NICU院內(nèi)感染的防控課件

NICU院內(nèi)感染的防控NICU院內(nèi)感染的防控定義生后72小時(shí)之后發(fā)生的感染（遲發(fā)型）。部分研究把院內(nèi)感染定義為生后48小時(shí)之后出現(xiàn)的感染，以歐洲國家為主。敗血癥、肺炎、呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎、壞死性小腸結(jié)腸炎、腦膜炎、泌尿系感染、關(guān)節(jié)炎及軟組織感染等。NICU院內(nèi)感染的防控發(fā)生率普通嬰兒：4.8-22/1000活產(chǎn)新生兒。NICU：明顯增高達(dá)8-40%；疑似病例則更高。NICU院內(nèi)感染的防控院內(nèi)感染的危害病死率：Gramnegative和真菌敗血癥~25%；Grampositive敗血癥9%。慢性肺部疾?。▇100%）PVL（26%）嚴(yán)重ROP（22%）神經(jīng)系統(tǒng)后遺癥（60%）和同期住院新生兒比較，平均住院時(shí)間約延長30-40%。和同期住院新生兒比較，平均住院費(fèi)用約增加20-35%。NICU院內(nèi)感染的防控院內(nèi)感染新生兒的臨床特點(diǎn)反復(fù)呼吸暫停喂養(yǎng)不耐受、腹脹對呼吸支持的要求增加反應(yīng)差、嗜睡、肌張力低下體溫不穩(wěn)定，皮膚發(fā)花高血糖、無法解釋的代謝性酸中毒白細(xì)胞計(jì)數(shù)、分類異常；CRP增高NICU院內(nèi)感染的防控病原菌NICU院內(nèi)感染的防控八一兒童醫(yī)院早產(chǎn)兒與足月兒NICU2006.7~2008.5共出院新生兒3104例。入院72h后血培養(yǎng)陽性者105例，占出院新生兒的3.4%。中華兒科雜志2010，48（1）：4-8NICU院內(nèi)感染的防控病毒感染占住院新生兒感染的1%。最普遍的病毒感染由腸道病毒引起。導(dǎo)致高死亡率，并引起一系列后遺癥。呼吸道合胞體病毒（RSV）在住院新生兒病毒感染原中居第二位（占14-37%）。37%的新生兒出現(xiàn)醫(yī)源性的RSV感染，53%可誘發(fā)其他疾病，13%的死亡。人類的副流感3型是細(xì)支氣管炎和肺炎的最常見的原因。輪狀病毒的醫(yī)源性傳染也有報(bào)道。研究顯示51%的醫(yī)源性胃腸炎住院病人是由輪狀病毒引起的，其中26%是早產(chǎn)兒。NICU院內(nèi)感染的防控新生兒易感原因新生兒本身免疫力——免疫系統(tǒng)發(fā)育不完善（白細(xì)胞功能不足、低免疫球蛋白血癥、皮膚粘膜屏障功能不成熟等）男性新生兒：男性對膿毒敗血癥的易感可能與X染色體連鎖相關(guān)因素有關(guān)。母親因素：妊娠高血壓、糖尿病、母體感染、PROM、過期妊娠。NICU院內(nèi)感染的防控新生兒易感原因醫(yī)源性機(jī)械通氣反復(fù)靜脈穿刺腸道喂養(yǎng)延遲或長期TPN中心靜脈置管經(jīng)驗(yàn)性使用抗生素激素H2受體阻斷劑NICU院內(nèi)感染的防控新生兒易感原因環(huán)境父母或家屬的探視NICU空間狹小，清潔、消毒、管理手衛(wèi)生皮膚護(hù)理儀器、設(shè)備玩具NICU院內(nèi)感染的防控新生兒正常定植菌群胎兒處于子宮內(nèi)無菌環(huán)境中，假如沒有進(jìn)行侵入性操作，那胎膜將是完整的，直到產(chǎn)程開始。在產(chǎn)程過程中，胎兒將接觸到數(shù)個(gè)來源的微生物。如產(chǎn)道的細(xì)菌，周圍環(huán)境空氣的細(xì)菌、醫(yī)護(hù)人員所攜帶的細(xì)菌及復(fù)蘇儀器所攜帶細(xì)菌。NICU院內(nèi)感染的防控新生兒生后第一周的細(xì)菌菌群發(fā)展規(guī)律Rotimi和Duerde研究：生后第一周腸道內(nèi)的優(yōu)勢菌群為厭氧菌。所有新生兒都分離出了雙歧桿菌，約78.3％的新生兒分離出了雙歧桿菌及梭狀桿菌。所有新生兒均分離到腸球菌，其中82.6％分離到腸道桿菌，52.2%分離到厭氧球菌。NICU院內(nèi)感染的防控新生兒生后第一周的細(xì)菌菌群發(fā)展規(guī)律Rotimi和Duerde研究：而臍帶分離出來的細(xì)菌中優(yōu)勢細(xì)菌為金黃色葡萄球菌，生后第一天約21.7％的新生兒分離到該菌，而到生后第6天此比例上升至87％。草綠色鏈球菌是口腔中最常見的細(xì)菌，從生后第8小時(shí)起開始定植于該處。NICU院內(nèi)感染的防控NICU院內(nèi)感染相關(guān)危險(xiǎn)因素胎齡（OR:5.89;95%CI2.96-11.58;p<0.05）早產(chǎn)（<32周），新生兒發(fā)生院內(nèi)感染約26～60％為早產(chǎn)兒。出生體重：院內(nèi)感染新生兒中低體重兒（1.5～2.5kg）及極低體重兒（1.0~1.5kg）比例分別為55.5％和28.2～29.6％住院時(shí)間：無論胎齡如何，住院的時(shí)間與發(fā)生院內(nèi)感染危險(xiǎn)系數(shù)成正比（r=0.6，p<0.05）。外科手術(shù)：特別是在進(jìn)行心臟外科手術(shù)等復(fù)雜操作情況下，發(fā)生院內(nèi)感染危險(xiǎn)率上升(OR:4.03;95%CI:1.87～8.43;P<0.05)。NICU院內(nèi)感染的防控NICU院內(nèi)感染相關(guān)危險(xiǎn)因素環(huán)境因素氣溫過高一般使細(xì)菌定植率增加?？諝鉂穸仍黾右矔?huì)讓空氣中不動(dòng)桿菌繁殖加快，這與不動(dòng)桿菌敗血癥密切相關(guān)。有報(bào)道稱溫度和濕度過高會(huì)使空氣周圍細(xì)菌可在新生兒結(jié)膜定植。嬰兒放置處被污染，特別是暖箱和紅外線輻射臺，感染的風(fēng)險(xiǎn)最大（oddsratio=7.48，P<0.01）。因此需要細(xì)心清理與消毒，暖箱內(nèi)的水要每日一換。NICU院內(nèi)感染的防控NICU院內(nèi)感染的防控NICU院內(nèi)感染相關(guān)危險(xiǎn)因素與醫(yī)務(wù)人員的醫(yī)療活動(dòng)相關(guān)因素最常見的醫(yī)源性感染是因?yàn)獒t(yī)務(wù)人員的手。許多研究表明，嚴(yán)格的洗手措施能夠防止院內(nèi)感染爆發(fā)。洗手要遵照標(biāo)準(zhǔn)的洗手程序，在緊急情況下可以用消毒劑來替代洗手達(dá)到手部的清潔衛(wèi)生。洗手的時(shí)間過短往往達(dá)不到有效的清潔目的。Pittet等發(fā)現(xiàn)在一所教學(xué)醫(yī)院里，醫(yī)生、護(hù)理員以及其他醫(yī)療人員洗手的順應(yīng)性較護(hù)士還要差一些。

NICU院內(nèi)感染的防控NICU院內(nèi)感染相關(guān)危險(xiǎn)因素與醫(yī)務(wù)人員的醫(yī)療活動(dòng)相關(guān)因素在醫(yī)療材料中，中心靜脈導(dǎo)管發(fā)生院內(nèi)感染比率為最高，達(dá)48.9％，是一個(gè)顯著的危險(xiǎn)因素。氣管插管及經(jīng)消毒的吸痰管都與院內(nèi)感染有關(guān)。機(jī)械通氣病人也易發(fā)生院內(nèi)感染。重復(fù)使用一次性材料，這種不健康但在許多醫(yī)療單位確實(shí)存在的行為也是導(dǎo)致院內(nèi)感染爆發(fā)的一個(gè)因素。NICU院內(nèi)感染的防控NICU院內(nèi)感染相關(guān)危險(xiǎn)因素與醫(yī)務(wù)人員的醫(yī)療活動(dòng)相關(guān)因素不合理使用抗生素有研究報(bào)道新生兒預(yù)防性應(yīng)用抗生素時(shí)，耐藥菌感染導(dǎo)致院內(nèi)感染發(fā)病率會(huì)增加。64.8％～100％出現(xiàn)院內(nèi)感染的新生兒發(fā)病前接受過廣譜抗生素治療?？股厥褂脮r(shí)間過長是新生兒特別是早產(chǎn)兒晚期敗血癥的另一個(gè)危險(xiǎn)因素，特別是會(huì)增加發(fā)生真菌性敗血癥的危險(xiǎn)。NICU院內(nèi)感染的防控NICU院內(nèi)感染相關(guān)危險(xiǎn)因素與醫(yī)務(wù)人員的醫(yī)療活動(dòng)相關(guān)因素TPN腸外營養(yǎng)及脂肪乳是早產(chǎn)兒晚期敗血癥的非常顯著的危險(xiǎn)因素之一。研究報(bào)道，脂肪乳會(huì)增加凝固酶陰性葡萄球菌、念珠菌以及馬拉色菌屬等菌敗血癥的發(fā)生。在體外脂肪乳可抑制IL-2活化淋巴細(xì)胞，降低中性粒細(xì)胞的吞噬功能。TPN導(dǎo)致晚期敗血癥的另一個(gè)可能的原因是由于延遲了腸內(nèi)喂養(yǎng)，影響腸道正常菌群的建立。NICU院內(nèi)感染的防控低感染率A）呼吸道管理氣管插管內(nèi)吸痰采用閉合式方式或2人操作（其中一人帶無菌手套）。有吸痰適應(yīng)癥每個(gè)患兒有專用的氣道保養(yǎng)液。高感染率1人操作開放式吸痰常規(guī)時(shí)間間隔吸痰多人共用保養(yǎng)液。NICU院內(nèi)感染的防控低感染率B）抽取化驗(yàn)標(biāo)本使用細(xì)穿刺針。消毒之后不再接觸穿刺部位C)環(huán)境管理接觸患兒前洗手用清潔的毯子包裹患兒。高感染率穿刺針過粗消毒之后再次接觸穿刺部位用戴手套代替洗手處置時(shí)患兒接觸工作人員衣服。NICU院內(nèi)感染的防控低感染率D）靜脈通路管理盡量集中操作。深靜脈置管小于7天盡量減少靜脈穿刺接觸TPN通道盡量無菌操作TPN液的配制使用超凈工作臺注意更換深靜脈置管的敷料高感染率接觸次數(shù)過多過久使用深靜脈通道過多靜脈穿刺，習(xí)慣性備用接觸TPN通道時(shí)僅使用酒精消毒。在一般房間配制TPN。僅在必須更換時(shí)才更換敷料。NICU院內(nèi)感染的防控

GowningNogowningpvalue n=104 n=108__________________________________________________Infections 25(24%)18(16.6%) nsSiteofinfectionsBlood 7 5 nsRespiratory 5 4 nsEyes 3 4 nsNEC 1(0.96%)0 nsMRSAinfection 0 0 nsMRSAcolonization 2(1.9%)0 nsDeaths(relatedtoinfection)0 0 nsInternationalJNursingPractice1995;1:52-58

NICU院內(nèi)感染的防控NICU院內(nèi)感染的防控目前NICU預(yù)防院內(nèi)感染的主要策略NICU環(huán)境管理規(guī)范的診療護(hù)理操作預(yù)防性使用藥物NICU院內(nèi)感染的防控NICU環(huán)境管理NICU應(yīng)設(shè)在環(huán)境清潔、相對獨(dú)立的區(qū)域，建筑材料與手術(shù)室相似，便于清掃、消毒。為了保證手的清洗和消毒，洗手的設(shè)備尤為重要，是保證洗手后不再污染的重要因素，洗手池必須數(shù)量充足，位置合理，便于使用。最好備有擦手紙。新生兒監(jiān)護(hù)病房應(yīng)空氣新鮮，室溫控制在24-26℃，相對濕度55%-65%。NICU院內(nèi)感染的防控NICU環(huán)境管理用于多人的清潔工具：毛毯，喉鏡片，超聲探頭，工作筆，亞麻袋和干燥的拖把等。這些設(shè)施易儲存耐甲氧西林金黃色葡萄球菌（MRSA）。目前普通的清潔方法不足以清除上述設(shè)備及靜態(tài)環(huán)境中的MRSA，加強(qiáng)對員工的教育對保證清潔的最佳效果，減少醫(yī)療區(qū)域中MRSA的污染和擴(kuò)散具有重要意義。研究資料表明醫(yī)院使用的電腦是院內(nèi)感染潛在的一個(gè)污染源，清潔電腦配件，如鼠標(biāo)、鍵盤和U盤，必須納入日常清潔程序中。NICU院內(nèi)感染的防控NICU環(huán)境管理——探視研究發(fā)現(xiàn)，探視前、后其嬰兒室內(nèi)的空氣培養(yǎng)合格率分別為76.67％、16.67％，提示，探視后空氣污染嚴(yán)重，可增加新生兒醫(yī)院感染的風(fēng)險(xiǎn)。本著保護(hù)性隔離，避免交叉感染的原則，允許家屬在規(guī)定時(shí)間內(nèi)探視。加強(qiáng)患兒家屬健康教育。NICU院內(nèi)感染的防控NICU環(huán)境管理—手正確的手的清潔衛(wèi)生包括手的消毒，保持皮膚的完好以及指甲的情況，禁忌穿戴人工指甲和珠寶首飾。能遵從手的清潔衛(wèi)生規(guī)定的人很少。真正按照手的清潔衛(wèi)生規(guī)定執(zhí)行的不到總?cè)藬?shù)的一半。NICU院內(nèi)感染的防控NICU環(huán)境管理—手使用手套并不建議在醫(yī)護(hù)工作者和探訪者中常規(guī)施行。增加洗手或者減少護(hù)理流動(dòng)可能更有效。但是在為隔離目的或者處理污物時(shí)則是必須戴手套的。NICU院內(nèi)感染的防控檢查病人前操作前檢查病人后操作后接觸病人物品前后世界衛(wèi)生組織要求：NICU院內(nèi)感染的防控NICU院內(nèi)感染的防控診療護(hù)理操作減少氣管插管天數(shù)加強(qiáng)呼吸機(jī)管道的維護(hù)吸痰特別是氣管插管內(nèi)吸痰的規(guī)范重視基礎(chǔ)護(hù)理NICU院內(nèi)感染的防控預(yù)防性藥物的使用—抗生素在一定程度上是使用抗生素和免疫預(yù)防對于防止NICU院內(nèi)感染是合理和容易的。但是謹(jǐn)慎的使用抗生素也是預(yù)防院內(nèi)感染的更重要的措施之一?？股刂粦?yīng)在那些已經(jīng)證實(shí)或者高度懷疑的病人中使用，治療療程應(yīng)該完全。在感染已經(jīng)被控制或者確認(rèn)病情并不是由于細(xì)菌感染引起的時(shí)候，應(yīng)該及時(shí)撤除。NICU院內(nèi)感染的防控預(yù)防性藥物的使用—抗真菌目前較常用的藥物為氟康唑，Healy等的回顧性研究表明，預(yù)防性應(yīng)用氟康唑和降低侵入性真菌感染是相關(guān)的，使超低出生體重兒的真菌感染率由7%下降到2%。另有研究報(bào)道，預(yù)防性使用氟康唑可以降低真菌感染的發(fā)生率，但在死亡率上卻無明顯下降。提出在預(yù)防性應(yīng)用氟康唑降低真菌感染發(fā)生率時(shí)，應(yīng)關(guān)注氟康唑使用的副作用。出于安全性的考慮，普遍應(yīng)用大扶康進(jìn)行預(yù)防性治療時(shí)還應(yīng)極其謹(jǐn)慎。NICU院內(nèi)感染的防控預(yù)防性藥物的使用—益生菌新生兒腸道菌群定植是一個(gè)復(fù)雜的過程，是營養(yǎng)因素、免疫因素和環(huán)境因素綜合作用的結(jié)果。研究證實(shí)應(yīng)用益生菌可以減少發(fā)生壞死性小腸結(jié)腸炎的風(fēng)險(xiǎn)，能改善新生兒腸道免疫系統(tǒng)。加強(qiáng)腸道穩(wěn)定性，減輕腸道炎癥反應(yīng)，可以明顯減少敗血癥的發(fā)生率。仍需要進(jìn)更進(jìn)一步的研究驗(yàn)證，對益生菌菌種的安全性做出合理評估。NICU院內(nèi)感染的防控預(yù)防性藥物的使用—乳鐵蛋白乳鐵蛋白（Lactoferrin）是一種糖蛋白，存在于母乳中，初乳含量豐富。是先天性免疫的一部分?？梢詺⑺兰?xì)菌、病毒、真菌及原蟲，具有抗生素樣活性。NICU院內(nèi)感染的防控NHMRCCLINICALTRIALSCENTRE

DearColleague,Doeslactoferrinreducesepsis,deathandantibioticuseinpreterminfants?InvitationtojoinLIFT–LactoferrinInfantFeedingTrialWeinviteyoutojoinanapplicationtotheAustralianNationalHealthandMedicalCouncilforfundstoconductLIFT.Thisisarandomisedtrialofbovinelactoferrin,alow-costmilkproteinaddedtofeeds,toreduceinfection,death…WilliamTarnow-Mordi,onbehalfoftheLIFTInvestigators’AdvisoryGroup:-

NICU院內(nèi)感染的防控NICU院內(nèi)感染的診斷

早期診斷是控制院內(nèi)感染，防止其擴(kuò)展的重要手段。如懷疑有感染發(fā)生，應(yīng)作細(xì)菌培養(yǎng)、尿培養(yǎng)，必要時(shí)腰椎穿刺腦脊液檢查。目前，尚未發(fā)現(xiàn)能令人十分滿意的判斷感染的檢測方法，血培養(yǎng)的結(jié)果需要幾天的時(shí)間，而且陰性結(jié)果并不能排除臨床感染的存在以及與此相關(guān)的高死亡率。NICU院內(nèi)感染的防控NICU院內(nèi)感染的診斷強(qiáng)調(diào)臨床表現(xiàn)國外一項(xiàng)研究3303例血培養(yǎng)陽性嬰兒調(diào)查表明少吃、少動(dòng)、喂養(yǎng)困難、體溫>38℃呼吸表淺、頻率>60次/min煩躁不安或精神萎靡、有驚厥史、前囟膨隆、四肢循環(huán)差等是新生兒敗血癥的獨(dú)立預(yù)測指標(biāo)存在上述任一種表現(xiàn)提示為新生兒敗血癥其敏感性為87%，特異性54%WeberMW,etal.PediatrInfectDis,2003,22:711-717

NICU院內(nèi)感染的防控NICU院內(nèi)感染的診斷常規(guī)實(shí)驗(yàn)室指標(biāo)：外周血象新生兒WBC在生后早期正常波動(dòng)范圍較大，必須注意胎齡和采血時(shí)間；WBC減少（<5×109/L)、或WBC增多（≤3d者>25×109/L;>3d者>20×109/L)，應(yīng)高度懷疑感染；但50%發(fā)生院內(nèi)感染的新生兒WBC可在正常范圍內(nèi)；I/TRatio:研究認(rèn)為I/T>0.2在敗血癥診斷中的敏感性超過70%；25%的敗血癥患兒伴血小板減少，常<100×109/L，隨著感染的進(jìn)展，陽性率增加；PLT計(jì)數(shù)的敏感性和特異性與CRP相似，優(yōu)于WBC及分類。微量血沉>15mm/h。NICU院內(nèi)感染的防控NICU院內(nèi)感染的診斷常規(guī)實(shí)驗(yàn)室指標(biāo)：CRPCRP是機(jī)體在應(yīng)激狀態(tài)下由肝臟合成的急性相蛋白；研究認(rèn)為，在感染發(fā)生24h內(nèi)，以CRP>10mg/L診斷，其敏感性為78%，特異性為94%；但一般情況下，CRP和疾病的嚴(yán)重程度無相關(guān)性；要?jiǎng)討B(tài)觀察CRP，可及早發(fā)出警告，指導(dǎo)治療。NICU院內(nèi)感染的防控NICU院內(nèi)感染的診斷常規(guī)實(shí)驗(yàn)室指標(biāo)：血培養(yǎng)血培養(yǎng)作為“金指標(biāo)”尚有不同意見；但對指導(dǎo)臨床診治及耐藥菌株流行病學(xué)研究都有重要參考價(jià)值；敏感性和抽血量有關(guān)，1ml血培養(yǎng)敏感性為30%-40%，3ml升至70%-80%；一般新生兒血培養(yǎng)最低抽血量為1ml；血培養(yǎng)耗時(shí)較長，可能延誤最佳治療時(shí)機(jī)；也有假陽性可能。NICU院內(nèi)感染的防控NICU院內(nèi)感染的診斷新的實(shí)驗(yàn)室指標(biāo)：降鈣素原（PCT)PCT在健康人血清中水平極低，感染時(shí)會(huì)在2-6h內(nèi)迅速升高，6-12h達(dá)峰值；PCT反應(yīng)了系統(tǒng)炎癥反應(yīng)程度，經(jīng)抗生素治療后，PCT的濃度會(huì)顯著下降。研究表明，PCT在細(xì)菌感染中均明顯升高；而病毒感染或細(xì)菌定植時(shí)PCT則正?；蜉p微升高，因而其鑒別價(jià)值優(yōu)于CRP；PCT與感染程度有較好的相關(guān)性，動(dòng)態(tài)監(jiān)測能確定危重患兒的預(yù)后及治療效果。NICU院內(nèi)感染的防控NICU院內(nèi)感染的診斷新的實(shí)驗(yàn)室指標(biāo)：IL-6IL-6是一種多功能因子，其在炎癥反應(yīng)中具有抗炎及促炎雙重作用；研究認(rèn)為，CRP聯(lián)合IL-6對鑒別敗血癥和非敗血癥的精確度較高，敏感性89%，特異性73%；對動(dòng)態(tài)CRP監(jiān)測相比，未提高預(yù)測價(jià)值；尚處于研究階段，還未在臨床開展。NICU院內(nèi)感染的防控NICU院內(nèi)感染的診斷新的實(shí)驗(yàn)室指標(biāo)：PCR技術(shù)通過設(shè)計(jì)細(xì)菌16SrRNA基因保守區(qū)引物，建立了可以檢測所有細(xì)菌的16SrRNAPCR方法；對細(xì)菌檢測具有高度的特異性，和血培養(yǎng)在診斷敗血癥上有顯著相關(guān)性；該項(xiàng)技術(shù)在臨床開展，可以減少抗生素的應(yīng)用和縮短患兒住在NICU的時(shí)間。NICU院內(nèi)感染的防控NICU院內(nèi)感染的診斷新的實(shí)驗(yàn)室指標(biāo)：血清可溶性細(xì)胞間粘附分子-1（sICAM-1）sICAM-1又稱CD54；在新生兒感染，特別是極低出生體重兒敗血癥中出現(xiàn)較早；早期診斷新生兒敗血癥有重要價(jià)值，據(jù)報(bào)道敏感性可達(dá)93%。NICU院內(nèi)感染的防控NICU院內(nèi)感染的診斷確診標(biāo)準(zhǔn)具有臨床表現(xiàn)，并且血培養(yǎng)或無菌體腔內(nèi)培養(yǎng)出陽性菌；血培養(yǎng)為條件致病菌，則必須另一次血、或無菌體液、或?qū)Ч茴^培養(yǎng)出同種細(xì)菌。臨床診斷具有臨床表現(xiàn)且具備以下任一條：常規(guī)實(shí)驗(yàn)室檢查≥2項(xiàng)；血標(biāo)本病原菌抗原或DNA檢測陽性。NICU院內(nèi)感染的防控院內(nèi)感染藥敏及治療院內(nèi)感染大多數(shù)病原菌為耐藥的條件致病菌，造成治療上的困難；以陰性桿菌為主，真菌的感染比例上升較快；金葡菌無論是否耐甲氧西林金葡菌（MRSA),對青霉素的耐藥率均高達(dá)95%以上，但對萬古、替考拉寧敏感度高；G-性菌對大多數(shù)常用抗生素的耐藥率在30%-60%，僅對亞胺培南