第五、六、七講 組織分離止血縫合（第一章第三到五節(jié)）

第五講器械認(rèn)識及使用（理論試驗(yàn)內(nèi)容）第三節(jié)組織分離一、常用手術(shù)器械的認(rèn)識及其使用方法一、常用手術(shù)器械及其使用1、手術(shù)刀2、手術(shù)剪3、手術(shù)鑷4、止血鉗5、持針鉗6、縫合針7、牽開器（拉鉤）8、巾鉗；腸鉗手術(shù)器械傳遞第六講：組織的分離二、組織分離的原則三、組織分離的方法組織合理切開的原則一、切口長度、大小適宜，靠近病變部位；二、切口整齊，一次切開，多層統(tǒng)一；三、避開神經(jīng)、血管、腺管，減少出血；四、切口方向利于創(chuàng)液排出；五、骨分離應(yīng)先分離骨膜，保證愈合；六、二次手術(shù)時避開瘢痕；七、肌肉要沿肌纖維方向鈍性分離，少切割；八、切開腹膜、胸膜時防止內(nèi)臟損傷。軟組織與硬組織分割軟組織包括皮膚、筋膜、皮下結(jié)締組織、肌肉、肌腱等。硬組織包括軟骨、硬骨、角、蹄、爪等。銳性切開∶用手術(shù)刀、剪等對皮膚、筋膜、漿膜、粘膜、肌腱、及部分肌肉作細(xì)致的切割或剪切。鈍性分離∶用刀柄、止血鉗或手指將肌纖維、結(jié)締組織及粘連、包膜等剝離。皮膚切開法皮膚切口多用直線，一刀到位；必要時亦可用梭形切口、U形切口或+字形或T字形切口。皮下結(jié)締組織及肌肉分離多用鈍性分離，避開神經(jīng)和血管逐層剝離；肌肉應(yīng)沿肌纖維方向切開小口后鈍性拉開，大塊肌肉必須掀開時才作銳性切開。皮下組織富含神經(jīng)血管應(yīng)小心逐層剝離，亦可在手指或探針引導(dǎo)下作銳性切開。血管和神經(jīng)的切斷當(dāng)在切口內(nèi)遇到不可避開的血管或神經(jīng)時，應(yīng)謹(jǐn)慎切斷；血管應(yīng)在切斷處兩端鉗夾或結(jié)扎后再切斷。腹膜的切開切開腹膜時應(yīng)先在切開部兩側(cè)用組織鉗提起切一小口，再在兩指或有溝探針的引導(dǎo)下、用手術(shù)刀反挑式或剪刀一次性切開至所需長度。避免傷及內(nèi)臟。腸管的切開腸管一般沿縱帶作縱行切開，兩端用腸鉗夾持，避免傷及對側(cè)腸壁。硬組織的分割骨組織的分割應(yīng)先分離骨膜，保全骨膜內(nèi)層的成纖維細(xì)胞參與術(shù)后骨修復(fù)。先在骨膜上切一+字形小口，再用骨膜剝離器分離；骨組織用專用器械分離，注意銼平斷端銳緣、清除碎骨片。第四節(jié)：止血止血--出血的種類一、動脈出血∶鮮紅、噴射、隨心搏自近心端噴流，壓迫近心端即停；但具有吻合支的小動脈近遠(yuǎn)心端均出血。二、靜脈出血∶暗紅、涌流、壓迫近心端加劇，壓迫遠(yuǎn)心端即停。三、毛細(xì)血管滲血∶點(diǎn)狀出血、壓迫即止。四、實(shí)質(zhì)出血∶混合血，見于心肝脾腎等實(shí)質(zhì)器官及海綿體和骨松質(zhì)。內(nèi)出血∶流出血管的血液積聚在組織內(nèi)或胸、腹、關(guān)節(jié)腔內(nèi)。外出血∶受損組織的血液經(jīng)創(chuàng)傷或天然孔流出體外。二次出血和重復(fù)出血∶經(jīng)止住的出血再次發(fā)生。多出在動脈，主要原因是結(jié)扎不實(shí)、血栓脫落、更換敷料填塞等。特別注意避免。延期出血∶受傷后一段時間才出血；主要見于藥物止血后、骨折后、血官挫傷及感染后；注意避免。止血--出血的種類常用止血方法一、全身預(yù)防性止血∶術(shù)前輸血或肌注止血敏、安絡(luò)血、VK等注射液。二、局部預(yù)防性止血∶1、四肢、尾部、陰莖等處采用止血帶；注意保留時間不宜過長、嚴(yán)禁一次松開。2、應(yīng)用腎上腺素收縮局部血管。多與普魯卡因合用，炎灶內(nèi)無效。三、手術(shù)過程中止血∶包括機(jī)械止血法、電凝及燒烙止血法、局部化學(xué)及生物學(xué)止血法，方法很多，應(yīng)靈活運(yùn)用。機(jī)械止血法1、壓迫止血∶紗布按壓，不可擦拭。2、鉗夾止血∶止血鉗垂直夾住血管斷端，小血管可同時扭轉(zhuǎn)。3、鉗夾結(jié)扎止血∶常用而可靠；見圖∶4、填塞止血∶深部大血管出血可用大紗布填塞于創(chuàng)腔或體腔內(nèi)止血；及時取除。其他止血法1、電凝止血∶止血棒法，用于小血管豐富的切口；如立耳術(shù)等。2、燒烙止血∶多用電烙鐵，如斷尾術(shù)等；3、明膠海綿止血∶多用于實(shí)質(zhì)器官手術(shù)；4、活組織填塞止血∶如用大網(wǎng)膜、肌肉瓣或帶蒂腹膜填塞肝損傷等；5、骨蠟止血∶如斷角術(shù)、圓鋸術(shù)等；6、化學(xué)止血∶如用2%麻黃素或0.1%腎上腺素紗布或棉包作壓迫止血及鼻血、齒槽出血第七講：縫合技術(shù)第五節(jié)：縫合縫合術(shù)縫合是將已切開、切斷或因外傷而分離的組織、器官進(jìn)行對合或重建其通道，保證良好愈合的基本操作技術(shù)。縫合的基本原則—一、嚴(yán)格遵守?zé)o菌操作；二、縫合前徹底止血，清創(chuàng)三、兩針孔間要有相當(dāng)距離四、出入孔相對，針距相等五、無菌鮮創(chuàng)可對合密縫，污染化膿創(chuàng)可不縫或部分縫合，深創(chuàng)囊需引流。六、同層組織相縫合、不同類組織不許縫合在一起；七、縫合、打結(jié)不緊不松，防止組織缺血、以利愈合；八、創(chuàng)緣、創(chuàng)壁均勻?qū)?、不留死腔、積血和積液，皮膚創(chuàng)緣不內(nèi)翻；九、縫合的創(chuàng)傷若術(shù)后感染，應(yīng)拆除縫線、排出創(chuàng)液。打結(jié)縫合常見錯誤縫合技術(shù)軟組織縫合方法根據(jù)目的不同分為三類∶1、對接縫合∶用于切口創(chuàng)緣拉緊對合，分間斷縫合和連續(xù)縫合兩種，任何需要縫合的切口首先必須對接。2、內(nèi)翻縫合∶用于空腔器官的第二層縫合，使線及結(jié)包埋，避免粘連。3、減張縫合∶用于張力大的皮膚、筋膜等的對接縫合；一般均用間斷縫合。結(jié)節(jié)縫合（即單純間斷縫合）最簡單常用的方法，一般用于皮膚、筋膜等對合。從創(chuàng)緣右側(cè)05-1厘米處垂直入針透過全層，至對側(cè)等距離垂直出針后打結(jié)，一針一結(jié)。注意針距相等，感染積液時可單拆引流。螺旋形連續(xù)縫合常用于有彈性且張力較小的皮膚、筋膜、腹膜等對合。第一針同結(jié)節(jié)縫合，以后同連續(xù)縫合至創(chuàng)尾，最后打結(jié)。注意每針都需拉緊縫線對合創(chuàng)緣，針距相等，不宜過緊。連續(xù)鎖邊縫合縫合方法同上、但每次收線時將線于一側(cè)交鎖。適應(yīng)于直而薄且活動性較大的皮膚等切口縫合。表皮下縫合在狗貓等小動物皮膚縫合時常使用，皮外無線。在皮膚真皮層進(jìn)針穿透到對側(cè)真皮層穿出，表皮下打結(jié)，再用連續(xù)水平褥式縫合至創(chuàng)尾，同樣表皮下打結(jié)。垂直褥式內(nèi)翻縫合用于胃腸子宮等空腔器官的漿膜肌層縫合，能使創(chuàng)緣內(nèi)翻，避免污染、利于愈合。分間斷和連續(xù)兩種，其特點(diǎn)是縫線于同側(cè)出入后壓過創(chuàng)緣至對側(cè)再出入，然后打結(jié)。水平褥式內(nèi)翻縫合Cushing與Lembert類似，用于漿肌層縫合，不同的是出入針方向與創(chuàng)緣平行；一般用連續(xù)縫合。Connel與之不同的是縫針貫穿全層使管壁切面翻向管腔。注意管腔縫合多用褥式內(nèi)翻縫合。荷包縫合主要用于空腔器官較小的切口或穿孔的環(huán)形縫合及造管固定等。一般作漿肌層或全層連續(xù)縫合，最后打結(jié)，鎖緊整個創(chuàng)口。垂直褥式減張縫合距創(chuàng)緣8mm入針刺入真皮下至對側(cè)8mm出針，再于對側(cè)4mm入針至同側(cè)4mm出針后打結(jié)?？p線垂直于切口。線距5mm。對合良好，抗張力強(qiáng)。但不可外翻。減張均為間斷縫合水平褥式減張縫合用于牛馬等大動物皮膚縫合，減張性好。與上類似，但縫線方向與切口平行。出入針距創(chuàng)緣約4mm，出入點(diǎn)距離約8mm；針距約4mm。不外翻。皮外縫線可安置膠管或紐扣增大抗張力。近遠(yuǎn)-遠(yuǎn)近減張縫合用于張力大的皮膚、筋膜縫合，減張性及創(chuàng)口對合良好，但皮外留雙線。近創(chuàng)緣入針至對側(cè)較遠(yuǎn)處出針、再于同