患者病情記錄制度

患者病情記錄制度1.背景與目的為規(guī)范醫(yī)院內(nèi)患者病情記錄的管理，提高醫(yī)療質(zhì)量和攻克患者病情，訂立本規(guī)章制度。該制度的目的是確保患者的病情信息能夠準確、完整及時地記錄和傳遞，以便醫(yī)務(wù)人員針對個體患者供應(yīng)適當(dāng)?shù)尼t(yī)療服務(wù)和護理。2.適用范圍本制度適用于醫(yī)院內(nèi)全部醫(yī)務(wù)人員，包含醫(yī)生、護士、實習(xí)生、研究人員等，涉及全部患者的病情記錄。3.定義患者病情記錄：指對患者的病情進行認真、準確、全面地記錄和整理的醫(yī)療文件，包含病歷、護理記錄、檢查結(jié)果、診斷報告、手術(shù)記錄等。個人信息保密：指全部與患者相關(guān)的個人信息應(yīng)嚴格保密，僅限醫(yī)院內(nèi)相關(guān)人員查閱和使用。4.病情記錄的要求4.1患者基本信息—患者姓名、性別、年齡、住院號、聯(lián)系方式等基本信息應(yīng)在患者入院時錄入系統(tǒng)，并與患者進行核對?！魏螌颊卟∏楫a(chǎn)生影響的緊要生活習(xí)慣、過敏史、疾病史等信息也應(yīng)認真記錄。4.2癥狀和體征記錄—醫(yī)務(wù)人員應(yīng)認真察看和記錄患者的主訴、癥狀和體征，包含疼痛程度、血壓、心率、體溫等各項指標?！獙τ诨颊叩牟∏樽儎?，尤其是危重患者，應(yīng)及時記錄和報告相關(guān)領(lǐng)導(dǎo)和部門。4.3檢查結(jié)果和診斷記錄—全部患者的檢查結(jié)果、試驗室檢查報告、影像學(xué)檢查結(jié)果等應(yīng)及時記錄和整理，并與相關(guān)醫(yī)生進行溝通和評估?！t(yī)生應(yīng)準確、具體地記錄患者的診斷結(jié)論和醫(yī)療看法，以供后續(xù)治療和護理參考。4.4手術(shù)及操作記錄—全部手術(shù)和操作都應(yīng)有認真的記錄，包含手術(shù)日期、手術(shù)過程、使用的藥物和器械、手術(shù)操作者等信息。—手術(shù)后應(yīng)及時記錄恢復(fù)情況、引流情況以及術(shù)后注意事項等，并定期進行術(shù)后復(fù)查。4.5護理記錄—護士應(yīng)認真記錄患者的護理過程，包含生命體征監(jiān)測、飲食攝入、藥物使用、病情察看等?！獙τ谖Ｖ鼗颊吆吞厥獠》N患者，應(yīng)加強監(jiān)護和記錄。4.6患者交接班—醫(yī)務(wù)人員在交接班時，應(yīng)認真記錄患者病情信息和治療進展，并與接班人員進行溝通和確認?！唤影嘤涗洃?yīng)包含患者基本信息、重要診斷、治療方案、藥物使用和特殊事項等。5.病情記錄的管理5.1病情記錄的存儲與保管—全部病情記錄應(yīng)依照規(guī)定的格式和要求進行存儲和保管，以確?？勺匪莺碗S時查閱?！獓澜阶凿N毀、竄改或轉(zhuǎn)移病情記錄。5.2病情記錄的查閱和傳遞—醫(yī)務(wù)人員在需要查閱患者病情記錄時，應(yīng)事先取得相應(yīng)權(quán)限，并嚴格依照規(guī)定的程序進行操作?！∏橛涗浀膫鬟f應(yīng)保證信息的準確性和完整性，防止誤讀或遺漏。5.3個人信息保密—全部醫(yī)務(wù)人員對患者個人信息應(yīng)嚴格保密，不得泄露給未經(jīng)授權(quán)的人員?！衣痘颊邆€人信息的行為將受到紀律處分和法律追究。6.監(jiān)督與評估6.1監(jiān)督機制—醫(yī)院將建立完善的病情記錄監(jiān)督機制，對醫(yī)務(wù)人員的病情記錄進行定期或隨機抽查。—對于病情記錄不規(guī)范、不完整或存在其他問題的醫(yī)務(wù)人員，將予以相應(yīng)的紀律處分。6.2評估與改進—醫(yī)院將定期對病情記錄的管理進行評估，統(tǒng)計并分析相關(guān)數(shù)據(jù)，找出問題并采取措施加以改進?！t(yī)務(wù)人員應(yīng)樂觀參加改進工作，并供應(yīng)相關(guān)建議和看法。7.執(zhí)法與責(zé)任追究7.1執(zhí)法機構(gòu)—醫(yī)院將設(shè)立病情記錄管理特地部門，負責(zé)該制度的執(zhí)行和監(jiān)督，及時處理問題和矯正錯誤。7.2違規(guī)處理—對于有意違反本規(guī)章制度的醫(yī)務(wù)人員，將依照相關(guān)法律法規(guī)和醫(yī)院規(guī)定，予以相應(yīng)的紀律處分和法律追究。7.3患者投訴處理—對于患者的投訴，醫(yī)院將及時受理，并依照規(guī)定的程序進行調(diào)查和處理，并對患者進行回復(fù)和解釋。8.附則8.1本制度的解釋權(quán)歸醫(yī)院相關(guān)部門全部。8.2本制度自頒布之日起施行，有關(guān)修改和解釋將依據(jù)實際需要進行調(diào)整。以上制度將于XX