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卒中中心質量管理和持續(xù)改進方案為保證卒中中心的規(guī)范運行,不斷改善流程、加強監(jiān)督、提高診治水平和救治效率,保證醫(yī)療質量患者安全的持續(xù)改進,按照《中國卒中中心建設標準》及《醫(yī)院卒中中心建設與管理指導原則(試行)》要求,同時結合我院實際情況,特制訂該方案。一、工作目標以推進卒中患者的救治效率和水平作為突破口,采取細化質控指標、加強過程監(jiān)管、實施終末質量標準分析,以核心科室(急診科、神經(jīng)內科、神經(jīng)外科、ICU、介入科、院前急救、康復科)為重點,同時將CT室、心彩超室、檢驗科等相關科室納入統(tǒng)一管理,不斷優(yōu)化流程,切實提高卒中中心的核心質量建設和規(guī)范管理,使我院卒中中心各項質量指標符合國家標準,并建立長效機制,實現(xiàn)醫(yī)療質量與安全管理的持續(xù)改進。二、質控指標(一)靜脈溶栓質控指標1、到院至醫(yī)生接診時間:對于自行來院或撥打本地急救電話經(jīng)救護車入院的所有可疑急性腦卒中患者,要求從到達醫(yī)院到首位醫(yī)生接診時間小于10分鐘。2、到院至卒中團隊接診時間:對于可疑卒中患者,由首診醫(yī)生急請神經(jīng)內科醫(yī)師會診,進一步評估病情,要求從入院到神經(jīng)內科醫(yī)師接診時間小于15分鐘。3、到院至開始CT檢查時間:由神經(jīng)內科醫(yī)師初步判斷,如考慮急性腦卒中,立即予患者急查顱腦CT,同時急查血常規(guī)、凝血測定、急診生化,要求從入院到腦CT檢查時間小于25分鐘。4、到院至CT報告時間:從患者入院到顱腦CT報告時間小于45分鐘。5、到院至用藥時間:結合臨床表現(xiàn)及顱腦CT結果、抽血結果,由神經(jīng)內科醫(yī)師快速評估病情,如符合溶栓標準,并排除溶栓禁忌癥后,積極囑護士完善溶栓前準備,同時由神經(jīng)內科醫(yī)師向患者或其家屬交待靜脈溶栓獲益及相關風險,在患者或家屬簽署知情同意書后,迅速予患者用藥,要求從患者入院到用藥時間小于60分鐘。(二)缺血性卒中醫(yī)療質量控制指標1、神經(jīng)功能缺損NIHSS評分比率100%2、急診45分鐘內完成頭顱CT影像學檢查的比率100%3、急診就診在45分鐘內獲得臨床實驗室診斷信息的比率100%4、靜脈溶栓治療比率≧2%5、入院48小時內阿司匹林或氯吡格雷治療的比率100%6、預防深靜脈血栓比率≧70%7、住院1周內接受血管功能評價的比率≧90%8、住院期間患者使用他汀類藥物治療的比率≧90%9、出院時給予阿司匹林或氯吡格雷抗血小板治療的比率≧90%10、出院時合并高血壓的腦梗死患者降壓治療比率100%11、出院時給予他汀類藥物治療比率≧90%12、出院時合并糖尿病患者使用降糖藥物比率100%13、出院時房顫患者給予抗凝治療比率100%14、平均住院日≦8天15、平均住院費用≦5000元16、平均住院藥物費用≦2000元17、住院病死率≦1%三、流程改進的方法和流程圖流程圖的制定和修改必須有流程圖的執(zhí)行者參與,根據(jù)在實際應用中發(fā)現(xiàn)的問題進行討論,尋找原因,制定解決方案。實施前廣泛征求相關部門和人員意見,執(zhí)行中根據(jù)實施者在實際應用中的情況進行修訂和改進,使卒中中心的各項工作流程更加順暢、不斷改進和優(yōu)化。另外一個改進工作流程的重要途徑,就是通過開展認真細致的質控工作和病例討論,分析卒中中心關鍵質控指標不達標或出現(xiàn)問題的原因,從而找到影響工作效率的多種原因,尤其是根本原因,從而制定整改措施、完善工作流程。四、質控手段和方法:1、卒中中心日常工作中,尤其在時間節(jié)點表的審核過程中發(fā)現(xiàn)不達標或異常數(shù)值,及時進行反饋,馬上查找原因;2、對于反復出現(xiàn)的問題及時進行總結,制定整改措施,并加強檢查落實;3、通過定期召開典型病例討論會、質控會議,進行質量分析,查看各項質控指標的達標情況,是否能體現(xiàn)持續(xù)改進。五、獎懲措施每月形成質量報告,對時間合格率達到100%的科室和個人提出表揚,對質量指標不合格的病例,及時反饋,責任到人,對于不積極參加質控會議,不能及時整改,或反復出現(xiàn)同樣問題的科室或個人,上報醫(yī)務科或護理部,按照醫(yī)院相關制度給予處罰流程改進的流程圖每月檢查流程的執(zhí)行情況和質控指標有無改進,必要時再次進一步討論流程修訂方案按照改進后流程實施明確原因,制定改進策略和更新流程按改進后流程卒中中心核心人員開會討論查找延誤的原因,必要時請相關輔助科室參加聯(lián)合例會通過定期召開質控會,分析未達到目標的急性卒中患者及質控指標中退步或未改進的指標(注:專業(yè)文檔是經(jīng)驗性極強的領域,無法思考和涵蓋全面,素材和資料部分來自網(wǎng)絡,供參考??蓮椭?、編制,期待你的好評與關注).每月檢查流程的執(zhí)行情況和質控指標有無改進,必要時再次進一步討論流程修訂方案按照改進后流程實施明確原因,制定改進策略和更新流程按改進后流程卒中中心核心人員開會討論查找延誤的原因,必要時請相關輔助科室參加聯(lián)合例會通過定期召

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