6、胰島素泵在臨床各種情況下的應(yīng)用

胰島素泵治療

在臨床各種情況

中的應(yīng)用1內(nèi) 容

CSII在2型糖尿病患者中的應(yīng)用

CSII在1型糖尿病患者中的應(yīng)用

CSII與妊娠

CSII在圍手術(shù)期中的應(yīng)用2CSII在2型糖尿病患者中的應(yīng)用32型糖尿病自然病程餐后血糖空腹血糖胰島素抵抗胰島素分泌血漿葡萄糖水平相對(duì)的細(xì)胞功能126mg/dL患糖尿病的年數(shù)AdaptedfromInternationalDiabetesCenter(IDC),Minneapolis,Minnesota.4HolmanRR.DiabetesResClin

Pract40(Suppll):S21-S25;1998從診斷開始（年）β細(xì)胞功能

(%)UKPDS證實(shí)：β細(xì)胞功能呈進(jìn)行性衰退-12-10-8-6-4-2024602040608010052型糖尿病進(jìn)行胰島素治療的新概念

ADA建議：無論是1型還是2型糖尿病均需嚴(yán)格控制血糖

（包括使用胰島素），使糖尿病患者的血糖水平正?；?/p>

接近正常

隨著病程的進(jìn)展，胰島細(xì)胞功能逐年減低

可以通過降低高糖毒性提高胰島素的敏感性胰島素不增加心血管疾病的死亡率，可以降低一切與

糖尿病相關(guān)的死亡風(fēng)險(xiǎn)6胰島素治療對(duì)2型糖尿病患者的積極作用

補(bǔ)充或矯正內(nèi)源性胰島素的不足減少或避免口服降糖藥物的不良反應(yīng)或缺點(diǎn)改善內(nèi)源性胰島素分泌改善胰島素敏感性抑制夜間過多的肝臟葡萄糖輸出降低葡萄糖對(duì)β-細(xì)胞的毒性作用延緩糖尿病的進(jìn)程，防治糖尿病并發(fā)癥7常規(guī)治療（ICT）小于3次的固定胰島素劑量注射

每日多次注射（MDI）每日3次以上的胰島素注射高血糖時(shí)額外注射胰島素來校正用中長(zhǎng)效胰島素補(bǔ)充基礎(chǔ)胰島素，如glargine、NPH等用短效胰島素來對(duì)付進(jìn)餐和高血糖用胰島素泵來調(diào)整基礎(chǔ)率/大劑量（CSII）預(yù)設(shè)的持續(xù)而靈活的基礎(chǔ)率，滿足代謝需要可調(diào)的餐前大劑量，提供進(jìn)食碳水化合物所需的胰島素矯正大劑量，解決任意時(shí)間高血糖當(dāng)前胰島素治療方法8CSII

vs.MDI的區(qū)別常規(guī)注射胰島素泵生活方式患者依從性低血糖血中胰島素濃度胰島素吸收穩(wěn)定性胰島素皮下蓄積相對(duì)固定差易發(fā)生高差(吸收差異52%)多少好(吸收差異2.8%)低較少發(fā)生靈活好9CSII改善當(dāng)前血糖控制BolandandcolleaguesDiabetesCareNovember199977.588.5903months6months12monthsMDICSIIHbA1c10CSII與2型糖尿病

——比較CSII與MDI對(duì)2型糖尿病的血糖控制Glucose(mg/dl)300100MDIWeek18MDIWeek0CSIIWeek18CSIIWeek0BloodglucoseprofileswithMDIandCSII(24hours):

J.Weinsteinu.a.:36thEASDCongress2001,GlasgowAbstract94,Dialectologies(2001)44Supply.1,A2611CSII與2型糖尿病

——改善血糖控制水平9.27.577.195.006.007.008.009.0010.00Baseline6months18monthsn=11p=0.026p=0.040MeanHbA1c(%)Davidsonetal.,Diabetologia1999,42(suppl1):A212.12HbA1cAdaptedfromPouwelsMJJ,etal.DiabeticMedicine2003;20:76-79.§HbA1c降低§脂肪曲線改善§BMI沒有改變§沒有嚴(yán)重的低血糖§不在輸注部位進(jìn)行注射§除一名患者以外其余全部繼續(xù)使用CSIIDur.=126789101112基線1個(gè)月6個(gè)月12個(gè)月M.n=8CSII治療2型糖尿病患者——改善血糖控制水平13CSII與有嚴(yán)重胰島素抵抗的2型糖尿病患者WainsteinJ:Diabetologia43(suppl.1):789,2000

時(shí)間

(周)040pHbA1C12.34%9.56%<0.05體重(千克)95.993.4<0.05單位數(shù)/千克1.461.19<0.05十名參加人員的HbA1c、體重及輸注劑量減小14AdaptedfromF.Labrousse,L.Cazals,J.P.Tauber,H.Hanaire

Broutin.Efficiencyat6and12MonthsoftheAssociationofExternalPumpandOralHypoglycemiaAgentsinType2Diabetes.Diabetologia2000;43Suppl.1#788過度肥胖的2型患者:CSII+口服藥物51例過度肥胖(BMI>30)的2型糖尿病患者.最多可以結(jié)合使用二甲雙胍,磺脲類藥物及連續(xù)皮下胰島素輸注(CSII).雖然體重大約增加了3千克,TG減小了大約2毫摩爾/升,但LDL沒有任何變化.六個(gè)月時(shí),每個(gè)患者都選擇繼續(xù)使用CSII.這些結(jié)果表明,結(jié)合使用CSII和口服降血糖藥物,對(duì)于使用口服藥物和胰島素結(jié)合治療難于控制的2型患者,這種治療的耐受性非常好而且有效.HbA1c改善9.57.87.70246810基線6個(gè)月1年HbA1cMDICSII152型患者更喜歡使用CSII而不是MDI

AdaptedfromRaskinP,BodeBW,MarksJB,HirschIB,WeinsteinRL,McGillJB,PetersonGE,MudaliearSR,ReinhardtRR.ContinuousSubcutaneousInsulinInfusionandMultipleDailyInjectionTherapyAreEquallyEffectiveinType2Diabetes.DiabetesCare2003:26:2598-2603.-由起點(diǎn)到終點(diǎn)得分的變化(原始單位)-505101520253035方便負(fù)擔(dān)更輕異議更少贊同更喜歡大致滿足靈活對(duì)生活的干擾更少疼痛更輕社交活動(dòng)限制更少M(fèi)DICSIIn=12716胰島素泵在初發(fā)的2型糖尿病患者中的應(yīng)用新觀念：新診斷的2型糖尿病患者經(jīng)過最初的強(qiáng)化治療后，清除了高葡萄糖的毒性作用，提高胰島細(xì)胞功能，部分恢復(fù)急性胰島素反應(yīng)，從而可以在較長(zhǎng)時(shí)間里恢復(fù)正常血糖。強(qiáng)化胰島素治療可能是處理新診斷2型糖尿病的又一主要手段17Inductionoflong-termglycemiccontrolinnewlydiagnosedtype2diabeticpatientsbytransientintensiveinsulintreatment

Hasan

Ilkova,MD1997

HebrewUniversityHadassahMedicalCenter,

Jerusalem,Israel

DiabetesCare1997;20:1353-1356國(guó)外報(bào)導(dǎo)：胰島素泵在初發(fā)的2型糖尿病患者中的應(yīng)用18

對(duì)初次診斷的2型糖尿病進(jìn)行胰島素泵強(qiáng)化治療后，是否能帶來胰島素分泌功能和活性的明顯改善，從而改變疾病的臨床癥狀。

研究目的19

受試者：13個(gè)新診斷的2型糖尿病人（11男2女）

經(jīng)常規(guī)鍛煉+飲食控制（30Kcal/kg），共3至6周后，

血糖控制沒有基本改善的病人入選本實(shí)驗(yàn)組。

年齡：50.6±2.9年（range27-67years）

BMI：26.9±0.8（range24-34）

平均FBG：12.1±1.1mmol/l

餐后2小時(shí)血糖（PPBG）：16.9±1.8mmol/l

HbA1c：11±0.7%

研究設(shè)計(jì)20

治療：用胰島素泵CSII治療兩周。后續(xù)治療：繼續(xù)進(jìn)行常規(guī)鍛煉+飲食控制，出院后的第1、2、4周和每月監(jiān)測(cè)餐前、餐后2小時(shí)血糖、胰島素水平、C肽值。同時(shí)每月檢測(cè)HbA1c。評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)：

非常好：FBG<7.8mmol/L餐后2小時(shí)血糖<10mmol/L

較好：FBG<8.9mmol/L餐后2小時(shí)血糖<11.1mmol/L

如果在治療后6個(gè)月內(nèi)連續(xù)兩次的測(cè)試結(jié)果不能達(dá)到較好的標(biāo)準(zhǔn)，則認(rèn)為治療失??；如果出院后6個(gè)月以后發(fā)生連續(xù)兩次的測(cè)試結(jié)果不能達(dá)到較好的標(biāo)準(zhǔn)，則將該病人重新進(jìn)行CSII治療。研究設(shè)計(jì)21實(shí)驗(yàn)結(jié)果（一）

1名參加者用CSII治療，血糖控制不理想，被排除。

12名受試者在CSII治療1.9±0.8天時(shí)，血糖得到良好控制?；A(chǔ)率為0.27±0.06U/day·kg（44%）餐前量為0.34±0.15U/day·kg（56%）

9名受試病人在CSII治療后，靠飲食控制，血糖達(dá)標(biāo)達(dá)9個(gè)月至50個(gè)月以上。

3名受試病人在CSII治療后一個(gè)月內(nèi)，血糖在沒有藥物治療的情況下控制不能達(dá)標(biāo)。22實(shí)驗(yàn)結(jié)果（二）

在診斷時(shí)，高血糖往往伴隨著嚴(yán)重的HbA1c升高和C肽水平降低(葡萄糖的毒性作用）。在CSII治療中，血糖控制很好，同時(shí)有利于β細(xì)胞功能的恢復(fù)。停止CSII治療后，C肽的水平仍在繼續(xù)逐漸增加，良好的血糖控制持續(xù)了44周。

231.長(zhǎng)期高血糖可以引起β細(xì)胞分泌衰減并產(chǎn)生胰島素抵抗。兩者均可在高血糖短期得到控制后發(fā)生逆轉(zhuǎn)。2.相當(dāng)比例的對(duì)飲食控制失效的2型糖尿病人進(jìn)行短期的胰島素強(qiáng)化治療后，可以在較長(zhǎng)的一段時(shí)間里在不用藥的狀態(tài)下保持血糖穩(wěn)定。3.短期胰島素泵治療可以較長(zhǎng)時(shí)間的血糖平穩(wěn)控制，重建“蜜月期”并同時(shí)減低了產(chǎn)生大血管并發(fā)癥的兩個(gè)誘因：高血糖和高胰島素血癥。4.在兩周的CSII治療中，病人血糖控制良好，每天的胰島素用量為0.6U/kg。用接近生理方式輸注胰島素不必?fù)?dān)心由治療誘發(fā)的高胰島素血癥。結(jié)論24國(guó)內(nèi)最新報(bào)道：短期胰島素強(qiáng)化治療誘導(dǎo)初診2型糖尿病患者血糖長(zhǎng)期良好控制的臨床試驗(yàn)祝方紀(jì)立農(nóng)韓學(xué)堯朱宇等短期持續(xù)胰島素輸注治療對(duì)初診2型糖尿病患者胰島?細(xì)胞功能的影響李延兵翁建平許雯陳小華等中國(guó)糖尿病雜志2003年第11卷第一期25短期持續(xù)胰島素輸注治療對(duì)初診2型糖尿病患者胰島β細(xì)胞功能的影響中山大學(xué)附屬第一醫(yī)院翁建平等中國(guó)糖尿病雜志2003年第11卷第一期26研究目的觀察新診斷、有嚴(yán)重高血糖表現(xiàn)的2型糖尿病患者接受短期胰島素強(qiáng)化治療的效果和對(duì)胰島β細(xì)胞功能的影響；

探討改善胰島β細(xì)胞功能與緩解糖尿病病情之間的關(guān)系27研究設(shè)計(jì)受試者：36例新診斷2型糖尿病（男26，女10）

BMI：26±4HbA1c>10%FPG>14.7±3mmol/L和/或2hPG>21±5mmol/L

治療：胰島素泵治療2周評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)：

FPG<6.8±1.2mmol/L2hPG<10.1±2.2mmol/L28研究設(shè)計(jì)觀察治療前后IVGTT及胰島素分泌測(cè)定胰島素、C肽、胰島素原/胰島素胰島素第一時(shí)相出現(xiàn)葡萄糖刺激后的胰島素和C肽曲線下面積29結(jié)果（一）：CSII治療的降血糖作用治療前：FPG(14.7±3)mmol/L2hPG(21±5)mmol/L第二天：FPG(8.9±2.3)mmol/L2hPG(14±4)mmol/L2周后：FPG(6.8±1.2)mmol/L2hPG(10.1±2.2)mmol/L胰島素基礎(chǔ)輸注量：(0.67±0.17)U/h三餐前追加總量：(32±8)U/d日用總量：(0.74U/kg)30結(jié)果（二）：CSII治療對(duì)β細(xì)胞功能的影響1.胰島素第一時(shí)相：注射葡萄糖后0-10min出現(xiàn)的快速分泌相，尖峰多在3-5min內(nèi)。CSII治療前無1例患者出現(xiàn)這一時(shí)相，治療后多數(shù)患者恢復(fù)了不同程度第一時(shí)相分泌，1例患者完全恢復(fù)。CSII治療后空腹胰島素和C肽濃度無明顯變化，注射葡萄糖后出現(xiàn)胰島素和C肽分泌相，比治療前各點(diǎn)都顯著增加。31結(jié)果（二）：CSII治療對(duì)β細(xì)胞功能的影響2.IVGTT時(shí)胰島素和C肽曲線下面積(AUC)：治療前胰島素AUC(820±141)pmol.L-1.min-1

治療后胰島素AUC(1271±468)pmol.L-1.min-1(p=0.000)治療前C肽AUC(5.5±2.6)pmol.L-1.min-1

治療后C肽AUC(7.5±3.2)pmol.L-1.min-1(p=0.000)32結(jié)果（二）：CSII治療對(duì)β細(xì)胞功能的影響3.HomaB：反應(yīng)β細(xì)胞功能的指標(biāo)

CSII治療前30±20，治療后106±74，明顯增高（p=0.000）4.空腹胰島素原，胰島素原/胰島素比值治療前胰島素103±50，后102±41pmol/L（p=0.000）治療前胰島素原30±21pmol/L，后15±10pmol/L（p=0.000）治療前比值30%±19%，后16%±9%（p=0.000）33結(jié)論2周CSII治療使初診2型糖尿病患者血糖得到快速、穩(wěn)定的良好控制；顯著改善β細(xì)胞功能，部分恢復(fù)第一時(shí)相分泌。糖尿病早期β細(xì)胞功能損害是可逆的，早期予以胰島素治療，逆轉(zhuǎn)高血糖對(duì)β細(xì)胞的毒性損害作用，可使β細(xì)胞功能得到最大恢復(fù);胰島素治療不再被認(rèn)為是長(zhǎng)期口服藥物聯(lián)合治療失敗后的最終手段，更應(yīng)看作是達(dá)到血糖控制目標(biāo)宜早期應(yīng)用的治療方法。中國(guó)糖尿病雜志2003年第11卷第一期34胰島素泵在2型糖尿病患者的應(yīng)用

初發(fā)2型糖尿病患者需要外源性胰島素治療的2型糖尿病患者改善B細(xì)胞功能提高胰島素敏感性改善血糖控制降低并發(fā)癥風(fēng)險(xiǎn)改善生活質(zhì)量35CSII在1型糖尿病患者中的應(yīng)用36胰島素泵在1型糖尿病患者的應(yīng)用

幾乎所有的1型糖尿病患者都具有應(yīng)用胰島素泵治療的指征

DCCT研究證實(shí)CSII組與常規(guī)治療組相比，HbA1c

平均多下降1.7％37AdaptedfromAhernJAH,BolandEA,DoaneR,AhernJJ,RoseP,VincentM,TamborlaneWV.Insulinpumptherapyinpediatrics:AtherapeuticalternativetosafelylowerHbA1clevelsacrossallagegroups.PediatricDiabetes2002;3:10-15.HbA1c耶魯大學(xué)兒童/年輕患者研究5.566.577.588.5<7歲7-11歲12-18歲以前12個(gè)月最近n=26n=76n=59CSII改善了控制水平

CSII改善了各個(gè)年齡段兒童的A1c胰島素泵治療對(duì)所有年齡段兒童均有效38AdaptedfromHeptullaRA,AllenHF,GrossTM,ReiterEO.Continuousglucosemonitoringinchildrenwithtype1diabetes:beforeandafterinsulinpumptherapy.PediatricDiabetes2004:5:10-15CSII特別改善了兒童患者的

A1c和飯后血糖控制水平八名兒童佩戴CGMS?Gold?系統(tǒng)，進(jìn)行泵治療的前后CGMS?

系統(tǒng)提供了改善兒童血糖控制的信息使用CSII三個(gè)月以后，A1c由8.1%降低到7.3%早餐后分別為349

24和267

16(p<0.003)午餐后分別為340

16和217

20(p<0.003)使用CSII三個(gè)月以后，晚餐后的平均值具有都類似地降低了22%(p<0.04).血糖(毫克/分升)40030020010006AMNoon6PMMidnight5AM使用泵前使用泵后圖：使用連續(xù)皮下胰島素輸注前和后24小時(shí)血糖傳感器曲線的平均痔。（p<0.001）中午半夜39與MDI相比,CSII降低了兒童患者

發(fā)生嚴(yán)重低血糖的危險(xiǎn)024681012141618比率/100患者年2注射(n=244)MDI(n=122)CSII(n=100)不同治療類型所引起的兒童患者發(fā)生嚴(yán)重低血糖AdaptedfromJonesTW,DavisEA.HypoglycemiainChildrenwithType1Diabetes:

CurrentIssuesandControversies.PediatricDiabetes2003;4:143胰島素泵治療降低1型患者發(fā)生低血糖的風(fēng)險(xiǎn)40與MDI相比,CSII對(duì)1型DM提供了

更好的血糖控制水平及更少的低血糖AdaptedfromLittonJ.,JPediatr2002;141:490-495.HbA1c低血糖n=91211109876前后21.51.50前后HbA1c(%)每個(gè)月各時(shí)間段41多段基礎(chǔ)率理由:1型患者中存在的黎明現(xiàn)象葡萄糖毫摩爾/升IV胰島素輸注5.56.50.160.140.120.1022.0024.0002.0004.0006.0008.00Source:PerrielloGetal;Diabetologia.1991Jan;34(1):21-842胰島素泵治療與黎明現(xiàn)象胰島素泵治療是唯一可以靈活地分段設(shè)置夜間胰島素釋放量的治療方法，黎明現(xiàn)象是胰島素泵治療的重要適應(yīng)征。胰島素泵使用吸收差異小于3%的短效或速效胰島素，可以按照你的需求設(shè)置微小的基礎(chǔ)劑量24小時(shí)連續(xù)輸注。如果需要，每半個(gè)小時(shí)的劑量可以改變，所以可以更好的控制黎明現(xiàn)象。43Ch.Klinkertu.a.:36.DDGTagungAachen,Abstract9-13inDiabetesundStoffw.10Suppl.1(2001),56靈活性差害怕扎針低血糖發(fā)生增加體重控制不好血糖控制不好為什么由MDI轉(zhuǎn)為CSII

——對(duì)年輕的1型糖尿病患者調(diào)查44ADA2003SelectedAbstracts新診斷的1型糖尿病胰島素泵治療前6個(gè)月的結(jié)果分析NESSHARAMCHANDANI,SVETLANATEN,ABIGAILKAMSH-LIAN,HENRYANHALT,ANJLIKUKREJA,NOELMACLAREN,NewYork,NYDiabetes2003;52(Suppl.1):190345

CSII與MDI相比可以提高生活質(zhì)量，減少低血糖。我們認(rèn)為從診斷起便采用泵治療，容易被接受，簡(jiǎn)化病人的教育過程，保護(hù)病人的剩余β細(xì)胞功能，延長(zhǎng)蜜月期。新診斷的1型糖尿病胰島素泵治療前6個(gè)月的結(jié)果分析ADA2003SelectedAbstracts46ADA2003SelectedAbstracts方法：18名受試者，在診斷的第1個(gè)月內(nèi)開始采用CSII

（平均年齡=13.6+6.8歲，83.3%為男性，CSII前進(jìn)行MDI的時(shí)間為2.2+1.4周）對(duì)照組（N=21，診斷時(shí)的年齡為9.4+6.5年，52.4%為男性)兩組之間年齡的差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P=0.055)HbA1C起始值：CSII組10.5+2.6%MDI組10.2+2.8%（P=0.74）胰島素劑量/kg/day:CSII組0.59+0.27MDI組0.53+0.26（P=0.57）新診斷的1型糖尿病胰島素泵治療前6個(gè)月的結(jié)果分析47ADA2003SelectedAbstracts結(jié)果：

6個(gè)月后

保持血糖指標(biāo)HbA1c達(dá)到或接近正常水平

CSII組：6.1+0.9%，

MDI組：6.4+1.0%（P=0.48）胰島素劑量（u/kg/day）

CSII組：0.19+0.11u/kg/dayMDI組：0.55+0.27u/kg/day（P=0.01）

CSII組低血糖發(fā)生少，很少需要輸注補(bǔ)充大劑量新診斷的1型糖尿病胰島素泵治療前6個(gè)月的結(jié)果分析48ADA2003SelectedAbstracts結(jié)論：研究的數(shù)據(jù)說明CSII是1型糖尿病非?？尚械钠鹗贾委煼椒ǎ梢詫⒃\斷后的蜜月期延長(zhǎng)6個(gè)月。

還需要進(jìn)一步的研究來確定對(duì)長(zhǎng)期并發(fā)癥的作用。新診斷的1型糖尿病胰島素泵治療前6個(gè)月的結(jié)果分析49胰島素泵在1型糖尿病患者的應(yīng)用更理想的HbA1C

減少低血糖,降低血糖波動(dòng)有效解決黎明現(xiàn)象改善生活質(zhì)量延緩并發(fā)癥,減少長(zhǎng)期醫(yī)療費(fèi)用安全,有效50CSII在妊娠糖尿病

或糖尿病妊娠時(shí)期的應(yīng)用51懷孕：目標(biāo)血糖水平測(cè)量時(shí)間血糖值(mg/dlormmol/L)早餐前60-90(3.3-5.0)午餐、晚餐、睡前零食

60-90(3.3-5.0)進(jìn)食后1小時(shí)

120-140(6.7-7.8)凌晨2:00–6:00

60-90(3.3-5.0)懷孕時(shí)A1C水平應(yīng)位于正常范圍內(nèi)接近6％或<非懷孕范圍的20%Bode,BW,MedicalManagementofType1Diabetes.4thed.,pg.151,Alexandra,VA,AmericanDiabetesAssociation,200452不良血糖控制的危害

胚胎早期：先天異常中后期：胎兒宮內(nèi)發(fā)育遲緩、羊水過多、巨大胎兒、新生兒呼吸窘迫綜合征等53懷孕：血糖控制的關(guān)鍵時(shí)期將血糖保持在正常范圍附近可以降低流產(chǎn)的危險(xiǎn)。孕前和早孕過程中血糖水平升高，會(huì)引起嚴(yán)重的先天性異常并增加流產(chǎn)的危險(xiǎn)。AdaptedfromMillsJL,etal.Incidenceofspontaneousabortionsamongnormalwomenandinsulin-dependentdiabeticwomenwho’spregnancieswereidentifiedwithin21daysofconceptionNEnglJMed1998;319:1617-23.KitzmillerJL,etal.Preconceptioncareofdiabetes:Glycemiccontrolpreventscongenitalanomalies.JAMA1991;265:731-6.Chartabove–BarthlomewSP.Makewayforbaby:Planningforpregnancy.DiabetesForecastDecember1997;22(adaptedfromNEnglJMed1988;319:1617-23).流產(chǎn)婦女所占百分比54懷孕：血糖控制的關(guān)鍵時(shí)期AdaptedfromKimmerleR,HeinemannL,DeleckiABergerM.Severehypoglycemiaincidenceandpredisposingfactorsin85pregnanciesoftype1diabeticwomen.DiabetesCare1992;15:1034-7.Casestudy,illustratedabove,submittedbyLoisJovanovic,MD,SansumMedicalResearchInstitute,SantaBarbara,California.??--使用胰島素注射方法，要可靠地滿足懷孕過程中對(duì)胰島素要求的快速變化是非常困難的。一項(xiàng)研究報(bào)道了懷孕過程中并發(fā)嚴(yán)重低血糖的比例高達(dá)41%。其中的77%發(fā)生在睡覺的時(shí)候。孕婦每天多次注射以后的血糖曲線*血糖水平上午低血糖飯后高血糖55懷孕：CSII比MDI具有更大的優(yōu)勢(shì)如孕前和懷孕患者沒有實(shí)現(xiàn)血糖控制目的，就應(yīng)考慮使用CSII。CSII用于孕婦比MDI具有更大的優(yōu)勢(shì)，最為重要的是：基礎(chǔ)與大劑量胰島素的快速滴注，從而滿足懷孕的嚴(yán)格要求而不容易并發(fā)低血糖。臨時(shí)大劑量很容易得到處理，而不需單獨(dú)進(jìn)行注射。Bode,BW,MedicalManagementofType1Diabetes.4thed.,pg.152,Alexandra,VA,AmericanDiabetesAssociation,2004*Schematicrepresentationonlyandnotbasedonhumancasestudy.使用MiniMed胰島素泵治療對(duì)胰島素輸注進(jìn)行程控胰島素單位數(shù)大劑量胰島素輸注基礎(chǔ)胰島素輸注基礎(chǔ)率減小,防止出現(xiàn)夜間低血糖對(duì)基礎(chǔ)率進(jìn)行程控,防止早上出現(xiàn)高血糖由于上午不舒服,取消食物大劑量為午餐和稍后的零食輸注雙波大劑量散步時(shí)輸注臨時(shí)大劑量,防止出現(xiàn)低血糖晚餐大劑量56CSII在妊娠糖尿病或糖尿病孕婦的應(yīng)用

更易精確控制血糖減少低血糖及酮癥酸中毒的發(fā)生率減少由糖尿病妊娠導(dǎo)致的新生兒先天畸形、代謝紊亂及死亡率57胰島素劑量的調(diào)整時(shí)間原因變化前三個(gè)月惡心、嘔吐，夜間低血糖Ins用量↓妊娠后期胎盤分泌的對(duì)抗Ins激素↑Ins用量↑（加倍）58

懷孕周數(shù)U/kg（當(dāng)前體重）

孕前0.62～16周0.716～26周0.826～36周0.936周～分娩1.0

產(chǎn)后小于0.6妊娠孕婦全天胰島素總量估計(jì)59CSII治療時(shí)應(yīng)注意的事項(xiàng)

注射部位選擇：接近26孕周時(shí)，應(yīng)選大腿或臀上部及上臂外部位輸注。如病人早餐后嘔吐，可以用泵輸注餐前大劑量胰島素的一小部分來對(duì)付這餐中的一小部分糖類；如能繼續(xù)進(jìn)食，再用泵輸注餐前大劑量胰島素的剩余部分來對(duì)付這餐中的剩余食物。60防止酮癥酸中毒（DKA）頻繁地測(cè)定血糖，避免未檢測(cè)到的胰島素輸注中斷。輸注管路必須每24h-48h更換一次。如血糖高于8.9mmol/L（160mg/dl）或者出現(xiàn)惡心和/或嘔吐，應(yīng)當(dāng)檢查尿酮。在沒有獲取額外胰島素的情況下，泵斷開時(shí)間應(yīng)不超過1h。任何時(shí)候出現(xiàn)血糖不明原因地高于妊娠期極限，應(yīng)更改泵設(shè)置。如血糖超過160mg/dl，還應(yīng)采用注射器輸注補(bǔ)充大劑量。61懷孕前中后各期的要求孕前護(hù)理：盡可能地將血糖保持在接近正常水平，它的重要性可以造成健康和不健康懷孕之間的差異。妊娠期：每天至少測(cè)定八次血糖，以便可以相應(yīng)地調(diào)整胰島素來補(bǔ)償增加的需要。生產(chǎn)和分娩：每小時(shí)對(duì)血糖進(jìn)行一次測(cè)定，以免出現(xiàn)新生兒低血糖。分娩后和母乳喂養(yǎng)：需要對(duì)血糖進(jìn)行頻繁的測(cè)定，以便確保能夠相應(yīng)地調(diào)整胰島素泵參數(shù)，從而避免低血糖62CSII在圍手術(shù)期的臨床應(yīng)用63一、概述（一）糖尿病的患病率我國(guó)糖尿病患病率約4%，患病人數(shù)超過4000萬糖尿病患者需要手術(shù)的機(jī)會(huì)大于非糖尿病患者

25%～50%的糖尿病患者一生中會(huì)經(jīng)歷各種手術(shù)接受外科手術(shù)的中老年患者中，約10%～15%為糖尿病患者

(二）糖尿病患者接受手術(shù)，血糖控制不良會(huì)導(dǎo)致:代謝紊亂、急慢性并發(fā)癥、易感染、抵抗力減低、組織修復(fù)能力差手術(shù)復(fù)雜性增加、并發(fā)癥多、風(fēng)險(xiǎn)大住院期延長(zhǎng)、死亡率高64（三）應(yīng)激狀態(tài)（手術(shù)、麻醉、焦慮、疼痛、低血壓、高熱、低溫、創(chuàng)傷）對(duì)糖尿病的影響：

1.應(yīng)激的影響胰島素拮抗激素分泌增加（糖皮質(zhì)激素、胰高糖素等水平升高）胰島素分泌障礙和胰島素抵抗加重胰島素需要量增加胰島素減少：腎上腺素抑制胰島素釋放；胰島素的清除在應(yīng)激時(shí)加速

652、應(yīng)激狀態(tài)加重糖尿病，并容易使病情惡化血糖波動(dòng)誘發(fā)糖尿病急性并發(fā)癥麻醉、失血和抗感染用藥有可能使原來處于邊緣狀態(tài)的心、腎功能加重3、代謝率升高：應(yīng)激時(shí)代謝率增加，擇期手術(shù)代謝率增加10％～15％，有感染者可增加20％～45％，能量消耗過多。手術(shù)、麻醉、禁食狀態(tài)下，體內(nèi)供能的葡萄糖主要來源于糖原分解和糖異生。而糖尿病患者缺乏糖原儲(chǔ)備664、致酮癥傾向：擇期手術(shù)：術(shù)后3小時(shí)酮體可上升2～3倍禁食狀態(tài)：氧化脂肪酸、水解蛋白質(zhì)作為能量應(yīng)激狀態(tài)：升糖激素釋放，刺激肝糖產(chǎn)生，限制葡萄糖利用，刺激脂肪分解，生成酮體能量消耗：CA