第五章 癲癇多種病因課件

一、病因病因分類(lèi)

1、原發(fā)性（特發(fā)性）：病因不明。2、繼發(fā)性（癥狀性）：繼發(fā)于腦部病變。

3、隱源性癲癇：病因不明，癥狀性表現(xiàn)

4、癥狀關(guān)聯(lián)性癲癇發(fā)作：與特殊狀態(tài)有關(guān)，一般不診斷癲癇。二、癲癇發(fā)作第五章癲癇多種病因三、影響癲癇發(fā)作的因素1、遺傳因素：在特發(fā)性癲癇的近親中，癲癇的患病率為1%-6%，高于普通人群。在癥狀性癲癇的近親中，癲癇患病率為1.5%，也高于一般人群。2、內(nèi)環(huán)境因素：內(nèi)分泌、睡眠等環(huán)境因素均與癲癇的發(fā)作有關(guān)，饑餓、過(guò)飽、飲酒、疲勞、感情沖動(dòng)及各種一過(guò)性的過(guò)敏反應(yīng)和代謝紊亂都可以誘發(fā)癲癇。3、年齡：60-80%在20歲前首次發(fā)病。第五章癲癇多種病因四、發(fā)病機(jī)制迄今尚未完全闡明。神經(jīng)系統(tǒng)具有復(fù)雜的調(diào)節(jié)興奮和抑制的機(jī)制，使任何一組神經(jīng)元的放電頻率不會(huì)過(guò)高，也不會(huì)無(wú)限制的影響其他的部位，以維持神經(jīng)元細(xì)胞膜電位的穩(wěn)定。目前認(rèn)為所有的癲癇性發(fā)作都是因?yàn)榇竽X神經(jīng)元過(guò)度放電而引起。引起大腦神經(jīng)元過(guò)度放電即癇性發(fā)作的因素可能是多方面的。如:①興奮沖動(dòng)過(guò)多②抑制沖動(dòng)不足③膜電位不穩(wěn)定④遺傳因素。第五章癲癇多種病因第五章癲癇多種病因五、臨床表現(xiàn)及發(fā)作分類(lèi)（一）國(guó)際抗癲癇聯(lián)盟癲癇發(fā)作分類(lèi)1、部分（局限）性發(fā)作（一側(cè)先激活）（1）單純性：無(wú)意識(shí)障礙，可分為運(yùn)動(dòng)、感覺(jué)、自主神經(jīng)、精神癥狀性發(fā)作。（2）復(fù)雜性：有意識(shí)障礙，也可由癥狀起始的，可為單純部分發(fā)作發(fā)展而來(lái)，并可伴有自動(dòng)癥等。（3）部分發(fā)作繼發(fā)泛化：由部分性發(fā)作起始發(fā)展為全面性發(fā)作。2、全面（泛化）性發(fā)作（二側(cè)同激活）包括①?gòu)?qiáng)直-陣攣發(fā)作（大發(fā)作）、②強(qiáng)直發(fā)作、③陣攣發(fā)作、④肌陣攣發(fā)作（抽搐性）；⑤失神發(fā)作（小發(fā)作又分典型失神與非典型失神）、⑥失張力發(fā)作（非抽搐性）。3、不能分類(lèi)的癲癇發(fā)作第五章癲癇多種病因1、簡(jiǎn)單部分性發(fā)作（局限性發(fā)作）：

以發(fā)作性一側(cè)肢體、局部肌肉的感覺(jué)障礙或節(jié)律性抽搐為特征，或表現(xiàn)為簡(jiǎn)單的幻覺(jué)。腦內(nèi)異常放電從局部開(kāi)始向鄰近的皮質(zhì)擴(kuò)散，如放電沿大腦皮質(zhì)運(yùn)動(dòng)區(qū)分布擴(kuò)展，臨床表現(xiàn)為抽搐從拇指—腕部—前臂—肘—肩—口角—面部逐步發(fā)展，如杰克遜機(jī)械舞中的動(dòng)作很像，又稱(chēng)為杰克遜發(fā)作。發(fā)作后患肢可有暫時(shí)性癱瘓，稱(chēng)Todd麻痹。第五章癲癇多種病因2、復(fù)雜部分性發(fā)作(精神運(yùn)動(dòng)性發(fā)作)：精神感覺(jué)性、精神運(yùn)動(dòng)性及混合性發(fā)作。多有不同程度的意識(shí)障礙及明顯的思維、知覺(jué)、情感和精神運(yùn)動(dòng)障礙。精神感覺(jué)性表現(xiàn)為吸吮、咀嚼、舔唇、摸索等動(dòng)作的重復(fù)；精神運(yùn)動(dòng)性興奮表現(xiàn)為無(wú)理吵鬧、奔跑、自言自語(yǔ)等。可有神游癥、夜游癥等自動(dòng)癥表現(xiàn)。有時(shí)在幻覺(jué)、妄想的支配下可發(fā)生傷人、自傷等暴力行為。第五章癲癇多種病因3、全身強(qiáng)直-陣攣發(fā)作(GTCS、大發(fā)作)：以意識(shí)障礙和全身性對(duì)稱(chēng)性抽搐為特征。突然意識(shí)喪失，繼之先強(qiáng)直后陣攣性痙攣。常伴尖叫、面色青紫、尿失禁、舌咬傷、口吐白沫或血沫、瞳孔散大。持續(xù)數(shù)十秒或數(shù)分鐘后痙攣發(fā)作自然停止。發(fā)作開(kāi)始至意識(shí)恢復(fù)歷時(shí)5-10分鐘。部分病人進(jìn)入昏睡狀態(tài)。醒后有短時(shí)間的頭昏、煩躁、疲乏，對(duì)發(fā)作過(guò)程不能回憶。

分①?gòu)?qiáng)直期10-30s②陣攣期30s-1min或更長(zhǎng)

③痙攣后期若發(fā)作持續(xù)不斷，一直處于昏迷狀態(tài)者稱(chēng)大發(fā)作持續(xù)狀態(tài)。

第五章癲癇多種病因癲癇持續(xù)狀態(tài)是指癲癇發(fā)作頻繁，抽搐期間意識(shí)沒(méi)有完全恢復(fù)，或一次發(fā)作持續(xù)30min以上者。誘因：感染、突然停藥、酗酒、疲勞等。常伴有高熱、酸中毒、脫水，如不及時(shí)搶救，常危及生命，可死于腦水腫、呼吸和循環(huán)衰竭。第五章癲癇多種病因病例

患者女性，19歲，學(xué)生，患者入院前一天上晚自習(xí)時(shí)無(wú)明顯誘因出現(xiàn)頭痛、心慌，隨后大聲尖叫，暈倒在地，呼之不應(yīng)，四肢抽搐，口吐少許白沫，嘴唇及面部發(fā)紫，無(wú)大小便失禁，持續(xù)約5-6分，醒后仍感頭痛、心慌，遂入某醫(yī)院治療后好轉(zhuǎn)不明顯，于今日到我院做腦電圖檢查后中午再次出現(xiàn)上訴癥狀。問(wèn)題：臨床醫(yī)學(xué)診斷是什么？第五章癲癇多種病因4、失神發(fā)作（小發(fā)作）：以短暫的意識(shí)障礙為特征。突發(fā)性精神活動(dòng)中斷，意識(shí)喪失、可伴肌陣攣或自動(dòng)癥。一次發(fā)作數(shù)秒至十余秒，不超過(guò)30s。常于兒童起病。第五章癲癇多種病因5、強(qiáng)直性發(fā)作6、陣攣性發(fā)作7、肌陣攣性發(fā)作。8、小兒點(diǎn)頭性痙攣（嬰兒痙攣癥）第五章癲癇多種病因六、輔助檢查

(1)腦電圖：除了病史、神經(jīng)系統(tǒng)檢查外，腦電圖檢查被認(rèn)為是迄今為止最重要的首選的檢查項(xiàng)目，常能幫助定位、定性。(2)影像學(xué)檢查：除了已查明的原發(fā)性和癲癇綜合征無(wú)需神經(jīng)影像學(xué)檢查以外，均應(yīng)做此項(xiàng)檢查。應(yīng)當(dāng)指出：影像學(xué)檢查本身并不能診斷，目的是為了搞清病因病位以及進(jìn)行病因治療和估計(jì)預(yù)后。第五章癲癇多種病因(3)血液化學(xué)檢查：如血糖、血鈣、血鎂、藥物成分等。血糖、血鈣及血鎂濃度的高低是引起發(fā)作的重要條件。一方面這些因素的異?？赡苁且鸢l(fā)作的重要因素，另一方面可以對(duì)一些伴有發(fā)作的疾病診斷提供依據(jù)，如甲狀旁腺功能減退性癲癇、糖尿病癲癇等。而藥物成分測(cè)定的主要目的在于指導(dǎo)臨床用藥，包括選擇作用好的藥物、確定準(zhǔn)確的劑量。(4)尿液檢查：主要是針對(duì)一些遺傳代謝性疾病，如苯丙酮尿癥。第五章癲癇多種病因七、診斷要點(diǎn)1、依據(jù)發(fā)作病史，特別是現(xiàn)場(chǎng)發(fā)作的典型表現(xiàn)。2、腦電圖具有診斷價(jià)值。3、區(qū)別原發(fā)或繼發(fā)，努力尋找病因。重慶癲癇病醫(yī)院重慶癲癇病醫(yī)院重慶癲癇病專(zhuān)科醫(yī)院第五章癲癇多種病因八、治療原則1.對(duì)繼發(fā)性癲癰應(yīng)積極治療原發(fā)病，進(jìn)行病因治療，對(duì)顱內(nèi)占位性病變首先考慮手術(shù)治療。2.合理用藥，保證一定的血藥濃度。特別是要根據(jù)發(fā)作類(lèi)型選擇最佳藥物。最好單一藥物治療．如兩種以上類(lèi)型發(fā)作同時(shí)存在，最多只能用兩種藥。3.定時(shí)測(cè)掇血中藥物濃度以指導(dǎo)用藥。第五章癲癇多種病因（一）治療原則4.發(fā)作時(shí)治療

當(dāng)病人還處在全身抽搐和意識(shí)喪失時(shí)，原則上是預(yù)防外傷及其他并發(fā)癥，而不是立即用藥。應(yīng)立即讓病人就地睡平，解開(kāi)衣領(lǐng)、衣扣、衣側(cè)向衣側(cè)保持呼吸道通暢，及時(shí)吸氧。盡快將壓舌板貨筷子、紗布、手帕、小布卷等置于病人口腔的一側(cè)上、下臼齒之間，以防咬傷舌和頰部。對(duì)抽搐肢體不能用暴力按壓，以免骨折、脫臼等。為防止再次發(fā)作，可選用地西泮，苯妥英納、異戊巴比妥納等藥物。第五章癲癇多種病因（一）治療原則5.

發(fā)作間歇治療

癲癇病人在間歇期應(yīng)定時(shí)服用抗癲癇藥物，抗癲癇藥物見(jiàn)表?？筛鶕?jù)不同發(fā)作類(lèi)型選擇適當(dāng)藥物。藥物選擇原則為：（1）從單一藥物開(kāi)始，從小劑量開(kāi)始，逐漸加量。（2）一種藥物達(dá)到最大有效血藥濃度而不能控制發(fā)作者再加用第二種藥物。（3）偶爾發(fā)病，腦電圖異常而臨床無(wú)癲癇癥狀及5歲以下，每次發(fā)作都伴有發(fā)熱的兒童，一般不用抗癲癇藥物。（4）經(jīng)藥物治療，控制發(fā)作1-2年，逐漸減量，腦電圖隨訪。

第五章癲癇多種病因抗癲癇藥總結(jié)表

嗜睡，頭昏，共濟(jì)失調(diào)肌陣攣性癲癇，不典型小發(fā)作，嬰兒痙攣

嗜睡，共濟(jì)失調(diào)，白細(xì)

胞減少，行為障礙各型癲癇，尤其用于不典型小發(fā)作，失神小發(fā)作，肌陣攣發(fā)作

靜脈注射偶可致呼吸

抑制癲癇持續(xù)狀態(tài)首選藥增強(qiáng)GABA能抑制作用，使神經(jīng)元超極化

胃腸道反應(yīng)，肝臟損

害，共濟(jì)失調(diào)，致畸各型癲癇阻止Na+通道，抑制GABA代謝酶丙戊酸鈉

眩暈，嗜睡，胃腸道反

應(yīng)，粒細(xì)胞缺乏，再障小發(fā)作常用藥，對(duì)其他類(lèi)型發(fā)作無(wú)效機(jī)制未明乙琥胺

中樞抑制，眩暈，共濟(jì)

失調(diào)，造血障礙除失神小發(fā)作以外的所有各型癲癇與苯妥英鈉相似苯巴比妥

撲米酮頭昏，共濟(jì)失調(diào)，剝脫性皮炎，再障，多動(dòng)同上。對(duì)中樞性疼痛綜合征的療效優(yōu)于苯妥英鈉與苯妥英鈉相似卡馬西平胃腸道反應(yīng)，牙齦增生

粒細(xì)胞缺乏，再障，

致畸除失神小發(fā)作以外的所有各型癲癇，尤其用于大發(fā)作和部分性發(fā)作。中樞性疼痛綜合征。心律失常

阻滯使用-依賴(lài)性Na+通道和T型Ca2+通道苯妥英鈉主要不良反應(yīng)用途作用藥物苯二氮卓類(lèi)地西泮硝西泮氯硝西泮氯巴占第五章癲癇多種病因（一）治療原則6.癲癰持續(xù)狀態(tài)

在給氧、防護(hù)的同時(shí),應(yīng)從速制止發(fā)作，首先給地西泮10～20mg靜脈注射，單次最大劑量不超過(guò)20mg,注射速度每分鐘3-5mg，以免抑制呼吸，15分鐘后復(fù)發(fā)可重復(fù)注射。在監(jiān)測(cè)血藥濃度的同時(shí)靜脈滴入苯妥英鈉以控制發(fā)作。第五章癲癇多種病因九、護(hù)理評(píng)估(一)、健康史應(yīng)詢(xún)問(wèn)病人發(fā)作開(kāi)始時(shí)間、持續(xù)時(shí)間、感覺(jué)和幻覺(jué)現(xiàn)象、運(yùn)動(dòng)的影響、意識(shí)的改變和發(fā)作后狀態(tài)。有無(wú)發(fā)熱、過(guò)量飲水、過(guò)度換氣、飲酒、缺眠、過(guò)勞和饑餓,有無(wú)精神激動(dòng),受驚等第五章癲癇多種病因（二）、身體狀況癲癇的臨床表現(xiàn)極為多樣，但均具有短暫性、刻板性、間隙性、反復(fù)發(fā)作的特征。（三）、輔助檢查

EEG發(fā)作間歇期有病理波，DSA可發(fā)現(xiàn)血管畸形。第五章癲癇多種病因十、護(hù)理診斷及醫(yī)護(hù)合作性問(wèn)題1.有窒息的危險(xiǎn)與喉頭肌肉痙攣，氣道分泌物增多有關(guān)2.有外傷的危險(xiǎn)與突然意識(shí)喪失，抽搐、驚厥有關(guān)3.潛在并發(fā)癥癲癇持續(xù)狀態(tài)有關(guān)第五章癲癇多種病因十、護(hù)理診斷及醫(yī)護(hù)合作性問(wèn)題4.生活自理缺陷與癲癇持續(xù)狀態(tài)有關(guān)5.知識(shí)缺乏缺乏對(duì)癲癇的了解不能預(yù)防并自我保護(hù)有關(guān)6.自我形象的紊亂與癲癇發(fā)作有關(guān)7.排便失禁與癲癇持續(xù)發(fā)作高級(jí)中樞抑制作用減弱有關(guān)第五章癲癇多種病因十一、護(hù)理目標(biāo)1.病人呼吸道通暢。2.病人保持或恢復(fù)良好的氣體交換功能，表現(xiàn)為呼吸平穩(wěn)，無(wú)紫紺。3.病人身體不發(fā)生受傷，不發(fā)生誤解。4.病人的生活需要得到滿(mǎn)足。5.病人能夠了解疾病過(guò)程、治療與預(yù)后的關(guān)系，能避免誘因，有效地預(yù)防發(fā)作，且主動(dòng)配合治療。第五章癲癇多種病因十二、護(hù)理措施(一)保持呼吸道通暢1.保證充足的水分?jǐn)z入，每天2000mL以上，以降低分泌物粘稠度。2.病人抽搐時(shí)，先解開(kāi)病人領(lǐng)扣，取出活動(dòng)性假牙，使用舌鉗，防止舌后墜阻塞呼吸道，同時(shí)取平臥頭側(cè)位，防止窒息。3.每2小時(shí)給病人翻身，拍背1次。4.及時(shí)吸痰，遵醫(yī)囑給予霧化吸入，每天2次，必要時(shí)行氣管切開(kāi)術(shù)。5.給予低流量吸氧。第五章癲癇多種病因(二)促進(jìn)有效的氣體交換1.癲癇發(fā)作時(shí)守在病人身邊，解開(kāi)領(lǐng)扣領(lǐng)帶，保持平臥頭側(cè)或側(cè)臥位，清除口鼻分泌物。2.必要時(shí)利用負(fù)壓吸痰，給予吸氧。3.遵醫(yī)囑予以解痙藥物。4.必要時(shí)監(jiān)測(cè)SaO2和血?dú)夥治龌蛘呒弊鲂碾妶D檢查。第五章癲癇多種病因(三)防止外傷的發(fā)生1.囑病人有前驅(qū)癥狀時(shí)立即平臥。2.癲癇發(fā)作時(shí)勿用力按壓病人肢體，防止骨折或脫臼。3.癲癇發(fā)作時(shí)用紗布包著壓舌板，然后將包著紗布的壓舌板塞入臼齒處，防止咬傷舌。4.盡量使病人平臥、移開(kāi)可能傷害