糖尿病高滲性昏迷病人護理查房課件

糖尿病高滲性昏迷病人

的護理查房

重癥醫(yī)學(xué)科祁明明

糖尿病高滲性昏迷病人護理查房患者唐秀蘭，女，86歲?；颊咭颉耙庾R不清伴肢體抽搐1天?！庇?015-06-0811:10收入院?；颊?天前突然出現(xiàn)意識狀態(tài)下降，言語不利伴胡言亂語，精神差，后出現(xiàn)肢體抽搐，持續(xù)約2分鐘后緩解，當(dāng)時無嘔吐，無咳嗽、咳痰，無大小便失禁，當(dāng)時未行診治。今晨患者家屬發(fā)現(xiàn)患者意識喪失、呼之不應(yīng)。急呼“120”來我院就診，經(jīng)初步治療，以“糖尿病酮癥酸中毒？”收入我科。經(jīng)檢查，診斷為“2型糖尿病，糖尿病高滲性昏迷”。病例簡介糖尿病高滲性昏迷病人護理查房了解糖尿病酮癥酸中毒的基本知識分析酮癥酸中毒與高滲性昏迷的區(qū)別掌握糖尿病高滲性昏迷病人的護理做好該相關(guān)病人的宣教護理查房目的：糖尿病高滲性昏迷病人護理查房糖尿病酮癥酸中毒(DKA)：是糖尿病嚴(yán)重的急性并發(fā)癥,由于胰島素不足及升糖激素不適當(dāng)升高，引起糖、脂肪和蛋白質(zhì)代謝紊亂，以至水、電解質(zhì)和酸堿平衡失調(diào)，以高血糖、高血酮和代謝性酸中毒為主要表現(xiàn)的臨床綜合癥。多因感染、胰島素應(yīng)用不當(dāng)、創(chuàng)傷、手術(shù)、妊娠、和分娩等誘發(fā).酮癥酸中毒定義：糖尿病高滲性昏迷病人護理查房酮體是脂肪分解后產(chǎn)生的物質(zhì)，正常時在血液含量很少，幾乎不被測出。酮體由β-羥丁酸、乙酰乙酸和丙酮組成，均為酸性物質(zhì)。糖尿病患者由于胰島素不足，細(xì)胞可利用的能量減少，導(dǎo)致體內(nèi)脂肪分解加快。發(fā)病機理：糖尿病高滲性昏迷病人護理查房當(dāng)脂肪加快分解，血液中酮體大大增加，就叫做酮血癥。多余的酮體經(jīng)尿排出時，尿酮檢查陽性，稱為酮尿癥。酸性物質(zhì)在體內(nèi)堆積超過了機體的代償能力時，血的PH值就會下降（＜7.35），這時機體會出現(xiàn)代謝性酸中毒，即我們通常所說的糖尿病酮癥酸中毒。糖尿病高滲性昏迷病人護理查房1.多飲、多尿、多食(三多)和消瘦病史（一少）;2.食欲下降、惡心、嘔吐、頭疼、意識障礙;3.呼吸深快且有爛蘋果氣味;臨床表現(xiàn)：三多癥狀糖尿病高滲性昏迷病人護理查房4.嚴(yán)重者可出現(xiàn)脫水、尿少、皮膚彈性差、脈細(xì)速、反應(yīng)遲鈍甚至昏迷.5.酮癥酸中毒接受治療后，病情繼續(xù)加重，血壓下降，應(yīng)考慮可能并發(fā)成人呼吸窘迫綜合征、腦動脈血栓形成或彌散性血管內(nèi)凝血等。6.少數(shù)病人表現(xiàn)為腹痛，酷似急腹癥，易誤診，應(yīng)予注意。部分病人以糖尿病酮癥酸中毒為首發(fā)表現(xiàn)。糖尿病高滲性昏迷病人護理查房原則

：輕度酮癥酸中毒鼓勵進食進水，密切觀察病情，監(jiān)測血糖，尿酮或血酮，用足胰島素；中度或重度DKA應(yīng)用小劑量胰島素療法，必要時糾正水、電解質(zhì)及酸堿平衡；去除誘因。搶救要點糖尿病高滲性昏迷病人護理查房是搶救DKA首要的關(guān)鍵的措施。立即建立靜脈通路2~3條。通常先使用生理鹽水，第二階段補充5%葡萄糖或糖鹽水，補液總量可按原體重的10%估計。如無心力衰竭，輸液速度開始宜較快，可在2小時內(nèi)輸入1000~2000ml，以便較快補充血容量，改善周圍循環(huán)和腎功能。以后根據(jù)BP、HR、每小時尿量、周圍循環(huán)等決定輸液量和速度。第3~6小時可輸入1000~2000ml。第一個24小時輸液總量約4000~5000ml，嚴(yán)重失水者可達(dá)6000~8000ml。對年老、有心臟病、心力衰竭病人，注意調(diào)節(jié)輸液速度和量。如治療前已有低血壓和休克，快速補液不能有效升高血壓，應(yīng)輸入膠體溶液，并采用其他抗休克措施。清醒病人，鼓勵多飲水。1.輸液：糖尿病高滲性昏迷病人護理查房既能有效抑制酮體生成，又能避免血糖、血鉀、血漿滲透壓降低過快帶來的各種危險。2.小劑量胰島素療法：糖尿病高滲性昏迷病人護理查房

最常采用胰島素持續(xù)靜脈用藥，開始時成人4~6u/h胰島素加入生理鹽水中持續(xù)泵入，每1小時或2小時測定血糖，根據(jù)血糖下降情況進行調(diào)整；如血糖平均每小時下降3.9-5.6mmol/L，可維持原速。如血糖無肯定下降，應(yīng)提高胰島素滴注。如血糖下降過快或出現(xiàn)低血糖反應(yīng)，可酌情采用以下措施：1.每小時血糖下降>5.6mmol/L,可減慢胰島素滴速。2.血糖<5.6mmol/L或有低血糖反應(yīng)，應(yīng)暫停胰島素泵入，改單純的生理鹽水或5%葡萄糖加胰島素，無需給病人高張?zhí)牵ㄒ驗橐葝u素在血中半衰期僅3-5分鐘，代謝清除快）。當(dāng)血糖下降至14.0mmol/L時，轉(zhuǎn)入第二階段治療，即將生理鹽水改為5%葡萄糖或糖鹽水，按葡萄糖與胰島素為2~4g：1u，即500ml

5%葡萄糖液中加入6~12u胰島素，持續(xù)靜脈滴注，至尿酮轉(zhuǎn)陰，過渡到平時的治療。糖尿病高滲性昏迷病人護理查房一般在開始胰島素及補液治療后，只要病人有尿即可靜脈補鉀，24小時總量3~6g。如果治療前已有嚴(yán)重低血鉀，尿量≥40ml/h或已出現(xiàn)危及生命的低鉀性心律失常，可在胰島素及補液的同時即開始補鉀。加強基礎(chǔ)護理

及時清潔皮膚、口腔、預(yù)防壓瘡和繼發(fā)感染；昏迷者給予吸氧，定時翻身；煩躁者給予安全保護。3.糾正電解質(zhì)及酸堿平衡失調(diào)：4.加強基礎(chǔ)護理：糖尿病高滲性昏迷病人護理查房1.建立特別護理：嚴(yán)密觀察血壓、心率、呼吸、體溫、神志、血糖、尿量、尿糖、尿酮體、血氣分析及電解質(zhì)。每0.5～2小時測血壓、呼吸、脈搏一次；記出入量；每2小時查尿糖和尿酮體一次，1～2小時查血糖及電解質(zhì)一次。

2.吸氧：對昏迷病人應(yīng)注意吸痰，以保持呼吸道通暢。勤翻身拍背，以防止褥瘡和墜積性肺炎的發(fā)生。

3.胃擴張者留置胃管。

4.尿潴留者留置導(dǎo)尿管。

5.另外在治療上降低血糖、補充堿液不宜操之過急，以免發(fā)生低血鉀、低血糖、低血滲透壓與腦水腫等并發(fā)癥；對剛停輸液的病人，晚上睡前應(yīng)皮下注射胰島素4～8U，以防止次日清晨出現(xiàn)酮體。護理措施糖尿病高滲性昏迷病人護理查房

糖尿病高滲性昏迷定義糖尿病高滲性昏迷是一種常發(fā)生在老年2型糖尿病患者的急性并發(fā)癥，在1型糖尿病病友身上比較少見，臨床表現(xiàn)與酮癥酸中毒相似，只是尿中沒有酮體，少有酸中毒。由于血糖和血滲透壓很高，患者很容易發(fā)生昏迷，一旦發(fā)病，死亡率也遠(yuǎn)比酮癥酸中毒昏迷為高。處理和搶救的原則與糖尿病酮癥酸中毒相近。糖尿病高滲性昏迷病人護理查房

常見誘因常見誘因有感染、急性胃腸炎、胰腺炎、腦血管意外、嚴(yán)重腎疾患、血液或腹膜透析、靜脈內(nèi)高營養(yǎng)、不合理限制水分、以及某些藥物如糖皮質(zhì)激素、免疫抑制劑、噻嗪類利尿劑的應(yīng)用。少數(shù)因為輸入大量葡萄糖，或因口渴而飲用大量含糖飲料等也可誘發(fā)。糖尿病高滲性昏迷病人護理查房

臨床表現(xiàn)起病時先有多尿，多飲，但多食不明顯，或反而食欲減退，失水隨病程進逐漸加重，出現(xiàn)神經(jīng)精神癥狀，表現(xiàn)為嗜睡、幻覺、定向障礙、偏盲、偏癱等，最后陷入昏迷。糖尿病高滲性昏迷病人護理查房

治療

(1)糖尿病高滲性昏迷的治療原則與糖尿病酮癥酸中毒的治療原則相似，但補液量比酮癥酸中毒為多，胰島素用量則比酮癥酸中毒略少。(2)本癥治療重點在于大量補液。治療目的在于積極糾正高滲脫水狀態(tài)，恢復(fù)血容量，合理使用胰島素，使血糖降至最佳水平。

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治療(3)積極消除誘因及治療并發(fā)癥，如感染，心力衰竭，心律失常，腎衰竭等。

(4)病情穩(wěn)定后，根據(jù)病人血糖、尿糖及進食情況給予皮下注射胰島素，然后轉(zhuǎn)為常規(guī)治療。

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護理診斷1.體液不足：與嚴(yán)重脫水，血漿滲透壓增高有關(guān)2.營養(yǎng)失調(diào)：低于機體需要量與糖尿病高消耗，昏迷無法進食有關(guān)3.有誤吸的危險4.氣體交換受損與昏迷呼吸不暢有關(guān)5.有皮膚完整性受損的危險糖尿病高滲性昏迷病人護理查房

護理措施1.擴容,以穩(wěn)定血壓,改善循環(huán)和增加尿量.遵醫(yī)囑大量補液，以糾正脫水狀態(tài)。2.保護呼吸道通暢，頭偏向一側(cè)，防止誤吸。預(yù)防肺部并發(fā)癥，及時清除呼吸道分泌物加強翻身、叩背、吸痰。糖尿病高滲性昏迷病人護理查房

護理措施3.嚴(yán)密監(jiān)控患者的神志、瞳孔、呼吸、心率、心律、血壓及周圍循環(huán)等病情變化。4.預(yù)防壓瘡，定時更換體位，保持床鋪平整、干燥、清潔無污。糖尿病高滲性昏迷病人護理查房

護理措施5.飲食護理：鼻飼高蛋白、高熱量、高維生素全流食（勻漿液、混合奶、要素飲食）。6.預(yù)防泌尿系感染：留置尿管，進行尿道口護理，并行膀胱沖洗2次/日。糖尿病高滲性昏迷病人護理查房護理7.急救護理：1）立即建立兩條靜脈通道，準(zhǔn)確執(zhí)行醫(yī)囑，確保液體和胰島素的輸入。2）病人絕對臥床休息，注意保暖，預(yù)防壓瘡和繼發(fā)感染。昏迷者按昏迷常規(guī)護理。糖尿病高滲性昏迷病人護理查房健康宣教依據(jù)本病的幾個常見誘因，對患者及家屬進行了如下宣教：1、糖尿病患者要慎起居，注意防寒保暖避免感受風(fēng)寒外邪的侵襲，防止感染。注意飲食衛(wèi)生，平時可進行輕體力活動鍛煉，增強體質(zhì)，預(yù)防感冒。2、合理的飲食控制，繼續(xù)糖尿病飲食，禁食高糖食品及高脂肪食品，飲食定時定量，有規(guī)律，可多吃綠葉蔬菜，豆類以及低脂肪、富含蛋白質(zhì)食物，忌食甜點、辛辣刺激性食物、煙酒等。特別是使用降糖藥或胰島素治療的患者更應(yīng)注意，謹(jǐn)防因飲食攝入不當(dāng)而引起低血糖的發(fā)生。3、注意個人衛(wèi)生，勤洗澡、更換內(nèi)衣，每日用溫水清洗會陰部，如有泌尿生殖系感染征象，及時就醫(yī)。糖尿病高滲性昏迷病人護理查房4、平時注意多飲水，尤其夏季，不可人為限制飲水量。

5、保持良好情緒，指導(dǎo)家屬配合患者調(diào)節(jié)情緒，防止精神刺激及情緒劇烈波動。6、按醫(yī)囑