處方點評管理規(guī)范解讀熊宜軍課件

《處方點評管理規(guī)范》及合理用藥評價江西撫州市第一人民醫(yī)院

臨床藥學室熊宜軍2013.5國家發(fā)改委2010年公布：我國每年人均輸液8袋，是發(fā)達國家3倍！《》

提綱一處方點評的定義與意義二基層醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)處方點評工作方案三處方點評的管理與實施

處方點評背景及定義

2007年5月1日新的《處方管理辦法》實施，要求各級醫(yī)院實行處方點評制度。

2010年衛(wèi)生部文件再次下發(fā)《醫(yī)院處方點評管理規(guī)范（試行）》。處方點評的定義與意義發(fā)布《醫(yī)院處方點評管理規(guī)范（試行）》藥物合理應用是民生工程，政府非常關(guān)注《處方管理辦法》已實施3年執(zhí)行力度不夠衛(wèi)生部2010年3月發(fā)布《處方點評管理規(guī)范（試行）》醫(yī)師不缺學歷、職稱、知識醫(yī)院缺乏對合理用藥的管理制度對醫(yī)師的合理用藥進行點評處方（醫(yī)囑）分為合理/不合理列入醫(yī)師定期考核指標體系基層醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)全面實施處方點評工作方案以《醫(yī)院處方點評管理規(guī)范》為藍本緊扣基層醫(yī)療機構(gòu)特點適當調(diào)整工作方法與路徑建立基層醫(yī)療機構(gòu)處方點評統(tǒng)一標準細化點評工作用表充實專項處方點評內(nèi)容基層醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)全面實施處方點評工作方案以《醫(yī)院處方點評管理規(guī)范》為藍本緊扣基層醫(yī)療機構(gòu)特點適當調(diào)整工作方法與路徑建立基層醫(yī)療機構(gòu)處方點評統(tǒng)一標準細化點評工作用表充實專項處方點評內(nèi)容處方點評的組織管理

藥物與治療學委員會（組）處方點評專家組處方點評工作小組

處方點評的實施具體抽樣方法和抽樣率門急診抽樣率：≥總處方量1‰；每月點評處方絕對數(shù)≥100張；病區(qū)醫(yī)囑單抽樣率：≥1%（按出院病歷計）

每月絕對數(shù)≥30份（隨機）處方點評的內(nèi)容1是否有用藥指征2藥物選用是否恰當3用法用量是否正確4聯(lián)合用藥是否恰當5是否重復用藥6出現(xiàn)不良反應而未及時處理7中西藥的聯(lián)用是否合理8是否經(jīng)濟9與用藥相關(guān)檢查是否完善處方點評的結(jié)果合理處方不合理處方

1.不規(guī)范處方

2.用藥不適宜處方

3.超常處方新形式下新的工作模式藥物合理應用評價方法處方(醫(yī)囑）審核根據(jù)說明書、臨床藥理學、新編藥物學、臨床用藥須知等專業(yè)書籍及文獻資料，對處方進行審核對不合理用藥進行實時和有效分析、評價，干預不合理的聯(lián)合用藥、重復用藥、用法用量不當、溶媒選擇不當、藥理藥效拮抗、毒性相加處方(醫(yī)囑）點評評估用藥的科學性和合理性藥品調(diào)劑后的應用評價，不同于處方審核建立對不合理用藥的監(jiān)測、制約和干預機制合理用藥—永恒的主題合理用藥要求醫(yī)生處方，適合患者個體的臨床需求了解掌握藥品制劑的生物利用度,選擇恰當?shù)膭┝?、正確的給藥間隔、給藥途徑和方法掌握藥物的藥代動力學特性和與臨床關(guān)系密切的藥動學參數(shù)藥師審核、調(diào)劑處方，確保安全用藥護士正確執(zhí)行醫(yī)囑患者良好的依從性合理用藥—永恒的主題臨床呼喚合理用藥合理用藥是一個涉及面廣，難度高的復雜性工作有報道我國每年死于藥源性疾病者近20萬大力推動合理用藥，使臨床用藥做到安全、有效、經(jīng)濟、適當，可減少60％的資源浪費和大量藥害事件醫(yī)生的職責不僅是治病，更主要的是醫(yī)治病人；藥師的職責不僅是給患者調(diào)劑藥品，更主要的是保證患者用藥安全合理用藥四個基本要素安全藥物治療的效果-風險比，臨床上要求藥物治療獲得最大治療效果，而承受最小風險有效指藥物產(chǎn)生預期的效果經(jīng)濟指盡可能用低的醫(yī)藥費用支出，取得盡可能好的治療效果，強調(diào)臨床治療的療效與費用的相對關(guān)系適當體現(xiàn)在臨床用藥的多個環(huán)節(jié)上，包括個體化的藥物選擇及藥物劑量、療程、給藥途徑等不規(guī)范處方有下列情況之一的，應當判定為不規(guī)范處方（一）處方的前記、正文、后記內(nèi)容缺項，書寫不規(guī)范或者字跡難以辨認的；（二）醫(yī)師簽名、簽章不規(guī)范或者與簽名、簽章的留樣不一致的；不規(guī)范處方（三）藥師未對處方進行適宜性審核的（處方后記的審核、調(diào)配、核對、發(fā)藥欄目無審核調(diào)配藥師及核對發(fā)藥藥師簽名，或者單人值班調(diào)劑未執(zhí)行雙簽名規(guī)定）；不規(guī)范處方四）新生兒、嬰幼兒處方未寫明日、月齡的；（五）西藥、中成藥與中藥飲片未分別開具處方的；（六）未使用藥品規(guī)范名稱開具處方的；（七）藥品的劑量、規(guī)格、數(shù)量、單位等書寫不規(guī)范或不清楚的；不規(guī)范處方（八）用法、用量使用“遵醫(yī)囑”、“自用”等含糊不清字句的；（九）處方修改未簽名并注明修改日期，或藥品超劑量使用未注明原因和再次簽名的；（十）開具處方未寫臨床診斷或臨床診斷書寫不全的；（十一）單張門急診處方超過五種藥品的；不規(guī)范處方十二）無特殊情況下，門診處方超過7日用量，急診處方超過3日用量，慢性病、老年病或特殊情況下需要適當延長處方用量未注明理由的；（十三）開具麻醉藥品、精神藥品、醫(yī)療用毒性藥品、放射性藥品等特殊管理藥品處方未執(zhí)行國家有關(guān)規(guī)定的；不規(guī)范處方（十四）醫(yī)師未按照抗菌藥物臨床應用管理規(guī)定開具抗菌藥物處方的;（十五）中藥飲片處方藥物未按照“君、臣、佐、使”的順序排列，或未按要求標注藥物調(diào)劑、煎煮等特殊要求的。不適宜處方（一）適應證不適宜的；（二）遴選的藥品不適宜的；（三）藥品劑型或給藥途徑不適宜的；（四）無正當理由不首選國家基本藥物的；不適宜處方（五）用法、用量不適宜的；（六）聯(lián)合用藥不適宜的；（七）重復給藥的；（八）有配伍禁忌或者不良相互作用的；（九）其它用藥不適宜情況的。超常處方1.無適應證用藥；2.無正當理由開具高價藥的；3.無正當理由超說明書用藥的；4.無正當理由為同一患者同時開具2種以上藥理作用相同藥物的。內(nèi)容依據(jù)《藥品管理法》《處方管理辦法》《醫(yī)療機構(gòu)藥事管理規(guī)定》《醫(yī)院處方點評管理規(guī)范（試行）》背景資料合理用藥，評價醫(yī)療機構(gòu)醫(yī)療質(zhì)量管理指標之一藥事管理法律、法規(guī)、規(guī)章藥品管理法麻醉和精神藥品管理條例處方管理辦法醫(yī)療機構(gòu)藥事管理規(guī)定抗菌藥物臨床應用指導原則麻醉/精神藥品臨床應用指導原則醫(yī)院處方點評管理規(guī)范.衛(wèi)生行政管理部門關(guān)注合理用藥的措施2008-20012醫(yī)院管理年檢查指標2009-2012年醫(yī)療質(zhì)量萬里行活動重點內(nèi)容抗菌藥物臨床應用專項整治活動要求抗菌藥物臨床應用專項整治活動重點合理用藥需共同努力合理用藥是一個系統(tǒng)工程需要醫(yī)院各專業(yè)醫(yī)務人員的共同參與醫(yī)院職能部門管理人員醫(yī)生藥師檢驗師護士醫(yī)師護士行政領(lǐng)導檢驗師藥師系統(tǒng)工程用藥糾紛典型案例評析《醫(yī)院處方點評管理規(guī)范（試行）》第一章總則（1～4條）第二章組織管理（5～8條）第三章處方點評的實施（9～14條）第四章處方點評的結(jié)果（15～19條）第五章點評結(jié)果的應用與持續(xù)改進（20～23條）第六章監(jiān)督管理（24～27條）相關(guān)因素點評者資質(zhì)目前處方點評達到的共識點評內(nèi)容圍繞用藥的合理性，主要從用藥的安全性、有效性、經(jīng)濟性、適當性等方面進行。關(guān)注不規(guī)范處方用藥不適宜處方超常預警處方問題處方（醫(yī)囑）干預措施時間及間隔處方點評工作流程示意圖

A不合理用藥分析B合理用藥建議C向處方者反饋意見E提出下階段工作計劃D填寫處方點評相關(guān)表格處方專項點評藥物應用評價確定職責任務處方/醫(yī)囑的用藥調(diào)查確定評價的范圍與目標（需要評價的藥物種類）建立藥物使用評價標準、設(shè)定目標實施動態(tài)監(jiān)測，收集數(shù)據(jù)并整理結(jié)果數(shù)據(jù)分析反饋結(jié)果，干預，通報（超常預警）與制定干預計劃檢查評估結(jié)果與后續(xù)追蹤對某種疾病藥物使用情況的處方點評要點熟悉標準治療指南（STG）。掌握藥物治療管理策略，實現(xiàn)藥物治療達標的目的抗高血藥物的處方點評口服降糖藥的處方點評胰島素制劑的處方點評……及時了解當前本醫(yī)療機構(gòu)各類藥物的應用模式，對于促進藥物治療管理和提高合理用藥水平，具有重要的臨床價值抗菌藥物應用專項處方點評

處方點評對合理用藥能起到積極的促進作用；能較好地對醫(yī)生不合理用藥進行主動干預；能有效減少藥療缺陷和醫(yī)療糾紛的發(fā)生；能為合理用藥績效考核提供數(shù)據(jù)來源；有利于在醫(yī)生、藥師與護士之間形成相互協(xié)調(diào)和制約的關(guān)系，實現(xiàn)醫(yī)師與藥師共同承擔起合理用藥的社會責任，有利于維護患者的利益；有利于醫(yī)院的發(fā)展，有利于維護我國公共衛(wèi)生事業(yè)發(fā)展的宗旨。體會經(jīng)驗分享登記點評結(jié)果基層醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)處方點評工作表基層醫(yī)院病歷點評工作表江西省抗菌藥物臨床應用分級管理目錄(試行)處方點評結(jié)果通報門急診處方點評結(jié)果通報住院病歷點評結(jié)果通報處方常見問題1、缺項：診斷缺失或不全（診斷與用藥不符），缺劑型、規(guī)格、數(shù)量。2、藥名書寫不規(guī)范（使用商品名、習慣用名）3、用藥時間過長（門診只能用7天，急診3天）處方常見問題4、不合理配伍（頭孢他啶、頭孢孟多、頭孢哌酮、頭孢曲松與葡萄糖酸鈣、林格液、乳酸林格等含鈣溶液配伍。）5、無指征用藥（慢性胃炎用靜脈注射抗菌藥物）處方常見問題處方常見問題處方常見問題C、注射劑有靜脈用及肌肉皮下注射用之分，一定要注意注射方式是否符合藥品說明。D、注意藥物的給藥時間、頻率是否合理（青霉素類等時間依賴型宜每天多次給藥；大環(huán)類酯類等濃度依賴型宜每天一次給藥）E、用藥劑量過大或過小

分析

感冒多為病毒感染，一般不主張使用抗生素；對癥用藥。改為復方鹽酸偽麻黃堿緩釋膠囊1粒bid口服

案例1-1

選藥不恰當

患者，男，66歲，高血壓并發(fā)心衰，慢性阻塞性肺氣腫（COPD）。

用藥

①地高辛0.125mg，口服，每日1次；②美托洛爾（倍他樂克）50mg，口服，每日兩次；③雙氫克尿噻12.5mg，口服，每日兩次。用藥3天后患者呼吸困難加重。

分析

β受體阻滯劑的用法用量及禁忌癥；高血壓合并心衰患者的藥物選用。停美托洛爾為纈沙坦80mg，口服，每日1次

案例1-2

選藥不恰當

王某，男，70歲，腹痛、腹瀉5h，診斷為急性胃腸炎。用藥①阿托品0.3mg×10用法：0.6mg口服3次/d②諾氟沙星0.2g×24用法：0.4g/次口服2次/d

分析患者為老年男性，需考慮到其肝腎功能和病理情況。改為山莨菪堿10mgprn

諾氟沙星0.2g每日2次

案例2-1

老年人用藥特殊性用法、用量不合理

劑型使用不正確用藥劑量不合理

給藥時間不合理

阿司匹林腸溶片、康泰克膠囊、甲硝唑片劑用作栓劑、含化片口服、多酶片嚼服如多西環(huán)素、氟康唑膠囊如調(diào)血脂藥辛伐他汀

男性患者，49歲，高血壓。用藥

將20mg硝苯地平緩釋片掰開，分成10mg，口服，3次/日。

案例3-1

用法用量不合理硝苯地平緩釋片10mg每日2次分析注意硝苯地平緩釋制劑的用法和用量。

女性患者，62歲，高血壓。用藥

左旋氨氯地平2.5mg，口服，每日兩次。

案例3-2

用法用量不合理改為每日1次或加用卡托普利或纈沙坦分析左旋氨氯地平為長效制劑，每天用藥一次即可，如單用療效不佳，可與ACEI或ARB類合用。

案例3-3

用法用量不合理改為4mg或10mg規(guī)格聯(lián)合用藥不合理隨著藥學事業(yè)的發(fā)展，研制出的新藥不斷推向臨床，臨床用藥的處方更趨復雜，聯(lián)合用藥為常見的給藥方式。聯(lián)合用藥要考慮到各種藥物的理化性質(zhì)，配伍是否恰當；否則，會造成血藥濃度的波動高于或低于有效的血藥濃度范圍，降效或未達到預期的治療目的。另外，因各種藥物都有其固有的獨特作用，聯(lián)合用藥可產(chǎn)生協(xié)同作用、拮抗作用，所以作為藥師除了熟悉常用藥物的作用、用法、適應癥，也要熟悉藥物的不良反和禁忌證。聯(lián)合用藥不合理

重復用藥藥物配伍不當包括配伍禁忌和溶媒選用不當藥物間相互拮抗藥物聯(lián)用加重副作用不合理的中西藥聯(lián)用

男性患者，63歲，高血壓伴2型糖尿病。檢驗尿蛋白（+）。

處方①硝苯地平緩釋片20毫克，口服，每日兩次；②卡托普利25毫克，口服，每日3次；③纈沙坦80毫克，口服，每日1次。

分析

鈣拮抗劑硝苯地平與ACEI類藥物合用可增強降壓效果；ACEI與ARB合用均作用于血管緊張素-醛固酮系統(tǒng)，雖可使血壓進一步降低，但也可明顯增加不良反應事件（如低血壓、高血鉀以及腎臟損害）。

案例4-1

重復用藥

不必使用門急診處方點評處方點評工作表醫(yī)療機構(gòu)名稱：點評人：填表日期：

（增加了激素）注：有＝1無＝0；

不規(guī)范處方舉例藥品劑量、規(guī)格、單位書寫不規(guī)范，如：

甲硝唑注射液100MLivgtttid

依那普利片5mg*3盒未使用規(guī)范藥品名，如:

氨溴索注射液寫成

沐舒坦注射液

曲松鈉

2.0g*3支臨床診斷不清或不全，如：

患者，男，67歲，臨床診斷：發(fā)熱患者，男，12歲，臨床診斷：紅眼用藥不適宜舉例1.患者，男，52歲，臨床診斷:頸椎病

使用藥物：松齡血脈康膠囊、活血止痛膠囊、頸舒顆粒血栓通注射液、西比靈膠囊、脈絡(luò)寧注射液、丹參注射液谷維素片、維生素B1片2.患者，男，68歲，臨床診斷：慢性阻塞性肺病急性加重期

使用藥物：環(huán)丙沙星注射液+二羥丙茶堿注射液+氨茶堿片氨溴索注射液+氨溴索口服液3.患者，女，29歲，臨床診斷：肺炎、輕度貧血

使用藥物：頭孢曲松鈉注射液2.0givgttqd

法莫替丁注射液20mgivgttbid

奧美拉唑注射液40mgivgtt

qd超常處方舉例無正當理由超說明書用藥

患者，女，62歲，臨床診斷：高血壓、腦血栓后遺癥用藥：血栓通注射液5ml*5支ivdripqd10%葡萄糖注射液250mlivdripqd醫(yī)療機構(gòu)合理用藥指標

1.每次就診人均用藥品種數(shù)

就診用藥總品種數(shù)每次就診人均用藥品種數(shù)

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同期就診人次釋義

目的：考查用藥過多的程度。

確定規(guī)則：復方藥物當一種藥品計算；中成藥統(tǒng)計內(nèi)；標準化的序貫療法需制定指南。

同期：指在同一個抽樣時間段或橫斷面上。

就診人次：指就診處方人次。

1個就診處方人次在多個就診科室開方、多張?zhí)幏叫韬喜ⅰ?/p>

統(tǒng)計：求均值（將處方藥物總數(shù)除以就診總?cè)藬?shù)）。2.每次就診人均費用

（一）處方指標(Prescriptionindicators)

就診藥物總費用每次就診人均藥費＝-------------------------

同期就診人次釋義

目的：考查藥費過高的程度。同期：指在同一個抽樣時間段或橫斷面上。就診人次：指就診處方人次。

1個就診處方人次多張?zhí)幏降目傎M用。統(tǒng)計：求均值（就診處方藥品總費用除以就診總?cè)藬?shù)）3.就診使用抗菌藥物的百分率

就診使用抗菌藥物人次就診使用抗菌藥物的百分率＝------------------------×100%

同期就診總?cè)舜吾屃x

目的：在總體水平上，考查抗菌藥物使用情況。明確抗菌藥物的范圍。就診使用抗菌藥物人次：指使用的抗菌藥物人次，無論其用了幾種抗菌藥物，只要使用了抗菌藥物，就計為：就診使用抗菌藥物1人次

同期就診總?cè)舜危褐冈谕粋€抽樣時間段內(nèi)，患者就診處方的總?cè)舜巍?/p>

統(tǒng)計：將每次就診使用抗菌藥物的例數(shù)除以就診總?cè)藬?shù)乘100。明確抗菌藥物的范圍監(jiān)測網(wǎng)（門診處方）

包括抗生素類和合成抗菌藥物類，不含植物成分的抗菌藥；

抗結(jié)核病藥、抗麻風病藥、抗真菌藥、抗病毒藥、抗寄生蟲藥在此表中不列為抗菌藥；不包括抗皮膚感染藥、眼科抗感染藥等外用品規(guī)；?！氨O(jiān)測網(wǎng)”界定的注射藥物范圍

疫苗、溶媒、局麻、封閉、結(jié)膜下、球后注射藥等，不列入使用注射藥物的統(tǒng)計范圍。不包括皮試液。5.基本藥物占處方用藥的百分率

（二）抗菌藥物用藥指標(indicatorsof

antimicrobialdruguse)

1.住院患者人均使用抗菌藥物品種數(shù)

2.住院患者人均使用抗菌藥物費用

3.住院患者使用抗菌藥物的百分率

4.抗菌藥物使用強度

5.抗菌藥物費用占藥費總額的百分率

6.抗菌藥物特殊品種使用量占抗菌藥物使用量百分率

7.住院用抗菌藥物患者病原學檢查百分率1.住院患者人均使用抗菌藥物品種數(shù)

出院患者使用抗菌藥物總品種數(shù)住院患者人均使用抗菌藥物品種數(shù)＝----------------------------------------

同期使用抗菌藥物的出院總?cè)藬?shù)釋義

目的：測量每例使用抗菌藥物的住院者平均用了幾種抗菌藥物。

出院患者：因在抽樣期間，住院患者用藥沒有停止，無法計算，故使用同期出院患者的相關(guān)數(shù)據(jù)進行統(tǒng)計。

同期：在一個抽樣時間段內(nèi)，使用抗菌藥物的出院總?cè)藬?shù)。

明確抗菌藥物的范圍。

抗菌藥物品種數(shù)：按抗菌藥物的通用名統(tǒng)計。

統(tǒng)計：抽樣期間，全部出院患者使用的抗菌藥物總品種數(shù)除以同期使用抗菌藥物的總例數(shù)2.住院患者人均使用抗菌藥物費用

出院患者使用抗菌藥物總費用住院患者人均使用抗菌藥物費用＝-------------------------------------------

同期使用抗菌藥物出院總?cè)藬?shù)釋義

目的：測算患者住院期間所使用的抗菌藥物平均費用出院患者：因在抽樣期間，住院患者用藥沒有停止，無法計算，故使用同期出院患者的