第三節(jié)腎衰竭

1第三節(jié)腎衰竭2概述腎臟的生理功能泌尿排泄代謝產(chǎn)物排酸保堿保持內(nèi)環(huán)境恒定內(nèi)分泌功能分泌內(nèi)分泌激素滅活內(nèi)分泌激素促紅細(xì)胞生成素

1,25-二羥D3前列腺素腎素促胃液素甲狀旁腺素胰島素調(diào)節(jié)正常功能代謝3腎衰竭（renalfailure）

是指各種原因?qū)е履I的泌尿功能障礙，代謝終末產(chǎn)物不能充分排出而蓄積在體內(nèi)，并引起水、電解質(zhì)和酸、堿平衡失調(diào)以及腎內(nèi)分泌功能障礙，嚴(yán)重時(shí)可引起機(jī)體各系統(tǒng)發(fā)生病理變化，患者可出現(xiàn)高血壓、貧血、出血昏迷等一系列綜合征。腎功能不全與腎功能衰竭只是程度上差別，沒(méi)有本質(zhì)上的區(qū)別。概述4分類(lèi)：急性腎衰竭慢性腎衰竭尿毒癥概述5第一節(jié)急性腎衰竭急性腎衰竭（acuterenalfailure,ARF）

是各種原因在短時(shí)間內(nèi)（幾小時(shí)～幾天）引起腎泌尿功能急劇障礙，以致機(jī)體內(nèi)環(huán)境發(fā)生嚴(yán)重紊亂的病理過(guò)程。根據(jù)患者尿量的變化分：

少尿型和非少尿型，以少尿型多見(jiàn)。6一、急性腎衰竭的原因和分類(lèi)1.腎前性因素2.腎性因素3.腎后性因素71.腎前性因素由于腎灌流量急劇下降所引起的腎衰竭，屬于功能性腎衰竭。原因：大量失血、外科手術(shù)、創(chuàng)傷、燒傷、腹瀉、過(guò)敏一、急性腎衰竭的原因和分類(lèi)82.腎性因素（1）急性腎小管壞死。病因：①腎缺血性病變

②毒素③腎小管阻塞（2）急性腎實(shí)質(zhì)性疾病3.腎后性因素病因：結(jié)石、腫瘤、壞死組織、前列腺肥大、盆腔腫瘤一、急性腎衰竭的原因和分類(lèi)9二、發(fā)生機(jī)制急性腎衰竭發(fā)生機(jī)制的中心環(huán)節(jié)：腎小球?yàn)V過(guò)率降低101.腎血流量減少（一）腎小球因素①腎血管收縮②腎血管內(nèi)皮細(xì)胞腫脹③腎血管內(nèi)凝血2.腎小球病變（二）腎小管因素1.腎小管阻塞2.腎小管原尿反漏（三）腎細(xì)胞損傷二、發(fā)生機(jī)制11二、發(fā)生機(jī)制12（一）少尿型急性腎衰竭（一）少尿期

持續(xù)時(shí)間為7~14天；少尿：尿量<400ml/d，<17ml/h無(wú)尿：每日尿量在100ml以下。尿鈉增高，尿滲透壓和相對(duì)密度降低三、機(jī)體的功能和代謝變化13（1）尿改變：少尿（尿量＜400ml/24h）、無(wú)尿、蛋白尿、血尿、管型尿、尿相對(duì)密度降低，尿鈉高。（2）水中毒（3）高鉀血癥：死亡原因之一（4）代謝性酸中毒（5）氮質(zhì)血癥三、機(jī)體的功能和代謝變化14（二）多尿期：特點(diǎn)：尿量增加，400ml/d

3–5L/d；水、電解質(zhì)平衡紊亂，大量失水失鈉，低

血壓、休克、低鉀。持續(xù)約2周左右。意義：尿量的進(jìn)行性增加是腎功能逐漸恢復(fù)的信號(hào)。三、機(jī)體的功能和代謝變化15三、機(jī)體的功能和代謝變化多尿期機(jī)制

①新生腎小管上皮細(xì)胞濃縮功能尚未恢復(fù)②滲透性利尿③間質(zhì)水腫消退，腎小管阻塞解除16（三）恢復(fù)期：特點(diǎn)：持續(xù)約6月-1年；與多尿期間無(wú)明顯界限；少尿期越長(zhǎng)，腎功能恢復(fù)需時(shí)越長(zhǎng)。

急性腎衰竭,可逆的病理過(guò)程三、機(jī)體的功能和代謝變化17（二）非少尿型急性腎衰竭

非少尿型ARI是指患者發(fā)生進(jìn)行性氮質(zhì)血癥并伴有其它內(nèi)環(huán)境紊亂，但其尿量在發(fā)病初期并不減少，而是正常或略有增加（400-1000ml/d）。

三、機(jī)體的功能和代謝變化18第二節(jié)慢性腎衰竭慢性腎衰竭（chronicrenalfailure）

是指腎和某些全身性疾病導(dǎo)致腎單位進(jìn)行性損傷，殘存的腎單位不能充分排出代謝廢物和維持內(nèi)環(huán)境平衡，使體內(nèi)逐漸出現(xiàn)代謝廢物的潴留，水電解質(zhì)、酸堿平衡紊亂以及腎內(nèi)分泌功能障礙，并伴有一系列臨床癥狀的病理過(guò)程。19一、慢性腎衰竭的原因腎性病變慢性腎小球腎炎、慢性腎盂腎炎、腎結(jié)核、紅斑狼瘡腎血管性病變高血壓性腎動(dòng)脈硬化、糖尿病性腎動(dòng)脈硬化尿路慢性梗阻尿路結(jié)石、腫瘤、前列腺肥大20二、發(fā)展過(guò)程及發(fā)生機(jī)制分期肌酐清除率臨床表現(xiàn)腎儲(chǔ)備功能降低期（代償期）50%～80%無(wú)明顯癥狀失代償腎功能不全期20%～50%輕度的氮質(zhì)血癥腎功能衰竭期10%～20%較重的氮質(zhì)血癥、酸中毒、夜尿多尿、高磷血癥、低鈣血癥、貧血尿毒癥期10%以下明顯的水電解質(zhì)、酸堿平衡紊亂以及多系統(tǒng)功能障礙，出現(xiàn)中毒癥狀21發(fā)生機(jī)制1．健存腎單位學(xué)說(shuō)2．矯枉失衡學(xué)說(shuō)3．腎小球過(guò)度濾過(guò)學(xué)說(shuō)4．腎小管-腎間質(zhì)損害學(xué)說(shuō)二、發(fā)展過(guò)程及發(fā)生機(jī)制22三、機(jī)體的功能和代謝變化（一）尿的改變1．多尿：每24小時(shí)尿量超過(guò)2000ml時(shí)稱(chēng)為多尿。機(jī)制：代償性血量↑→GFR↑；溶質(zhì)性利尿；髓質(zhì)高滲環(huán)境破壞→濃縮功能↓（慢性腎盂腎炎)

2．夜尿3．低滲尿、等滲尿4．少尿：當(dāng)健存的腎單位極度減少5．蛋白尿、血尿、管型尿23（二）水、電解質(zhì)及酸、堿平衡紊亂1．水、鈉代謝紊亂飲水過(guò)量皮下水腫或體腔積液嚴(yán)格限制水低血壓和脫水丟失鈉過(guò)多或長(zhǎng)期限制鈉鹽血鈉過(guò)低過(guò)多補(bǔ)充鈉鹽鈉水潴留高血壓三、機(jī)體的功能和代謝變化242．鉀代謝紊亂攝鉀過(guò)多感染酸中毒高血鉀攝鉀減少胃腸丟失鉀排鉀利尿劑低鉀血癥三、機(jī)體的功能和代謝變化253．鈣、磷代謝紊亂高血磷、低血鈣，繼發(fā)性甲狀旁腺素分泌增多4．代謝性酸中毒腎小管泌氫、產(chǎn)氨能力下降，碳酸氫鈉重吸收減少硫酸、磷酸等酸性代謝產(chǎn)物不能由尿中排泄體內(nèi)潴留代謝性酸中毒三、機(jī)體的功能和代謝變化26（三）氮質(zhì)血癥非蛋白氮的含量增加（>28.6mmol/L）（四）腎性高血壓1．腎素-血管緊張素系統(tǒng)的活動(dòng)增強(qiáng)2．鈉水潴留3．腎分泌的降壓物質(zhì)減少三、機(jī)體的功能和代謝變化27（五）腎性貧血促紅細(xì)胞生成素合成減少體內(nèi)潴留毒性物質(zhì)紅細(xì)胞破壞增多出血、鐵的利用障礙抑制骨髓造血三、機(jī)體的功能和代謝變化28（六）腎性骨營(yíng)養(yǎng)不良幼兒腎性佝僂病、成人的骨軟化、骨質(zhì)疏松機(jī)制：1.高磷低鈣血癥和繼發(fā)性甲狀旁腺功能亢進(jìn)2.維生素D3活化障礙3.酸中毒三、機(jī)體的功能和代謝變化（七）出血傾向

常見(jiàn)于皮下出血、鼻出血、胃腸出血等29第三節(jié)尿毒癥尿毒癥（uremia）

是急性和慢性腎衰竭發(fā)展到最嚴(yán)重階段，代謝終末產(chǎn)物和內(nèi)源性毒物在體內(nèi)潴留，水、電解質(zhì)和酸、堿平衡紊亂及內(nèi)分泌功能失調(diào)，引起的一系列自體中毒癥狀。30一、尿毒癥的發(fā)生機(jī)制常見(jiàn)的尿毒癥毒素：①甲狀旁腺素②胍類(lèi)化合物：如肌酐、胍類(lèi)等③尿素④胺類(lèi)：包括脂肪族胺、芳香族