乳房疾病新課件

乳房疾病概況與要點胸前成對，多余的是副乳。每個乳房有15-20個腺葉，乳頭上6-9個開口。隨時變化中的乳房Cooper韌帶。乳房檢查體格檢查：坐臥均可，光線好，暴露充分，上肢自然下垂。1.1視診

位置及大?。呵靶夭?-6肋間，基本對稱。

數(shù)目：副乳及多乳頭。

外形：小乳及巨乳，局限隆起，凹陷，破潰，乳頭指向。

表面情況：色澤的改變：紅，腫，紫紅皮膚凹陷：酒凹征，Cooper韌帶橘皮樣改變：淋巴管受浸菜花樣改變：乳腺癌局部晚期慢性竇道：感染，結核，漿乳表淺靜脈擴張：孕期，癌及肉瘤乳頭的變化：

乳頭的偏移或內(nèi)陷

乳頭溢液：自發(fā)還是擠壓，量，顏色

乳頭濕疹樣改變：濕疹，Paget’s病上肢情況：

腫大，活動受限1.2觸診乳房的分區(qū)，6個區(qū)，特別注意中央及腋尾部方法：手指掌面，先輕再加力。先健側后患側，勿遺漏腋窩及鎖骨上。內(nèi)容：有無觸痛，擠壓乳頭有無溢液，有無腋窩淋巴結腫大，有無腫塊

腫塊描述的要素；位置，大小，數(shù)目，形狀，質(zhì)地，活動度，界限，與皮膚及胸肌的關系2.特殊檢查2.1無創(chuàng)檢查乳腺鉬靶攝影；鈣化點，結構紊亂，密度。副乳B超或彩色超聲檢查；有無腫塊，囊性實性，淋巴結狀況。CT和MRI；疑難病例，保乳。2.2創(chuàng)傷性檢查：乳管鏡針吸細胞學空心針穿刺活檢切取活檢（涂片）切除活檢術中冰凍活檢一急性乳腺炎及乳房膿腫多見于哺乳婦女；乳汁淤積，細菌侵入金黃色葡萄球菌，溶血性鏈球菌診斷1.病史；哺乳期。假體植入史。2.體征；乳房紅腫熱痛。畏寒發(fā)熱。局部壓痛，橘皮樣征或波動感?；紓纫父C淋巴結腫大。3.實驗室檢查；白細胞升高。4.超聲檢查；有無膿腫形成。治療；排空乳汁，控制感染1.患側乳房排空或用吸引器排空。嚴重感染或乳漏形成應停止哺乳。2.局部濕熱敷；20%硫酸鎂溫水溶液。3.抗菌；青霉素或頭胞類。4.膿腫的切開引流

膿腫形成的判斷；波動感，穿刺獲得膿液，超聲檢查。膿液送細菌培養(yǎng)及藥敏試驗,創(chuàng)面組織送病檢。麻醉:局麻或全身麻醉。切口:乳暈-乳暈切口，乳房后間隙-下皺襞，其他部位-放射狀切口。二乳腺導管擴張癥以乳暈集合管明顯擴張，多量炎細胞浸潤，特別是漿細胞浸潤為特征的慢性炎癥性疾病。

又名漿細胞性乳腺炎。

乳腺導管潴留性擴張是病變基礎。

非哺乳期婦女多見。臨床表現(xiàn)

非哺乳期的乳頭溢液，乳暈區(qū)的炎癥表現(xiàn)，乳房腫塊。1.急性期；類似急性乳腺炎2.亞急性期；約2周后，腫塊伴炎癥表現(xiàn)3.慢性期；乳房腫塊伴陳舊傷口的反復流膿。診斷

非哺乳期婦女，乳房局部的炎癥表現(xiàn)，乳暈區(qū)的腫塊，乳頭溢液或溢膿，抗生素效果差，傷口愈合不好，反復發(fā)作。

病理診斷最可靠。治療

合并急性感染；抗感染及切開引流。

非急性期；病灶及牽涉乳管的完整切除。反復手術未愈，包塊巨大者，老年患者可以考慮乳房切除。進展1.靠近乳頭的病變與乳頭結構發(fā)育不良及分枝類桿菌感染有關。2.遠離乳頭的病變與免疫有關。三乳腺囊性增生病乳腺纖維組織及上皮增生伴囊腫形成的乳腺結構紊亂疾病。常見于生育期婦女，絕經(jīng)婦女少見。與性激素紊亂及局部乳腺組織激素受體變化有關臨床表現(xiàn)

乳房的疼痛，多具有周期性，常與月經(jīng)周期有一定關聯(lián)。

一般無包塊，也可以有局限包塊，邊界不清，壓痛。皮下捫及顆粒樣結節(jié)，“苦瓜皮”樣感。診斷

絕經(jīng)前婦女。乳房疼痛和、或腫塊。月經(jīng)前加重，經(jīng)后減輕。

病期較長，往往以年計。反復發(fā)作。

超聲可見囊腫。

鉬靶無特異表現(xiàn)。治療

中藥；疏肝理氣。

激素治療；抗雌激素治療，他莫昔芬，雄激素，孕激素。

手術；極少應用。不能排除乳腺癌者。長期有局部包塊伴疼痛者。四乳腺良性腫瘤1.乳腺纖維腺瘤青年婦女好發(fā)。占乳腺良性腫瘤的第一位。病因仍未明，可能與性激素不平衡，乳腺組織敏感度增高有關。臨床表現(xiàn)

可一側也可雙側，可多發(fā)亦可單發(fā)。

包塊邊界清楚，質(zhì)韌或硬，活動度好

彩超診斷率高。診斷

青年女性

體檢；包塊特征，質(zhì)地中-硬，邊界清楚，活動度好

超聲檢查；圓形包塊，邊界清楚。

鉬靶；與葉狀腫瘤及乳腺癌鑒別。治療：藥物治療無效。一般以手術治療為主。手術時機未統(tǒng)一。

傳統(tǒng)開刀手術；能捫及的包塊，需要明確診斷的包塊。MMT手術；表面微創(chuàng)。多發(fā)，無法捫及的包塊，不愿意有乳房瘢痕者。

2.導管內(nèi)乳頭狀瘤占乳腺良性腫瘤的20%。乳管內(nèi)上皮局限性乳頭狀增生。分為單發(fā)和多發(fā)兩種。多發(fā)者癌變率高。75%發(fā)生在大乳管近乳頭的壺腹部。常以乳頭溢液或溢血為首發(fā)癥狀。診斷

無痛性乳頭溢液為常見癥狀，黃褐色或血性。

少數(shù)可捫及結節(jié)。一般為單側乳頭單孔溢液。

乳管造影可見充盈缺損或充盈中斷。

乳管鏡檢查可見乳管內(nèi)息肉狀包塊。

溢液細胞學檢查，陽性率低。治療：手術

單發(fā)者-切除病變?nèi)楣芗跋嚓P腺體組織。

多發(fā)者-考慮采用保留乳頭乳暈的乳腺切除或全乳切除術。五乳腺癌女性惡性腫瘤發(fā)病率首位全球每年新發(fā)病例120-130萬，死亡40萬歐美高發(fā)，亞洲低發(fā)我國每年新發(fā)約20萬病因：不明確

性激素作用長度與強度；月經(jīng)開始早，絕經(jīng)晚者。HRT

遺傳的因素；BRCA1，2

環(huán)境因素及生活方式；(歐美高發(fā))病理類型非浸潤性癌；導管內(nèi)癌，小葉原位癌，乳頭濕疹樣癌。早期浸潤性癌；早期浸潤性導管癌，早期浸潤性小葉癌。浸潤性特殊癌；乳頭狀癌，小管癌，粘液腺癌，腺樣囊性癌。浸潤性非特殊癌；浸潤性導管癌，浸潤性小葉癌，硬癌，髓樣癌，單純癌等。占臨床80%其他罕見癌轉(zhuǎn)移途徑局部轉(zhuǎn)移；浸潤局部的Cooper’s韌帶，皮膚，胸肌，肋骨。淋巴轉(zhuǎn)移；（1）經(jīng)同側胸大肌外緣腋窩LN鎖骨下LN鎖骨上LN靜脈全身（2）經(jīng)內(nèi)側淋巴管內(nèi)乳LN鎖骨上LN全身3.血運轉(zhuǎn)移；早期即可發(fā)生。肺，肝，骨，腦最常見。臨床表現(xiàn)乳房腫塊；無痛，質(zhì)硬，邊界不清的包塊局部浸潤表現(xiàn)；酒窩征，橘皮樣征，乳頭固定，內(nèi)陷，溢血。皮膚暗紫色，菜花樣包塊，火山口樣潰瘍。淋巴轉(zhuǎn)移表現(xiàn)；同側腋窩淋巴結腫大多見，少數(shù)可及鎖骨上淋巴結腫大。隱匿性乳腺癌以淋巴結腫大為首發(fā)癥狀。4.遠處轉(zhuǎn)移表現(xiàn)；轉(zhuǎn)移部位的相應癥狀。5.特殊表現(xiàn)；

炎性乳腺癌：乳房腫大，硬，皮膚發(fā)紅，水腫，預后差。

乳頭濕疹樣乳腺癌（Paget’s?。喝轭^搔癢，糜爛，潰瘍甚至乳頭消失。預后好。特殊檢查乳房B超和彩色超聲檢查；可確定包塊大小，數(shù)目，位置及淋巴結情況。鉬靶攝片；高密度影，毛刺征及簇樣鈣化點。病理活檢；

細針穿刺細胞學檢查；僅能看見細胞，不能見結構。正確率80-90%。

空心針穿刺活檢；取出組織條可做石蠟切片?？煽啃院蜏蚀_性高于細針檢查。

切除活檢；整塊切除，術中冰凍或石蠟切片。

終極結果判定石蠟切片結果！診斷

腫塊彩色超聲、鉬靶活檢治療TNM分期：美國癌癥聯(lián)合會（AJCC）2002年修訂T原發(fā)腫瘤大小N區(qū)域淋巴結狀況M遠處轉(zhuǎn)移Tx原發(fā)腫瘤無法評估T0原發(fā)腫瘤不能捫及Tis原位癌，Paget’s?。o腫塊）T1腫瘤最大徑≤2.0cmT22.0cm?腫瘤最大徑≤5.0cmT3腫瘤最大徑?5.0cmT4侵犯胸壁及皮膚Nx無法評估（已切除）N0無轉(zhuǎn)移N1同側腋窩淋巴結轉(zhuǎn)移，可移動N2同側腋窩淋巴結轉(zhuǎn)移固定或融合，內(nèi)乳淋巴結轉(zhuǎn)移（無腋窩淋巴結轉(zhuǎn)移）。N3同側鎖骨下及腋窩淋巴結轉(zhuǎn)移，內(nèi)乳淋巴結加腋窩淋巴結轉(zhuǎn)移，鎖骨上淋巴結轉(zhuǎn)移。臨床常用腋窩淋巴結分級Mx無法評估M0無遠處轉(zhuǎn)移M1有遠處轉(zhuǎn)移臨床分期（各種TNM的組合）0期TisN0M0I期T1N0M0II期III期IV期只要有遠處轉(zhuǎn)移

乳腺癌的分子分型亞型臨床病理學定義備注LuminalAERand/orPgRpositiveHER2negativeKi-67low(<14%)Ki-67數(shù)值分界是與PAM50分型相比后定出的Ki-67染色的質(zhì)量控制非常重要LuminalB‘LuminalB(HER2negative)’ERand/orPgRpositiveHER2negativeKi-67high

在基因芯片上有高增殖和預后較差的分子表達如果無法獲知Ki-67的表達水平，可應用其它代表增殖的評估指標如組織學分級來區(qū)分‘LuminalA’和‘LuminalB(HER2negative)’‘LuminalB(HER2positive)’ERand/orPgRpositiveAnyKi-67HER2over-expressedoramplified需要聯(lián)合內(nèi)分泌和抗HER2治療Erb-B2overexpression‘HER2positive(nonluminal)’HER2over-expressedoramplifiedERandPgRabsentBasal-like‘Triplenegative(ductal)’ERandPgRabsentHER2negative‘triplenegative’和‘basal-like’亞型有80%的重疊，‘triplenegative’還包含一些特殊組織學類型如低危復發(fā)風險的（特殊）髓樣癌和腺樣囊性癌。細胞角蛋白的染色可能有助于確定真正的基底樣亞型，但不能代替基因芯片定義StGallen2011.AnnalsofOncology22:1736–1747,2011治療

Halstedian理論階段；乳腺癌是一種局部疾病，隨著疾病進展逐步推進至遠處。導致超擴大根治手術的出現(xiàn)。70%復發(fā)。Fisher理論階段；乳腺癌一開始就是一個全身性疾病，需綜合性治療。

手術，化療，放療，內(nèi)分泌治療，生物靶向治療。乳腺癌的綜合治療模式中醫(yī)藥治療根治性手術生物靶向治療內(nèi)分泌治療放射治療輔助化療乳腺癌手術治療：乳腺癌根治術：包括整個乳房，胸大小肌，腋窩及鎖骨下淋巴結的整塊切除。擴大根治術；在根治術基礎上加內(nèi)乳淋巴結的清掃。效果并不好。改良根治術：目前常用。保留胸肌。保留乳房的乳腺癌切除手術：腫塊區(qū)域擴大切除加腋窩淋巴結清掃。單純?nèi)橄偾谐g：腺體加胸肌筋膜。2.化學藥物治療：全身性治療手段，明顯提高了無病生存率及5年生產(chǎn)率。

術前應用新輔助化療

術后應用輔助化療

化療的適應癥：腋淋巴結有轉(zhuǎn)移，小于35歲，包塊大于2cm，有癌栓，ER，PR陰性，HER2陽性。

多藥物聯(lián)合應用效果更好。CMF，CEF，CAF，TAC，PE等方案。3.放射治療：局部治療手段適應癥：a.保乳手術者b.腋窩淋巴結轉(zhuǎn)移超過4個c.腋窩淋巴結轉(zhuǎn)移1-3個，有其他不良因素的d.包塊直徑大于5cm?；虬鼔K位于乳頭內(nèi)側。4.內(nèi)分泌治療：全身性治療手段。

20世紀70年代發(fā)現(xiàn)了雌激素受體（ER），以后又發(fā)現(xiàn)了孕激素受體（PR）。腫瘤細胞表達ER或和PR，稱為激素依賴性乳腺癌，其對抗激素治療有效。

拮抗雌孕激素治療他莫昔芬（TAM）

抑制雌孕激素產(chǎn)生芳香化酶抑制劑（AI）

機制不明