2024年-卒中中心質(zhì)量管理和持續(xù)改進(jìn)方案

卒中中心質(zhì)量管理和持續(xù)改進(jìn)方案為保證卒中中心的規(guī)范運(yùn)行，不斷改善流程、加強(qiáng)監(jiān)督、提高診治水平和救治效率，保證醫(yī)療質(zhì)量患者安全的持續(xù)改進(jìn)，按照《中國(guó)卒中中心建設(shè)標(biāo)準(zhǔn)》及《醫(yī)院卒中中心建設(shè)與管理指導(dǎo)原則（試行）》要求，同時(shí)結(jié)合我院實(shí)際情況，特制訂該方案。一、工作目標(biāo)以推進(jìn)卒中患者的救治效率和水平作為突破口，采取細(xì)化質(zhì)控指標(biāo)、加強(qiáng)過(guò)程監(jiān)管、實(shí)施終末質(zhì)量標(biāo)準(zhǔn)分析，以核心科室（急診科、神經(jīng)內(nèi)科、神經(jīng)外科、ICU、介入科、院前急救、康復(fù)科）為重點(diǎn)，同時(shí)將CT室、心彩超室、檢驗(yàn)科等相關(guān)科室納入統(tǒng)一管理，不斷優(yōu)化流程，切實(shí)提高卒中中心的核心質(zhì)量建設(shè)和規(guī)范管理，使我院卒中中心各項(xiàng)質(zhì)量指標(biāo)符合國(guó)家標(biāo)準(zhǔn)，并建立長(zhǎng)效機(jī)制，實(shí)現(xiàn)醫(yī)療質(zhì)量與安全管理的持續(xù)改進(jìn)。二、質(zhì)控指標(biāo)(一)靜脈溶栓質(zhì)控指標(biāo)1、到院至醫(yī)生接診時(shí)間：對(duì)于自行來(lái)院或撥打本地急救電話經(jīng)救護(hù)車入院的所有可疑急性腦卒中患者，要求從到達(dá)醫(yī)院到首位醫(yī)生接診時(shí)間小于10分鐘。2、到院至卒中團(tuán)隊(duì)接診時(shí)間：對(duì)于可疑卒中患者，由首診醫(yī)生急請(qǐng)神經(jīng)內(nèi)科醫(yī)師會(huì)診，進(jìn)一步評(píng)估病情，要求從入院到神經(jīng)內(nèi)科醫(yī)師接診時(shí)間小于15分鐘。3、到院至開(kāi)始CT檢查時(shí)間：由神經(jīng)內(nèi)科醫(yī)師初步判斷，如考慮急性腦卒中，立即予患者急查顱腦CT，同時(shí)急查血常規(guī)、凝血測(cè)定、急診生化，要求從入院到腦CT檢查時(shí)間小于25分鐘。4、到院至CT報(bào)告時(shí)間：從患者入院到顱腦CT報(bào)告時(shí)間小于45分鐘。5、到院至用藥時(shí)間：結(jié)合臨床表現(xiàn)及顱腦CT結(jié)果、抽血結(jié)果，由神經(jīng)內(nèi)科醫(yī)師快速評(píng)估病情，如符合溶栓標(biāo)準(zhǔn)，并排除溶栓禁忌癥后，積極囑護(hù)士完善溶栓前準(zhǔn)備，同時(shí)由神經(jīng)內(nèi)科醫(yī)師向患者或其家屬交待靜脈溶栓獲益及相關(guān)風(fēng)險(xiǎn)，在患者或家屬簽署知情同意書(shū)后，迅速予患者用藥，要求從患者入院到用藥時(shí)間小于60分鐘。(二）缺血性卒中醫(yī)療質(zhì)量控制指標(biāo)1、神經(jīng)功能缺損NIHSS評(píng)分比率100%2、急診45分鐘內(nèi)完成頭顱CT影像學(xué)檢查的比率100%3、急診就診在45分鐘內(nèi)獲得臨床實(shí)驗(yàn)室診斷信息的比率100%4、靜脈溶栓治療比率≧2%5、入院48小時(shí)內(nèi)阿司匹林或氯吡格雷治療的比率100%6、預(yù)防深靜脈血栓比率≧70%7、住院1周內(nèi)接受血管功能評(píng)價(jià)的比率≧90%8、住院期間患者使用他汀類藥物治療的比率≧90%9、出院時(shí)給予阿司匹林或氯吡格雷抗血小板治療的比率≧90%10、出院時(shí)合并高血壓的腦梗死患者降壓治療比率100%11、出院時(shí)給予他汀類藥物治療比率≧90%12、出院時(shí)合并糖尿病患者使用降糖藥物比率100%13、出院時(shí)房顫患者給予抗凝治療比率100%14、平均住院日≦8天15、平均住院費(fèi)用≦5000元16、平均住院藥物費(fèi)用≦2000元17、住院病死率≦1%三、流程改進(jìn)的方法和流程圖流程圖的制定和修改必須有流程圖的執(zhí)行者參與，根據(jù)在實(shí)際應(yīng)用中發(fā)現(xiàn)的問(wèn)題進(jìn)行討論，尋找原因，制定解決方案。實(shí)施前廣泛征求相關(guān)部門和人員意見(jiàn)，執(zhí)行中根據(jù)實(shí)施者在實(shí)際應(yīng)用中的情況進(jìn)行修訂和改進(jìn)，使卒中中心的各項(xiàng)工作流程更加順暢、不斷改進(jìn)和優(yōu)化。另外一個(gè)改進(jìn)工作流程的重要途徑，就是通過(guò)開(kāi)展認(rèn)真細(xì)致的質(zhì)控工作和病例討論，分析卒中中心關(guān)鍵質(zhì)控指標(biāo)不達(dá)標(biāo)或出現(xiàn)問(wèn)題的原因，從而找到影響工作效率的多種原因，尤其是根本原因，從而制定整改措施、完善工作流程。四、質(zhì)控手段和方法：1、卒中中心日常工作中，尤其在時(shí)間節(jié)點(diǎn)表的審核過(guò)程中發(fā)現(xiàn)不達(dá)標(biāo)或異常數(shù)值，及時(shí)進(jìn)行反饋，馬上查找原因；2、對(duì)于反復(fù)出現(xiàn)的問(wèn)題及時(shí)進(jìn)行總結(jié)，制定整改措施，并加強(qiáng)檢查落實(shí)；3、通過(guò)定期召開(kāi)典型病例討論會(huì)、質(zhì)控會(huì)議，進(jìn)行質(zhì)量分析，查看各項(xiàng)質(zhì)控指標(biāo)的達(dá)標(biāo)情況，是否能體現(xiàn)持續(xù)改進(jìn)。五、獎(jiǎng)懲措施每月形成質(zhì)量報(bào)告，對(duì)時(shí)間合格率達(dá)到100%的科室和個(gè)人提出表?yè)P(yáng)，對(duì)質(zhì)量指標(biāo)不合格的病例，及時(shí)反饋，責(zé)任到人，對(duì)于不積極參加質(zhì)控會(huì)議，不能及時(shí)整改，或反復(fù)出現(xiàn)同樣問(wèn)題的科室或個(gè)人，上報(bào)醫(yī)務(wù)科或護(hù)理部，按照醫(yī)院相關(guān)制度給予處罰流程改進(jìn)的流程圖每月檢查流程的執(zhí)行情況和質(zhì)控指標(biāo)有無(wú)改進(jìn)，必要時(shí)再次進(jìn)一步討論流程修訂方案按照改進(jìn)后流程實(shí)施明確原因，制定改進(jìn)策略和更新流程按改進(jìn)后流程卒中中心核心人員開(kāi)會(huì)討論查找延誤的原因，必要時(shí)請(qǐng)相關(guān)輔助科室參加聯(lián)合例會(huì)通過(guò)定期召開(kāi)質(zhì)控會(huì)，分析未達(dá)到目標(biāo)的急性卒中患者及質(zhì)控指標(biāo)中退步或未改進(jìn)的指標(biāo)（注：專業(yè)文檔是經(jīng)驗(yàn)性極強(qiáng)的領(lǐng)域，無(wú)法思考和涵蓋全面，素材和資料部分來(lái)自網(wǎng)絡(luò)，供參考?？蓮?fù)制、編制，期待你的好評(píng)與關(guān)注）.每月檢查流程的執(zhí)行情況和質(zhì)控指標(biāo)有無(wú)改進(jìn)，必要時(shí)再次進(jìn)一步討論流程修訂方案按照改進(jìn)后流程實(shí)施明確原因，制定改進(jìn)策略和更新流程按改進(jìn)后流程卒中中心核心人員開(kāi)會(huì)討論查找延誤的原因，必要時(shí)請(qǐng)相關(guān)輔助科室參加聯(lián)合例會(huì)通過(guò)定期召