癌痛規(guī)范化治療示范醫(yī)院應(yīng)知應(yīng)會(藥學(xué)版)

癌痛規(guī)范化治療示范醫(yī)院評審應(yīng)知應(yīng)會浙大一院藥學(xué)部葉子奇

2017年11月22日疼痛定義

與實(shí)際或潛在的組織損傷或類似損傷相關(guān)聯(lián)的不愉快的感覺和情緒體驗(yàn)。是患者的一種主觀感受！為“第五大生命體征”！癌痛定義

癌癥、癌癥相關(guān)性病變及抗癌治療所致的疼痛，通常為慢性疼痛！

根據(jù)原因分為：——與腫瘤侵犯相關(guān)的疼痛（78%）——與癌癥治療相關(guān)的疼痛（10%）——與腫瘤治療及侵犯無關(guān)的疼痛（8%）我院正在積極申報(bào)癌痛規(guī)范化治療示范醫(yī)院1.深入推進(jìn)腫瘤規(guī)范化診療管理2.提高癌痛規(guī)范化治療水平癌痛規(guī)范化治療示范醫(yī)院評審癌痛規(guī)范化治療示范醫(yī)院評估表逐條核對，評估完成情況！癌痛管理應(yīng)達(dá)到“4A”目標(biāo)

優(yōu)化鎮(zhèn)痛、優(yōu)化日常生活、使藥物不良反應(yīng)最小化和避免不恰當(dāng)給藥！“3-3-3原則”！患者入院第一步評估1細(xì)化癌痛評估原則123常規(guī)評估量化評估全面評估4動態(tài)評估細(xì)化癌痛評估原則（常規(guī)評估）——醫(yī)生應(yīng)主動詢問癌痛患者有無疼痛，并常規(guī)評估疼痛病情，相應(yīng)的病歷記錄應(yīng)在入院8h內(nèi)完成；——滴定過程中，應(yīng)根據(jù)具體滴定方案的要求，在規(guī)定時(shí)間每隔數(shù)小時(shí)進(jìn)行疼痛評估，直至疼痛控制穩(wěn)定；——如出現(xiàn)爆發(fā)痛，則應(yīng)及時(shí)再次進(jìn)行評估；——即便患者病情穩(wěn)定，疼痛控制良好，也應(yīng)進(jìn)行常規(guī)評估，原則上每月不少于2次。細(xì)化癌痛評估原則（量化評估）

使用疼痛程度評估量表等量化標(biāo)準(zhǔn)來評價(jià)患者疼痛主觀感受程度，需要患者密切配合！細(xì)化癌痛評估原則（量化評估）

癌痛量化評估可使用數(shù)字分級法（NRS）、面部表情評估量表法、主訴疼痛程度分級法（VRS）及簡明疼痛評估量表（BPI）！應(yīng)當(dāng)在患者入院8h內(nèi)完成評估！數(shù)字分級法(NRS)

用0-10的數(shù)字代表不同程度的疼痛，0為無痛，10為最劇

烈疼痛，讓患者自己圈出一個(gè)最能代表其疼痛程度的數(shù)字0為無痛，1-3為輕度痛，4-6為中度痛，7-10為重度痛

量化評估方法（1）睡眠受到影響主訴疼痛強(qiáng)度分級法(VRS)0級：

無痛1級(輕度)：雖有疼痛但可忍受，能正常生活，睡眠不受干擾2級(中度)：疼痛明顯，不能忍受，要求服用止痛劑，睡眠受到干擾3級(重度)：疼痛劇烈，不能忍受，需要止痛劑，睡眠受到嚴(yán)重干擾，可伴有植物神經(jīng)紊亂或被動體位量化評估方法（2）量化評估方法（3）兒童或認(rèn)知障礙成年人的評估（臉譜法）細(xì)化癌痛評估原則（全面評估）

是指對癌癥患者疼痛病情及相關(guān)病情進(jìn)行全面評估：——疼痛病因；——疼痛類型（軀體性、內(nèi)臟性或神經(jīng)病理性）；——疼痛發(fā)作情況（疼痛性質(zhì)、加重或減輕的因素）；——止痛治療情況；——重要器官功能情況；——心理精神情況、社會和家庭支持情況；——既往史（精神病史或藥物濫用史）。細(xì)化癌痛評估原則（動態(tài)評估）

在患者發(fā)生癌痛一直到癌痛痊愈或患者死亡的整個(gè)過程中，要全程管理，應(yīng)為每1例癌痛患者制定個(gè)體化的用藥方案和癌痛評估計(jì)劃，且根據(jù)需要及時(shí)調(diào)整?；颊呷朐旱诙接盟?評估1

非阿片類藥物±輔助藥物弱阿片類藥物±非阿片類鎮(zhèn)痛藥±輔助藥物強(qiáng)阿片類藥物±非阿片類鎮(zhèn)痛藥±輔助藥物疼痛消失輕度疼痛中度重度癌痛三階梯治療原則目前指南推薦弱化二階梯藥物使用JClinOncol

2016Feb10;34(5):436-42鎮(zhèn)痛治療7d后，NRS評分下降20%及以上的比例弱阿片類藥物與低劑量嗎啡療效及不良反應(yīng)的比較弱阿片類藥物療效不及低劑量嗎啡，而不良反應(yīng)類似上海共識中中度疼痛使用藥物推薦由于存在癲癇發(fā)作風(fēng)險(xiǎn)，曲馬多一天極量為400mg二階梯藥物均存在“天花板效應(yīng)”本院現(xiàn)有的NSAIDs類藥物有哪些？塞來昔布（西樂葆）、雙氯芬酸鈉（扶他林）、復(fù)方對乙酰氨基酚Ⅱ（散利痛）、洛索洛芬鈉片（樂松）、美洛昔康（莫比可）、帕瑞昔布（特耐）等；

主要不良反應(yīng)：消化系統(tǒng)不良反應(yīng)（不適、腹痛、消化不良、潰瘍及出血等）；心血管系統(tǒng)不良反應(yīng)（卒中、血栓、心肌梗死）、肝腎損傷、過敏等。本院現(xiàn)有的強(qiáng)阿片類藥物有哪些？123嗎啡（即釋片、緩釋片、針劑）羥考酮（緩釋片、針劑）芬太尼（貼劑、針劑）癌痛治療五原則按階梯給藥??按時(shí)給藥

口服優(yōu)先個(gè)體化治療注意具體細(xì)節(jié)第一步：判定是否存在嗎啡耐受？①口服嗎啡或等效劑量60mg/d以上；②使用時(shí)間在1周以上第二步：未耐受患者選擇滴定方式？123嗎啡即釋片按時(shí)滴定嗎啡即釋片按需滴定羥考酮緩釋片按時(shí)滴定1.對于嗎啡未耐受患者按時(shí)滴定方法123嗎啡即釋片5-15mg，q4h按時(shí)給藥解救采用5-15mg嗎啡即釋片24h后將所有劑量換算成長效制劑2.對于嗎啡未耐受患者按需滴定方法嗎啡未耐受患者進(jìn)行按需滴定需掌握123口服嗎啡5-15mg靜脈嗎啡2-5mg口服嗎啡1h后評估4靜注嗎啡15min后評估皮下嗎啡30min后評估524h后將所用劑量換算成長效制劑3.對于嗎啡未耐受患者羥考酮滴定方法12羥考酮滴定劑量10mg，q12h解救采用5-15mg嗎啡速釋片324h后將所用劑量換算成長效制劑4僅中度癌痛患者可使用該滴定方案如何判斷各種藥物的評估時(shí)間？藥代動力學(xué)方面：達(dá)峰或達(dá)穩(wěn)態(tài)時(shí)間決定藥物監(jiān)測時(shí)間藥物及給藥方式達(dá)峰時(shí)間藥物持續(xù)時(shí)間嗎啡速釋片口服1h4-6h嗎啡針劑靜脈注射15min4-6h嗎啡針劑皮下注射30min4-6h羥考酮緩釋片3h達(dá)峰，24h達(dá)穩(wěn)態(tài)12h臨床問題：芬太尼透皮貼劑該什么時(shí)候進(jìn)行藥物監(jiān)測？24h前濃度逐漸升高，24h達(dá)穩(wěn)態(tài)血藥濃度，藥效持續(xù)72h如何進(jìn)行各種藥物間劑量轉(zhuǎn)換？以下為等效劑量硫酸嗎啡緩釋片30mgq12h羥考酮緩釋片15mgq12h芬太尼透皮貼劑4.2mgq72h速釋嗎啡片10mgq4h針劑與片劑轉(zhuǎn)換嗎啡注射液：嗎啡速釋片=1:3嗎啡耐受患者如何進(jìn)行爆發(fā)痛處理？嗎啡耐受患者爆發(fā)痛處理需掌握123前24h換算嗎啡等效劑量的10-20%口服嗎啡1h后評估靜注嗎啡15min后評估皮下嗎啡30min后評估4如爆發(fā)痛≥2次，則需24h后將所用劑量加上背景劑量并換算成長效制劑劑量阿片類藥物常見不良反應(yīng)及措施123便秘：適量飲水、多吃水果蔬菜，適當(dāng)活動。如2天無大便，及早使用緩瀉劑頭暈、惡心、嘔吐：一般3-5天可耐受，可對癥治療，一般無需預(yù)防皮膚瘙癢、尿潴留：對癥治療4過度鎮(zhèn)靜、呼吸抑制：及時(shí)解救阿片類藥物過量及中毒急救流程臨床表現(xiàn)：呼吸≤8次/分、紫紺針尖樣瞳孔嗜睡乃至昏迷、皮膚濕冷嚴(yán)重時(shí)心動過緩、呼吸暫停、血壓下降骨骼肌松弛解救方法：（1）建立通暢呼吸道（2）呼吸復(fù)蘇：使用阿片拮抗劑納洛酮0.4mg+9ml

生理鹽水靜脈緩慢推注，必要時(shí)每2分鐘增加0.1mg，如總量超過1mg仍未起效，需考慮其他原因。

門急診及住院麻醉處方限量規(guī)定——有專用病歷的，門急診及出院帶藥緩控釋制劑可以開15天，其他劑型7天；——沒有專用病歷的，門急診及緩控釋制劑只能開7天，其他劑型3天；——可待因用于鎮(zhèn)咳限3天量；——二類精神藥