圍術(shù)期深靜脈血栓

圍術(shù)期深靜脈血栓內(nèi)容介紹：序言深靜脈血栓/肺動(dòng)脈血栓栓塞癥定義/診療圍術(shù)期靜脈血栓栓塞癥（VTE）風(fēng)險(xiǎn)評(píng)定及預(yù)防圍術(shù)期深靜脈血栓2/32

一、序言圍術(shù)期深靜脈血栓（deepvenousthrombosis,DVT)/肺動(dòng)脈血栓栓塞癥（pulmonarythrombo-embolism，PTE）是圍手術(shù)期患者常見并發(fā)癥和主要死亡原因之一多見于骨科、婦產(chǎn)科、血管外科和胸外科手術(shù)病人，以骨科手術(shù)最為常見。圍術(shù)期深靜脈血栓3/32我國每年接收全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)、全膝關(guān)節(jié)置換術(shù)和髖部周圍骨折手術(shù)等骨科大手術(shù)數(shù)百萬病例中，有近50%患者形成DVT，其中20%出現(xiàn)有癥狀肺栓塞（pulmonaryembolism，PE）。圍術(shù)期深靜脈血栓4/32美國1988年調(diào)查結(jié)果提醒大約17％孕產(chǎn)婦死亡是因?yàn)殪o脈血栓栓塞所致；另外，大面積燒傷等也是誘發(fā)DVT高危原因。所以，對(duì)手術(shù)患者圍術(shù)期靜脈血栓栓塞癥(venousthrombo-embolism，VTE)及早診療，并進(jìn)行有效預(yù)防和治療不但能夠降低發(fā)生PE風(fēng)險(xiǎn)，降低患者死亡率，還可有效地降低醫(yī)療費(fèi)用。圍術(shù)期深靜脈血栓5/32二、深靜脈血栓/肺動(dòng)脈血栓栓塞癥定義/診療（一）定義靜脈血栓栓塞癥（VTE）：是指血液在靜脈內(nèi)不正常地凝結(jié)，使血管完全或不完全阻塞，屬靜脈回流障礙性疾病。深靜脈血栓形成（DVT）：是指血液在深靜脈腔內(nèi)不正常凝結(jié)，阻塞靜脈腔，造成靜脈回流障礙。可發(fā)生于全身各部位靜脈，以下肢深靜脈為多，常見于骨科大手術(shù)后。下肢近端（腘靜脈或其近側(cè)部位）DVT是肺栓塞血栓栓子主要起源，預(yù)防DVT可降低發(fā)生PTE風(fēng)險(xiǎn)。圍術(shù)期深靜脈血栓6/32肺動(dòng)脈血栓栓塞癥（PTE）：指內(nèi)源性或外源性栓子堵塞肺動(dòng)脈主干或其分枝引發(fā)肺循環(huán)障礙和呼吸障礙臨床綜合征。包含PTE、脂肪栓塞、羊水栓塞和空氣栓塞等。其中PTE為PE最常見類型，通常所說PE即指PTE。圍術(shù)期PTE多見于靜脈系統(tǒng)栓子脫落，偶見心房纖顫者心房栓子脫落，是圍手術(shù)期患者死亡主要原因之一。圍術(shù)期深靜脈血栓7/32（二）診療：可依據(jù)其臨床表現(xiàn)，結(jié)合物理、化驗(yàn)檢驗(yàn)，做出較明確診療。1.臨床表現(xiàn)下肢DVT主要表現(xiàn)為下肢腫脹、疼痛、患側(cè)肢體皮膚顏色變紫變暗。腓靜脈型DVT多無臨床癥狀，約40%～50%有癥狀者血栓向近端延展。近端DVT患者出現(xiàn)患肢疼痛、腫脹等癥狀，其中近二分之一發(fā)生無顯著臨床癥狀肺栓塞。圍術(shù)期深靜脈血栓8/32PE臨床表現(xiàn)取決于栓子大小和肺循環(huán)狀態(tài)，清醒病人主要癥狀為突發(fā)呼吸困難、胸痛、暈厥。呼吸困難多為靠近肺門中心部PE引發(fā)，胸痛普通是遠(yuǎn)端栓子刺激胸膜所致，暈厥是因腦動(dòng)脈供血降低、心律失常、迷走反射等原因引發(fā)。全身麻醉狀態(tài)下，PE主要表現(xiàn)為突發(fā)、無誘因低氧血癥，大面積肺栓塞可致呼氣末二氧化碳驟降、高碳酸血癥和循環(huán)衰竭（臨床上以休克和低血壓為主要表現(xiàn)，即體循環(huán)動(dòng)脈收縮壓<90mmHg或較基礎(chǔ)值下降幅度>40mmHg,連續(xù)15分鐘以上。需除外新發(fā)生心律失常，低血容量或感染中毒癥所致血壓下降）。圍術(shù)期深靜脈血栓9/32有以下情況可考慮PE：①下肢無力，靜脈曲張，不對(duì)稱下肢浮腫，血栓性靜脈炎；②外傷后呼吸困難，胸痛、咯血；③原因不明呼吸困難，或原有呼吸困難加重；④原因不明血壓降低；不能解釋休克；⑤暈厥發(fā)作；⑥低熱、血沉（ESR）增快、黃疸、紫紺；⑦心衰時(shí)洋地黃治療效果不佳；⑧原因不明肺動(dòng)脈高壓，右室肥大；⑨X線片楔形影；⑩放射性核素檢驗(yàn)顯示肺灌注缺損。圍術(shù)期深靜脈血栓10/322.慣用檢測(cè)方法B超檢驗(yàn)：對(duì)下肢靜脈血栓形成診療率達(dá)90%，而對(duì)較深部位靜脈血栓診療欠佳；采取加壓超聲探查法可使診療準(zhǔn)確率提升至97%。D-二聚體（D-Dimer）檢測(cè)雖特異性較差，陽性不能確診深靜脈血栓，但D-Dimer小于0.5mg/L基本可排除DVT。對(duì)于體內(nèi)較深部位靜脈血栓，靜脈造影診療較為準(zhǔn)確,為DVT診療最可靠方法，但屬于有創(chuàng)檢驗(yàn)，費(fèi)用高。其它檢驗(yàn)：放射性核素靜脈造影（放射性標(biāo)識(shí)白蛋白、放射性標(biāo)識(shí)纖維蛋白原）、血管內(nèi)鏡、血管內(nèi)超聲等。圍術(shù)期深靜脈血栓11/323.對(duì)下肢DVT形成可能性評(píng)價(jià)，初步評(píng)定可采取Wells評(píng)分表（表1）

臨床表現(xiàn)及病史

評(píng)分既往深靜脈血栓形成

1下肢癱瘓或近期下肢石膏制動(dòng)1臥床超出3天，或12周內(nèi)接收過大手術(shù)1沿深靜脈走行有局部壓痛1下肢腫脹1兩側(cè)脛骨結(jié)節(jié)下10cm處周徑之差大于3cm1患側(cè)小腿指陷性水腫1進(jìn)展期癌癥1可作出非深靜脈血栓形成其它診療-2圍術(shù)期深靜脈血栓12/32依據(jù)wells評(píng)分，DVT可能性：wells評(píng)分＜2分為不可能；wells評(píng)分≥2分為可能。所以，術(shù)前麻醉科醫(yī)生如懷疑病人有DVT形成，診療流程為：（1）依據(jù)病史及危險(xiǎn)原因分析評(píng)定，進(jìn)行DVT形成危險(xiǎn)分級(jí)和wells評(píng)分；（2）wells評(píng)分＜2分病人，檢測(cè)D-Dimer，如正常，可排除DVT；如異常，進(jìn)行加壓超聲探查及各項(xiàng)相關(guān)檢驗(yàn)；（3）wells評(píng)分≥2分病人，直接進(jìn)行加壓超聲探查及各項(xiàng)相關(guān)檢驗(yàn)；依據(jù)上述評(píng)分及檢驗(yàn)結(jié)果，與病人及家眷交待病情，制訂對(duì)應(yīng)手術(shù)麻醉方式。圍術(shù)期深靜脈血栓13/32三、圍術(shù)期靜脈血栓栓塞癥（VTE）風(fēng)險(xiǎn)評(píng)定原發(fā)性原因:由遺傳變異引發(fā)臨床上常以重復(fù)發(fā)作VTE為主要表現(xiàn)。繼發(fā)性原因:包含后天取得各種病理生理異常任何引發(fā)靜脈損傷、靜脈血流停滯及血液高凝狀態(tài)原因都是VTE危險(xiǎn)原因如：蛋白C缺乏、抗凝血酶缺乏等如：手術(shù)局部操作、藥品及止血帶等原因，使血管壁損傷；圍術(shù)期活動(dòng)降低、臥床、制動(dòng)及體位固定使血流遲緩；創(chuàng)傷后組織因子釋放、外源性凝血系統(tǒng)激活等原因造成凝血系統(tǒng)激活，使血液處于相對(duì)高凝狀態(tài)等圍術(shù)期深靜脈血栓14/32圍術(shù)期VTE防治——

需要術(shù)者與麻醉醫(yī)師共同協(xié)商，制訂術(shù)前、術(shù)中、術(shù)后規(guī)范化防治辦法并認(rèn)真實(shí)施，才能有效降低其發(fā)生率。圍術(shù)期深靜脈血栓15/32對(duì)發(fā)生VTE危險(xiǎn)原因進(jìn)行準(zhǔn)確評(píng)定，提議以下：（一）術(shù)前1.危險(xiǎn)原因評(píng)定

術(shù)前應(yīng)評(píng)定造成血栓形成各種誘發(fā)原因，針對(duì)可改進(jìn)危險(xiǎn)原因給予對(duì)應(yīng)處理，并選擇適合患者情況手術(shù)及麻醉方式(表2)。急診手術(shù)也應(yīng)采取適當(dāng)預(yù)防辦法，最大程度地降低VTE發(fā)生。圍術(shù)期深靜脈血栓16/32表2術(shù)前患者VTE風(fēng)險(xiǎn)性評(píng)定（*指僅含有所列危險(xiǎn)原因中一項(xiàng)）低度危險(xiǎn)*術(shù)前臥床＞3天，或大手術(shù)后12周內(nèi)；癱瘓或近期下肢石膏固定；久坐不動(dòng)；肥胖；妊娠/分娩；靜脈曲張等。中度危險(xiǎn)*年紀(jì)40～60歲；膝關(guān)節(jié)手術(shù)（2周內(nèi)）；中心靜脈置管；惡性腫瘤或化療；充血性心衰；呼吸衰竭；激素替換治療或口服避孕藥；脊髓癱瘓；妊娠/產(chǎn)后；DVT后；血栓形成傾向、高血壓糖尿病病史多年等。高度危險(xiǎn)*年紀(jì)＞60歲；骨盆、髖、大腿骨折；脛、腓骨骨折及下肢嚴(yán)重軟組織損傷；髖、膝關(guān)節(jié)置換術(shù)（預(yù)計(jì)2周內(nèi)進(jìn)行）；重大腹部外科手術(shù)后（1個(gè)月內(nèi)）；嚴(yán)重創(chuàng)傷；大面積燒傷；脊髓損傷；高血壓III級(jí)；糖尿病酮癥；嚴(yán)重凝血功效障礙等。極高度危險(xiǎn)含有2項(xiàng)或2項(xiàng)以上高度危險(xiǎn)原因；1項(xiàng)高度危險(xiǎn)原因附加低、中度危險(xiǎn)原因2項(xiàng)。圍術(shù)期深靜脈血栓17/322.對(duì)應(yīng)辦法在確保病人圍術(shù)期基本生命體征穩(wěn)定情況下，依據(jù)術(shù)前危險(xiǎn)原因評(píng)定，給予對(duì)應(yīng)處理（表3）。

術(shù)前推薦意見：術(shù)前依據(jù)病史、凝血指標(biāo)及下肢多普勒超聲等檢驗(yàn)進(jìn)行詳細(xì)VTE風(fēng)險(xiǎn)評(píng)定，對(duì)于VTE中度以上風(fēng)險(xiǎn)患者，與患者及家眷進(jìn)行充分溝通，術(shù)中應(yīng)加強(qiáng)管理，并給予高度重視（1A）。圍術(shù)期深靜脈血栓18/32

表3術(shù)前VTE不一樣風(fēng)險(xiǎn)患者處理低度危險(xiǎn)檢驗(yàn)：D-dimer，D-dimer如為陽性，進(jìn)行下肢靜脈B超；如B超提醒有DVT,明確其位置。處置：低度危險(xiǎn)無血栓者，采取基礎(chǔ)預(yù)防方法：健康教育包含下肢肌肉按摩、足踝活動(dòng)、抬高患肢；輔助方法包含彈力襪、足底泵等中、高度危險(xiǎn)檢驗(yàn)：盡快進(jìn)行下肢靜脈B超檢驗(yàn)，如無血栓，一周后或術(shù)前一日復(fù)查；如B超提醒有DVT,明確其位置、狀態(tài)處置：（1）中、高度危險(xiǎn)無血栓者，在采取基礎(chǔ)預(yù)防方法同時(shí)，進(jìn)行藥品預(yù)防，維持至術(shù)前12小時(shí)。方法：低分子肝素，12500或25000IU，QD；（2）中、高度危險(xiǎn)有血栓者，盡可能采取抗凝溶栓。如有抗凝禁忌或嚴(yán)重髂股靜脈血栓不能抗凝者，進(jìn)行相關(guān)科室會(huì)診，確定是否需要放置靜脈濾網(wǎng)，或轉(zhuǎn)血管外科手術(shù)治療。極高度危險(xiǎn)檢驗(yàn)：盡快進(jìn)行下肢靜脈B超，如無血栓，一周后或術(shù)前一日復(fù)查；如B超提醒有DVT,明確其位置，評(píng)定其狀態(tài)。處置：術(shù)前必須進(jìn)行抗凝治療，維持至術(shù)前12小時(shí)，低分子肝素，12500IU，BID，依據(jù)病人凝血及血栓改變情況決定抗凝連續(xù)時(shí)間。如抗凝后有出血傾向，應(yīng)統(tǒng)計(jì)出血時(shí)間、部位、程度；查凝血指標(biāo)和D-dimer，依據(jù)病情改變請(qǐng)相關(guān)科室會(huì)診，做出對(duì)應(yīng)處理，與術(shù)者一起向患者或家眷交代風(fēng)險(xiǎn)。圍術(shù)期深靜脈血栓19/32（二）術(shù)中1.危險(xiǎn)原因評(píng)定術(shù)中是否會(huì)發(fā)生血栓形成，與患者術(shù)前情況、手術(shù)體位、手術(shù)時(shí)間長(zhǎng)短、術(shù)中是否輸血、術(shù)中使用止血藥品等親密相關(guān)（表4）。圍術(shù)期深靜脈血栓20/32表4術(shù)中患者VTE風(fēng)險(xiǎn)性評(píng)定低度危險(xiǎn)年紀(jì)＜40歲，術(shù)前生命體征平穩(wěn)，術(shù)中血壓、血糖控制穩(wěn)定，術(shù)中仰臥位且未改變體位，手術(shù)時(shí)間＜30min，未輸血、未使用止血藥品，無其它危險(xiǎn)原因。中、高度危險(xiǎn)年紀(jì)40～60歲，術(shù)前有血栓病史，且術(shù)中血壓、血糖控制不穩(wěn)定及電解質(zhì)紊亂，術(shù)中連續(xù)低血壓或低氧血癥，術(shù)中采取特殊體位（如俯臥位、頭高腳低位、腎臟體位等），手術(shù)時(shí)間＞3h，術(shù)中不適當(dāng)使用止血藥品及利尿藥品，術(shù)中大量輸血，術(shù)中使用止血帶及骨水泥，大量肌松藥使用等。極高度危險(xiǎn)在上述2種以上中高度危險(xiǎn)原因基礎(chǔ)上，年紀(jì)＞60歲，骨科大手術(shù)（全髖關(guān)節(jié)置換、全膝關(guān)節(jié)置換、髖部骨折手術(shù)），重度創(chuàng)傷，脊髓損傷等大手術(shù)。圍術(shù)期深靜脈血栓21/322.對(duì)應(yīng)辦法

依據(jù)術(shù)中危險(xiǎn)原因評(píng)定，給予對(duì)應(yīng)預(yù)防辦法（表5）表5術(shù)中VTE不一樣風(fēng)險(xiǎn)患者處理低度危險(xiǎn)低度危險(xiǎn)無血栓者：術(shù)前采取基礎(chǔ)預(yù)防方法，術(shù)中保持血流動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定，手術(shù)盡可能防止損傷靜脈內(nèi)膜。中、高度危險(xiǎn)（1）中、高度危險(xiǎn)無血栓者：在采取基礎(chǔ)預(yù)防方法同時(shí)，控制血壓血糖穩(wěn)定，輕度稀釋血液（Hct維持在0.35左右），適度補(bǔ)液，規(guī)范使用止血帶，防止不適當(dāng)使用止血藥及利尿藥。（2）中、高度危險(xiǎn)有血栓者：在上述預(yù)防方法基礎(chǔ)上，維持血流動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定，嚴(yán)格控阻止血帶壓力及使用時(shí)間，及時(shí)給予預(yù)防血小板積聚藥品，合理控制容量。如術(shù)中發(fā)生VTE，及時(shí)給予溶栓治療：如尿激酶或重組組織型纖溶酶原激活物（rtPA）。（3）術(shù)中全麻病人及特殊體位病人：應(yīng)高度關(guān)注麻醉恢復(fù)期及體位變動(dòng)。極高度危險(xiǎn)在上述中、高度危險(xiǎn)原因病人處置基礎(chǔ)上，應(yīng)愈加注意維持血流動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定，止血帶使用時(shí)間及骨水泥適應(yīng)癥，容量合理控制及凝血功效改變。圍術(shù)期深靜脈血栓22/32術(shù)中推薦意見：術(shù)前下肢多普勒超聲檢驗(yàn)可作為圍術(shù)期VTE評(píng)定常規(guī)檢驗(yàn)方法；應(yīng)重視中度以上風(fēng)險(xiǎn)VTE患者，維持術(shù)中血流動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定，尤其警覺極高度危險(xiǎn)VET。（1A）。圍術(shù)期深靜脈血栓23/32（三）術(shù)后1.術(shù)后危險(xiǎn)原因評(píng)定

術(shù)后發(fā)生血栓栓塞癥較術(shù)前、術(shù)中更常見。其誘發(fā)危險(xiǎn)原因包含：①既往有血栓形成病史，術(shù)后臥床過久，活動(dòng)受限；②一些特殊部位手術(shù)：如骨科大手術(shù)（全髖關(guān)節(jié)置換、全膝關(guān)節(jié)置換、髖部骨折手術(shù)），重度創(chuàng)傷，脊髓損傷等；③術(shù)中使用骨水泥不妥，或長(zhǎng)時(shí)間使用止血帶；④術(shù)后體內(nèi)液體不足，利尿脫水治療不妥；⑤術(shù)后止血藥品或脂肪乳劑使用不妥；⑥術(shù)后DIC救治不妥等。圍術(shù)期深靜脈血栓24/322.術(shù)后預(yù)防辦法

包含基本預(yù)防、物理預(yù)防和藥品預(yù)防（1）基本預(yù)防辦法：①術(shù)后抬高患肢，預(yù)防深靜脈回流障礙；②常規(guī)進(jìn)行靜脈血栓知識(shí)宣傳教育，勉勵(lì)患者勤翻身，早期功效鍛煉，下床活動(dòng)，做深呼吸及咳嗽動(dòng)作；③術(shù)后適度補(bǔ)液，多飲水，防止脫水；④提議患者改進(jìn)生活方式，如戒煙、戒酒、控制血糖及控制血脂等。（2）物理預(yù)防辦法：利用機(jī)械原理促使下肢靜脈血流加速，降低血液滯留，降低術(shù)后下肢深靜脈血栓形成發(fā)生率。包含：①足底靜脈泵；②間歇充氣加壓裝置；③梯度壓力彈力襪等。圍術(shù)期深靜脈血栓25/32單獨(dú)使用物理預(yù)防僅適合用于合并凝血異常疾病、有高危出血風(fēng)險(xiǎn)患者。出血風(fēng)險(xiǎn)降低后，仍提議與藥品預(yù)防聯(lián)合應(yīng)用。對(duì)患側(cè)肢體無法或不宜采取物理預(yù)防辦法患者，可在對(duì)側(cè)肢體實(shí)施預(yù)防。應(yīng)用前宜常規(guī)篩查禁忌證，包含：①充血性心力衰竭，肺水腫或下肢嚴(yán)重水腫；②下肢深靜脈血栓癥、血栓（性）靜脈炎或肺栓塞等；③間歇充氣加壓裝置和梯度壓力彈力襪不適合用于下肢局部情況異常（如皮炎、壞疽、近期接收皮膚移植手術(shù)）；④下肢血管嚴(yán)重動(dòng)脈硬化或其它缺血性血管病及下肢嚴(yán)重畸形等。圍術(shù)期深靜脈血栓26/32（3）藥品預(yù)防辦法：對(duì)有出血風(fēng)險(xiǎn)患者應(yīng)權(quán)衡預(yù)防深靜脈血栓形成與增加出血風(fēng)險(xiǎn)利弊。藥品包含:

A.低分子肝素：皮下注射，使用方便，可依據(jù)體重調(diào)整劑量。嚴(yán)重出血并發(fā)癥較少，較安全。普通無須常規(guī)監(jiān)測(cè)血凝功效改變。B.Xa因子抑制劑：可用于肝素誘發(fā)血小板降低癥，其治療劑量較穩(wěn)定，無須常規(guī)血液監(jiān)測(cè)。與低分子量肝素相比，能顯著降低靜脈血栓發(fā)生，且不增加出血風(fēng)險(xiǎn)。a.間接Xa因子抑制劑：如磺達(dá)肝癸鈉（皮下注射），較依諾肝素能更加好地降低骨科大手術(shù)后下肢深靜脈血栓形成發(fā)生率，安全性與依諾肝素相同。b.直接Xa因子抑制劑：如利伐沙班10mgQD口服，與藥品及食物相互作用少,應(yīng)用方便。圍術(shù)期深靜脈血栓27/32

C.維生素K拮抗劑：當(dāng)前臨床最常使用維生素K拮抗劑（如華法令），因價(jià)格低廉，可用于下肢深靜脈血栓形成長(zhǎng)久預(yù)防。其主要缺點(diǎn)：①治療劑量個(gè)體差異大，需常規(guī)監(jiān)測(cè)國際標(biāo)準(zhǔn)化比值（internationalnormalizedratio，INR），調(diào)整劑量控制INR在1.5～2.0之間，若INR＞2.5會(huì)增加出血危險(xiǎn)。②易受藥品及食物影響。圍術(shù)期深靜脈血栓28/32藥品預(yù)防注意事項(xiàng)：①因?yàn)槊糠N藥品作用機(jī)制、分子質(zhì)量及抗Xa和抗Ⅱa因子活性等存在差異，藥品預(yù)防過程中只能使用一個(gè)藥品，不能相互替換。低分子肝素、磺達(dá)肝癸鈉不適合用于嚴(yán)重腎損害患者。②在進(jìn)行椎管內(nèi)置管操作（如手術(shù)、