輕醫(yī)師的臨床思維訓(xùn)練

輕醫(yī)師的臨床思維訓(xùn)練關(guān)于“臨床思維”的思考

人類經(jīng)常都在進(jìn)行思維活動(dòng)。屈原說：“路漫漫其修遠(yuǎn)兮，吾將上下而求索。”說的是探索救國(guó)救民之道，“探索”離不開縝密的思維。韓愈說“業(yè)精于勤荒于嬉，行成于思?xì)в陔S”，指出要想做成一件事或取得成功必須有良好的創(chuàng)造性思維而不能人云亦云。對(duì)于同一件事物，由于人們思考的角度或立場(chǎng)不同、方法不同、目的不同、看法可以各異，結(jié)論可以完全不同，同床可以異夢(mèng)，是非可以顛倒。甚者可以“指鹿為馬”，強(qiáng)人所難。

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我常常想，作為臨床醫(yī)師如果他的臨床思維是混亂的、錯(cuò)誤的、主觀的，其后果是十分可怕的。因?yàn)檫@種思維的結(jié)果將作用于病人。所以我覺得臨床醫(yī)師的臨床思維往往決定病人的命運(yùn)甚至生死，一念之差可以謬以千里。第3頁,共39頁，2024年2月25日，星期天關(guān)于“臨床思維”的思考

如何才能進(jìn)行正確的臨床思維，并沒有什么特殊的訣竅，也沒有什么捷徑。我個(gè)人幾十年來的體會(huì)不外乎三點(diǎn)。如何才能進(jìn)行正確的臨床思維，并沒有什么特殊的訣竅，也沒有什么捷徑。我個(gè)人幾十年來的體會(huì)不外乎三點(diǎn)。

第4頁,共39頁，2024年2月25日，星期天關(guān)于“臨床思維”的思考★①要正確對(duì)待病人，把病人的利益放在最優(yōu)先的位置，即第一位；★②要抓緊學(xué)習(xí)，注意知識(shí)和經(jīng)驗(yàn)的積累，要有所儲(chǔ)備以備不時(shí)之需，不能只滿足于解決經(jīng)常遇到的問題；★③要學(xué)點(diǎn)哲學(xué)，用唯物辯證的觀點(diǎn)來進(jìn)行思三者缺一不可，而第一條是根本，沒有第一條可能難于進(jìn)行正確的思維，即令分析對(duì)了，結(jié)論正確，在處境困難的時(shí)候可能也不敢擔(dān)當(dāng)風(fēng)險(xiǎn)。

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下面我想結(jié)合個(gè)人的體會(huì)，就上述三方面的問題和大家一起討論。因?yàn)樯婕皞€(gè)人，難免無“王婆賣瓜”之嫌，不過選擇這樣一個(gè)話題決無此意。另外，想說明一下，下面介紹的例子并不是要介紹經(jīng)驗(yàn)，只是說明在當(dāng)時(shí)的歷史條件下如何進(jìn)行臨床思維。

第6頁,共39頁，2024年2月25日，星期天關(guān)于“臨床思維”的思考一、

醫(yī)乃仁術(shù)，好自為之；醫(yī)乃科學(xué)，善自攀登。

——徐啟明

因?yàn)檫@十六個(gè)字也是我的座右銘，是我?guī)资陙淼淖非蟆?/p>

座右銘第7頁,共39頁，2024年2月25日，星期天關(guān)于“臨床思維”的思考

通常人們只對(duì)可以信賴的人委以重托或重任，而病人委托給醫(yī)生的卻是他的生命安危和健康，也可以說還有他的家庭幸福。這種信任是無與倫比的，是不應(yīng)該辜負(fù)的。不用唱什么高調(diào)，只要認(rèn)真考慮這一點(diǎn)，醫(yī)生就會(huì)感受到自己肩上擔(dān)子的份量，能不“好自為之”？

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醫(yī)生應(yīng)該有使命感、高度的責(zé)任感。我從進(jìn)湘雅校園的第一天起，張孝騫老校長(zhǎng)就教導(dǎo)我們要“如臨深淵，如履薄冰”，他自己就是這樣作的。所以我總是兢兢業(yè)業(yè)，未敢稍懈。因?yàn)椤叭嗣P(guān)天”，更何況病人的情況千差萬別，即使是同一病種也不可能完全一樣。尤其作為麻醉醫(yī)生，病人情況變化只在瞬息之間，任何松懈、疏忽都是危險(xiǎn)的。我想這就是我們進(jìn)行臨床思維的基礎(chǔ)。

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這樣我們就會(huì)認(rèn)真分析、考慮，特別是對(duì)一些復(fù)雜的情況去權(quán)衡利弊，考慮如何對(duì)病人最為有利，幫助我們下決心。從大道理上說，醫(yī)生的職責(zé)是治病救人，但有時(shí)醫(yī)生也面臨著敢不敢、愿不愿為病人冒風(fēng)險(xiǎn)的問題。

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想到醫(yī)生的職責(zé)，我還是戰(zhàn)勝自我，不考慮“明哲保身”。我并不是蠻干，而是經(jīng)過深思熟慮，分析有利、不利因素，考慮自身能力和條件，覺得有較大把握去冒這個(gè)風(fēng)險(xiǎn)，最后還是成功了，維護(hù)了病人的利益。這種例子很多，我舉幾個(gè)說明一下（例1、2、3）。第11頁,共39頁，2024年2月25日，星期天關(guān)于“臨床思維”的思考例1

腸梗阻，心絞痛，嚴(yán)重水、電解質(zhì)酸堿失衡例2

妊高癥，心衰難以控制例3

巨型前列腺腫大，心肺功能不全第12頁,共39頁，2024年2月25日，星期天關(guān)于“臨床思維”的思考

二、

從醫(yī)德來看，有很多要求，但我認(rèn)為最根本、最重要的是千方百計(jì)提高醫(yī)療質(zhì)量，盡心盡力為病人解除疾苦。這就需要“善自攀登”，有為病人解除疾病痛苦的實(shí)力和能力。也只有這樣我們才能進(jìn)行正確的臨床思維。因?yàn)樗季S是以知識(shí)和經(jīng)驗(yàn)為基礎(chǔ)的，應(yīng)該是科學(xué)的，不是胡思亂想、閉門造車?！吧谱耘实恰笔钦f要有正確的方法。學(xué)問浩如煙海，而人的精力有限，不可能普遍涉獵，這就需要有選擇、有目的，為“學(xué)以致用”而學(xué)。對(duì)那些“致用”所需的東西要用心去記、去理解、去融會(huì)貫通，要下功夫。所謂“書山有路勤為徑，學(xué)海無涯苦作舟”。天才也離不開99%的勤奮?！皩W(xué)如逆水行舟，不進(jìn)則退”。老本是吃不了幾天的。知識(shí)更新很快，不學(xué)就要掉隊(duì)。

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我們應(yīng)該清醒地看到自己的不足，總是設(shè)法去彌補(bǔ)自己的不足，加以改進(jìn)。有人說人與猴子的區(qū)別是人知道自己不知道什么，而猴子不知道自己不知道什么。有些有用的知識(shí)一時(shí)用不上也沒關(guān)系，把它儲(chǔ)備在哪里，說不定什么時(shí)候就用上了（例4）。

第14頁,共39頁，2024年2月25日，星期天關(guān)于“臨床思維”的思考例4

氯胺酮并發(fā)癥第15頁,共39頁，2024年2月25日，星期天關(guān)于“臨床思維”的思考

知識(shí)的價(jià)值在于運(yùn)用，更在于經(jīng)過思考結(jié)合實(shí)際靈活地運(yùn)用。基本的原則需要遵循，但千萬不能把書本知識(shí)奉為教條?！氨M信書則不如無書”。我們應(yīng)該成為知識(shí)的主人，而不應(yīng)該成為只會(huì)引經(jīng)據(jù)典的書本的奴隸。下面我講幾個(gè)這方面的例子。通過這些例子我也想說明麻醉醫(yī)師應(yīng)該重視對(duì)基礎(chǔ)知識(shí)的掌握（如生理、藥理、病理生理等），這樣才有可能靈活應(yīng)用。（例5、6、7、8）

第16頁,共39頁，2024年2月25日，星期天關(guān)于“臨床思維”的思考例5

嚴(yán)重支氣管痙攣例6

肥厚性梗阻型心肌病例7

前列腺手術(shù)合并主動(dòng)脈瓣和二尖瓣關(guān)閉不全例8

洋地黃類藥與鈣劑第17頁,共39頁，2024年2月25日，星期天關(guān)于“臨床思維”的思考三、唯物辯證的觀點(diǎn)既是世界觀，也是方法論。前面說過，臨床思維要以對(duì)病人負(fù)責(zé)和知識(shí)、經(jīng)驗(yàn)作為基礎(chǔ)。但有了一定的知識(shí)不等于有了一定的能力。如果對(duì)于知識(shí)不認(rèn)真實(shí)踐，不在實(shí)踐中再認(rèn)識(shí)，不善于運(yùn)用，就談不上“知識(shí)就是力量”，這種知識(shí)就沒有力量或等于沒有。我體會(huì)沒有唯物辯證的觀點(diǎn)是很難正確運(yùn)用知識(shí)的，也很難有切合實(shí)際的臨床思維。

第18頁,共39頁，2024年2月25日，星期天關(guān)于“臨床思維”的思考學(xué)習(xí)唯物辯證法，勤于思考，善于思考，做對(duì)所從事的事業(yè)的“有心人”，就有可能“機(jī)遇偏愛有準(zhǔn)備的頭腦”。用唯物辯證的觀點(diǎn)來進(jìn)行臨床思維，我體會(huì)有幾下幾方面：第19頁,共39頁，2024年2月25日，星期天關(guān)于“臨床思維”的思考

1、要貫徹“預(yù)防是最好的治療”的原則就是說要防范于未然，及早發(fā)現(xiàn)，及早診斷，及早治療。不要讓我們希望避免的東西成為矛盾的主要方面。中醫(yī)有“治未病”，也是這個(gè)道理。要做到這一點(diǎn)就需要了解病人的變化。現(xiàn)在有先進(jìn)的監(jiān)測(cè)儀器，可以連續(xù)、動(dòng)態(tài)監(jiān)測(cè)病人的變化趨勢(shì)和瞬時(shí)變化，但我們不應(yīng)忘記“最好的監(jiān)測(cè)設(shè)備也不能完全代替負(fù)責(zé)任的有經(jīng)驗(yàn)的醫(yī)護(hù)人員對(duì)病人的密切觀察”。第20頁,共39頁，2024年2月25日，星期天關(guān)于“臨床思維”的思考

有的同志總強(qiáng)調(diào)要出現(xiàn)“典型”的臨床表現(xiàn)才能下診斷，處理才有依據(jù)。他們不愿意抓住苗頭或分析原因、趨勢(shì)進(jìn)行處理，往往等到他們認(rèn)為可以確診了，但為時(shí)已晚，搶救起來非常困難。我在外出參加會(huì)診或搶救時(shí)常常在這方面感到遺憾。（例9、10）

第21頁,共39頁，2024年2月25日，星期天關(guān)于“臨床思維”的思考例9

血容量不足？還是心肌炎？例10

羊水栓塞第22頁,共39頁，2024年2月25日，星期天關(guān)于“臨床思維”的思考“預(yù)防是最好的治療”的原則還應(yīng)該貫徹于醫(yī)療的全過程。任何環(huán)節(jié)的疏忽或責(zé)任心不強(qiáng)，或者由于技術(shù)上的原因處理不當(dāng)，都可能給以后的治療帶來困難。例如糾正了休克卻造成了高鈉血癥、高滲血癥。又如對(duì)全麻氣管內(nèi)插管的病人不注意麻醉維持的原則，不掌握好蘇醒與拔管的標(biāo)準(zhǔn)，過早送回病室，導(dǎo)致缺氧、呼吸心跳停止。

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2、要有整體觀點(diǎn)應(yīng)該考慮全局，不要“只見樹木、不見森林”，或者“攻其一點(diǎn)，不及其余”，產(chǎn)生片面性。

第24頁,共39頁，2024年2月25日，星期天關(guān)于“臨床思維”的思考

病人是一個(gè)整體。但有的醫(yī)生往往是“見病不見人”，只注意自己?jiǎn)蝹€(gè)專科的情況，對(duì)其他很少關(guān)心。所以才出現(xiàn)一些等到麻醉醫(yī)生看病人才發(fā)現(xiàn)高血壓、冠心病、糖尿病或者有某種藥物過敏史等等情況。

第25頁,共39頁，2024年2月25日，星期天關(guān)于“臨床思維”的思考

病人的各臟器功能之間正常情況下是協(xié)調(diào)一致的，我們?cè)谔幚頃r(shí)就要注意不破壞它們之間的平衡和均勢(shì)。例如某病人需要較大量的輸液治療，我們就應(yīng)該考慮病人的心、肺功能而后制定方案，不要造成病人心肺負(fù)擔(dān)過重或承受不了。又如病人需快速輸注甘露醇以降低顱內(nèi)壓，輸注的速度和量就應(yīng)該在病人心功能允許的范圍內(nèi)。（例11、12）

第26頁,共39頁，2024年2月25日，星期天關(guān)于“臨床思維”的思考例11

機(jī)械通氣引起并發(fā)癥例12

濫用抗纖溶藥物第27頁,共39頁，2024年2月25日，星期天關(guān)于“臨床思維”的思考

3、要注意抓住主要矛盾在抓主要矛盾的同時(shí)不應(yīng)忽略次要的矛盾。在一定的條件下矛盾是可以轉(zhuǎn)化的。疾病有原發(fā)的原因，有繼發(fā)的病理生理改變。在對(duì)危重病的處理中，對(duì)繼發(fā)性病理生理改變的處理、對(duì)臟器功能的支持為原發(fā)病的治療贏得了時(shí)間，創(chuàng)造了條件。但如果忽略了對(duì)原發(fā)病的有效處理，盡管一開始抓住了主要矛盾，但對(duì)臟器功能的支持不可能達(dá)到預(yù)期效果，最終可能以失敗告終。這就是說對(duì)原發(fā)病的治療使對(duì)臟器功能的支持有可能達(dá)到預(yù)期效果

第28頁,共39頁，2024年2月25日，星期天關(guān)于“臨床思維”的思考

在我們的醫(yī)療實(shí)踐中，自覺地或不自覺地都在運(yùn)用這條規(guī)律。凡是成功的就一定是符合辯證法則的。（例13、14）第29頁,共39頁，2024年2月25日，星期天關(guān)于“臨床思維”的思考例13

分娩引起的故事例14

嚴(yán)重低鈣血癥第30頁,共39頁，2024年2月25日，星期天關(guān)于“臨床思維”的思考

4、要注意從現(xiàn)象中去探索本質(zhì)即透過現(xiàn)象看本質(zhì)。疾病的表現(xiàn)總是各式各樣的，但癥狀不一定典型，特別是有并存癥時(shí)情況就更為復(fù)雜，就需要我們仔細(xì)去觀察、鑒別，找出本質(zhì)的東西。舉幾個(gè)例子。（例15、16、17、18）

第31頁,共39頁，2024年2月25日，星期天關(guān)于“臨床思維”的思考例15

藥物性包塊例16

緊張使心動(dòng)過緩例17

頸叢阻滯病人心動(dòng)過緩例18

酮癥酸中毒昏迷第32頁,共39頁，2024年2月25日，星期天關(guān)于“臨床思維”的思考

5、權(quán)衡利弊、揚(yáng)長(zhǎng)避短、區(qū)別對(duì)待事物總是一分為二的，每種治療方法、麻醉方法、藥物等等都是有其有利的一面，也有其不利或不良的一方面；各種方法、藥物之間進(jìn)行比較利弊各不相同。就一個(gè)病人本身來講，有其對(duì)治療、救治有利的因素，也有不利或危險(xiǎn)的因素。

第33頁,共39頁，2024年2月25日，星期天關(guān)于“臨床思維”的思考

作為醫(yī)師，總是希望選擇、采用對(duì)具體病人最有利的方法、藥物，并充分調(diào)動(dòng)病人本身的積極因素或有利因素，揚(yáng)長(zhǎng)避短，趨利避害。這就需要權(quán)衡利弊，作出決斷。這種決斷有時(shí)對(duì)病人是決定性的，需要一定的勇氣才能作出決定。我前面講過的那位腸梗阻的老干部是不是盡快手術(shù)，這是一種權(quán)衡。對(duì)那位主動(dòng)脈瓣和二尖瓣關(guān)閉不全的病人，能否手術(shù)固然是一種權(quán)衡，但更重要的是從病人病理生理改變的諸多不利因素中看到有利之處并充分加以利用。下面我再舉兩個(gè)權(quán)衡利弊、當(dāng)機(jī)立斷的例子。（例19、20）第34頁,共39頁，2024年2月25日，星期天關(guān)于“臨床思維”的思考例19

腸梗阻與慢性心衰病人急性肺水腫例