胸腔積液培訓(xùn)專家講座

胸腔積液pleuraleffusion胸腔積液培訓(xùn)第1頁學(xué)習(xí)目標(biāo)掌握

胸腔積液臨床表現(xiàn)

胸腔穿刺護理辦法熟悉胸腔積液治療關(guān)鍵點標(biāo)有“★”為重點內(nèi)容胸腔積液培訓(xùn)第2頁胸膜腔(pleuralspace)是位于肺和胸壁之間潛在腔隙。胸液－胸膜腔內(nèi)少許液體正常：13～15ml潤滑作用胸膜腔示意圖胸腔積液培訓(xùn)第3頁胸水循環(huán)機制－正常情況下產(chǎn)生－－壁層毛細(xì)血管濾過排出－－壁層胸膜淋巴管重吸收（泵）臟層胸膜對胸水循環(huán)作用較小胸腔積液培訓(xùn)第4頁胸腔積液培訓(xùn)第5頁胸水循環(huán)機制－病理情況下胸液生成≤淋巴管最大引流量胸液排出靠淋巴管引流胸液生成≥

淋巴管最大引流量

胸液交換取決于：靜水壓和膠體滲透壓之間壓力梯度胸腔積液培訓(xùn)第6頁壁層胸膜胸膜腔臟層胸膜靜水壓+30cmH2O35cmH2O膠體滲透壓+34cmH2O29cmH2O35-29=6cmH2O胸腔內(nèi)壓–5cmH2O

膠體滲透壓+5cmH2O靜水壓+24cmH2O29cmH2O膠體滲透壓+34cmH2O29cmH2O

29–29=0cmH2O胸水形成壓力梯度胸腔積液培訓(xùn)第7頁胸腔積液病因胸膜毛細(xì)血管內(nèi)靜水壓增高－－漏出液如充血性心衰，上腔靜脈受阻胸膜毛細(xì)血管內(nèi)膠體滲透壓下降－－漏出液如肝硬化低蛋白血癥胸膜滲透性增高－－滲出液如胸膜炎癥壁層胸膜淋巴回流障礙－－滲出液如腫瘤引發(fā)淋巴管阻塞胸膜損傷－－血液、乳糜液、膿液如外傷引發(fā)血管、食管或胸導(dǎo)管破裂胸腔積液培訓(xùn)第8頁臨床表現(xiàn)癥狀：取決于積液量和原發(fā)病

呼吸困難

程度與積液量成正比胸痛單側(cè)銳痛，隨呼吸、咳嗽加重，放射伴隨癥狀：發(fā)燒、咳嗽－－結(jié)核性胸膜炎消瘦－－胸部惡性腫瘤心功效不全－－充血性心衰表現(xiàn)肝區(qū)疼痛、發(fā)燒－－肝膿腫★胸腔積液培訓(xùn)第9頁臨床表現(xiàn)體征少許積液

胸膜摩擦音或無顯著體征中～大量積液

視：患側(cè)呼吸運動受限，胸廓飽滿，氣管偏向健側(cè)觸：語顫減弱或消失叩：積液區(qū)叩診為濁音或?qū)嵰袈牐悍e液區(qū)呼吸音減弱或消失★胸腔積液培訓(xùn)第10頁

判別關(guān)鍵點

漏出液

滲出液

原因非炎癥所致炎癥/腫瘤/理化刺激

外觀淡黃，透明渾濁，血性/膿性/乳糜性凝固不自凝能自凝細(xì)胞計數(shù)<500×106/L>500×106/L細(xì)胞組成淋巴/間皮細(xì)胞中性粒/淋巴細(xì)胞PH7.6左右<7.6糖含量＝血糖<血糖蛋白含量<30g/L>30g/L胸液蛋白/血清蛋白

<0.5>0.5

判別滲出液與漏出液胸腔積液培訓(xùn)第11頁試驗室和其它檢驗X線檢驗－－發(fā)覺積液超聲檢驗－－積液定量、定位，幫助胸穿胸水檢驗－－確定積液性質(zhì)胸膜活檢－－深入明確病因支氣管鏡檢－－明確病因胸腔積液培訓(xùn)第12頁病因結(jié)核性胸膜炎（最常見病因）類肺炎胸腔積液、膿胸惡性胸腔積液主要表現(xiàn)青壯年多見有結(jié)核中毒癥狀PPD試驗強陽性抗結(jié)核藥品治療有效感染表現(xiàn)有高熱、寒戰(zhàn)、胸痛等惡性腫瘤局部或全身表現(xiàn)如消瘦、胸痛積液特點滲出液、淋巴細(xì)胞為主蛋白含量高，易粘連滲出液外觀渾濁培養(yǎng)見細(xì)菌生長多為血性液積液生成多生成速度快治療1.抗結(jié)核藥品2.大量積液＋糖皮質(zhì)激素3.胸腔抽液首次排液≤700ml以后每次≤1000ml大量積液抽液2~3次/w1.抗感染選敏感抗生素2.促使肺復(fù)張穿刺抽液＋藥品灌洗3.對癥支持1.治療原發(fā)腫瘤2.積液嚴(yán)重時間斷抽液，注入化療藥品或免疫調(diào)整劑3.對癥支持常見胸腔積液治療胸腔積液培訓(xùn)第13頁常見護理問題氣體交換受損與大量胸腔積液壓迫相關(guān)體溫過高與細(xì)菌感染或腫瘤壞死相關(guān)營養(yǎng)失調(diào):低于機體需要量與疾病消耗相關(guān)疼痛:胸痛與胸膜摩擦或胸腔穿刺相關(guān)★胸腔積液培訓(xùn)第14頁護理辦法評定生命體征

重點評定呼吸觀察缺氧程度（體位、面色、血氣分析等）胸痛及相關(guān)原因如表情，加重或緩解疼痛原因心理狀態(tài)

★胸腔積液培訓(xùn)第15頁護理辦法辦法幫助患者取半臥位或患側(cè)臥位氧療－－觀察療效和不良反應(yīng)幫助醫(yī)生抽胸水，統(tǒng)計胸水顏色、量同時注意觀察胸膜反應(yīng)（頭暈、冷汗、心悸、面色蒼白、脈細(xì)）★胸腔積液培訓(xùn)第16頁護理辦法辦法胸腔閉式引流，每日更換引流瓶，統(tǒng)計引流情況勉勵患者進(jìn)食，予高蛋白、高熱量、粗纖維飲食防止加重胸痛原因，疼痛猛烈時給予止痛劑做好心理護理，消除擔(dān)心狀態(tài)?！镄厍环e液培訓(xùn)第17頁健康指導(dǎo)向患者及家眷介紹疾病特點、治療方式，強調(diào)配合治療，定時復(fù)查主要性指導(dǎo)患者勞逸結(jié)合，逐步增加活動量，促進(jìn)肺功效恢復(fù)合理飲食，加強營養(yǎng)，增強身體抵抗力胸腔積液培訓(xùn)第18頁胸腔穿刺護理胸腔積液培訓(xùn)第19頁胸腔穿刺術(shù)適應(yīng)癥：不明胸腔積液者，幫助診療大量積液積氣者，排氣排液緩解癥狀注入藥品或灌洗治療禁忌癥：有出血傾向者對麻醉藥品過敏者胸腔穿刺部位有炎癥潰瘍躁狂或精神病不能配合病情危重不能耐受胸腔穿刺胸腔積液培訓(xùn)第20頁胸腔穿刺術(shù)物品準(zhǔn)備

胸腔穿刺包

2%利多卡因

2%碘酊，75%酒精棉簽，膠布胸腔積液培訓(xùn)第21頁胸腔穿刺術(shù)術(shù)前準(zhǔn)備：

1.向患者解釋操作目標(biāo)，術(shù)中配合

2.術(shù)前用藥

3.幫助取適宜體位

4.穿刺點定位胸腔積液培訓(xùn)第22頁胸腔穿刺點定位目標(biāo)部位排氣患側(cè)鎖骨中線2肋間或腋前線4-5肋間排液患側(cè)腋中線6-7肋間或肩胛線7-9肋間排膿膿液積聚最低位胸腔積液培訓(xùn)第23頁胸腔穿刺術(shù)術(shù)后護理

1.幫助取平臥或半臥位休息，介紹注意事項

2.親密觀察病人反應(yīng)，如有異常通知醫(yī)生

3.做好抽液、氣體量，性質(zhì)統(tǒng)計，標(biāo)本送檢

4.觀察穿刺部位有沒