內(nèi)插管術麻醉突發(fā)事件急性肺水腫定義：由于術中輸液過多過快、左心衰竭、誤吸或使用血管收縮藥不當?shù)纫鸬姆尾考毙杂傺C合征臨床表現(xiàn)：頻繁咳嗽，咳粉紅