達(dá)標(biāo)是根本(心內(nèi)科)

從指南與循證醫(yī)學(xué)看降壓治療發(fā)展趨勢(shì)探尋降壓治療獲益的根本PreventionofCardiovascularDiseaseWithBloodPressureasEntryPoint

“血壓是預(yù)防心血管疾病的切入點(diǎn)”ShantiMendis博士世界衛(wèi)生組織心血管疾病高級(jí)顧問(wèn)APCH2007

治療高血壓本身，以現(xiàn)有的知識(shí)幾乎毫無(wú)希望……高血壓可能是一種重要的補(bǔ)償機(jī)制，我們不應(yīng)該干預(yù)它……1937年P(guān)aulUudleyWhite，1937曾經(jīng)：高血壓被認(rèn)為無(wú)需控制不斷涌現(xiàn)的循證證據(jù)不斷更新

我們對(duì)高血壓的認(rèn)識(shí)1960s1970s1980s1990-19951996-199920002001-20032004-2008我們是否應(yīng)該治療高血壓？治療目標(biāo)值是多少？是否應(yīng)該在老年患者中降低舒張壓？治療高血壓最好的方法是？是否應(yīng)該治療老年單純收縮期高血壓？我們能否預(yù)防高血壓？VA協(xié)作研究HDFPEWPHEMRC-1ANHBP-1HAPPHYMAPHYSHEPMRC-2STOP-1TOMHSVAMONORxHOTUKPDSSyst-EurSyst-ChinaCAPPPSTOP-2INSIGHTNORDILSCOPECONVINCEALLHATANBP2LIFEVALUEASCOTACCOMPLISHTROPHYADVANCEHRBlack，2003循證醫(yī)學(xué)證實(shí)：降壓使患者獲益40多萬(wàn)人，平均10年薈萃分析：診所血壓水平與腦卒中、冠心病事件的相對(duì)危險(xiǎn)性呈連續(xù)的、對(duì)數(shù)線性正相關(guān)1990年Verdecchia：動(dòng)態(tài)血壓平均值升高者有較高的心腦血管病發(fā)生率1994年MRFIT資料顯示：隨著血壓分級(jí)遞增，終末期腎臟?。‥SRD）發(fā)生率明顯增加1996年日本Okasama：24h平均收縮壓和白晝收縮壓水平比診所血壓水平與心腦血管病病死率具有更顯著相關(guān)性1997年中國(guó)13個(gè)人群和日本5個(gè)人群隨訪資料薈萃分析：亞洲人群診所血壓水平與腦卒中發(fā)生密切相關(guān)，而且這種關(guān)系比西方人群更強(qiáng)1998年CHINESEJOURNALOFCARDIOLOGY2000

Vol.28

No.3

P.167-169收縮壓與舒張壓水平均與

心腦血管事件密切相關(guān)Brown,M.J.,Lancet2000;355:653-4HealthTechnologyAssessment2003;Vol.7:No.31收縮壓(mmHg)5年危險(xiǎn)(%)0510150100200300卒中心梗收縮壓與心腦血管事件的關(guān)系舒張壓與心腦血管事件的關(guān)系卒中事件缺血性心臟事件降低缺血性心臟病死亡率7%降低卒中死亡率10%SBP平均降低2mmHgSBP：收縮壓；IHD：缺血性心臟病LewingtonS，etal.Lancet2002;360:1903-1913.薈萃分析：61個(gè)前瞻性觀察研究1000000名成人12700000患者-年微小的血壓差異帶來(lái)較大的心血管獲益

SBP降低2mmHg，心腦血管風(fēng)險(xiǎn)降低10%一致認(rèn)為：中國(guó)高血壓聯(lián)盟2005年《中國(guó)高血壓防治指南》歐洲心臟病學(xué)會(huì)2007年《ESC/ESH高血壓防治指南》降壓達(dá)標(biāo)是減少心腦血管事件的關(guān)鍵！血壓治療的目標(biāo)指南美國(guó)JNC7報(bào)告ESH-ESC指南目標(biāo)血壓:<140/90mmHg<140/90mmHg伴高危險(xiǎn)因素患者的目標(biāo)血壓:糖尿病腎病<130/80mmHg糖尿病腎功能受損<130/80mmHg國(guó)際性認(rèn)可的指南推薦血壓目標(biāo)應(yīng)降低到140/90mmHg

舒張壓(SBP)為140mmHg或更低舒張壓(DBP)為90mmHg或更低JNC7.JAMA,2003;289:2560-2571.ESH-ESCGuideline.JournalofHypertension,2003;21:1011-10532007年ESC/ESH高血壓防治指南：

血壓達(dá)標(biāo)標(biāo)準(zhǔn)更為嚴(yán)格GiuseppeMancia,Co-Chairperson,GuyDeBacker,etal.EuropeanHeartJournal(2007)28,1462–1536.高血壓防治現(xiàn)狀令人堪憂972,000,000人160,000,000人高血壓流行現(xiàn)狀令人堪憂2006年ISH福岡會(huì)議2002年全國(guó)居民營(yíng)養(yǎng)與健康狀況調(diào)查全球高血壓患者人數(shù)我國(guó)高血壓患者人數(shù)我國(guó)高血壓防治現(xiàn)狀：三高三低94%高血壓患者血壓不達(dá)標(biāo)2004年《中國(guó)居民營(yíng)養(yǎng)與健康狀況調(diào)查報(bào)告》

三高三低05101520253035知曉率治療率控制率百分比（％）30.2％24.7％6.1％患病率高（超過(guò)1.6億）增長(zhǎng)趨勢(shì)高危害性高治療率低知曉率低控制率低醫(yī)生往往過(guò)度樂(lè)觀估計(jì)了整體血壓達(dá)標(biāo)率96%的醫(yī)生了解血壓達(dá)標(biāo)值1實(shí)際世界范圍內(nèi)僅有30%~50%的高血壓患者血壓達(dá)標(biāo)10%20%40%60%80%100%據(jù)醫(yī)生估計(jì)有70%的患者血壓已經(jīng)達(dá)標(biāo)1我國(guó)高血壓患者血壓達(dá)標(biāo)率僅為6.1%22006年世界高血壓聯(lián)盟(WHL)血壓調(diào)查2002年全國(guó)居民營(yíng)養(yǎng)與健康狀況調(diào)查何時(shí)啟動(dòng)降壓治療？

降壓治療的目標(biāo)值？何時(shí)啟動(dòng)高血壓的藥物治療？JNC7指南：血壓水平一旦增高即需降壓治療：?jiǎn)渭兏哐獕夯颊哐獕撼^(guò)140/90mmHg時(shí)則可單藥治療或聯(lián)合用藥對(duì)高危人群則大于130/80mmHg就開(kāi)始藥物治療而當(dāng)血壓大于160/100mmHg時(shí)，需2種以上藥物聯(lián)合治療2003年ESC/ESH高血壓指南：血壓水平在正常高值時(shí)低危組無(wú)需干預(yù)，中危組密切監(jiān)測(cè)VALUE試驗(yàn)：及早控制血壓對(duì)減少心腦血管事件至關(guān)重要致死/非致死心臟病事件致死/非致死腦卒中全因死亡心梗因心衰入院0.40.60.81.01.21.4控制血壓的患者*(n=10755)未控制血壓的患者(n=4490)危險(xiǎn)比95%CI*6個(gè)月時(shí)隨訪SBP<140mmHg。**********P<0.01.0.75(0.67–0.83)0.55(0.46–0.64)0.79(0.71–0.88)0.86(0.73–1.01)0.64(0.55–0.74)WeberMAetal.Lancet.2004;363:2047–49.危險(xiǎn)比混合治療組（6個(gè)月時(shí)隨訪）早期治療，更多獲益為了更容易達(dá)到目標(biāo)血壓，應(yīng)該在出現(xiàn)明顯心血管損傷之前就開(kāi)始降壓治療2007年ESC/ESH高血壓防治指南GiuseppeMancia,Co-Chairperson,GuyDeBacker,etal.EuropeanHeartJournal(2007)28,1462–1536.高血壓病的治療防線前移高血壓治療更重視早期靶器官損害的評(píng)估及干預(yù)，治療防線前移至預(yù)防心血管疾病的發(fā)生GiuseppeMancia,Co-Chairperson,GuyDeBacker,etal.EuropeanHeartJournal(2007)28,1462–1536.評(píng)價(jià)亞臨床器官損傷的指標(biāo)2007年ESC/ESH高血壓防治指南2007年ESC/ESH指南：高血壓病的治療原則其他危險(xiǎn)因素、靶器官損傷或疾病正常血壓正常血壓高值1級(jí)高血壓2級(jí)高血壓3級(jí)高血壓無(wú)危險(xiǎn)因素不予處理不予處理進(jìn)行數(shù)月生活方式的調(diào)整，若未能有效控制血壓則進(jìn)行藥物治療進(jìn)行數(shù)周生活方式的調(diào)整，若未能有效控制血壓則進(jìn)行藥物治療改變生活方式+即刻藥物治療1~2個(gè)危險(xiǎn)因素改變生活方式改變生活方式進(jìn)行數(shù)周生活方式的調(diào)整，若未能有效控制血壓則進(jìn)行藥物治療進(jìn)行數(shù)周生活方式的調(diào)整，若未能有效控制血壓則進(jìn)行藥物治療改變生活方式+即刻藥物治療≥3個(gè)危險(xiǎn)因素、代謝綜合征、靶器官損害或疾病改變生活方式改變生活方式+藥物治療改變生活方式+藥物治療改變生活方式+藥物治療改變生活方式+即刻藥物治療糖尿病改變生活方式改變生活方式+藥物治療確診的心血管和腎臟疾病改變生活方式+即刻藥物治療改變生活方式+即刻藥物治療改變生活方式+即刻藥物治療改變生活方式+即刻藥物治療改變生活方式+即刻藥物治療GiuseppeMancia,Co-Chairperson,GuyDeBacker,etal.EuropeanHeartJournal(2007)28,1462–1536.2007年ESC/ESH指南首次明確量化了

降壓外的保護(hù)作用的大小

與降壓帶來(lái)的保護(hù)益處相比較，降壓外的治療益處相當(dāng)?shù)男。▋H占5%-10%）。GiuseppeMancia,Co-Chairperson,GuyDeBacker,etal.EuropeanHeartJournal(2007)28,1462–1536ASCOT-BPLA試驗(yàn):降壓差異帶來(lái)心腦血管事件的差異CCB+ACEI與β阻滯劑+利尿劑比較降壓帶來(lái)的型血管益處：治療5年，患者血壓均達(dá)標(biāo)（136.1/77.4vs137.7/79.2mmHg）,但降壓差值的顯著性差異（P<0.05）帶來(lái)心腦血管事件的顯著性差異。0%5%10%15%20%25%發(fā)生率β阻滯劑+利尿劑CCB+ACEI總冠脈終點(diǎn)全因死亡非致死和致死性卒中心血管死亡外周血管疾病總心血管事件P值均<0.05ALLHAT試驗(yàn)：同等程度降壓，同等程度獲益氨氯地平和氯噻酮：治療高血壓患者5年后，兩組達(dá)標(biāo)患者數(shù)無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)差異（P=0.09），患者的心腦血管事件發(fā)生率也無(wú)差異0%5%10%15%20%25%發(fā)生率CHD全因死亡卒中終末期腎病P值均大于0.05氨氯地平氯噻酮INSIGHT試驗(yàn)：以CCB為基礎(chǔ)的降壓方案更優(yōu)痛風(fēng)外周血管疾病P<0.01P<0.01糖尿病P=0.02-38%-43.4%-23.2%-50-40-30-20-100各終點(diǎn)事件發(fā)生患者百分?jǐn)?shù)(%)以拜新同為基礎(chǔ)的聯(lián)合降壓更有效減少臨床事件以拜新同和利尿劑為基礎(chǔ)的聯(lián)合降壓均能有效降壓Lancet2000;356:366–72.INSIGHT研究結(jié)果：拜新同?治療高血壓使心腦血管事件降低50%3417010203050%預(yù)期心腦血管事件拜新同?治療組的心腦血管事件心腦血管事件(例數(shù)/1000人年)MJBrown,etal.Lancet2000;356:366ACoronarydiseaseTrialInvestigatingOutcomewithNifedipineGITS拜新同?治療冠心病的國(guó)際臨床研究ACTION試驗(yàn)聯(lián)合終點(diǎn)發(fā)生情況Poole-WilsonPA,etal.Lancet2004-08-31.危險(xiǎn)人數(shù)硝苯地平控釋片組對(duì)照組拜新同治療冠心病的安全性和有效性得以證實(shí)拜新同?進(jìn)一步降低冠心病心衰和冠脈重建致殘性卒中心衰頑固性心絞痛冠脈造影CABGPTCA變化百分比(%)*差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)顯著性-30-25-20-15-10-50-14-21%-822％*-29％-18％-8％-14％**Poole-WilsonPA,LubsenJ,KirwanB-A,etal.Lancet2004;364:849–57.伴高血壓的冠心病患者受益更多

一級(jí)有效性終點(diǎn)事件包括：任何原因?qū)е碌乃劳觥⑿募」Ｋ?、頑固性心絞痛、需要住院的新發(fā)心力衰竭、致殘性腦卒中、外周血管重建治療LubsenJ,WagenerG,KirwanBA,etal.JHypertens.2005Mar;23(3):641-8.13%進(jìn)一步減少一級(jí)終點(diǎn)強(qiáng)化治療一級(jí)安全性終點(diǎn)任何心血管事件死亡,任何心血管事件任何血管事件或介入治療危險(xiǎn)度(95%CI)一級(jí)有效性終點(diǎn)0.651拜新同組更優(yōu)安慰劑組更優(yōu)1.3Lubsenetal2005ACTION:合并高血壓的冠心病患者拜新同顯著降低聯(lián)合終點(diǎn)事件P<0.05P<0.05P<0.05P<0.05

新發(fā)心衰頑固性心絞痛任何卒中或TIA致殘性卒中冠脈造影拜新同?組終點(diǎn)事件的變化率(%)伴高血壓的冠心病患者：

拜新同?顯著降低各項(xiàng)心腦血管事件*P值均小于0.05-50-40-30-20-100LubsenJ,WagenerG,KirwanBA,etal.JHypertens.2005Mar;23(3):641-8.*-38％*-33％*-28％-23％*-16％硝苯地平控釋片在冠心病治療中的

安全性和有效性不容置疑ACTION是一項(xiàng)科學(xué)嚴(yán)謹(jǐn)?shù)呐R床試驗(yàn)，拜新同在冠心病患者中的卓越安全性得到證實(shí)，研究證實(shí)拜新同能夠改善主要心血管預(yù)后，顯著增加無(wú)心血管事件和介入治療的生存率，并減少新發(fā)心力衰竭。對(duì)于合并高血壓的冠心病患者，拜新同顯著減少患者一級(jí)終點(diǎn)事件。上海復(fù)旦大學(xué)附屬中山醫(yī)院諸駿仁教授

ChinaMedicalTribune.2004.9.16ACTION研究確立了CCB

在冠心病治療中的地位北京大學(xué)人民醫(yī)院北京同仁醫(yī)院胡大一教授

ACTION研究表明，硝苯地平控釋片不僅可作為心絞痛的對(duì)癥治療藥物，而且能夠減少某些心血管事件，延長(zhǎng)無(wú)事件生存時(shí)間，減少冠心病心衰，尤其冠心病伴高血壓患者受益更大，進(jìn)一步確立了CCB在冠心病治療中的地位。ChinaMedicalTribune.2004.10.140123450123456

發(fā)生臨床事件比率(%)拜新同?組對(duì)照組拜新同?顯著減少冠心病新發(fā)心衰HR0.71,95%CI0.54-0.94年P(guān)=0.01529%LubsenJ,WagenerG,KirwanBA,etal.JHypertens.2005Mar;23(3):641-8.IntJClinPract.2006，60(10):1281-6.致殘性卒中全體患者（P＝0.10）高血壓亞組（P＝0.029）任何卒中或TIA全體患者（P＝0.00063）高血壓亞組（P＝0.0056）拜新同更優(yōu)對(duì)照組更優(yōu)風(fēng)險(xiǎn)比（95%CI）0.51.0顯著減少CHD伴高血壓致殘性卒中發(fā)生率嚴(yán)格的診斷指征（卒中發(fā)作后30天仍然存在的功能性損傷，或發(fā)作后30天內(nèi)的卒中死亡）拜新同?顯著減少冠心病卒中發(fā)生率33%22%28％拜新同?還