深靜脈護(hù)理課件

DVT概述下肢深靜脈血栓形成（DVT）是指血液在下肢深靜脈系統(tǒng)內(nèi)不正常凝結(jié)，堵塞管腔，導(dǎo)致靜脈回流障礙的一種疾病。隨著人口老齡化及人們飲食結(jié)構(gòu)的改變，本病的發(fā)病率逐年上升，且存在高致死率.DVT三大臨床表現(xiàn)1、局部感疼痛，行走時(shí)加劇。2、患肢腫脹，較健側(cè)同一部位周徑大于1cm以上3、患肢輕度發(fā)紺，淺靜脈怒張[護(hù)理學(xué)]深靜脈護(hù)理DVT臨床分型周圍型：好發(fā)于腓腸肌間靜脈叢。因血栓局限，多數(shù)癥狀較輕，表現(xiàn)為小腿疼痛和輕度腫脹，活動(dòng)受限中心型：也稱髂股靜脈血栓形成。左側(cè)多見，表現(xiàn)為下肢腫脹，腹股溝及患側(cè)腹壁淺靜脈怒張，皮溫高，深靜脈走向壓痛。血栓可向上至下腔靜脈，向下可累及整個(gè)下肢深靜脈，成為混合型?；旌闲停杭慈轮铎o脈及肌間靜脈叢均有血栓形成，由周圍型向上或由中心型向下擴(kuò)展累及全肢腫脹。另外，股青腫和股白腫是下肢DVT的特殊類型，臨床上較少見，卻是緊急情況。[護(hù)理學(xué)]深靜脈護(hù)理三輔助檢查：下肢血管彩超：無(wú)創(chuàng)檢查，診斷下肢DVT具有很高的敏感性和特異性，在相當(dāng)程度替代靜脈造影靜脈造影：是診斷DVT的金標(biāo)準(zhǔn)，但有侵入性、需使用造影劑(不能用于碘過(guò)敏和腎功能不全者),是介入取栓或放置濾器的前提。D-二聚體:在急性DVT患者中D-二聚體明顯升高，但非血栓因素也可升高，如感染、惡性腫瘤、手術(shù)及創(chuàng)傷等，故診斷無(wú)特異性。[護(hù)理學(xué)]深靜脈護(hù)理從DVT-PTE到VTEDVT:深靜脈血栓形成PTE:肺血栓栓塞癥VTE:靜脈血栓栓塞癥

VTE=PTE+DVT——同一疾病,不同發(fā)病部位,不同階段的不同表現(xiàn)[護(hù)理學(xué)]深靜脈護(hù)理VTE是繼缺血性心臟病和卒中之后位列第三的最常見的心血管疾病據(jù)統(tǒng)計(jì)，全美因VTE造成的相關(guān)死亡每年超過(guò)29.6萬(wàn)例DVT預(yù)后較差2年死亡率20%8年死亡率則高達(dá)31%10％的院內(nèi)死亡是由PE導(dǎo)致VTE

VTE——嚴(yán)重威脅著人類健康靜脈血栓栓塞（VTE）包括：深靜脈血栓（DVT）肺栓塞（PE）GiuntiniC,DiRiccoG,MariniCetal.Pulmonaryembolism.epidemiology.Chest1995;107:3S-9SHeitJA,etal.Blood.2005;106(11):A910.[護(hù)理學(xué)]深靜脈護(hù)理肺栓塞肺動(dòng)脈高壓靜脈瓣的不可逆損傷靜脈反流血栓后綜合征（PTS）DVT并發(fā)癥嚴(yán)重危害患者生活嚴(yán)重影響病人的生活質(zhì)量，并導(dǎo)致高額的醫(yī)療費(fèi)用！[護(hù)理學(xué)]深靜脈護(hù)理肺栓塞(PE)遷移栓子Tapson,NEnglJMed2008;Anderson&Audet,深靜脈血栓(DVT)肺栓塞：骨科圍手術(shù)期重要死亡原因90%的肺栓塞栓子來(lái)源于DVT[護(hù)理學(xué)]深靜脈護(hù)理DVT：容易漏診，應(yīng)重視預(yù)防GoldhaberSZetal.AmJMed.982;73:822–826;2.SandlerDA,etal.

JRoyalSocMed.1989;82:203–205約80%DVT是臨床無(wú)癥狀的70%的致死性PE死后才能被發(fā)現(xiàn)125%的會(huì)發(fā)生猝死1沉寂的殺手！[護(hù)理學(xué)]深靜脈護(hù)理DVT的產(chǎn)生和形成與以下因素有關(guān)惡性腫瘤妊娠和圍產(chǎn)期雌激素治療創(chuàng)傷或下肢、髖部、腹部或骨盆手術(shù)炎性腸道疾病腎病綜合征膿毒血癥易栓癥創(chuàng)傷或手術(shù)靜脈穿刺術(shù)化學(xué)刺激心臟瓣膜疾病或瓣膜置換術(shù)動(dòng)脈粥樣硬化留置導(dǎo)管房顫左心室功能障礙活動(dòng)受限或癱瘓靜脈機(jī)能不全或靜脈曲張腫瘤、肥胖或妊娠造成的靜脈閉塞高凝狀態(tài)：血管壁損傷：循環(huán)淤滯：維柯氏三角（Virchow’striad）[護(hù)理學(xué)]深靜脈護(hù)理骨科創(chuàng)傷易引發(fā)VTE

嚴(yán)重骨科創(chuàng)傷及相應(yīng)手術(shù)：破壞血管壁造成血流阻斷骨科創(chuàng)傷及術(shù)后限制活動(dòng)引起患者靜脈血流淤滯大面積組織損傷造成凝血系統(tǒng)應(yīng)激性改變涉及維柯氏三角三個(gè)方面[護(hù)理學(xué)]深靜脈護(hù)理多種骨折均可導(dǎo)致VTE發(fā)生率升高ErikssonBI，LassenMR(2003)Durationofprophylaxisagainstvenousthromboembolismwithfondaparinuxafterhipfracturesurgery:amulticenter，randomized，placebo-controlled，doubleblindstudy.ArchInternMed;163(11):1337-1342.病種DVT%PE%全部近端全部致命性髖部骨折40-6423-411-111-7.5多發(fā)傷

29-638-326-70.1-1脊柱脊髓損傷

47-9017-355-110-0.8骨盆或髖臼骨折

10-6110-292-80.5-2單側(cè)下肢骨折17-451-81-51656例因髖部骨折而手術(shù)的創(chuàng)傷患者

[護(hù)理學(xué)]深靜脈護(hù)理發(fā)生DVT的創(chuàng)傷患者中：

下肢骨折患者比例超過(guò)50%2003,11－2004,10天津醫(yī)院創(chuàng)傷骨科一項(xiàng)前瞻性研究，547例新鮮四肢骨折患者中，12.4%發(fā)生DVT中華骨科雜志2007年9月第27卷第9期ChinJOrth~September2007,Vo1．27,No．9[護(hù)理學(xué)]深靜脈護(hù)理對(duì)于每一位VTE患者，預(yù)防＝降低費(fèi)用VTE有效預(yù)防降低院內(nèi)外的DVT/PE發(fā)生降低潛在VTE治療費(fèi)用VTE院內(nèi)：

61620.74元院外：

45481.24元復(fù)發(fā)VTE：

6528.37元遠(yuǎn)期并發(fā)癥PTS：

12969.75元/年CTEPH：

74432.05元/年預(yù)防治療99.2-161.3元/日[護(hù)理學(xué)]深靜脈護(hù)理DVT預(yù)防手段預(yù)防策略的實(shí)施是降低DVT發(fā)病率的關(guān)鍵一般措施早期活動(dòng)、糾正易患因素改善生活方式，如減肥、戒煙、降壓、規(guī)律運(yùn)動(dòng)等機(jī)械預(yù)防足底靜脈泵、加壓彈力襪，序貫充氣加壓泵（IPC）藥物預(yù)防低劑量肝素（LDH）、低分子肝素、華法林[護(hù)理學(xué)]深靜脈護(hù)理

一般預(yù)防措施（1）手術(shù)操作盡量輕柔、精細(xì)，避免靜脈內(nèi)膜損傷；（2）規(guī)范使用止血帶；（3）術(shù)后抬高患肢，防止深靜脈回流障礙；（4）常規(guī)行DVT知識(shí)宣教，協(xié)助患者勤翻身叩背、深呼吸及咳嗽，鼓勵(lì)早鍛煉(踝泵練習(xí))、早下床；（5）術(shù)中和術(shù)后適度補(bǔ)液，多飲水，避免脫水；（6）建議患者改善生活方式，如戒煙、戒酒、控制血糖及控制血脂等。

[護(hù)理學(xué)]深靜脈護(hù)理健康教育講解發(fā)生DVT的病因及后果,使其主動(dòng)配合勸其戒煙,給低脂富含纖維素飲食,多飲水,保持大便通暢重視術(shù)后早期活動(dòng),指導(dǎo)正確的活動(dòng)方法:如足背伸跖屈收縮小腿肌肉,伸膝以收縮股四頭肌,伸屈髖膝、被動(dòng)按摩等[護(hù)理學(xué)]深靜脈護(hù)理DVT物理預(yù)防措施

梯度壓力彈力襪(GCS)機(jī)制使用GCS使血流速度加快增加至120%-138%，GCS有彈力階差,由足底遠(yuǎn)端至股部的壓力逐漸減小,使小腿由遠(yuǎn)向近順序受壓,增加靜脈回流量,減少血流在小腿中淤滯間歇性充氣加壓泵(IPC)機(jī)制改善局部血液流動(dòng)情況,增強(qiáng)靜脈泵和肌肉泵作用,增快靜脈血液回流速度,消除靜脈血液的淤滯,從而降低血栓的形成。IPC是從足、小腿、大腿序貫加壓,能泵出更多的回心血量，能使血流增加200%-240%[護(hù)理學(xué)]深靜脈護(hù)理

DVT物理預(yù)防措施充血性心力衰竭，肺水腫，下肢嚴(yán)重水腫下肢深靜脈血栓癥，血栓（性）靜脈炎或肺栓塞下肢局部情況異常：血管病變，下肢嚴(yán)重畸形（禁忌證）[護(hù)理學(xué)]深靜脈護(hù)理與藥物預(yù)防聯(lián)合應(yīng)用應(yīng)用前宜篩查禁忌證單獨(dú)預(yù)防僅適用于高危出血風(fēng)險(xiǎn)患者風(fēng)險(xiǎn)下降后建議與藥物聯(lián)合應(yīng)用

DVT物理預(yù)防措施（注意事項(xiàng)）[護(hù)理學(xué)]深靜脈護(hù)理

DVT藥物預(yù)防措施普通肝素低分子肝素（LMWH）維生素K拮抗劑華法林Ⅹa因子抑制劑間接磺達(dá)肝癸鈉

直接利伐沙班[護(hù)理學(xué)]深靜脈護(hù)理普通肝素治療窗窄需監(jiān)測(cè)APTT并調(diào)整劑量需監(jiān)測(cè)血小板計(jì)數(shù)，可能會(huì)造成肝素誘發(fā)血小板減少癥（HIT）長(zhǎng)期應(yīng)用可能會(huì)導(dǎo)致骨質(zhì)疏松[護(hù)理學(xué)]深靜脈護(hù)理低分子肝素特點(diǎn)：（1）可根據(jù)體重調(diào)整劑量，皮下注射，使用方便；（2）嚴(yán)重出血并發(fā)癥較少，較安全；（3）一般無(wú)須常規(guī)血液學(xué)監(jiān)測(cè)。推薦量：5000uqd4100uqd要求：1、垂直皮下注射，腹壁前外側(cè)，左右交替。2、應(yīng)用拇指和食指捏住皮膚皺折直到注射完成。3、使用時(shí)間不超過(guò)10天。4、體重>100kg或<40kg的患者，注意抗凝效果不足或出血傾向的觀察。拮抗劑：鹽酸魚精蛋白[護(hù)理學(xué)]深靜脈護(hù)理維生素K拮抗劑價(jià)廉，用于DVT的長(zhǎng)期預(yù)防缺點(diǎn)--治療窗窄，個(gè)體差異大--需常規(guī)監(jiān)測(cè)INR（2.0~2.5），>3.0增加出血風(fēng)險(xiǎn)--易受藥物及食物影響（華法林）[護(hù)理學(xué)]深靜脈護(hù)理Ⅹa因子抑制劑利伐沙班，應(yīng)用方便，口服1次/日，與藥物及食物相互作用少。與低分子量肝素相比，能顯著減少靜脈血栓發(fā)生，且不增加出血風(fēng)險(xiǎn)。用于預(yù)防髖關(guān)節(jié)和膝關(guān)節(jié)置換術(shù)后患者深靜脈血栓（DVT）和肺栓塞（PE）的形成。髖關(guān)節(jié)術(shù)后，一個(gè)療程為服藥5周膝關(guān)節(jié)術(shù)后，一個(gè)療程為服藥2周[護(hù)理學(xué)]深靜脈護(hù)理藥物預(yù)防注意事項(xiàng)注意藥物使用說(shuō)明、注意事項(xiàng)及副作用肝腎功能損害者LMWH和磺達(dá)肝癸鈉不適于嚴(yán)重腎損害者椎管內(nèi)操作的前后短時(shí)間內(nèi)，避免用抗凝藥物區(qū)域阻滯麻醉/鎮(zhèn)痛（腰叢）注意用藥，停藥及拔管時(shí)間[護(hù)理學(xué)]深靜脈護(hù)理區(qū)域阻滯麻醉/鎮(zhèn)痛阿司匹林 術(shù)前7d停用華法林 避免硬膜外麻醉 或末次給藥48h后拔管低分子肝素 末次給藥18h后拔管肝素 末次給藥8~12h后拔管磺達(dá)肝癸鈉 硬膜外麻醉/鎮(zhèn)痛前不建議用（注意事項(xiàng)）[護(hù)理學(xué)]深靜脈護(hù)理近期活動(dòng)性出血及凝血障礙骨筋膜室綜合征嚴(yán)重頭顱外傷或急性脊髓損傷血小板低于20×109/L肝素誘發(fā)血小板減少癥（HIT）禁用肝素和低分子肝素孕婦禁用華法林藥物預(yù)防禁忌證（絕對(duì)禁忌證）[護(hù)理學(xué)]深靜脈護(hù)理既往顱內(nèi)出血既往胃腸道出血急性顱內(nèi)損害或腫物血小板低于100×109/L類風(fēng)濕視網(wǎng)膜病患者（抗凝可能眼內(nèi)出血）藥物預(yù)防禁忌證（相對(duì)禁忌證）[護(hù)理學(xué)]深靜脈護(hù)理預(yù)防DVT的護(hù)理1、臥床期間，勤翻身、拍背，勤深呼吸及咳嗽，指導(dǎo)、督促患者下肢主被動(dòng)活動(dòng)。2、輸液患者，避免同一部位反復(fù)穿刺，避免下肢輸液。3、注意雙下肢有無(wú)色澤改變、水腫、淺靜脈怒張和肌肉深壓痛，重視病人主訴，若病人站立后下肢有沉重、脹痛感，應(yīng)警戒DVT的可能，及時(shí)通知醫(yī)師。4、清淡、低脂、高纖維素飲食，避免因排便困難引起腹壓增高，影響靜脈回流。5、術(shù)后抬高患肢，早活動(dòng)、早下床，應(yīng)用彈力繃帶或彈力襪，以利靜脈回流。6、戒煙

煙中尼古丁刺激血管收縮，影響靜脈回流，故應(yīng)告知病人戒煙。[護(hù)理學(xué)]深靜脈護(hù)理四、DVT治療：1、藥物治療主要包括溶栓、抗凝、祛聚等藥物治療。常用藥物：尿激酶、低鈣、華法林等2、下腔靜脈濾器植入：減少肺栓塞的發(fā)生（放置下腔靜脈濾器可預(yù)防DVT后栓子脫落造成PE，可使DVT后PE的發(fā)生率<5%）[護(hù)理學(xué)]深靜脈護(hù)理護(hù)理要點(diǎn)：（一）一般護(hù)理（二）平臥位療法護(hù)理（三）用藥觀察（四）硫酸鎂外敷的護(hù)理（五）肺栓塞的觀察（六）彈力襪的應(yīng)用（七）下腔靜脈濾器植入的護(hù)理（八）溶栓期間護(hù)理（九）出院指導(dǎo)[護(hù)理學(xué)]深靜脈護(hù)理[護(hù)理學(xué)]深靜脈護(hù)理（一）一般護(hù)理

1、病室安靜、整潔、減少不良刺激，給予心理支持，使患者保持良好的精神狀態(tài)。2、嚴(yán)格戒煙。宜低脂高纖維素的飲食，保持大便通暢。溶栓期間注意禁食肝類、動(dòng)物血、含鐵豐富的食物、藥物、深綠色蔬菜等，以免混淆為出血。3、抬高患肢，高于心臟平面20—30cm，防止腘窩受壓，禁止按摩、冷熱敷，觀察患肢腫脹、膚色情況及注射部位有無(wú)異常。[護(hù)理學(xué)]深靜脈護(hù)理

4、每班測(cè)量并記錄患肢不同平面的周徑，并與前日記錄和健側(cè)周徑相比較，以判斷治療效果。要求：髕骨上緣上15cm，髕骨下緣下10cm，踝上5cm.5、出血傾向觀察：觀察患者有無(wú)頭痛、嘔吐、意識(shí)障礙等顱內(nèi)出血癥狀，做好皮膚護(hù)理、口腔護(hù)理，密切觀察皮膚、粘膜、牙齦有無(wú)出血和大小便顏色等。6、預(yù)防肺栓塞：急性期10—14天應(yīng)絕對(duì)臥床，密切觀察患者有無(wú)突發(fā)胸痛、呼吸困難、血壓突然下降等肺動(dòng)脈栓塞癥狀，應(yīng)立即囑病人平臥，避免做深呼吸、咳嗽、劇烈運(yùn)動(dòng)、用力排便等動(dòng)作，給予高流量吸氧。[護(hù)理學(xué)]深靜脈護(hù)理測(cè)肢圍前標(biāo)記

[護(hù)理學(xué)]深靜脈護(hù)理（二）臥位療法護(hù)理

急性期患者應(yīng)絕對(duì)臥床10~14天，患肢抬高，高于心臟水平20~30cm，待血栓機(jī)化粘附于靜脈內(nèi)壁，以防栓子脫落引起肺栓塞。膝關(guān)節(jié)屈曲15度，使髂股靜脈呈松弛不受壓狀態(tài)，并可緩解腘靜脈牽拉。避免膝下墊枕，以免影響小腿靜脈回流。期間，定時(shí)翻身，更換體位，防止褥瘡發(fā)生。[護(hù)理學(xué)]深靜脈護(hù)理（三）用藥觀察用藥前了解病人有無(wú)出血性疾病，用藥后觀察有無(wú)臨床出血傾向或出血發(fā)生，如牙齦出血、鼻衄、傷口滲血、血尿、黑便等，特別注意有無(wú)頭痛、嘔吐、意識(shí)障礙、肢體癱瘓麻木等顱內(nèi)出血跡象。對(duì)老年人及兒童，既使凝血指標(biāo)正常，也應(yīng)密切觀察患者神志、瞳孔、血壓及四肢活動(dòng)等情況，一旦出現(xiàn)頭痛、嘔吐、血壓突然升高或意識(shí)障礙，應(yīng)立即通知醫(yī)生及時(shí)處理。[護(hù)理學(xué)]深靜脈護(hù)理（四）硫酸鎂干敷的護(hù)理利用的硫酸鎂的脫水作用及改變皮膚通透性的原理，吸收組織間液，減輕肢體張力，改善血液循環(huán)，達(dá)到肢體消腫的目的。方法：將硫酸鎂裝入縫制條格的布袋內(nèi)，均勻地?cái)偲健⑼夥笥诨贾⒐潭ǎ?~10天為1療程.適用于下肢深靜脈血栓形成急性期腫脹較重的患者。[護(hù)理學(xué)]深靜脈護(hù)理3、護(hù)理a、保持硫酸鎂干燥，濕后及時(shí)更換，以保證滲透作用；b、加強(qiáng)皮膚護(hù)理，避免硫酸鎂凝集成塊造成皮膚壓傷；c、外敷硫酸鎂應(yīng)有連續(xù)性，不能間斷。[護(hù)理學(xué)]深靜脈護(hù)理（五）彈力襪應(yīng)用急性期過(guò)后，開始下床活動(dòng)時(shí)，需穿醫(yī)用彈力襪或使用彈力繃帶，通過(guò)外部壓力作用于靜脈壁促進(jìn)血液回流，有利于肢體腫脹的消退。注意：1、穿彈力襪應(yīng)在每日晨起床前進(jìn)行，抬高肢體１０分鐘，使靜脈血排空，然后再穿。2、彈力襪大小必須適合患者腿部周徑。3、平臥休息時(shí)解除。4、期間注意肢端皮膚色澤及患肢腫脹情況。三個(gè)尺寸（厘米）：腳踝（最細(xì)處）周長(zhǎng)、小腿最大周長(zhǎng)大腿最大周長(zhǎng)[護(hù)理學(xué)]深靜脈護(hù)理（六）肺栓塞的觀察血栓機(jī)化的過(guò)程一般需2周左右，1—2周內(nèi)最不穩(wěn)定，極易脫落，因此在血栓形成后的1—2周內(nèi)及溶栓治療期，應(yīng)絕對(duì)臥床休息，床上活動(dòng)時(shí)避免動(dòng)作過(guò)大，禁止熱敷按摩擠壓患肢，保持大便通暢，避免屏氣用力動(dòng)作，以防血栓脫落造成肺栓塞。PE典型癥狀：呼吸困難、胸痛、咳嗽、咯血。但有時(shí)不典型。對(duì)突然發(fā)生的呼吸困難、紫紺，高度提示肺栓塞，應(yīng)立即使患者平臥或患側(cè)臥位，避免做深呼吸、咳嗽、劇烈翻動(dòng)，同時(shí)給予高濃度氧氣吸入，積極配合搶救。[護(hù)理學(xué)]深靜脈護(hù)理下腔靜脈濾器植入的護(hù)理一、術(shù)前護(hù)理:

1、心理護(hù)理：消除緊張、恐懼心理，增強(qiáng)戰(zhàn)勝疾病的信