第三節(jié)消化性潰瘍課件

消化性潰瘍指發(fā)生于胃和十二指腸球部的慢性潰瘍。也可發(fā)生在食管下端、胃空腸吻合口周圍和麥克爾憩室。由于潰瘍的形成與胃酸、胃蛋白酶的消化作用有關(guān)，故此稱為消化性潰瘍。因潰瘍主要發(fā)生于胃和十二指腸，因此又稱為胃、十二指腸潰瘍。第三節(jié)消化性潰瘍一、病因與發(fā)病機(jī)制發(fā)病基本原理：胃、十二指腸粘膜局部損害因素和粘膜保護(hù)因素之間失去平衡所致。（一）損害因素：胃酸和胃蛋白酶；藥物；飲食失調(diào)；吸煙；精神因素；幽門螺桿菌。（二）保護(hù)因素：胃粘液—粘膜屏障；粘膜的血液循環(huán)和上皮細(xì)胞的更新；前列腺素。（三）其它因素：遺傳因素；全身性疾病。胃酸和胃蛋白酶在消化性潰瘍發(fā)病中起決定作用，但GU側(cè)重于保護(hù)因素削弱，而DU則側(cè)重于損害因素增強(qiáng)。第三節(jié)消化性潰瘍幽門螺桿菌的感染形態(tài)S形的螺旋彎曲菌，頭端有二根鞭毛

定居胃黏膜上皮細(xì)胞表面和黏液底層，在胃型黏膜（胃和有胃化生的十二指腸）定植第三節(jié)消化性潰瘍

幽門螺桿菌的致病因子

定植因子螺旋形菌體鞭毛黏附因子及胃上皮細(xì)胞有黏附因子的特異性受體損害因子尿素酶空泡毒素（VagA）蛋白細(xì)胞毒素相關(guān)基因（CagA）蛋白

Hp的黏液酶Hp的脂多糖具有內(nèi)毒素的作用

Hp的酯酶和磷脂酶AHp產(chǎn)生低分子蛋白

Hp可激發(fā)機(jī)體產(chǎn)生抗體

Hp感染可增加促胃液素和胃酸的分泌，增強(qiáng)了侵襲因素，

同時(shí)也損害了局部黏膜的防御/修復(fù)機(jī)制，導(dǎo)致潰瘍發(fā)生。第三節(jié)消化性潰瘍潰瘍顯微鏡下觀第三節(jié)消化性潰瘍胃酸和胃蛋白酶胃液pH>4時(shí)胃蛋白酶原即失去活性

DUBAO↑MAO↑GUBAO和MAO可正常、↓、↑

DU胃酸分泌增多的因素：

壁細(xì)胞總數(shù)增多

壁細(xì)胞對酸的刺激敏感性增強(qiáng)

胃酸分泌的正常反饋抑制機(jī)制有缺陷

迷走神經(jīng)張力增高第三節(jié)消化性潰瘍?nèi)?、臨床表現(xiàn)臨床上以慢性病程、周期性發(fā)作、節(jié)律性上腹痛為特點(diǎn)。（一）癥狀：1、上腹痛：注意DU與GU的疼痛在性質(zhì)、部位、發(fā)作時(shí)間、持續(xù)時(shí)間及一般規(guī)律上的鑒別。2、其它胃腸道癥狀：3、全身癥狀：（二）體征：（三）并發(fā)癥：出血（最常見）、穿孔、幽門梗阻、惡變第三節(jié)消化性潰瘍1.上消化道出血：是PU最常見的一種并發(fā)癥，估計(jì)發(fā)生率10%~25%，占上消化道出血病因的50%，表現(xiàn)為嘔血、黑便、周圍循環(huán)衰竭、心悸、頭昏、軟弱無力，其中約有10%~15%可無PU臨床癥狀，而是以出血為首發(fā)癥狀，急診內(nèi)鏡檢查可明確出血原因、部位。第三節(jié)消化性潰瘍

臨床表現(xiàn)為黑便伴有或不伴有嘔血，嚴(yán)重者可發(fā)生休克、昏厥等。發(fā)生大出血前，患者多有腹痛加劇，出血后?？删徑?。血中紅細(xì)胞數(shù)及血紅蛋白量多在出血后3-4h才開始降低，故出血初期的血象不能真正反應(yīng)失血的程度。第三節(jié)消化性潰瘍經(jīng)緊急內(nèi)科處理后出血停止，可在病情穩(wěn)定后作X線鋇餐檢查或胃鏡檢查。如果出血反復(fù)不止，則可爭取在24～48h內(nèi)行緊急胃鏡檢查或急診手術(shù)，以確定出血部位和原因。第三節(jié)消化性潰瘍2.穿孔：

PU穿孔引起三種后果：①潰破入腹腔引起彌漫性腹膜炎（游離穿孔）；②潰瘍穿孔并受阻于毗鄰實(shí)質(zhì)性器官如肝、胰、脾等（穿透性潰瘍）；③潰瘍穿孔入空腔器官形成瘺管。發(fā)生率GU為2~5%，DU為6~10%。第三節(jié)消化性潰瘍

臨床表現(xiàn)是：突發(fā)腹上區(qū)劇烈疼痛，持續(xù)并逐漸加重，繼之波及全腹，伴有惡心、嘔吐。腹壁呈板狀僵硬，有壓痛和反跳痛。多數(shù)有肝濁音界縮小或消失。嚴(yán)重者可出現(xiàn)休克。第三節(jié)消化性潰瘍3.幽門梗阻：發(fā)生率為2%~4%，主由DU或幽門管潰瘍引起表現(xiàn)為上腹脹滿不適，餐后疼痛加重，惡心、嘔吐，嘔吐物為酸臭隔夜食物，嚴(yán)重者可致失水和低氯低鉀性堿中毒。常發(fā)生營養(yǎng)不良和體重減輕。功能性梗阻：局部充血、水腫、痙攣。器質(zhì)性梗阻：疤痕形成狹窄或與周圍組織粘連，形成永久性狹窄。第三節(jié)消化性潰瘍

較常見，主要發(fā)生在幽門管潰瘍或十二指腸球部潰瘍。多由于潰瘍活動(dòng)引起炎性水腫或幽門平滑肌痙攣所致。大多為暫時(shí)性梗阻，經(jīng)積極治療后可緩解。如慢性潰瘍反復(fù)發(fā)作，可在局部形成疫痕組織導(dǎo)致器質(zhì)性梗阻，常需手術(shù)治療。第三節(jié)消化性潰瘍

幽門梗阻時(shí)，由于胃排空延遲，可出現(xiàn)腹上區(qū)脹滿不適，患者常畏食、惡心、嘔吐，嘔吐物常為含酸酵宿食。無膽汁。查體可見患者腹上區(qū)膨隆及擴(kuò)大的胃形，有明顯的胃蠕動(dòng)波及振水音。晚期由于嚴(yán)重嘔吐可發(fā)生脫水或低鉀低氯堿中毒。第三節(jié)消化性潰瘍4.癌變：少數(shù)GU可以發(fā)生癌變，癌變率在1%以下，下列情況注意癌變可能：①長期慢性GU病史、年齡45歲以上；②無并發(fā)癥而疼痛的節(jié)律性喪失，療效差；③X線檢查提示胃癌；④糞OB試驗(yàn)持續(xù)陽性；⑤經(jīng)一個(gè)療程（6~8周）的嚴(yán)格內(nèi)科治療，癥狀無好轉(zhuǎn)者。第三節(jié)消化性潰瘍

癌變發(fā)生以后，消化性潰瘍的典型節(jié)律性疼痛消失，而代之以癌變的不規(guī)則疼痛和全身狀況日趨下降。凡年齡在45歲以上的慢性胃潰瘍患者，癥狀頑固，出現(xiàn)明顯消瘦或不明原因的貧血，或經(jīng)嚴(yán)格的內(nèi)科治療8周無效，同時(shí)糞便潛血持續(xù)陽性，經(jīng)證實(shí)有胃酸缺乏應(yīng)警惕。第三節(jié)消化性潰瘍胃與十二指腸潰瘍比較

胃潰瘍十二指腸潰瘍

（gastriculcerGU）（duodenalulcerDU）

部位胃竇小彎十二指腸球部

大小<2.5cm<1.0cm

年齡年齡較大，比DU晚10年好發(fā)于青壯年

發(fā)病率少見約1：3多見

發(fā)病季節(jié)秋冬和冬春之交

第三節(jié)消化性潰瘍潰瘍鏡下觀第三節(jié)消化性潰瘍特殊類型的消化性潰瘍（一）無癥狀性潰瘍占15%—35%。首發(fā)癥狀是出血或穿孔，或在內(nèi)鏡、X線鋇餐發(fā)現(xiàn).用H2受體拮抗劑（H2RA）維持治療之中復(fù)發(fā)的潰瘍半數(shù)以上無癥狀。（二）老年性消化潰瘍癥狀多不典型，體重減輕、貧血等癥狀較突出，高位胃潰瘍，巨大潰瘍多見，需與胃癌鑒別。（三）球后潰瘍發(fā)生于十二指腸球部以下（降部多見）潰瘍,癥狀疼痛較重尤其夜間痛和背部放射痛明顯。對藥物反應(yīng)較差易并發(fā)出血（四）幽門管潰瘍發(fā)生在幽門管內(nèi)的潰瘍，癥狀不典型。對抗酸藥反應(yīng)差，易出現(xiàn)嘔吐幽門梗阻等其它并發(fā)癥。第三節(jié)消化性潰瘍實(shí)驗(yàn)室檢查幽門螺桿菌檢測

檢測方法細(xì)胞形態(tài)觀察細(xì)菌尿素酶活性測定

血清抗幽門螺桿菌抗體測定及細(xì)菌DNA的確定

快速尿素酶試驗(yàn)

第三節(jié)消化性潰瘍幽門螺桿菌檢測

病理組織學(xué)檢查進(jìn)行Giemsa和Warthin-starry銀染色

胃黏膜組織培養(yǎng)

細(xì)胞學(xué)檢查胃黏膜涂片Gram染色

聚合酶鏈反應(yīng)（PCR）

血清抗HpIgG抗體檢測13C或14C-尿素呼氣試驗(yàn)分為侵入性和非侵入性兩大類第三節(jié)消化性潰瘍胃液分析、X線鋇餐檢查

胃液分析

對消化性潰瘍診斷和鑒別診斷價(jià)值不大

主要用于促胃液素瘤的輔助診斷

BAO>15mmol/hMAO>60mmol/hBAO/MAO>60%

血清促胃液素測定

對有促胃液素瘤的病人可做此項(xiàng)測定

X線鋇餐檢查

直接影象龕影良性潰瘍凸出于胃十二指腸鋇劑輪廓之外

周圍有一光滑環(huán)堤黏膜皺襞向外輻射

間接影象局部壓痛胃大彎側(cè)痙攣性切跡、十二指腸球部有激惹

及球部變形

第三節(jié)消化性潰瘍鋇劑檢查征象第三節(jié)消化性潰瘍胃鏡檢查和黏膜活檢

良性胃潰瘍惡性胃潰瘍

部位胃竇胃小彎側(cè)胃體高位、胃底、大彎側(cè)

大小<2.5cm>2.5cm

形狀圓形或橢圓形，形狀規(guī)則形狀不規(guī)整

邊緣光滑、平坦呈堤狀隆起，不光整

底部平坦有潔凈的白苔覆蓋高低不平被有污濁的苔

周邊黏膜皺襞呈放射狀向潰瘍黏膜皺襞有破壞中斷糜爛

集中

質(zhì)地較軟，慢性潰瘍也可較硬質(zhì)地脆、硬易出血

病理無癌細(xì)胞可發(fā)現(xiàn)癌組織

良性胃潰瘍胃鏡下：活動(dòng)期、愈合期、疤痕期。

十二指腸潰瘍一般不惡變。第三節(jié)消化性潰瘍潰瘍纖維內(nèi)鏡檢查第三節(jié)消化性潰瘍潰瘍纖維內(nèi)鏡檢查第三節(jié)消化性潰瘍潰瘍纖維內(nèi)鏡檢查第三節(jié)消化性潰瘍潰瘍纖維內(nèi)鏡檢查第三節(jié)消化性潰瘍四、診斷1.病史與主要癥狀可作出初步診斷2.X線鋇餐檢查：可發(fā)現(xiàn)潰瘍龕影確診，

80~90%有陽性發(fā)現(xiàn)。直接征象：潰瘍龕影—可確診間接征象：激惹、局部壓痛、變形、胃大彎側(cè)痙孿性切跡—

不能作為確診依據(jù)。第三節(jié)消化性潰瘍3.內(nèi)鏡檢查和粘膜活檢對區(qū)別良、惡性潰瘍具有重要價(jià)值，可作病檢和HP檢測，是發(fā)現(xiàn)早期胃癌的重要手段。內(nèi)鏡下潰瘍多呈圓形或橢圓形，底部平整，覆蓋有白色或灰白色苔膜，邊緣整齊，周圍粘膜充血，水腫，內(nèi)鏡下分為活動(dòng)期（A1、A2）、愈合期（H1、H2）和疤痕期（S1、S2）。第三節(jié)消化性潰瘍4.X線鋇餐檢查檢查方法：適用于對胃鏡檢查有禁忌或不愿接受胃鏡檢查者氣-鋇雙重對比造影能更好顯示黏膜象。有直接征象和間接征象。直接征象：龕影（突出于胃十二指腸輪廓外）；間接征象：局部壓痛、對側(cè)痙攣性切跡、球變形或激惹征象等。第三節(jié)消化性潰瘍四、治療目的消除病因、控制癥狀、促進(jìn)潰瘍愈合、預(yù)防復(fù)發(fā)、避免并發(fā)癥一般治療生活有規(guī)律，勞逸結(jié)合，飲食易消化，避免刺激性食物，戒煙酒和對胃有刺激性藥物藥物治療

（一）根除幽門螺桿菌

根除與清除的概念

清除是指Hp感染者,經(jīng)過一個(gè)療程的抗Hp治療結(jié)束時(shí),立即復(fù)查Hp為陰性，只是Hp暫時(shí)的抑制，停藥后Hp感染很快復(fù)發(fā)。停止治療一月后或更長時(shí)間復(fù)查Hp，如為陰性，稱之為根除。根除后可降低復(fù)發(fā)率。第三節(jié)消化性潰瘍根除Hp的治療方案方案：以膠體鉍劑為中心三聯(lián)療法

膠體枸櫞酸鉍鉀+羥氨芐青霉素+甲硝唑CBS德諾240mg2/日阿莫西林1.0g2/日甲硝唑0.4g3/日以質(zhì)子泵為中心的三聯(lián)療法

奧美拉唑+阿莫西林+甲硝唑

奧美拉唑20mg1-2/日余同上其他可替代的抗生素有克拉霉素、呋喃唑酮、四環(huán)素、慶大霉素等。療程：7--14天第三節(jié)消化性潰瘍（二）抗酸治療1.H2受體拮抗劑

作用機(jī)理：H2受體拮抗劑可與組織胺競爭性與壁細(xì)胞膜上H2受體相結(jié)合，拮抗組織胺刺激胃酸分泌作用

藥物西咪替丁雷尼替丁法莫替丁尼扎替丁

劑量800mg/日300mg/日40mg/日300mg/日

療程6-8周8-12周

副作用較少可出現(xiàn)乏力、頭痛、嗜睡和腹瀉，肝腎功能損害、過敏，男性乳房發(fā)育和陽痿等。2.質(zhì)子泵抑制劑H+、K+-ATP酶抑制劑

藥物奧美拉唑蘭梭拉唑潘托拉唑

劑量20-40mg/日30-60mg/日40-80mg/日

療程4周，部分需6-8周

副作用很少3.其他的抗酸藥氫氧化鋁、氫氧化鎂、碳酸氫鈉、碳酸鈣等第三節(jié)消化性潰瘍

（三）黏膜保護(hù)劑1.硫糖鋁

劑量0.5-1.0g3/日

副作用便秘、腎功能不全者不宜長期使用2.鉍劑膠體次枸櫞