南石醫(yī)院2018年急性腦梗死靜脈溶栓回顧分析(3)-副本

腦病重癥病區(qū)彭兆/p>

腦病重癥科

2018.09.292018年急性腦梗死靜脈溶栓300例病例回顧分析

溶栓病例回顧分析美國指南&南石經(jīng)驗缺血性卒中概述Contents32007年腦卒中發(fā)生率以每年8.7%的速度增加亞太NO12020年腦卒中280萬腦卒中達(dá)370萬8.7%/年2008國際“卒中”雜志上發(fā)表的中國-MONICA調(diào)查結(jié)果

腦卒中高發(fā)病率高致殘率高復(fù)發(fā)率、高致死率急性缺血性卒中的高致死率及高致殘率33.4%-44.6%34.5%-37.1%11.4%-15.4%9%-9.6%3.3%-5.2%中華醫(yī)學(xué)會神經(jīng)病學(xué)分會中華醫(yī)學(xué)會神經(jīng)病學(xué)分會腦血管病學(xué)組.中華神經(jīng)科雜志.2015,48(4):246-572018指南新增推薦60條，修改推薦103條I

院前管理及系統(tǒng)診治Ⅱ急診評估和治療Ⅲ一般支持和急診處理Ⅳ院內(nèi)管理V入院后二級預(yù)防2018美國急性缺血性腦卒中早期管理指南院前管理：現(xiàn)場處理及運送（盡量減少時間延誤）8DsDispostion（安置）院前管理及系統(tǒng)診治EMS評估管理醫(yī)院卒中團(tuán)隊2.建立包括醫(yī)生護(hù)士實驗室及影像人員急診團(tuán)隊1.對疑似卒中患者實行統(tǒng)一的緊急評估方案(I，B-NR)質(zhì)量改進(jìn)流程1.對EMS人員實施卒中教育項目(I，B-NR)2.應(yīng)迅速將卒中患者轉(zhuǎn)有條件溶栓醫(yī)院(I，B-NR)3.EMS人員提前通知醫(yī)院動員相應(yīng)資源(I，B-NR)1.確定卒中治療存在問題啟動具體干預(yù)措施(I，B-NR)2.對治療系統(tǒng)的改進(jìn)有益提高治療水平改善預(yù)后3.卒中患者預(yù)后評估應(yīng)該考慮患者的基線期情況3.建立DNT時間目標(biāo)設(shè)定》50%患者在45分鐘治療(I，B-NR)卒中評分腦部影像檢查

其他診斷性指標(biāo)使用卒中嚴(yán)重程度評分量表，推薦NIHSS評分量表。(I，B-NR)CT平掃可為急診評估提供信息(I，B-NR)急診室接診20分鐘內(nèi)接受影像檢查不能因多模態(tài)CT及MRI而延誤用藥(I，B-NR)血糖測定在靜脈溶栓前(I，B-NR)推薦基線期心電圖評估，不延誤溶栓(I，B-NR)推薦基線期肌鈣蛋白測定，不誤溶栓(I，B-NR)急診評估和治療（盡快做CT，明確診斷，積極溶栓）按上述診斷步驟對疑似腦卒中患者進(jìn)行快速診斷，盡可能在到達(dá)急診室后60min內(nèi)完成腦CT等評估并做出治療決定(Ⅰ級推薦)

高血糖血糖超過11.110mmol/L可給予胰島素降血糖血糖應(yīng)控制在：7.7-10mmol/L(IIa，C-LD)低血糖血糖低于2.83.3mmol/L可給予10%-20%的葡萄糖口服或注射治療(I，證據(jù)水平C-LD)急診血糖處理

一般支持和急診處理1、中華神經(jīng)科雜志,2015,48(05):356-361.2、Stroke.2015;46(10):3020-35.

靜脈溶栓

一般支持和急診處理1、NEnglJMed.1995Dec14;333(24):1581-7.2、NEnglJMed.2008Sep25;359(13):1317-29

靜脈溶栓（首選）1、時間窗(≤4.5H)；2、血管再通率(32%)；3、90天良好預(yù)后率(50%)；4、癥狀性顱內(nèi)出血率（3%）獲益/風(fēng)險比10倍！一般支持和急診處理發(fā)病3-4.5小時內(nèi)有神經(jīng)功能缺損癥狀的急性腦梗死年齡18歲或以上簽署知情同意書靜脈溶栓—適應(yīng)癥（3h-4.5內(nèi)）1432顱內(nèi)情況3月腦外傷及腦梗既往腦出血可疑SAH顱內(nèi)腫瘤，動脈瘤及畸形近期顱內(nèi)及椎管手術(shù)CT提示多腦葉梗死凝血相關(guān)口服抗凝劑48小時接受肝素使用凝血酶抑制劑血小板低血液相關(guān)血壓180/100mmHg血糖<2.7mmol/L活動性內(nèi)出血7天內(nèi)不易壓迫動脈穿刺禁忌癥特異性治療：靜脈溶栓（1）對急性缺血性腦卒中發(fā)病3h內(nèi)（Ⅰ級推薦，A級證據(jù)）和3-4.5h（Ⅰ級推薦，B級證據(jù)）的患者，應(yīng)按照適應(yīng)癥和禁忌癥嚴(yán)格篩選患者，盡快靜脈給予rtPA溶栓治療。（2）發(fā)病3-4.5h的輕型卒中患者，阿替普酶靜脈溶栓是合理的。應(yīng)評估治療的風(fēng)險及獲益。（3）阿替普酶靜脈溶栓治療獲益是時間依賴性，應(yīng)盡早開始治療。時段一時段二時段三時段四時段五<10min<15min<25min<45min<60min院前管理科醫(yī)學(xué)影像科急救醫(yī)學(xué)科醫(yī)學(xué)檢驗科腦病重癥科藥品科病人就診急診初診靜脈溶栓結(jié)果回報通知卒中小組到達(dá)評估CT檢查抽血檢驗掛號繳費卒中（綠色通道）—一把手工程，多學(xué)科協(xié)作，簡化流程，縮短DNT時間一把手工程補(bǔ)救性治療：機(jī)械取栓

?符合靜脈阿替普酶溶栓指征的患者應(yīng)接受靜脈阿替普酶治療，即使正在考慮血管內(nèi)治療。（I，A）

?對于考慮進(jìn)行機(jī)械取栓的患者，不應(yīng)因靜脈溶栓后觀察患者的臨床反應(yīng)而延誤機(jī)械取栓。（III有害，B-R）

?支架機(jī)械取栓適應(yīng)癥：（1）卒中前mRS評分0-1分；（2）缺血卒中由頸內(nèi)動脈或大腦中動脈M1段閉塞引起；（3）年齡≥18歲；（4）NIHSS評分≥6分；（5）ASPECTS評分≥6分；（6）發(fā)病6小時內(nèi)可開始治療（股動脈穿刺）。（I，A）

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?距最后正常時間6-16小時的前循環(huán)大血管閉塞患者，如果符合DAWN或DEFUSE-3研究的其它標(biāo)準(zhǔn)，推薦進(jìn)行機(jī)械取栓。（I，A，新推薦）

?距最后正常時間6-24小時的前循環(huán)大血管閉塞患者，如果符合DAWN研究的其它標(biāo)準(zhǔn)，進(jìn)行機(jī)械取栓可能是合理的。（IIa，B-R，新推薦）

2018全國高級卒中中心百強(qiáng)醫(yī)院排行名單（1-6）300例（1月-6月）溶栓病例分析300例靜脈溶栓病例分析一般資料方法CISS病因分型臨床療效不良反應(yīng)一.一般資料

二.靜脈溶栓方法rtPA組（161例）rtPA0.9mg/kg團(tuán)注，10%1分鐘內(nèi)靜滴，90%1小時內(nèi)AB尿激酶100萬單位加入生理鹽水100ml中30分鐘滴完尿激酶組（139例）三.臨床療效評價：溶栓前及24小時后NHISS評分

《腦卒中患者臨床神經(jīng)功能缺損程度評分標(biāo)準(zhǔn)》療效判斷：基本痊愈91%-100%;顯著進(jìn)步46%-90%；進(jìn)步18%-45%；無變化±18%；惡化+18%

rtPA組(161例)輕型卒中療效評價：溶栓前及24小時后NHISS評分

《腦卒中患者臨床神經(jīng)功能缺損程度評分標(biāo)準(zhǔn)》療效判斷：基本痊愈91%-100%;顯著進(jìn)步46%-90%；進(jìn)步18%-45%；無變化±18%；惡化+18%

rtPA組(48例)rtPA組與尿激酶組比較療效比：rtPA組有效率61%，尿激酶組有效率54%，而在輕型卒中比較，rtPA組有效率79.2%，惡化4.2%；尿激酶組有效率77.7%，惡化11.1%。價格比：尿激酶較rtPA廉價，更符合中國醫(yī)保政策。五.并發(fā)癥討論牙齦黏膜靜脈溶栓的常見出血部位對癥處理；皮下血腫反復(fù)靜脈穿刺；下消化道出血既往患腸炎或消化道腫瘤患者，多為便血，嚴(yán)密觀察生命體征及出血量；大面積梗死頸內(nèi)動脈及大腦中動脈閉塞梗死面積大，溶栓獲益少；顱內(nèi)出血轉(zhuǎn)化1例高齡患者，因卒中后摔倒，顱內(nèi)出血可能與外傷有關(guān)，1例酗酒患者，考慮酒精性肝炎，凝血因子減少；死亡1例酗酒患者，考慮酒精性肝炎，凝血因子減少出血增多手術(shù)后死亡。男69歲70kg發(fā)作性右側(cè)肢體無力言語不清1h高血壓病、腦梗塞史20年NIHSS評分0分CT無異常病例1TIA時為致殘性卒中,r-tPA42mg靜脈溶栓用上藥查頭CTA時四肢癱瘓，言語不清，昏睡狀NIHSS評分19分LR病例1病例1MCA已經(jīng)溶通病例244歲男性，70Kg；有高血壓及大量飲酒史，否認(rèn)有肝炎病史主訴：突發(fā)左側(cè)肢體無力2h查體：嗜睡狀，左側(cè)肢體癱肌力0級，右側(cè)凝視，構(gòu)音障礙。NIHSS評分15分例2：溶栓前CT病例2：溶栓前CTA例2：rtPA63mg靜脈溶栓團(tuán)注6.3mg，10%1分鐘內(nèi)，余下靜脈滴注1小時例2：溶栓后CT溶栓后1小時40分鐘病例2，肝功能異常病例384歲男性，60Kg；有高血壓病史主訴：突發(fā)右側(cè)肢體無力2h，并摔倒。查體：昏睡狀，右側(cè)面肢體癱肌力0級，左側(cè)凝視，失語.NIHSS評分18分病例3：溶栓前CT病例3：