室性心律失常治療藥物選擇課件

室性心律失常治療藥物選擇2024/5/12室性心律失常治療藥物選擇1.治療對象無脈性VT/VF血液動力學穩(wěn)定持續(xù)性室速血液動力學不穩(wěn)定多形性VT，不論持續(xù)、非持續(xù)室性心律失常治療藥物選擇2.治療目的急性治療——中止發(fā)作遠期治療——預防復發(fā)，降低猝死率室性心律失常治療藥物選擇3.治療措施中止急性發(fā)作電復律無脈性VT/VF血液動力學不穩(wěn)定VT藥物不能中止VT藥物復律血液動力學穩(wěn)定VT洋地黃引起的VT不間斷性VT反復發(fā)作多形性VT遠期預防復發(fā)病因治療改善心肌供血PCI，CABG延緩重構(gòu)ACEI，ARB抑制交感活性BBICD已有大量臨床試驗藥物二級預防中起一定作用室性心律失常治療藥物選擇4.藥物選擇(1)IA類AAD薈萃分析18個臨床試驗薈萃6500例MI后室律失常(VA)OR1.19(0.99－1.44)p=0.07無助于VA的近期和遠期治療

(Teokk.ElectrophysiologyReview1997:1/2:207-209)室性心律失常治療藥物選擇

(2)IB類AAD利多卡因①利多卡因作用特點Na+通道阻滯，頻率、電壓、APD、細胞外K+、PH依賴缺血性室速敏感，尤其起自浦氏纖維CCU中廣為應用室性心律失常治療藥物選擇

②利多卡因不足對正常心肌，抗心律失常作用小中止VT有效血濃度與中樞毒性反應血濃度接近中止VT/VF的復發(fā)率高中止VT/VF的有效率不及胺碘酮、普酰胺AMI中應用，未見死亡率降低AMI中應用能誘發(fā)心臟停跳asystole室性心律失常治療藥物選擇

③IB類AAD應用薈萃分析32個臨床試驗薈萃14000例MI后VA病人OR1.06(0.89-1.26)p=0.50可見應用利多卡因，無助于死亡率降低

(Teokk:ElectrophysiologyReview1997:1/2:207-209)

室性心律失常治療藥物選擇

④利多卡因應用重新定位STEMI2004指南(ACC/AHA)VT/VF治療未推薦利多卡因(普酰胺為IIb、C級推薦)ESC－CHF2005指南，HF合并VA不主張應用I類AAD(III、B推薦)CHF2005指南(ACC/AHA)，HF合并VA，除胺碘酮外，不主張應用其他AADACLS2005指南，中止穩(wěn)定型室速，利多卡因不及胺碘酮、普酰胺有效室性心律失常治療藥物選擇

(3)IC類AAD普羅帕酮抗VA地位有關普羅帕酮抗VA的臨床試驗不多CAST心律失常抑制試驗CASH漢堡心律失常抑制試驗MUSTT多中心非持續(xù)性室速試驗提示心血管死亡事件增多MI中應用普羅帕酮增加促心律失常危險HF合并VA應用普羅帕酮，加重HF可見器質(zhì)性心臟病、心功能不全應用普羅帕酮列為不適當用藥室性心律失常治療藥物選擇

(4)III類AAD，胺碘酮應用①急性電生理效應阻滯INa、ICa-L頻率、電壓依賴阻滯多種鉀流，Ik1、Ikr、Iks、Ito、Ik.Na、Ik.Ach阻滯Ikr>Iks減慢AVN傳導輕度延長QT間期，抑制EAD、DAD，不誘發(fā)TdP基本無負性肌力作用室性心律失常治療藥物選擇

②靜注不良反應擴血管，血壓下降推注速度應用總量心動過緩，發(fā)生率2％竇房結(jié)功能狀態(tài)交感張力室性心律失常治療藥物選擇

③慢性電生理效應阻滯外向鉀流為主阻滯Iks>Ikr阻滯INa、ICa-L作用小延長QT間期明顯不發(fā)生TdP的可能原因減少跨壁離散，不發(fā)生折返抑制EAD、DAD，不發(fā)生觸發(fā)基本不顯負性肌力

室性心律失常治療藥物選擇

④口服遠期應用不良反應甲減、甲亢肺纖維化肝酶上升室性心律失常治療藥物選擇

⑤胺碘酮抗VA指南推薦ACC/AHA推薦用于AMI無脈性VT/VF300mg靜注配合電擊IIa、BACC/AHA推薦用AMI穩(wěn)定持續(xù)性VT150mg/10min→1mg/min6hr→0.5mg/min18hr(24hr<2.2克)I、BESC，AHF2005指南AHF合并VT/VF，電擊配合胺碘酮150－300mgivI、AACC/AHA2005CHF治療指南HF合并VA推薦應用胺碘酮ESC、CHF2005指南，SVT，NSVT應用胺碘酮I、AACLS2005指南，中止穩(wěn)定性VT，首選胺碘酮室性心律失常治療藥物選擇

⑥胺碘酮應用特色遠期效應>即刻效應防治復發(fā)意義>中止心速意義中止心速，可與電復律配合應用彌補胺碘酮復律療效的不足減少電復律后高復發(fā)率近期不能中止心速，并不預示遠期不能減少復發(fā)室性心律失常治療藥物選擇

(5)II類AAD，BBs應用①AMI后立即應用BBs的價值薈萃29個試驗，29000例，AMI后立即應用BBsOR0.87，95％CI0.77－0.98p<0.02提示AMI后立即應用BBs可降低死亡風險13％(Teokketal:JAMA1993:270:1589－95)室性心律失常治療藥物選擇

②MI后長期應用BBs的價值薈萃26個長期試驗，24000例OR0.77，95％0.70－0.84p<0.001提示MI后長期應用BB，可降低死亡風險23％，且具ISA或無ISA的BBs效果是相似的(BoisselJPetal:Am.J.Cardiol1990:66:251－260)室性心律失常治療藥物選擇

③應重視-阻滯劑在預防猝死中的作用所有AAD中只有-阻滯劑和胺碘酮降低AMI的死亡率室性心律失常治療藥物選擇

④BBs抗室律失常(專家共識)①控制高交感激活的室律失常，如AMI，圍手術期、HF等②多種-阻滯劑證明，減少室早，抑制VT有效AMI早期，靜注倍他樂克，控制室律失常I、AAMI后期，應用BBs，控制室律失常I、AMI，HF預防SCDI、A室性心律失常治療藥物選擇

⑤預防猝死BBs用于多種疾病猝死的一級和二級預防

AMI一級預防I、AMI后HF，LVSD一級預防I、AMI后VT/VF復蘇后二級預防IIa、CHF一級、二級預防I、ADCM一級、二級預防I、B肌橋一級預防IIa、CLQTS一級、二級預防I、B兒茶酚依賴VT一級、二級預防IIa、CRV心肌病一級預防IIb、CICD植入后二級預防IIa、C室性心律失常治療藥物選擇

(6)Ⅳ類藥物對MI心律失常和SCD的一級預防作用薈萃27個CCB臨床試驗，21000例治療組10797例，死亡1013例對照組10847例，死亡990例OR1.0395％CI0.93-1.13，p=NS具體的藥物VerapamilOR0.93(0.78－1.10，p=NS)DiltiazemOR0.99(0.80－1.24，p=NS)DihydropyridinesOR1.16(0.99－1.35，p=NS)可見在AMI后猝死一級預防中無證據(jù)應用CCBs(N.Engl.J.Med.1998:319:385－392)室性心律失常治療藥物選擇

(7)非經(jīng)典AAD對室律失常影響①經(jīng)典AAD指Na+、K+、Ca2+通道阻滯改變電生理特征，達到抗心律失常對心律失?；|(zhì)無影響，不能根治心律失常②非經(jīng)典AAD指不直接改變電生理特征，能改變心律失常基質(zhì)或干預誘發(fā)因素，減少心律失常復發(fā)室性心律失常治療藥物選擇

③抗VT/VF模式PCI心肌缺血CABGMI交感活性↑BBs溶栓心肌病基質(zhì)誘因RAS活性↑ACEIACEIHF低K+ARBARBEF↓AldosBBs