ICU患者的營養(yǎng)支持課件

ICU患者營養(yǎng)支持廈門大學附屬中山醫(yī)院重癥醫(yī)學科黃清河ICU患者的營養(yǎng)支持內容營養(yǎng)支持原則營養(yǎng)支持的時機營養(yǎng)支持的途徑營養(yǎng)管放置能量與營養(yǎng)物質的需求藥理營養(yǎng)素的應用營養(yǎng)支持治療的監(jiān)測和護理ICU患者的營養(yǎng)支持營養(yǎng)支持原則

在ICU住院超過2-3天的成年危重癥患者

不適用在ICU接受短時間監(jiān)護或有輕微代謝或創(chuàng)傷應激的患者ICU患者的營養(yǎng)支持營養(yǎng)支持原則代謝紊亂營養(yǎng)不良臨床預后營養(yǎng)代謝的特殊性+臟器功能保護為目的適時、恰當的營養(yǎng)支持非常重要ICU患者的營養(yǎng)支持營養(yǎng)支持原則①重癥病人常合并代謝紊亂與營養(yǎng)不良,需要給予營養(yǎng)支持

②重癥病人的營養(yǎng)支持應盡早開始

③重癥病人的營養(yǎng)支持應充分到考慮受損器官的耐受能力

ICU患者的營養(yǎng)支持代謝特點ICU患者的營養(yǎng)支持營養(yǎng)不良的分類蛋白質營養(yǎng)不良蛋白質---能量營養(yǎng)不良混合性營養(yǎng)不良ICU患者的營養(yǎng)支持蛋白質營養(yǎng)不良當蛋白質攝入不足或丟失過多，而熱卡攝入正常時，病人表現為低蛋白血癥，主要是血清白蛋白和運鐵蛋白的濃度下降，機體的細胞免疫功能受損，總淋巴細胞不正常。人體測量的數值（體重/身高，三頭肌皮膚皺折厚度，上臂肌圍）正常，臨床上常易忽視。通過內臟蛋白與免疫功能的測定可以診斷。ICU患者的營養(yǎng)支持蛋白質-能量營養(yǎng)不良由于蛋白質-能量攝入不足而逐漸消耗肌肉組織與皮下脂肪，表現為體重下降，肌酐身高指數與其他人體測量值均較低，但血清白蛋白維持在正常范圍，呈現為干瘦型的營養(yǎng)不良，是臨床上易于診斷的一種營養(yǎng)不良。ICU患者的營養(yǎng)支持混合型營養(yǎng)不良以上兩種情況都存在，既有低蛋白血癥，又有各項人體測量指標低下，這是一種最為嚴重的危及生命的營養(yǎng)不良。ICU患者的營養(yǎng)支持營養(yǎng)不良程度分級ICU患者的營養(yǎng)支持營養(yǎng)不良篩查評分NRS評分（≥3存在營養(yǎng)風險）ICU患者的營養(yǎng)支持營養(yǎng)不良篩查評分ICU患者的營養(yǎng)支持營養(yǎng)不良篩查評分NUTRIC評分（≥5存在營養(yǎng)風險）ICU患者的營養(yǎng)支持營養(yǎng)支持的時機早期營養(yǎng)支持個體化治療ICU患者的營養(yǎng)支持營養(yǎng)支持的時機低喂養(yǎng)：降低呼吸肌力和通氣驅動力導致撤機失敗，降低免疫力，傷口愈合不良，感染率增加。過度喂養(yǎng)：高碳酸血癥致延遲撤機，應激性高血糖，高脂血癥，感染率增加。ICU患者的營養(yǎng)支持營養(yǎng)支持的途徑腸內營養(yǎng)腸外營養(yǎng)

ICU患者的營養(yǎng)支持腸內營養(yǎng)ICU患者的營養(yǎng)支持腸內營養(yǎng)

優(yōu)勢：生理、經濟、減少感染和血栓等并發(fā)癥，維護腸粘膜屏障，防止細菌、內毒素移位。

降低全身炎癥反應和緩解高代謝率

降低炎性介質的活性與釋放

減少腸道粘膜的滲透性改善內臟血流，降低疾病嚴重性，

減少感染發(fā)生率，縮短住院時間，降低死亡率。

ICU患者的營養(yǎng)支持腸內營養(yǎng)

缺點：胃潴留、誤吸、肺炎、腸內營養(yǎng)不耐受、低喂養(yǎng)。

兒茶酚胺類b腎上腺受體胃排空減慢多巴胺抑制乙酰膽堿胃排空減慢阿片類抑制神經遞質的釋放和改變神經元興奮性損害胃腸運動丙泊酚抑制胃和結腸平滑肌的自主性和收縮活性

保持半臥位監(jiān)測胃潴留經小腸營養(yǎng)胃腸動力藥物

ICU患者的營養(yǎng)支持腸外營養(yǎng)ICU患者的營養(yǎng)支持腸外營養(yǎng)

缺點導管相關并發(fā)癥（置管損傷、血栓栓塞、感染等）營養(yǎng)成分相關并發(fā)癥（代謝功能紊亂）ICU患者的營養(yǎng)支持腸外營養(yǎng)2011年，TICACOS研究發(fā)現早期聯合PN病死率下降，但感染率和通氣時間增加。（Intensivecaremed)2011年，EPaNIC結果發(fā)現：早期聯合PN，感染率和ICU住院時間增加。（NEnglJMed）

多數為心臟擇期患者ICU住院小于5天營養(yǎng)風險較低2013年多中心研究發(fā)現：對于早期腸內營養(yǎng)不充分的重癥患者，第4天聯合PN可以縮短機械通氣時間和降低感染率。（Lancet）ICU患者的營養(yǎng)支持營養(yǎng)支持的選擇ICU患者的營養(yǎng)支持營養(yǎng)管放置腸內營養(yǎng)途徑鼻胃管、鼻空腸管、經皮內窺鏡引導胃空腸造口、手術胃空腸造口腸外營養(yǎng)支持途徑與選擇原則

中心靜脈、經外周靜脈、經外周中心靜脈導管ICU患者的營養(yǎng)支持能量與營養(yǎng)物質的需求能量需求特點

持續(xù)性高代謝耗能途徑異常對外源性營養(yǎng)底物反應差

應激初期（第1周左右）20～25kcal/kg/d

中期（2～3周左右）25～30kcal/kg/d

后期30～35kcal/kg/d

Harris-Benedct公式法靜息能量代謝監(jiān)測ICU患者的營養(yǎng)支持能量補充原則①應激早期，合并有全身炎癥反應的急性重癥病人，能量供給在20～25kcal/kg/day，。即所謂“允許性”低熱卡喂養(yǎng)。其目的在于：避免營養(yǎng)支持相關的并發(fā)癥，如高血糖、高碳酸血癥、淤膽與脂肪沉積等。②對于病程較長、合并感染和創(chuàng)傷的重癥病人，病情穩(wěn)定后的能量補充需要適當的增加，目標喂養(yǎng)可達30～35kcal/kg?day，否則將難以糾正病人的低蛋白血癥。ICU患者的營養(yǎng)支持能量與營養(yǎng)物質的需求

糖、脂、蛋白質葡萄糖會帶來如下問題：高血糖癥、高胰島素血癥使脂肪動員損害，必需脂肪酸缺乏。耗氧量增加，CO2和水生成增加，加重呼吸、循環(huán)負擔。過多輸入葡萄糖后氧化利用剌激脂肪生成增加，引起肝臟脂肪浸潤而損害肝功能。ICU患者的營養(yǎng)支持能量與營養(yǎng)物質的需求脂肪是腸外營養(yǎng)支持的重要營養(yǎng)素和能源物質。長鏈脂肪乳劑（LCT）中長鏈混合脂肪乳劑（MCT/LCT）ICU患者的營養(yǎng)支持能量與營養(yǎng)物質的需求長鏈脂肪乳劑（LCT）優(yōu)勢：提供兩種必需脂肪酸（亞油酸和亞麻酸）。缺點：供能較慢，水解后易致血漿甘油三酯濃度升

高，而且多不飽和脂肪酸含量較高，大量使

用會造成肝臟浸潤并影響免疫系統(tǒng)和肺功能。ICU患者的營養(yǎng)支持能量與營養(yǎng)物質的需求中長鏈混合脂肪乳劑（MCT/LCT）優(yōu)勢：MCT不依賴肉毒堿轉運進入線粒體，水解氧化迅速，更有助于改善感染、應激狀態(tài)下的脂肪代謝，對免疫系統(tǒng)和肺功能影響小。缺點：水解過快易致發(fā)熱，而且C8辛酸具有中樞神經系統(tǒng)毒性。結構脂肪乳（STG），具有更好的供能和節(jié)氮效應。

ICU患者的營養(yǎng)支持能量與營養(yǎng)物質的需求雙能源系統(tǒng)供能（葡萄糖：脂肪60:40～50:50）ICU患者的營養(yǎng)支持能量與營養(yǎng)物質的需求蛋白質(氨基酸)ICU病人蛋白質（氨基酸）的需要量應至少達到1.2～1.5g/kg*d，占總能量供給的15%～20%。熱：氮=100～150:1ICU患者的營養(yǎng)支持藥理營養(yǎng)素

谷氨酰胺

小腸粘膜降低并發(fā)癥和病死率（腸外營養(yǎng)支持和應用時間有關）強烈建議腸外腸內途徑聯合補充大劑量谷氨酰胺不適用于存在休克與多器官衰竭的危重患者ICU患者的營養(yǎng)支持藥理營養(yǎng)素

ω-3聚不飽和脂肪酸

精氨酸

危重癥患者靜脈或腸外營養(yǎng)途徑補充硒制劑或聯合其他抗氧化劑。ICU患者的營養(yǎng)支持營養(yǎng)支持治療的監(jiān)測和護理ICU患者的營養(yǎng)支持一、營養(yǎng)支持治療的監(jiān)測營養(yǎng)支持的前三天血糖、血清電解質的監(jiān)測必須每天一次，指標穩(wěn)定后每周測一次。其它應監(jiān)測體溫、血常規(guī)、血氨、血氣分析、24小時出入水量等，PN病人還應監(jiān)測肝腎功能、脂肪廓清情況；EN病人檢測腹部情況，有無腹瀉、腹?jié)q、惡心、嘔吐等。ICU患者的營養(yǎng)支持二、營養(yǎng)支持治療的護理1.腸內營養(yǎng)的護理:心理護理，講明采用的置管途徑、應用的ED種類、灌注方法及可能出現的并發(fā)癥等。喂養(yǎng)管的護理，預防和及時發(fā)現導管性并發(fā)癥，預防喂養(yǎng)管的移位、脫出、保持導管通暢。營養(yǎng)液輸注護理，輸注速度、ED溫度的控制，輸注導管的更換等。ICU患者的營養(yǎng)支持2.腸外營養(yǎng)的護理:中心靜脈置管前的護理病人置管前的心理護理；靜脈穿刺部位的皮膚準備；置管環(huán)境的準備；置管所需物品的準備。ICU患者的營養(yǎng)支持中心靜脈置管時的護理病人體位的準備；靜脈穿刺置管時的配合。必須熟悉置管的每一操作步驟，做到主動密切配合，嚴格無菌操作，指導病人配合置管并觀察其反應。ICU患者的營養(yǎng)支持中心靜脈置管后的護理導管皮膚入口處的局部護理。導管皮膚入口處傷口一般需要每日換藥1次，如果發(fā)現覆蓋傷口的敷料已潮濕（如因受汗、痰或其他液體的浸潤）應及時換藥，更換無菌干敷料。ICU患者的營養(yǎng)支持營養(yǎng)液輸注時的護理輸液管道的更換；輸液速度的調控；輸液過程中常見故障的處理，包括輸液管道滲漏、滴速緩慢、靜脈導管堵塞、導管滑落等。ICU患者的營養(yǎng)支持觀察病人是否發(fā)生不良反應和并發(fā)癥有無氣胸、血胸及血管神經損傷；杜絕一切可能造成氣栓的因素；及時發(fā)現血