生育保險服務規(guī)范編制說明

1《生育保險服務規(guī)范》編制說明一、項目背景黨的二十大報告中提出：“優(yōu)化人口發(fā)展戰(zhàn)略，建立生育支持政策體系，降低生育、養(yǎng)育、教育成本”。黨和國家領導人也多次強調，要堅持以習近平新時代中國特色社會主義思想為指導，堅持以人民為中心的發(fā)展思想，實施好三孩生育政策。切實提高優(yōu)生優(yōu)育服務水平，加快普惠托育服務體系建設，促進相關經濟社會政策與生育政策配套銜接，減輕群眾生育、養(yǎng)育、教育負擔。生育保險主要通過發(fā)放生育津貼及醫(yī)療費用報銷兩個方面提供保障，由于生育保險在促進社會穩(wěn)定以及鼓勵生育上的重要作用，在很長一段時間內我國仍將實行基本醫(yī)療保險和生育保險兩險合并政策，給予符合條件參保人生育津貼、醫(yī)療費用雙重保障。近年來，為改善我國人口結構、落實積極應對人口老齡化嚴重、生育率低、失獨家庭等問題，保持我國人力資源稟賦優(yōu)勢，國家開始致力于進一步優(yōu)化生育政策。從“雙獨二孩”“單獨二孩”到“全面二孩”,再到“全面三孩”,人口出生率從2015年的10.52%到2016年開放二胎后的11.22%，出生人口出現(xiàn)“小高峰”，2國家的生育政策逐漸放開，但隨之而來的是配套支持措施亟待優(yōu)化和改進的問題。生育保險作為女職工生育保障的重要組成部分，受到社會各界越來越多的關注，也正面臨全新的變革和挑戰(zhàn)。2019年，國務院辦公廳發(fā)布《關于全面推進生育保險和要求2019年底前實現(xiàn)生育保險和職工基本醫(yī)療保險合并。2021年5月31日，中共中央政治局召開會議并指出，實施一對夫妻可以生育三個子女政策及配套支持措施。黨和國家高度重視對婦女生育權益保護的當下，生育相關經辦業(yè)務的優(yōu)化及標準設立，對提升參保人滿意度及社會生育激勵方面起到積極作用：一是進一步提高對婦女生育價值的認可。婦女生育不是婦女個人及家庭內部的小事，而是事關國家和人口可持續(xù)發(fā)展的大事。婦女生育既是社會發(fā)展的需要，也是為新增勞動力做出的重要貢獻，理應得到社會補償。生育保險不但認可了婦女的生育價值，也補償了婦女的生育勞動，在提高婦女家庭和社會地位方面發(fā)揮了重要作用。二是進一步加強對女職工產后基本生活的保障。女職工在產后一段時間內需要離開工作崗位，不能正常工作。通過生育保險服務規(guī)范的建立，及時保障婦女在離開工作崗位期間享受生育津貼等有關待遇，在生活和健康兩方面給予保障，為孕婦順利分娩及產婦身體恢復創(chuàng)造了有利條件。三是進一步提升母嬰身體素質。婦女生育體力消耗大，需要充分休息和補充營養(yǎng)。生育保險為產后女職工提供了基本收3入，能夠確保她們的生活水平不因離開工作崗位而降低；生育保險為孕產婦提供的醫(yī)療服務項目，特別是產前檢查、圍產期保健指導，對于提高母嬰健康狀況至關重要。四是進一步創(chuàng)造公平競爭的條件。如果沒有生育保險，女職工生育期間的費用均由所在企業(yè)負擔，致使女職工多的企業(yè)用工成本高于其他企業(yè)、進而不愿意招錄女職工。生育保險通過社會統(tǒng)籌，使企業(yè)支付的生育費用相對均衡，既減輕了女職工多的企業(yè)經濟負擔，也為相關企業(yè)和女職工就業(yè)創(chuàng)造了公平的競爭條件。我省高度重視生育保險服務的高質量發(fā)展。2023年3月31日《浙江省公共服務七優(yōu)享工程工作專班辦公室關于印發(fā)浙江省公共服務七優(yōu)享工程2023年工作安排的通知》（浙七優(yōu)享辦〔2023〕10號）中，“病有良醫(yī)”模塊第九項重點工作為“打造醫(yī)保辦事全程‘不見面’互聯(lián)網(wǎng)服務模式，落實異地就醫(yī)結算”，其中要求推進生育“無感申辦”試點應用11市全覆蓋，生育醫(yī)療費用直接結算率達到50%。2023年9月4日，省醫(yī)療保險事業(yè)管理服務中心出臺了《關于加快推進完善生育待遇“無感辦”的通知》（浙醫(yī)保中心〔2023〕24號進一步明確了生育保險“無感辦”的服務目標。2022年2月浙江省委省政府發(fā)布的《關于貫徹落實<國家標準化發(fā)展綱要>的實施意見》明確要求完善基本公共服務標準體系，優(yōu)化“浙有善育”等面向人的全生命周期公共服務優(yōu)質共享標準供給。2023年3月出臺的《2023年浙江省地方標準立項指南》明確將“幼有善育”“一老一小”“浙里善育”等公共服務4作為今年立項重點。目前，浙江省統(tǒng)一了生育保險醫(yī)療費用支付方式及相關待遇政策，但各地的實施標準還存在差異，省范圍內尚無專門針對生育保險服務規(guī)范的地方標準：一是生育津貼發(fā)放對象不同，如省級、舟山等地的醫(yī)療保障經辦機構是將生育津貼打款給用人單位，而金華等地則是將生育津貼直接打款給個人；二是生育津貼申領流程不夠規(guī)范，參保人生育后多頭遞交材料申領津貼的情況時有存在?，F(xiàn)階段，生育醫(yī)療費用一般可實現(xiàn)在醫(yī)院內實時結算，但生育津貼的申領仍需參保人提出申請。存在參保人在“浙里辦”app上提交、醫(yī)療機構在“一件事”平臺提交、參保人家屬在醫(yī)保服務窗口提交等多頭重復提交材料的情況，且無重復提交的提示；三是擴大參保覆蓋面后，新群體申報問題需多方協(xié)調的工作增多，在形成全省統(tǒng)一的服務規(guī)范后可緩解諸多矛盾；四是提交材料不齊全造成信訪增多，特別是參保人通過線上途徑提交材料后，因材料不全、繳費未到賬等原因造成退件增多，參保人不理解導致信訪量上升。隨著醫(yī)保省級統(tǒng)籌趨勢化發(fā)展，需要全社會協(xié)調參與，亟需制定生育保險經辦服務規(guī)范相關地方標準加以統(tǒng)一和協(xié)調。同時，統(tǒng)一全省生育保險服務規(guī)范，對今后全省地區(qū)間宣傳覆蓋面，群眾政策知曉率及滿意度都有重要意義。首先，規(guī)范了各地區(qū)間生育報銷標準的統(tǒng)一性。2022年7月1日起貫徹浙江省醫(yī)療保障局浙江省財政廳《關于助力“浙有善5(浙醫(yī)保聯(lián)發(fā)〔2022〕7號，以下)，擴大生育保險覆蓋面，將機關單位及靈活就業(yè)人員納入?yún)⒈７秶瑫r擴大支付范圍，統(tǒng)一了生育保險醫(yī)療費用支付方式、生育保險待遇等待期，落實三孩待遇政策。截至2023年6月底，全省累計生育保險參保人數(shù)2213萬人，生育津貼待遇享受人次為178518人次，支付額為37.48億元。其次，優(yōu)化辦事流程，從實處做到減政便民。統(tǒng)一生育保險服務規(guī)范，推進全流程網(wǎng)辦、“無感辦”。以金華市為例，金華市率先試點生育保險“無感辦”，義烏、東陽、永康等地通過打通醫(yī)院、醫(yī)保、銀行“三端”，實現(xiàn)生育津貼申領“無感申辦”，從開始的需要提交申報材料到零申報即受理，20個工作日縮短至2-10個工作日即辦結；金華市區(qū)、蘭溪等地生育醫(yī)療費用實現(xiàn)在醫(yī)院直接結算，進一步縮短辦事流程，群眾獲得感顯著。2022年，浙江省系統(tǒng)上線“智慧醫(yī)?！毕到y(tǒng)，全面推進生育保險服務“無感辦”。最后，建立統(tǒng)一的生育規(guī)范標準，有利于解決各地區(qū)間執(zhí)行政策的口徑不一致，能夠極大提升參保人享受政策的便利度與滿意度。靈活就業(yè)人員和職工都具有一定的區(qū)域流動性，不同地區(qū)的服務標準不一致，將嚴重影響生育保險和“浙里善育”的均等普惠。執(zhí)行規(guī)范統(tǒng)一后，各地經辦口徑一致，不僅可在宣傳上可形成合力，便于參保人充分及時享受待遇，也可在一定程度上提升政策落地后的公平性。綜上，建立健全全省統(tǒng)一規(guī)范的生育保險服務標準是推進6生育支持政策體系建設的重要一環(huán)，對于推動實現(xiàn)適度生育水平提供了重要保障，有助于實現(xiàn)浙江是人口高質量發(fā)展。（二）國內外現(xiàn)行相關法律、法規(guī)和標準情況生育保險一般是國家和社會對懷孕、分娩和喪失勞動能力的婦女及其家庭成員通過經濟和物質幫助的一項社會政策。生育保險制度在不同國家和地區(qū)的發(fā)展歷程各部相同。法國于1898年通過了《生育保險法》，成為世界第一個建立生育保險制度的國家。美國則在1935年通過了《社會保障法案》，其中包括了生育保險的內容。但是目前，國際上還沒有統(tǒng)一的國際標準，多為各國個各自的生育保險制度和相關標準。我國的生育保險制度始于20世紀50年代，當時主要是為女職工提供生育津貼和醫(yī)療保障。1994年，原勞動部頒發(fā)了《企業(yè)職工生育保險試行辦法》，標志著我國生育保險制度進入新階段，隨后，隨著社會經濟發(fā)展和改革深入，《中華人民共和國勞動法》《中華人民共和國計劃生育法》《中華人民共和國社會保險法》《生育保險條例》《浙江省醫(yī)療保障條例》《浙江省人口與計劃生育條例》《浙江省女職工勞動保辦法》生育保險等相關法律法規(guī)及政策文件的實施，生育保險制度不斷完善，覆蓋范圍也逐漸擴大。31596.6—2016）等術語標準外還沒有適用于生育保險服務的相關國際標準、國家標準、行業(yè)標準。至于浙江省地方標準，《醫(yī)療保障數(shù)字化經辦服務規(guī)范》（DB33/T2498—2022）第6.10規(guī)7定了醫(yī)保省統(tǒng)一系統(tǒng)改革前的生育保險數(shù)字化建設的相關內容，與本標準規(guī)定的生育保險服務互為補充。二、工作簡況2023年7月，《浙江省市場監(jiān)督管理局關于下達2023年第四批省地方標準制修訂計劃的函》（浙市監(jiān)函〔2023〕353號）下達了《生育保險服務規(guī)范》制定任務（第22項），明確浙江省醫(yī)療保障局為行業(yè)主管部門，金華市醫(yī)療保障局為牽頭起草（二）起草單位金華市醫(yī)療保障局、浙江省醫(yī)療保障事業(yè)管理服務中心、衢州市醫(yī)療保障事業(yè)管理中心、臺州市醫(yī)療保險服務中心。（三）主要起草人及其所做的工作主要起草人：王瑩等。XXX全面負責標準制定的總體工作，包括組建標準起草小組和制定工作計劃；為主起草了本標準項目建議書、標準內容條款等；組織專家研討會、調研、文本完善等工作；與勞動關系相關業(yè)務處室、相關企業(yè)的協(xié)調溝通；對標準各環(huán)節(jié)的匯報以及地方標準征求意見的匯總處理等。XXX負責各階段的專家討論會及評審會的會務組織；負責企業(yè)調研、相關企業(yè)的意見征集和匯總、參與標準制定工作。參與標準編制及討論，負責撰寫本標準的編制說明。XXX修定標準的書寫格式等工作。XXX負責標準部分內容8的起草，參與標準制定工作。XXX參與了調研和標準內容的研討工作。浙江省醫(yī)療保障局相關業(yè)務處室領導全面指導標準內容的起草、調研、標準的立項評審以及標準的宣傳、貫徹等相關工（四）主要工作過程為確保本標準的制定質量，標準內容切實可行。標準起草組對浙江生育保險服務情況進行了充分調研，在聽取有關人員及業(yè)內專家意見后，結合實際情況，經過綜合分析、反復討論和修改后，最終確定了本標準的主要內容。主要開展工作情況1.成立起草小組，明確工作任務2023年5月，金華市醫(yī)療保障局聯(lián)合有關單位成立標準起草組，明確成員及各自任務分工和主要職責，提出具體的工作思路和階段任務，制定標準研制工作實施方案，確定標準制定過程和時間節(jié)點。2.開展廣泛調研，認真起草標準2023年4-9月，標準起草組通過廣泛學習相關政策法規(guī)、閱讀文獻、內部研討等方式，深入學習，廣泛調研，在浙江省范圍內開展生育保險服務相關調研工作，根據(jù)調研情況形成標準草案和建議書，并多次召開標準研討會，完善標準內容。9月17日向浙江省市場監(jiān)管局提出浙江省級地方標準立項建議。2023年12月19日，浙江省市場監(jiān)管局組織召開立項會，與會專家一9致同意該標準通過立項論證。3.深入研討交流，不斷完善優(yōu)化為確保標準的科學性、準確性，多次組織召開標準起草研討會，與會專家和起草組人員人員結合全省政務服務增值化改革和數(shù)字化改革實踐，圍繞生育保險服務規(guī)范相關技術指標進行了深入討論，并提出了許多建設性意見。標準起草組充分吸收借鑒會上提出的意見和國內外創(chuàng)新實踐經驗，先后對標準草案進行了4次較大幅度修改，形成了標準征求意見稿。4、采取多種形式，廣泛征求意見待后續(xù)完善。5、召開標準審評會，通過專家審查評估待后續(xù)完善。三、本標準編制原則和確定地方標準主要技術要求的依據(jù)及理由（一）標準編制原則1.完整性原則本標準主要技術內容已經在已經通過浙江省醫(yī)療保障局、各設區(qū)市醫(yī)療局和相關保險經辦服務機構的實際應用，自2022年7月起，浙江已在全省統(tǒng)一了生育保險服務的相關政策和信息系統(tǒng)，截至2023年6月底，全省累計生育保險參保人數(shù)2213萬人，生育津貼待遇享受人次為178518人次，支付額為37.48億元。經過長期實踐，本標準可統(tǒng)一規(guī)范和指導全省的生育保險服務和經辦工作。本標準計劃在2024年12月底前完成報批，本標準申請單位與相關方已形成良好的溝通協(xié)調模式，將共同投入足夠的專業(yè)技術力量和人力財力，保障生育保險服務規(guī)范標準執(zhí)行落地。2.引領性原則本標準基于省內制度規(guī)范和國家相關標準的要求，結合我省實際情況，總結提煉生育保險經辦與服務要點，規(guī)定了生育保險服務的基本要求、生育待遇、服務流程、服務保障和評價改進等，加快推進生育保險服務的數(shù)字化、普惠化、智能化進程，指導全省生育保險服務實施及相關“一站式”服務的規(guī)范化建設，實現(xiàn)生育保險服務服務增值化。3.協(xié)調性原則本標準的制定遵守《中華人民共和國標準化法》《中華人民共和國勞動法》《中華人民共和國人口與計劃生育法》《中華人民共和國社會保險法》《生育保險條例》《浙江省標準化江省女職工勞動保辦法》、浙江省生育保險等相關法律法規(guī)及政策文件的規(guī)定，與現(xiàn)行有關法律法規(guī)和強制性標準協(xié)調一致等相關法律法規(guī)文件，制定過程與現(xiàn)行國家、行業(yè)標準協(xié)調一致，不存在矛盾和沖突。（二）確定地方標準主要內容的依據(jù)本標準學習借鑒國內有關經驗和做法，充分領會《生育保險服務條例》《國家基本公共服務標準（2023版）》《浙江省基本公共服務“七優(yōu)享”工程實施方案（2023-2027）》等文件精神，充分吸收我省生育保險服務實踐成果，根據(jù)基本公共服務“七優(yōu)享”標準體系建設等對生育保險管理和服務的要求，在調研和試點的基礎上，綜合GB/T31596.6—2016《社會保險術語第6部分：生育保險》、DB33/T2498—2022《醫(yī)療保障數(shù)字化經辦服務規(guī)范》的相關要求，圍繞生育保險參保服務、生育醫(yī)療費用直接結算服務、生育津貼免申請領取服務、生育待遇依申請辦理服務等內容進行編制，通過生育保險服務的管理、保障、統(tǒng)計分析和評價改進，指導支撐生育保險服務的數(shù)字化標準化建設，積極推進“幼有善育”領域基本公共服務均等化。本標準規(guī)定了生育保險服務的基本要求、生育保險參保服務、生育保險結算服務、服務保障、評價改進等內容。本標準適用于生育保險實施及相關服務。2.規(guī)范性引用文件GB/T22239信息安全技術網(wǎng)絡安全等級保護基本要求GB/T31596.1—2015GB/T31596.4—2015GB/T31596.6—2016社會保險術語社會保險術語社會保險術語第6部分：生育保險GB/T35273信息安全技術個人信息安全規(guī)范GB/T31599社會保險業(yè)務檔案管理規(guī)范GB/T39735—2020政務服務評價工作指南GB/T40762—2021政務服務滿意度評價規(guī)范DB33/T2498—2022醫(yī)療保障數(shù)字化經辦服務規(guī)范DB33/T2487公共數(shù)據(jù)安全體系建設指南DB33/T2488公共數(shù)據(jù)安全體系評估規(guī)范3.術語和定義31596.1—2015）梳理。4.基本要求：本條目共5條，規(guī)定了參保要求、支付要求、經辦服務、數(shù)字化和監(jiān)督服務等基本要求。該部分內容主要根據(jù)相關法律法規(guī)與政策性文件，并充分考慮專家建議后提出生育保險服務的基本原則和要求。5.生育保險參保服務：本條目共3條，規(guī)定了參保要求、參保申請、參保審核等。該部分內容主要根據(jù)相關法律法規(guī)與政策性文件，充分考慮全省現(xiàn)狀，提出參加生育保險的要求。6.生育保險結算服務：本條目共3條，規(guī)定了生育醫(yī)療費直接結算、生育津貼免申請領取、生育待遇依申請辦理等。該部分內容主要根據(jù)相關法律法規(guī)與政策性文件，充分考慮全省各地生育保險經辦實際和群眾需求，綜合醫(yī)療機構、社區(qū)和研究機構等標準使用方意見提出。7.服務保障：本條目共5條，規(guī)定了技術保障、人員保障、檔案管理、風險控制統(tǒng)計分析等。該部分內容主要根據(jù)相關法律法規(guī)與政策性文件，綜合現(xiàn)行生育保險基金的管理和未來發(fā)展方向提出。四、與有關法律、法規(guī)、規(guī)章的關系以及與相關國家標準、行業(yè)標準、地方標準的重復性、協(xié)調性分析目前，國際上還沒有統(tǒng)一的國際標準，多為各國個各自的生育保險制度和相關標準。本標準學習借鑒國內外有關經驗和做法，充分領會《生育保險服務條例》《國家基本公共服務標準（2023版）》《浙江省基本公共服務“七優(yōu)享”工程實施方案（2023-2027）》等文件精神，與GB/T31596.6—2016《社會保險術語第6部分：生育保險》、DB33/T2498—2022《醫(yī)療保障數(shù)字化經辦服務規(guī)范》等現(xiàn)行國家、行業(yè)標準和浙江省地方標準協(xié)調一致。，不存在矛盾和沖突。標準本身各部分之間協(xié)調一致。本標準在編制過程中還參考了以下標準與法律法規(guī)：[1]GB/T22239信息安全技術網(wǎng)絡安全等級保護基本要求[2]GB/T31596.1—2015社會保險術語第1部分：通用[3]GB/T31596.4—2015社會保險術語第4部分：醫(yī)療保[4]GB/T31596.6—2016社會保險術語第6部分：生育保險[5]GB/T35273信息安全技術個人信息安全規(guī)范[6]GB/T31599社會保險業(yè)務檔案管理規(guī)范[7]GB/T39735—2020政務服務評價工作指南[8]GB/T40762—2021政務服務滿意度評價規(guī)范9]DB33/T2498—2022醫(yī)療保障數(shù)字化經辦服務規(guī)范[10]DB33/T2487公共數(shù)據(jù)安全體系建設指南[1]DB33/T2488公共數(shù)據(jù)安全體系評估規(guī)范五、定量、定性技術要求在本行政區(qū)域內的驗證情況本標準申請單位與相關方已形成良好的溝通協(xié)調，成立了由行業(yè)主管、地方政府、科研院所、社會團體和相關企業(yè)等在新業(yè)態(tài)勞動就業(yè)領域和標準化領域具有豐富實踐經驗和專業(yè)能力的技術骨干組成的標準研制項目組，將共同投入足夠的專業(yè)技術力量和人力財務，保障“生育保險服務規(guī)范”標準項目的順利研制和有效執(zhí)行。目前本標準主要技術內容已經通過浙江省醫(yī)療保障局、各設區(qū)市醫(yī)療局和相關保險經辦服務機構的實際應用，可操作性一是信息系統(tǒng)已全省統(tǒng)一。2022年起，浙江省醫(yī)保經辦均使用浙江省“智慧醫(yī)保”信息系統(tǒng)，生育保險服務在執(zhí)行標準統(tǒng)一的情況下，可實現(xiàn)全省經辦與服務的統(tǒng)一，以金華市為例，金華市率先試點生育保險“無感辦”，義烏、東陽、永康等地通從開始的需要提交申報材料到零申報即受理，20