新生兒黃疸診療規(guī)范

新生兒黃疸診療規(guī)范新生兒黃疸：系由于新生兒膽紅素代謝特點(diǎn)所致的鞏膜及皮膚黃染，血清膽紅素﹥85μmo/l時(shí)，皮膚、粘膜黃染，臨床診斷為新生兒黃疸。新生兒高膽紅素血癥：指血中膽紅素水平高，達(dá)到或超過正常值，需光療干預(yù)，為實(shí)驗(yàn)室診斷名稱。診斷時(shí)考慮胎齡和日齡。新生兒膽紅素水平生后為動(dòng)態(tài)變化過程，診斷高膽紅素血癥時(shí)需考慮其胎齡、日齡及是否存在高危因素。對(duì)于胎齡≥35W周的新生兒，目前多采用美國(guó)制作的新生兒小時(shí)膽紅素列線圖或APP推薦的光療參考曲線作為診斷或干預(yù)標(biāo)準(zhǔn)參考（圖1）。當(dāng)膽紅素水平超過95百分位時(shí)定義為高膽紅素血癥，應(yīng)予以干預(yù)。【分度】重度：TSB﹥20mg/dl，極重度：TSB﹥25mg/dl，危險(xiǎn)性高膽紅素血癥：TSB﹥30mg/dl?！驹\斷要點(diǎn)】1．病史（包括母親孕、產(chǎn)史及孕期并發(fā)癥、孕期用藥），各種圍產(chǎn)因素（分娩方式、產(chǎn)程時(shí)間、催產(chǎn)素使用情況、產(chǎn)時(shí)用藥、出生時(shí)有無窒息），感染因素，父母血型、籍貫及家族史。2．生后喂養(yǎng)方式、喂養(yǎng)量，嘔吐情況、生理性體重下降情況。黃疸出現(xiàn)時(shí)間，進(jìn)展情況；胎便排出的情況和胎便排完的時(shí)間、尿量。3．體格檢查：（1）黃疸程度：輕度：鞏膜和面部黃，膽紅素水平約6～8mg/dl；中度：黃染達(dá)軀干，膽紅素水平約8～10mg/dl；重度：黃染達(dá)下肢，膽紅素水平約10～12mg/dl；全身黃染時(shí)膽紅素水平約12～15mg/dl；黃染達(dá)手足心時(shí)膽紅素水平大于15mg/dl。腫。（3）重癥黃疸有無神經(jīng)系統(tǒng)癥狀。4．實(shí)驗(yàn)室檢查：血常規(guī)、網(wǎng)積紅細(xì)胞計(jì)數(shù)、Coomb's試驗(yàn)、新生兒溶血三項(xiàng)、血培養(yǎng)、甲功五項(xiàng)、肝功能、優(yōu)生優(yōu)育四項(xiàng)、G-6-PD酶活性測(cè)定，監(jiān)測(cè)經(jīng)皮膽紅素水平了解黃疸進(jìn)展，必要時(shí)上級(jí)醫(yī)院查串聯(lián)質(zhì)譜。5．影像學(xué)檢查：顱腔彩超、腹部彩超可了解有無顱內(nèi)出血或內(nèi)臟出血，發(fā)生膽紅素腦病時(shí)頭顱MRI：T1W1可見雙側(cè)基底節(jié)蒼白球?qū)ΨQ性高信號(hào)。6．膽紅素腦病聽力損害時(shí)腦干誘發(fā)電位表現(xiàn)為高頻性耳聾及失聽?！捐b別診斷】1．ABO溶血癥：多見于母子血型O-A或O-B，多為24小時(shí)內(nèi)出現(xiàn)黃疸，進(jìn)展快，Commbs、釋放試驗(yàn)陽性，可有血紅蛋白尿及肝脾腫大。2．G-6PD缺乏：多見于兩廣人，多為生后2～3天出現(xiàn)黃疸，5～7天高峰，G-6-PD酶活性低于正常值。3．新生兒感染：可為細(xì)菌或病毒感染，臨床可以以黃疸為唯一癥狀或伴隨癥狀，可有發(fā)熱或體溫不升、神萎、納少、肝脾腫大、循環(huán)不良等表現(xiàn)，外周白細(xì)胞增高或減少，血小板減少，血培養(yǎng)、尿培養(yǎng)或腦脊液培養(yǎng)陽性。4．甲狀腺功能減退癥：此病常有易疲、嗜睡、少動(dòng)、智力減退，鼻唇增厚、表情淡漠，反應(yīng)遲鈍，黃疸消褪延遲，膚色蠟黃、粗糙、厭食納差，在小兒可見臍疝、便秘等癥狀，影響發(fā)育。【治療】目的：降低血清膽紅素水平，預(yù)防重度高膽紅素血癥和膽紅素腦病的發(fā)生。1．光療：光療標(biāo)準(zhǔn)難用單一數(shù)值來界定，不同時(shí)齡、日齡有不同指征，同時(shí)考慮高危因素，有高危因素時(shí)適當(dāng)放寬干預(yù)指征；24小時(shí)內(nèi)出現(xiàn)黃疸應(yīng)積極尋找原因。胎齡≥35W周的晚期早產(chǎn)兒和足月兒可參照2004年美國(guó)兒科學(xué)會(huì)推薦的光療參考標(biāo)準(zhǔn)（圖2），或?qū)SB超過95百分位的作為光療干預(yù)標(biāo)準(zhǔn)。出生體重≤2500克的早產(chǎn)兒光療可適當(dāng)放寬，參考表一。表一出生體重﹤2500g的早產(chǎn)兒生后不同時(shí)間光療和換血血清總膽紅素參考標(biāo)準(zhǔn)（mg/dl，mg/dl＝17.1μmol/L）出生體重（g）﹤24h24～﹤48h48～﹤72h72～﹤96h96～﹤120h≥120h光療換血光療換血光療換血光療換血光療換血光療換血﹤1000485106127128158151000～1249510612715915101810181250～19996107129151015121812182000～229971281510181220132014202300～249991212181420162217231823方法：光療箱、熒光燈、LED燈、光纖毯。間斷或持續(xù)光療，每8、12、24小時(shí)。注意事項(xiàng)：遮蓋眼睛、會(huì)陰，補(bǔ)充液體，防溫度過高，每6～12小時(shí)監(jiān)測(cè)膽紅素變化，溶血或接近換血水平者每2～4小時(shí)監(jiān)測(cè)?！肮獐熓　笔侵腹獐?～6小時(shí)后，血清膽紅素仍上升0.5mg/dl（8.5umol/l.h），如果達(dá)到上述標(biāo)準(zhǔn)可視為光療失敗準(zhǔn)備換血。2．換血治療：換血指征，參照2004美國(guó)兒科學(xué)會(huì)推薦的換血參考標(biāo)準(zhǔn)（圖3）（1）血型的選擇①Rh血型不合采用Rh血型與母親同型，ABO血型與新生兒同型血。②在Rh（抗D）溶血病無Rh陰性血時(shí)，也可用列抗D（IgG）的Rh陽性血。③ABO血型不合換血時(shí)，最好采用AB型血漿和O型紅細(xì)胞混合血，也可選用O型血或與新生兒同型血。緊急情況下也可選擇O型血。建議紅細(xì)胞與血漿比例為2～3∶1。（2）換血量：一般為患兒血量的2倍（約150～160ml/kg）。（3）途徑：外周動(dòng)靜脈同步換血。（4）注意事項(xiàng)：析。②換血并發(fā)癥：栓塞、心輸出量和血壓不穩(wěn)定、肝或脾破裂、高鉀、低鈣、高（低）血糖、代謝性酸中毒、感染、輸血反應(yīng)。③換血后每4小時(shí)監(jiān)測(cè)膽紅素