手術(shù)室標(biāo)本管理CQI

2013.11.5手術(shù)標(biāo)本管理CQI項(xiàng)目

匯報(bào)手術(shù)麻醉科孫艷霞活體組織病理標(biāo)本是外科疾病的第一診斷,具有不可替代和無(wú)法重復(fù)性，對(duì)病人的疾病治療及病情預(yù)后有著非常重要的意義。手術(shù)標(biāo)本安全管理是手術(shù)室護(hù)理工作中一項(xiàng)非常重要的內(nèi)容。

標(biāo)本管理不當(dāng)

引發(fā)醫(yī)療糾紛遺失混淆保管不佳接收出錯(cuò)影響醫(yī)療質(zhì)量規(guī)范手術(shù)標(biāo)本管理，降低手術(shù)標(biāo)本錯(cuò)誤率，提高手術(shù)室護(hù)理質(zhì)量。不容懈??！

CQI項(xiàng)目實(shí)施方案9月10月11月搜集資料實(shí)施、檢查總結(jié)評(píng)價(jià)

第一階段（計(jì)劃)

制定計(jì)劃分析原因現(xiàn)狀調(diào)查確立目標(biāo)成立團(tuán)隊(duì)

1、成立團(tuán)隊(duì)CQI小組

組長(zhǎng)：孫艷霞協(xié)調(diào)員：徐美燕秘書：王惠玲蘇穎穎成員：劉曉艷路長(zhǎng)俊司玉梅胡業(yè)榮劉漢花孫媛媛張姿周云華發(fā)動(dòng)大家一起找原因，想辦法頭腦風(fēng)暴法2013.9.17

2、確立目標(biāo)護(hù)士送檢人員手術(shù)醫(yī)生熟練掌握手術(shù)標(biāo)本管理制度和正確的處置流程3、現(xiàn)狀調(diào)查

手術(shù)標(biāo)本處理過(guò)程中存在的主要問(wèn)題：信息填寫不全或錯(cuò)誤標(biāo)本固定不及時(shí)標(biāo)本漏登甲醛滲漏快速病理送檢不及時(shí)送檢容器欠規(guī)范調(diào)查問(wèn)卷2013.9.174、分析原因（繪制魚骨圖）信息不全或錯(cuò)誤標(biāo)簽病理單登記本甲醛滲漏擠壓甲醛過(guò)多標(biāo)本過(guò)大未捏緊左右不符填寫不全字跡模糊標(biāo)本固定不及時(shí)護(hù)士不按制度執(zhí)行醫(yī)生阻攔甲醛氣味大標(biāo)本漏登快速病理送檢不及時(shí)工人不在護(hù)士站左右不符有缺項(xiàng)工人送檢巡回護(hù)士遺忘

質(zhì)量欠佳未檢查封口不嚴(yán)手術(shù)標(biāo)本處理過(guò)程中存在的薄弱環(huán)節(jié)工人忙碌快速病理多2013.9.23

5、制定計(jì)劃加強(qiáng)崗位培訓(xùn)1解決標(biāo)本固定不及時(shí)2解決標(biāo)本漏登3規(guī)范送檢容器42013.9.30培訓(xùn)重點(diǎn)掌握標(biāo)本管理制度、處理流程、差錯(cuò)處置流程。手術(shù)醫(yī)生填寫病理申請(qǐng)單無(wú)漏項(xiàng)，巡回護(hù)士把關(guān)檢查。書寫標(biāo)本袋標(biāo)簽勿用圓珠筆，一律采用中性筆，待干后觸摸。標(biāo)本及時(shí)浸泡及送檢的意義。標(biāo)本袋密封的重要性。

第二階段（執(zhí)行）1

2

34將標(biāo)本管理制度和標(biāo)本處理流程列入各崗位培訓(xùn)計(jì)劃，完善崗位培訓(xùn)。由巡回護(hù)士提前備好倒有甲醛中性固定液的標(biāo)本袋，及時(shí)浸泡標(biāo)本。將標(biāo)本登記本由原來(lái)的一本分為上午、下午各一本，便于護(hù)士登記。將送檢容器由原來(lái)的黃色塑料垃圾袋改為專用的標(biāo)本運(yùn)送密閉箱。2013.10.4-311、加強(qiáng)崗位培訓(xùn)2013.10.71、加強(qiáng)崗位培訓(xùn)2013.10.111、加強(qiáng)崗位培訓(xùn)2013.10.17-29洗手護(hù)士保存術(shù)中標(biāo)本30分鐘內(nèi)用10%的甲醛中性液固定標(biāo)本

洗手護(hù)士、巡回護(hù)士、手術(shù)醫(yī)師核對(duì)裝入貼好標(biāo)簽的標(biāo)本袋中手術(shù)醫(yī)師填寫病理單巡回護(hù)士與手術(shù)醫(yī)師核對(duì)登記于送驗(yàn)登記本聽班、中午班專人核對(duì)簽字送驗(yàn)人員與病理科人員交接簽字手術(shù)標(biāo)本送驗(yàn)流程2013.10.30巡回護(hù)士提前備好倒有甲醛中性固定液的標(biāo)本袋，標(biāo)本取下后，及時(shí)放入標(biāo)本袋。2、解決標(biāo)本固定不及時(shí)3、解決標(biāo)本漏登增加《病理標(biāo)本登記本》，分上午（8:00-13:30）和下午（13:30-8:00）兩本，交替使用，能夠解決無(wú)本登記的困難。

以往送檢人員采用普通的黃色塑料垃圾袋運(yùn)送標(biāo)本，容易擠壓標(biāo)本，存在一定的滲漏危險(xiǎn)，欠規(guī)范?，F(xiàn)改為密閉的標(biāo)本專用運(yùn)送箱，使用安全方便，符合要求。

4、規(guī)范送檢容器原來(lái)現(xiàn)在

第三階段（檢查）123自查督導(dǎo)反饋

2013.10.4-31巡回護(hù)士仔細(xì)核對(duì)病理單、標(biāo)本袋、登記本，確保三者信息統(tǒng)一、準(zhǔn)確無(wú)誤。1、自查每日聽班及中午班（現(xiàn)改為器械）人員核對(duì)標(biāo)本，將發(fā)現(xiàn)問(wèn)題及時(shí)記錄于《手術(shù)標(biāo)本錯(cuò)誤登記本》。CQI小組成員每天檢查并記錄于《病理標(biāo)本送驗(yàn)檢查督導(dǎo)本》。

2、督導(dǎo)組長(zhǎng)每周收集匯總標(biāo)本管理存在問(wèn)題，科內(nèi)反饋。檢查分析不良事件，及時(shí)找出薄弱環(huán)節(jié)，總結(jié)經(jīng)驗(yàn)教訓(xùn)。

3、反饋總結(jié)處理是對(duì)以上三個(gè)階段的總結(jié)，同時(shí)也貫穿于三個(gè)階段之中，及時(shí)對(duì)出現(xiàn)的問(wèn)題進(jìn)行處理，使其不斷完善。

第四階段（總結(jié)或處理）2013.11.51、效果評(píng)價(jià)

按照培訓(xùn)計(jì)劃表，各崗位積極參與，有問(wèn)題及時(shí)調(diào)整，掌握標(biāo)本管理制度和標(biāo)本處置流程，完成率達(dá)到100%。10月份常規(guī)病理標(biāo)本每周信息錯(cuò)誤率呈逐步下降趨勢(shì)（見(jiàn)圖表）。甲醛外漏現(xiàn)象有所下降。標(biāo)本漏登現(xiàn)象未出現(xiàn)。常規(guī)病理標(biāo)本檢查醫(yī)護(hù)人員均已明確標(biāo)本及時(shí)固定的重要意義，所有標(biāo)本均能夠做到及時(shí)固定?？焖俨±順?biāo)本送檢及時(shí)。送檢容器使用安全、方便、規(guī)范。1、效果評(píng)價(jià)

2、完善標(biāo)本管理制度和流程明確工作程序利于執(zhí)行，規(guī)范了標(biāo)本的登記和核查，層層把關(guān)，責(zé)任到人。

快速病理送檢及接收及時(shí)對(duì)每次事件存在問(wèn)題進(jìn)行總結(jié)分析整改，典型案例討論，吸取經(jīng)驗(yàn)教訓(xùn)，強(qiáng)化了醫(yī)療法律意識(shí)。

3、總結(jié)經(jīng)驗(yàn)教訓(xùn)將手術(shù)標(biāo)本管理制度及處置流程納入培訓(xùn)計(jì)劃，并及時(shí)質(zhì)控、評(píng)價(jià)、反饋，優(yōu)點(diǎn)繼續(xù)發(fā)揚(yáng)，不足之處找出原因，提出改進(jìn)措施將它轉(zhuǎn)移到下一個(gè)PDCA循環(huán)中。3、總結(jié)經(jīng)驗(yàn)教訓(xùn)持續(xù)改進(jìn)如病理送檢單字跡潦草無(wú)法辨認(rèn)、簽字環(huán)節(jié)過(guò)多等問(wèn)題，我們可以爭(zhēng)取采用條形碼技術(shù)在病理標(biāo)本流程中的運(yùn)用及管理，實(shí)現(xiàn)標(biāo)本采集、登記、保存、傳遞和確認(rèn)過(guò)程的計(jì)算機(jī)化管理，使病理標(biāo)本整個(gè)流程條碼化。護(hù)理質(zhì)量永遠(yuǎn)是護(hù)理管理的主題，我們把規(guī)范手術(shù)標(biāo)本管理作為質(zhì)量關(guān)注點(diǎn)，通過(guò)資料的收集、