縮窄性心包炎

縮

窄

性

心

包

炎主講人：新疆醫(yī)科大學(xué)第一附屬醫(yī)院心臟超聲診斷科穆玉明主任穆玉明教師簡(jiǎn)介

教授，主任醫(yī)師，博士生導(dǎo)師，享受國(guó)務(wù)院特殊津貼

專家，自治區(qū)有突出貢獻(xiàn)專家，自治區(qū)天山英才，現(xiàn)

任新疆醫(yī)科大學(xué)第一附屬醫(yī)院心臟超聲診斷科主任。

中華醫(yī)學(xué)會(huì)超聲醫(yī)學(xué)分會(huì)常委，超聲心動(dòng)圖學(xué)組副組

長(zhǎng)；中國(guó)超聲醫(yī)學(xué)工程學(xué)會(huì)超聲心動(dòng)圖專業(yè)委員會(huì)副

主任委員；中國(guó)醫(yī)師協(xié)會(huì)超聲心動(dòng)圖專業(yè)委員會(huì)副主

任委員；中國(guó)醫(yī)療保健國(guó)際交流促進(jìn)會(huì)超聲醫(yī)學(xué)分會(huì)

副主任委員；中國(guó)醫(yī)學(xué)影像技術(shù)研究會(huì)副會(huì)長(zhǎng)；中國(guó)

民族衛(wèi)生協(xié)會(huì)超聲醫(yī)學(xué)會(huì)副主任委員；中國(guó)醫(yī)學(xué)教育

委員會(huì)超聲分會(huì)副主任委員；新疆超聲醫(yī)學(xué)工程學(xué)會(huì)

會(huì)長(zhǎng)；新疆醫(yī)學(xué)會(huì)超聲專業(yè)委員會(huì)主任委員；國(guó)家自

然科學(xué)基金評(píng)審專家；國(guó)家科技部評(píng)審專家；中國(guó)博

士后科學(xué)基金評(píng)審專家，擔(dān)任多家核心期刊的編委，主編及參編論著7部，發(fā)表包括SCI在內(nèi)的專著200余篇。主持多項(xiàng)國(guó)家級(jí)和省部級(jí)科研項(xiàng)目，多次榮獲中華醫(yī)學(xué)科技獎(jiǎng)、自治區(qū)科技進(jìn)步獎(jiǎng)和新疆醫(yī)學(xué)科技獎(jiǎng)。導(dǎo)讀

你是否已了解：

本次課程將帶你對(duì)以上問(wèn)題一一進(jìn)行探索……縮窄性心包炎的確切定義？縮窄性心包炎的臨床診斷依據(jù)是什么？縮窄性心包炎的影像學(xué)診斷方法有什么？縮窄性心包炎的鑒別診斷？?jī)?nèi)容概括縮窄性心包炎縮窄性心包炎的多模態(tài)診斷縮窄性心包炎的病例報(bào)告第一節(jié)

縮窄性心包炎概

念

縮窄性心包炎（

constrictive

pericarditis，

CP）是由于心包的慢性炎癥性病變所致心包增厚，

粘連，甚至鈣化，使心臟的舒張和收縮受限，心

功能逐漸減退，造成全身血液循環(huán)障礙的疾病。正常心包腔分為臟層和壁層，壁層正常厚度一般

≤

2

mm病

因

結(jié)核性，發(fā)展中國(guó)家最常見。

特發(fā)性或病毒性，發(fā)達(dá)國(guó)家最常見（42-49%）

心臟手術(shù)術(shù)后

放射治療

結(jié)締組織疾病

其它原因病

理急性心包炎積液吸收纖維組織增生、心包增厚粘連壁層及臟層融合鈣化心臟及大血管根部受限心肌萎縮病理生理

心包縮窄

心室舒張期擴(kuò)張受阻心室舒張期充盈減少

心搏出量下降

心率增快

靜脈回流受阻

靜脈壓升高頸靜脈怒張、肝大、腹水、

下肢浮腫、Kussmaul征

正常心包（左）；慢性縮窄性心包炎（右），這里心包臟層,壁層融合成一層厚，硬的纖維囊，限制心臟的舒張，充盈并且導(dǎo)致充血性右心衰竭，這通常由于結(jié)核病或者急性化膿性心包炎治療不徹底造成臨床表現(xiàn)癥狀

多數(shù)患者沒有急性心包炎的病史

最常見的主要癥狀為：

呼吸困難、腹部膨脹、下肢水腫

早期多表現(xiàn)為乏力，易于疲乏

隨后逐漸出現(xiàn)腹水，下肢浮腫出現(xiàn)較晚

重癥患者可有發(fā)紺

另外可有心前區(qū)不適、咳嗽、食欲不振、黃疸等臨床表現(xiàn)體征

視診：頸靜脈充盈怒張

觸診：心尖搏動(dòng)不明顯、脈搏細(xì)弱、脈壓小

叩診：心包叩擊音

聽診：心音減低第二節(jié)

縮窄性心包炎的多模態(tài)診斷診斷

縮窄性心包炎的診斷主要基于右心衰竭的癥狀和體征，在臨床上常常漏診，多通過(guò)一項(xiàng)或多項(xiàng)影像學(xué)檢查，包括超聲心動(dòng)圖、CT、心臟核磁共振、心導(dǎo)管檢查和病理活檢1.實(shí)驗(yàn)室檢查由于患者慢性病程

血色素降低

血清白蛋白減少

肝功能輕度受累

反復(fù)出現(xiàn)腹水

水、電解質(zhì)紊亂常見2.心電圖

QRS波呈低電壓

P波切跡（寬而分裂）

T波平坦或倒置

不完全右束支傳導(dǎo)阻滯、房顫、房撲等T波改變和心包狹窄的程度及范圍有密切關(guān)系T波改變明顯提示心肌損害嚴(yán)重，手術(shù)時(shí)剝除困難3.胸部X片

心影擴(kuò)大

上腔靜脈擴(kuò)張

左右心緣變直，肺動(dòng)脈段膨出

可有40%病例示心包鈣化（斜位片、側(cè)位片）而有確診意義

透視時(shí)可見心臟不同程度搏動(dòng)受限，搏動(dòng)最受限的部位提示該處心包增厚嚴(yán)重，手術(shù)中應(yīng)徹底剝除胸部正位片顯示心包鈣化一、傳統(tǒng)超聲診斷CP1、M型超聲2、二維超聲3、多普勒超聲4、組織多普勒超聲5、彩色M型超聲二、超聲新技術(shù)診斷CP1、心肌應(yīng)變成像2、三維超聲心動(dòng)圖4.超聲心動(dòng)圖

診斷評(píng)價(jià)縮窄性心包炎的首選影像方式4.1

M型超聲

圖像上主要顯示為：

（1）吸氣時(shí)室間隔向左心室運(yùn)動(dòng)

（2）呼氣時(shí)室間隔向右心室運(yùn)動(dòng)

（3）舒張期室間隔彈跳或顫動(dòng)。

吸氣示意圖顯示心室間的依賴性呼氣室間隔抖動(dòng)吸氣時(shí)朝向左室（向上的箭頭）而呼氣時(shí)朝向右室（向下的箭頭）。同步的呼吸運(yùn)動(dòng)記錄顯示在圖像的底部。A.L.

Klein,

S.

Abbara,

D.A.

Agler.

American

Society

of

Echocardiography

clinical

recommendations

for

multimodalitycardiovascular

imaging

of

patients

with

pericardial

disease:

endorsed

by

the

Society

for

Cardiovascular

MagneticResonance

and

Society

of

Cardiovascular

Computed

Tomography[J].

J

Am

Soc

Echocardiogr,

2013,

26(9):965-1012.4.2

二維超聲典型的聲像圖（1）心包回聲增強(qiáng)，雙心房增大，心室減小，室間

隔異常運(yùn)動(dòng)（2）心包增厚（＞4mm）是診斷的重要依據(jù)（3）下腔靜脈和肝靜脈增寬，吸氣時(shí)塌陷率＜50%（提示右心房壓力升高）心包增厚、雙房增大、下腔靜脈擴(kuò)張、室間隔抖動(dòng)4.3

多普勒二尖瓣口的血流在呼吸過(guò)程中有顯著的變化：（1）右心室或左心室舒張期充盈受限征象。E峰值高，A峰值低，E峰值減速時(shí)間縮短(＜150

ms)

，E峰/A峰比值增加（2）肺靜脈S波明顯受限（3）吸氣后的第一次心跳時(shí)二尖瓣流速下降>25%，三尖瓣流速增加>40%；呼氣時(shí)出現(xiàn)相反的改變。瓣膜的呼吸變化百分率計(jì)算公式是：（呼氣—吸氣）/呼氣（4）肝靜脈流速下降，呼氣時(shí)肝靜脈舒張期流速下降并伴有大量逆流。反應(yīng)出心室相互作用和心內(nèi)-胸腔內(nèi)壓力的分離，這對(duì)縮窄的診斷很關(guān)鍵MV

InflowPV

Flow舒張功能不全時(shí)表現(xiàn)IIIIIIDA

ESEESSD

AD二尖瓣流入速度（左上）三尖瓣流入速度（右上）肝靜脈（左下）4.4

組織多普勒室間隔側(cè)二尖瓣環(huán)的舒張?jiān)缙谒俣萫′側(cè)壁二尖瓣環(huán)

e′瓣環(huán)倒置征象：與增厚心包對(duì)側(cè)壁二尖瓣環(huán)的束縛有關(guān)間隔（左）和側(cè)壁（右）二尖瓣環(huán)的多普勒組織成像間隔

e′流速（箭頭）是

12cm/s,而側(cè)壁

e′流速低于

8cm/s也可能見于氣道阻塞性疾病，尤其是青年患者（吸氣時(shí)上腔血流速度增加）縮窄性心包炎混合型限制性心肌?。?cm/s6~8cm/s＜6cm/s否否排除縮窄/限制

若懷疑縮窄性心包炎，

進(jìn)一步分析其他影像

和心導(dǎo)管檢查

輔助指標(biāo)

DT＜150msIVRT＜50ms肺靜脈收縮分?jǐn)?shù)＜40%E/e'＞15LAVI＞48ml/m2

二尖瓣側(cè)壁e'＜平均e'（二尖

瓣側(cè)壁和室間隔運(yùn)動(dòng)速度相反）肝靜脈呼氣時(shí)相舒張末期反向血流速度/前向血流速度≥0.8更可能是縮窄性心包炎

一定是縮窄性心包

炎二尖瓣血流E/A比值＞0.8

+

下腔靜脈擴(kuò)張

是

呼吸時(shí)室間隔異常

是

二尖瓣平均e'4.5

彩色M型超聲彩色M型超聲中舒張?jiān)缙诘目缍獍昕诘难鱾鞑ニ俣日；蛟黾樱ǔ?gt;100cm/s從左房（LA）到左室心尖的快速（100cm/s）血流傳播斜率（在紅-黃混疊流速交界處的直線4.6

心肌應(yīng)變成像

縱向運(yùn)動(dòng)

圓周運(yùn)動(dòng)

徑向運(yùn)動(dòng)

旋轉(zhuǎn)運(yùn)動(dòng)

A

Thickening

增厚

B

Shortening

縮短C

Twisting扭轉(zhuǎn)心肌的空間運(yùn)動(dòng)和變形非常復(fù)雜4.7

心肌應(yīng)變成像

患者一般保留整體縱向應(yīng)變，而周向應(yīng)變、扭轉(zhuǎn)和舒張?jiān)缙谂まD(zhuǎn)明顯下降

左室前外側(cè)壁和右室游離壁應(yīng)變減少，室間隔應(yīng)變保留4.8

三維超聲心動(dòng)圖

可以更全面、直觀的顯示臟、壁層心包形態(tài)結(jié)構(gòu)及其病變范圍

可以了解心包積液的透聲情況及其形態(tài)變化

為手術(shù)切除病變心包提供有效的信息超聲心動(dòng)圖評(píng)價(jià)縮窄性心包炎的首選影像方式目前“梅奧醫(yī)學(xué)中心”通過(guò)超聲心動(dòng)圖診斷縮窄性心包炎的診斷標(biāo)準(zhǔn)是:(

1)

室間隔異常運(yùn)動(dòng)(

2)

呼氣狀態(tài)下肝靜脈舒張期的反向血流速度增加(

3)

組織多普勒提示二尖瓣環(huán)組織速度增加，＞8

cm/s(

1)

和(

2)

或(

3)

聯(lián)合診斷縮窄性心包炎的特異度和靈敏度分別為

91%

和

87%Adler

Y,

Charron

P,

Imazio

M,

et

al.

2015

ESC

Guidelines

for

the

diagnosis

and

management

of

pericardialdiseases:

the

Task

Force

for

the

Diagnosis

and

Management

of

Pericardial

Diseases

of

the

European

Societyof

Cardiology

(ESC)

Endorsed

by:

the

EuropeanAssociation

for

Cardio-Thoracic

Surgery

(EACTS)

[J].

Eur

Heart

J,

2015,

36(42):

2921-2964.5.

CT

直接征象：CT

是檢測(cè)心包鈣化的最佳診斷技術(shù)

間接征象：右室或左室變窄或管狀變形、心室大小正?；蚩s小、室間隔變直

CT

可以幫助制定心包切除術(shù)的手術(shù)計(jì)劃，不僅明確重

要的血管結(jié)構(gòu)，而且能確定有心胸手術(shù)史患者的心包

增厚和鈣化的部位、嚴(yán)重程度

典型

CMR

特征：心包增厚（＞4mm）和下腔靜脈增寬

間接征象：右心室舒張期充盈受損和右心充盈壓力增加

一種功能性成像6.

心臟核磁共振（CMR）

應(yīng)用T2

STIR和延遲釓顯像時(shí)顯示心包積液和炎癥

CMR

心肌標(biāo)記序列：心包-心肌粘連

相位編碼速度測(cè)量：類似于多普勒超聲心動(dòng)圖的信息

實(shí)時(shí)電影成像：證實(shí)室間隔隨呼吸擺動(dòng)7.右心導(dǎo)管檢查

中心靜脈壓增加，各心房、心室舒張末期壓增高，且?guī)缀跸嗤４蟛糠只颊咧行撵o脈壓升高，而病情較輕的患者及低血容量患者，其中心靜脈壓不高。

右心房壓力為“深Y型”，右心室圧力為“平方根型”。

右室收縮壓＜50mmHg。

右心室舒張末期壓力高于收縮壓的1/3。左室、右房壓都升高了，且整個(gè)舒張期，二者的壓力相等。在右房波形、明顯舒張期Y下降提示右房排空快，在舒張?jiān)缙跊]有受阻8.心包活檢對(duì)于原發(fā)性縮窄性心肌病或心內(nèi)膜纖維化等疾病，與縮窄性心包炎有相同或相似的病理生理學(xué)過(guò)程，臨床很難診斷，必要時(shí)應(yīng)取心包和心內(nèi)膜心肌活檢以鑒別。鑒別診斷

診斷評(píng)價(jià)體征心電圖胸部X線CT/CMR可示心包增厚心導(dǎo)管檢查心內(nèi)膜活檢

縮窄性心包炎Kussmaul征及心包叩擊音低電壓，非特異性ST-T

改變，房顫或房撲

心包鈣化

＞4mm左右心室舒張末壓相等，右心室壓力為“平方根型”，右室收縮壓＜50mmHg，右室舒張末壓大于收縮壓的1/3正?；蚍翘禺愋孕募〖?xì)胞肥大及纖維化

限制性心肌病二尖瓣、三尖瓣反流性雜音、Kussmaul征低電壓，QＲS

波增寬，電軸左偏，房顫

無(wú)心包鈣化

＜2mm右室收縮壓＞50mmHg，左室舒張末壓大于右室舒張末壓，右室舒張末壓小于收縮壓的1/3心內(nèi)膜增厚，心肌間質(zhì)纖維化盧彥娜,

田天,

唐群中,

et

al.

縮窄性心包炎診治現(xiàn)狀及進(jìn)展%Current

status

and

progress

in

diagnosis

andtreatment

of

constrictive

pericarditis[J].

中華老年多器官疾病雜志,

2019,

018(007):557-560.超聲心動(dòng)圖鑒別診斷

診斷評(píng)價(jià)室間隔抖動(dòng)二尖瓣血流E/A比值二尖瓣血流減速時(shí)間二尖瓣血流隨呼吸變化肝靜脈多普勒室間隔處二尖瓣環(huán)e'值側(cè)壁處二尖瓣環(huán)e'值室間隔心肌應(yīng)變

縮窄性心包炎

呼吸位移

＞1.5

＜160

通常存在

呼氣時(shí)舒張期血流反

向

＞7cm/s低于室間隔瓣環(huán)處e'值

通常正常

限制性心肌病

正常

＞1.5

＜160

無(wú)

吸氣相舒張期血流反

向

＜7cm/s高于室間隔瓣環(huán)處e'值