淺談醫(yī)院感染風險評估實施計劃及控制措施

感染管理科(Ke)黎喜鳳2017年6月第一頁，共三十五頁。思(Si)考您如何確定您院（科）醫(yī)院感染管理工作？重點部門（重點環(huán)節(jié)）？重點工作？資源（人、財、物、訊、時）的配置？第二頁，共三十五頁。主要內(Nei)容基本概念醫(yī)院感染與風險評估如何開展醫(yī)院感染風險評估第三頁，共三十五頁。什(Shi)么是醫(yī)院風險風險（Risk）某一事件發(fā)生的概率和其后果的組合。醫(yī)院風險能夠引起或產(chǎn)生對患者、患者家屬、醫(yī)院員工以及所有來訪者嚴重危害性影響的人為或自然事件。第四頁，共三十五頁。醫(yī)(Yi)院感染的風險發(fā)生醫(yī)院感染？患者？醫(yī)生？護士？家屬？發(fā)生的概率是多少？后果：延長住院日？增加住院費用？病死率？致殘率？第五頁，共三十五頁?！癆boveall,Hospitalsshoulddothepatientsnoharm”

最重要的，醫(yī)院(Yuan)不能給病人帶來傷害。

---南丁格爾第六頁，共三十五頁。何謂(Wei)風險管理

是指如何在一個肯定有風險的環(huán)境里把風險減至最低的管理過程。當中包括了對風險的認識、評估和應變策略（即風險控制）風險評估是風險管理的重要部分

第七頁，共三十五頁。風(Feng)險評估應用的背景

我國目前醫(yī)療行業(yè)還沒有一個完善的風險評估與管理的模式，衛(wèi)生部《三級精神病醫(yī)院評審標準（2011年版）實施細則》，其中4.17.3.2★條款中:有針對重點環(huán)節(jié)、重點人群與高危因素管理與監(jiān)測計劃并落實；有對感染較高風險的科室與感染控制情況進行風險評估，并制定針對性的控制措施。第八頁，共三十五頁?；颊叩?De)安全

醫(yī)療質量和患者安全是醫(yī)療服務的核心內容和永恒主題。由于醫(yī)學認識存在局限，疾病不斷發(fā)展變化，醫(yī)療服務是一個存在風險、不斷認知、持續(xù)改進的過程，在拯救生命、維護健康的同時也給患者安全帶來一定風險。第九頁，共三十五頁?；?Huan)者安全思考

過度醫(yī)療會帶來什么？重經(jīng)濟、輕安全？重專業(yè)、輕安全？第十頁，共三十五頁。醫(yī)院感染的包容性(Xing)—零寬容30%并發(fā)癥：誰做都無法避免。

20%水平能力：有經(jīng)驗醫(yī)者可以避免。50%責任心：按制度要求做可以避免。第十一頁，共三十五頁。預防與控(Kong)制醫(yī)院感染行動計劃

（2012—2015年）總目標具體目標。1.規(guī)范管理醫(yī)院感染重點部門。2.降低醫(yī)院感染重點環(huán)節(jié)的風險。3.切實落實醫(yī)院感染防控基礎性措施

第十二頁，共三十五頁。主要任(Ren)務1.加強重點部門和重點環(huán)節(jié)管理。2.全面落實醫(yī)院感染防控措施。3.不斷完善醫(yī)院感染相關技術標準體系。4.加強醫(yī)院感染質量控制中心建設。5.加強醫(yī)院感染組織管理和隊伍建設6.加強多重耐藥菌醫(yī)院感染預防與控制。7.加強醫(yī)院感染多學科合作8.進一步完善醫(yī)院感染監(jiān)控體系。9.加強醫(yī)院感染科學研究。10.促進國際交流與合作。第十三頁，共三十五頁。案例：危重病室醫(yī)院感染分析評(Ping)估表第十四頁，共三十五頁。第十五頁，共三十五頁。風險級別(Bie)評判標準風險優(yōu)先系數(shù)（RPN）計算公式：即RPN=SPD=嚴重性（S）×可能性（P）×可測性（D）結果：系數(shù)越大、風險水平越高。根據(jù)醫(yī)院感染風險優(yōu)先系數(shù)（RPN）的分布范圍，將風險水平分為高、中、低。由此優(yōu)先解決高風險水平的醫(yī)院感染的風險因素。第十六頁，共三十五頁。醫(yī)院感染風險評估的疑(Yi)惑

迷茫，困惑，一頭霧水風險評估的分值：3、2、1,如何進行評分，比如哪種情況是1、哪種是2、哪種是3。還有就是對風險評估的分值：3、2、1是依據(jù)什么給出3、2、1的？為什么不給4、3、2、1、0？張三認為是3、那李四則認為是2呢？醫(yī)院感染風險評估由誰來做？控感科？科室？第十七頁，共三十五頁。醫(yī)院感染風險評(Ping)估的疑惑目前如何去評分，還缺少科學、客觀的評分標準，很多都是“憑印象”評出來的。用一個沒有標準的觀念確定風險的高低，憑每個人的認知水平確定風險的高低，用一個具有誤差的判斷指導臨床，來指導面對的是生命的醫(yī)務人員的診斷治療過程，我認為起碼是不嚴謹?shù)?。第十八頁，共三十五頁。醫(yī)院感染風險評估的疑(Yi)惑我在一些論壇里看了很多老師的討論，總覺得還是很不明白，稍微明白一點，又被其他老師疑問推翻，感覺不知如何做起。第十九頁，共三十五頁。醫(yī)院感染風險評估的疑(Yi)惑理解上是：是否需要先評估出全院的風險項目，例如：手衛(wèi)生、手術部位感染、“三管感染管理”、多重耐藥菌等，然后在根據(jù)篩選出的風險項目，再制定醫(yī)院感染風險評估自查表進行評估，篩選出風險因素，進行控制再組建科室監(jiān)控小組評估。第二十頁，共三十五頁。醫(yī)院感染風險評估(Gu)的疑惑全院醫(yī)院感染風險評估自查表誰來認可？求助！第二十一頁，共三十五頁。全院醫(yī)院感染風險評估自查(Cha)表根據(jù)等級醫(yī)院評審要求結合我院實際情況為全院做一個風險評估科室自查表，每季度科室監(jiān)控小組活動，自查對存在問題提出整改措施、一段時間進行效果評價，通過一個個PDCA循環(huán)將高風險因素降下來，一年多來尤其是在手衛(wèi)生依從性和多重耐藥菌醫(yī)院感染預防和控制上，臨床科室從意識和行為上都有了一定的提高，但還需要持續(xù)改進。第二十二頁，共三十五頁。論壇老師、專家的意(Yi)見全院臨床科室和重點科室應該有所區(qū)別建議分開評估這樣工作做的會更細。第二十三頁，共三十五頁。（2017年版）修訂、增加的(De)醫(yī)院感染風險評估表精神科片區(qū)風險評估自查表.doc手術室風險評估自查表.doc婦產(chǎn)科（母嬰同室）風險評估自查表.doc供應室風險評估自查表.doc內科片區(qū)風險評估自查表.doc外科片區(qū)風險評估自查表.doc醫(yī)技科室風險評估自查表.doc口腔科風險評估自查表.doc胃鏡室風險評估自查表.doc第二十四頁，共三十五頁。

降低醫(yī)院感染“重點環(huán)節(jié)、重點人群與高危險因素”的(De)風險，采取及時評估、分析、風險評價。做風險評估自查表的目的：降低醫(yī)院感染？第二十五頁，共三十五頁。常見醫(yī)院感染重(Zhong)點環(huán)節(jié)、重(Zhong)點人群、高危險因素

1.重點環(huán)節(jié)：醫(yī)源性醫(yī)院感染診斷的準確性、監(jiān)測（三管、手術部位、多重耐藥菌醫(yī)院感染目標性監(jiān)測、消毒液濃度監(jiān)測）、醫(yī)院感染和可疑暴發(fā)的報告、預防和控制（標準操作規(guī)程的執(zhí)行）、手衛(wèi)生依從性、日常清潔合格率、消毒、滅菌、隔離（標準預防+空氣、飛沫、接觸）、一次性無菌醫(yī)療用品的使用和處理、個人防護與職業(yè)安全、醫(yī)療廢物、污水處置等。第二十六頁，共三十五頁。重點人(Ren)群

皮膚屏障損傷或炎癥、廣譜抗菌藥物治療或抗菌藥物治療效果不佳的患者、合并慢性基礎疾病的患者（糖尿病、肝硬化、惡性腫瘤、白血病、原發(fā)和繼發(fā)的免疫缺陷病）、使用糖皮質激素和免疫抑制劑的患者、使用放化學治療的患者、重癥（ICU）的病人、老年人、新生兒、長期住院病人、長期臥床病人、營養(yǎng)不良病人、留置各種管道的病人、耐藥菌病人、手術病人、病危病人等。第二十七頁，共三十五頁。重點部(Bu)位

CA-BSI、VAP、CA-UTI、SSI、皮膚軟組織感染、注射穿刺部位感染、新生兒感染、手術后肺炎、血源性病原體感染等第二十八頁，共三十五頁。

重點(Dian)部門

手術室（住院潔凈手術室、門診）MECT室、母嬰病室、產(chǎn)房、人流室、胃鏡、纖維支氣管鏡室、治療室、換藥室、注射室、輸液室、口腔科、呼吸科病房、燒傷病房、中醫(yī)康復科（針具治療））、預檢分診、精神科病房、檢驗科等。

第二十九頁，共三十五頁。高危險因(Yin)素各種侵入性操作如靜脈置管、氣管切開、氣管插管、留置尿管、放置引流管和人工裝置、使用呼吸機的病人、手術切口、?？圃\療操作等。第三十頁，共三十五頁。相關標準作為(Wei)評估風險的準則

依據(jù)《醫(yī)院感染管理辦法》、《醫(yī)院感染監(jiān)測規(guī)范》、《醫(yī)院隔離技術規(guī)范》、《多重耐藥菌醫(yī)院感染預防與控制技術指南（試行）》、《外科手術部位感染預防與控制技術指南（試行）》、《醫(yī)務人員手衛(wèi)生規(guī)范》、《病區(qū)醫(yī)院感染管理規(guī)范》、《醫(yī)療機構環(huán)境表面清潔與消毒管理規(guī)范》、《醫(yī)院感染預防與控制實用指南》（第二版）等相關標準作為評估風險的準則，制定全院重點環(huán)節(jié)、重點人群與高危因素醫(yī)院感染風險評估實施計劃及具體措施。第三十一頁，共三十五頁。防范與(Yu)控制要點1.增強醫(yī)務人員醫(yī)院感染早發(fā)現(xiàn)、早報告意識與能力。2.加強手衛(wèi)生監(jiān)測，提高手衛(wèi)生依從性和正確率。3.加強醫(yī)院感染的監(jiān)控，開展醫(yī)院感染的全面監(jiān)測。4.規(guī)范臨床抗菌藥物合理使用。5.嚴格無菌操作，落實消毒隔離制度。6.加強病房規(guī)范管理，嚴格探視與陪護制度。7.加強一次性無菌醫(yī)療用品的管理。8.常態(tài)化進行感染防控培訓。第三十二頁，共三十五頁。結合實際做客觀(Guan)的自查提倡：還是結合本科室實際做一個真實的評估自查。然后再看平時的自查是不是根據(jù)這些危險因素去自查、去采取控制措施的，有記錄，有反饋，這樣通過一個個PDCA循環(huán)將高風險因素降下來，才是我們風險評估的目的。第三十三頁，共三十五頁。謝(Xie)謝(Xie)！第三十四頁，共