急診科的過敏和急性過敏性反應(yīng)概要

急診科的過敏和急性過敏性反應(yīng)TheodoreJ.Gaeta,DO,MPHSundayClark,MPHCarlosA.Camargo,Jr.,MD,DrPH謹(jǐn)代表MARC研究人員www.emnet-usa.org概要病例展示患病率和自然病史病理生理學(xué)急診科診斷和處理食物相關(guān)性過敏反應(yīng)治療后計(jì)劃www.emnet-usa.org病例展示

19歲女性患急性呼吸困難呼吸困難、哮鳴音、嘔吐和彌漫性紅斑“吃了一塊巧克力曲奇數(shù)分鐘后即出現(xiàn)”既往史：濕疹www.emnet-usa.org病例展示(續(xù))生命體征SBP80/p,P124,R40,T98.8oF(37.1oC)氣道開放,

肺底部呼吸音減弱，肺上野可聞及哮鳴音脈搏變?nèi)?，毛?xì)血管重新充血延遲如見彌漫性紅斑及MedicAlert標(biāo)識(shí)顯示花生過敏www.emnet-usa.org過敏反應(yīng)由于介質(zhì)釋放導(dǎo)致的多系統(tǒng)綜合征急性起病從輕度自限性到致命性IgE和非IgE介導(dǎo)www.emnet-usa.org過敏反應(yīng)患病率每年每100,000人中有21人(95%可信區(qū)間[CI]:每年每100,000人中有17

–25人)1每年每100,000名兒童中有10.5人(95%CI:每年每100,000人中有8.1–13.3人)21Yocumetal.JAllergyClinImmunol19992Bohlkeetal.JAllergyClinImmunol2004www.emnet-usa.org整體過敏反應(yīng)的預(yù)計(jì)患病率*蟲咬 食物 藥物 限制性心肌病 過敏原immunoTx 乳膠 所有原因 的成人的兒童的成人的病例的患者的成人的成人3%1-3%1%0.1%3%1%5%*蕁麻疹/血管性水腫或呼吸困難或低血壓過敏反應(yīng)–臨床表現(xiàn)心血管系統(tǒng):心動(dòng)過速后低血壓休克:

￡50%血管內(nèi)容量損失心動(dòng)過緩(4%)(一過性或持續(xù)性)*心肌缺血下呼吸道:

支氣管收縮哮鳴,

咳嗽,氣短上呼吸道:喉/咽水腫鼻炎癥狀Fisher.AnesthIntensCare1986www.emnet-usa.org過敏反應(yīng)–臨床表現(xiàn)皮膚:

瘙癢、蕁麻疹、血管性水腫、潮紅胃腸道:

惡心,

嘔吐,

痙攣,

腹瀉眼部:

瘙癢,流淚,充血 泌尿生殖道:尿急、子宮痙攣www.emnet-usa.org過敏反應(yīng)–暫時(shí)性單相雙相初始過敏性反應(yīng)長達(dá)8小時(shí)后重復(fù)出現(xiàn)同樣表現(xiàn)延期

長達(dá)32小時(shí)糖皮質(zhì)激素可能無法阻止www.emnet-usa.org過敏反應(yīng)介質(zhì)組胺H1:平滑肌收縮-

血管通透性H2:-

血管通透性H1+H2:血管擴(kuò)張,

瘙癢

白三烯平滑肌收縮

-

血管通透性和擴(kuò)張NO平滑肌舒張

-

血管通透性和擴(kuò)張www.emnet-usa.org過敏反應(yīng)的原因www.emnet-usa.orgIgE介導(dǎo)的過敏反應(yīng)的原因抗生素和其他藥物

-內(nèi)酰胺類,四環(huán)素,

磺胺藥異體蛋白

乳膠,膜翅目昆蟲毒液

,異體血清,

魚精蛋白,

精液,木瓜凝乳蛋白酶

食物

貝殼類,花生,和樹木堅(jiān)果鍛煉導(dǎo)致www.emnet-usa.org過敏性介質(zhì)釋放的原因補(bǔ)體活化碘染料IgG聚集IgA缺乏機(jī)制不明阿司匹林鴉片類局麻藥www.emnet-usa.org過敏反應(yīng)的嚴(yán)重性危險(xiǎn)因素男性重復(fù)應(yīng)用同樣的抗原與上次反應(yīng)的間隔時(shí)間變短哮喘www.emnet-usa.org過敏反應(yīng)死亡率死亡后分析氣道(喉部)和組織(臟器)水腫肺過度充氣組織嗜酸性粒細(xì)胞浸潤血清胰蛋白酶升高心肌損傷www.emnet-usa.org過敏反應(yīng)死亡率死亡率@4%風(fēng)險(xiǎn)增加

阻滯劑,嚴(yán)重低血壓,心動(dòng)過緩,持續(xù)性支氣管痙攣,對(duì)腎上腺素反應(yīng)差腎上腺功能不全哮喘冠心病VanderKlauwetal.ClinExpAllergy1996www.emnet-usa.org過敏反應(yīng)死亡率BockSAetal.JAllergyClinImmunol20010-910-1920-2930+0102030405060PercentageAgewww.emnet-usa.org過敏反應(yīng)鑒別診斷血管迷走神經(jīng)性暈厥

系統(tǒng)性肥大細(xì)胞增多癥

鯖魚中毒其他引起休克的原因www.emnet-usa.org過敏反應(yīng)的診斷臨床特征血清胰蛋白酶

(6小時(shí)后可以檢測到)www.emnet-usa.org過敏反應(yīng)治療O2,維持氣道和靜脈輸液止血帶松弛?

(蜜蜂蟄傷時(shí)應(yīng)為最大程度)腎上腺素0.01ml/kg(1:1000)IMq10-20分鐘(最多0.3-0.5ml)休克時(shí)，0.5-5mcg/min(1:10,000)靜滴以維持收縮壓H1和H2組胺受體拮抗劑苯海拉明,1mg/kgPO/肌注/靜滴(最高75mg)雷尼替丁成人,4mg/kg口服(最高300mg),50mg肌注/靜滴q6h

兒童,1.5mg/kg肌注/靜滴(最高50mg)

www.emnet-usa.org治療（繼續(xù)）糖皮質(zhì)激素1-2mg/kg強(qiáng)的松口服(最高75mg)2mg/kg甲強(qiáng)龍靜滴(最高250mg)遲發(fā)性過敏反應(yīng)無效預(yù)防碘染料過敏有效吸入beta拮抗劑

沙丁胺醇每15-20分鐘2.5

mg胰高血糖素(如果患者在服用

-阻滯劑，可考慮)www.emnet-usa.orgReturntocase給予輔助供氧和心電監(jiān)護(hù)靜脈通道和液體丸劑沙丁胺醇via噴霧器腎上腺素:0.3ml肌注苯海拉明:50mg靜推雷尼替丁:50mg靜推甲強(qiáng)龍:125mg靜推www.emnet-usa.org反應(yīng)盡管多次給予腎上腺素和沙丁胺醇，患者仍然呼吸困難即將發(fā)生呼吸衰竭:

立即順序置管轉(zhuǎn)入ICU進(jìn)一步詢問病史:患者的室友提供了一個(gè)MedicAlert標(biāo)識(shí)，顯示他對(duì)花生過敏。www.emnet-usa.org食物相關(guān)性過敏反應(yīng)流行病學(xué)致命花生學(xué)校鍛煉www.emnet-usa.org頻率(美國):

每年多達(dá)150人死亡危險(xiǎn)因素:

潛在哮喘腎上腺素給予不及時(shí)不癥狀既往有嚴(yán)重的過敏反應(yīng)史病史:已知過敏食物重點(diǎn)食物：花生/樹木堅(jiān)果/貝殼類雙相反應(yīng)沒有皮膚癥狀致命性食物過敏www.emnet-usa.org食物過敏的患病率公眾知曉:20-25%肯定的過敏史(口頭提問)成人:1-2%嬰兒/兒童:6-8%染料/持續(xù)性過敏(偶發(fā))具體的過敏原依賴社會(huì)飲食形式牛奶(嬰兒):2.5%花生/樹木堅(jiān)果，大眾人群中:1.1%

www.emnet-usa.org診斷:病史/查體病史:癥狀、時(shí)機(jī)、可重復(fù)性急性反應(yīng)vs.慢性疾病飲食細(xì)節(jié)/癥狀日記具體誘發(fā)食物“隱藏”成分體格檢查:評(píng)價(jià)疾病的嚴(yán)重性確定整體發(fā)病機(jī)制過敏vs.不耐受IgE介導(dǎo)vs.非IgE介導(dǎo)www.emnet-usa.org處理大多數(shù)有過敏性反應(yīng)的患者可以出院治療對(duì)氣道血管性水腫、持續(xù)性支氣管痙攣、灌注不足、心臟疾病或正在服用

-阻滯劑的患者收入院或觀察觀察4到6小時(shí)www.emnet-usa.org對(duì)過敏反應(yīng)的風(fēng)險(xiǎn)管理教育避免過敏原書面急性過敏反應(yīng)計(jì)劃資源(如,

FAAN網(wǎng)站:

www.foodallergy.org)處以可自行注射的腎上腺素轉(zhuǎn)給變態(tài)反應(yīng)專科醫(yī)師過敏反應(yīng)–操作型定義兩個(gè)或多個(gè)器官系統(tǒng)皮膚如,風(fēng)團(tuán))

呼吸系統(tǒng)(如,口唇、舌或咽腫脹;呼吸困難或氣短；喘鳴,哮鳴)心血管系統(tǒng)(如低血壓、頭暈或暈厥、精神狀態(tài)改變)胃腸道(如,吞咽困難,腹痛)

低血壓(收縮壓<100mmHg)www.emnet-usa.org目標(biāo)描述食物過敏的ED處理方法多中心聯(lián)合氣道研究是急診醫(yī)學(xué)網(wǎng)絡(luò)中的一個(gè)項(xiàng)目

(www.emnet-usa.org)“急診醫(yī)學(xué)狀況”www.emnet-usa.orgClarketal.JAllergyClinImmunol2004EMNetSites(137美國單位)www.emnet-usa.org9/22/04方法(繼續(xù))北美21個(gè)急診科參加了這項(xiàng)研究隨機(jī)選取一年內(nèi)就診于急診科的具有醫(yī)生診斷的食物過敏的患者，回顧制表ICD-9編碼693.1(食物引起的皮炎)995.0(其他過敏性休克)995.3(過敏,非特異性)995.60(非特異食物引起的過敏)

995.61-995.69(具體食物引起的過敏)www.emnet-usa.org結(jié)果隨機(jī)選取678名具有醫(yī)生確定的食物過敏的患者，制表回顧57%女性,43%白人平均年齡,29±18歲92%病歷中記錄了引起本次過敏的具體食物種類只有41%的患者病歷中記錄了引起本次過敏的具體食物既往曾引起過敏史www.emnet-usa.orgSpecificFoods*

*Morethanoneoptionallowed.www.emnet-usa.org比例95%可信區(qū)間甲殼綱動(dòng)物1916–22花生129–14水果和蔬菜1210–15魚108–12樹木堅(jiān)果97–11牛奶64–8雞蛋21–4添加劑10.5–2其他食物3633–40表現(xiàn)和急診科病程*Inhaled

-agonistsandinhaledanticholinergicswww.emnet-usa.org結(jié)果www.emnet-usa.org避免接觸過敏原的醫(yī)囑目標(biāo)=100%整體:40%(95%CI,36-43%)www.emnet-usa.org出院時(shí)攜帶自身可以注射的腎上腺素目標(biāo)=100%整體:16%(95%可信區(qū)間,14-20%)www.emnet-usa.org出院時(shí)轉(zhuǎn)診到變態(tài)反應(yīng)科醫(yī)師目標(biāo)=100%整體:12%(95%可信區(qū)間,9-15%)www.emnet-usa.org

總結(jié)盡管食物過敏反應(yīng)可以危及生命，18%的患者乘救護(hù)車來急診科，只有3%收入院各種各樣的食物均可誘發(fā)過敏反應(yīng)，甲殼綱動(dòng)物和花生是最常見的誘因只有16%的患者在離開急診科時(shí)拿到了自助式注射的腎上腺素的處方www.emnet-usa.org總結(jié)(繼續(xù))同樣，只有12%的患者出院時(shí)被轉(zhuǎn)給變態(tài)反應(yīng)科醫(yī)