提高急性腦梗死再灌注率PDCA

運(yùn)用PDCA提高腦梗死再灌注率神經(jīng)內(nèi)科DOCHECKACTIONPLAN目錄Contents01020304PLAN階段DO階段CHECK階段ACTION階段PLAN第一部分主題選定現(xiàn)狀把握目標(biāo)設(shè)定原因分析對(duì)策擬定

按照國(guó)家衛(wèi)生健康委員會(huì)辦公廳印發(fā)的2021年國(guó)家醫(yī)療質(zhì)量安全改進(jìn)目標(biāo)的通知，作為十大安全指標(biāo)之一，提高急性腦梗死再灌注率治療率是我院重點(diǎn)監(jiān)測(cè)指標(biāo)。

主題選定

通過(guò)我院原始數(shù)據(jù)調(diào)查，2021年我院時(shí)間窗內(nèi)1-6月6小時(shí)溶栓率（平均71.6%）現(xiàn)狀把握月份1月2月3月4月5月6月溶栓例數(shù)443264總數(shù)6410296溶栓率%66.61003010066.666.6改進(jìn)期限：2021年7月1日—12月31日設(shè)定改進(jìn)目標(biāo)：時(shí)間窗內(nèi)1-6月6小時(shí)溶栓率≥75%目標(biāo)設(shè)定科室成立抗菌藥物管理小組召開(kāi)“提高抗菌素藥物使用前微生物送率”專(zhuān)題會(huì)議運(yùn)用頭腦風(fēng)暴法分析以“人、機(jī)、料、法、環(huán)”等各環(huán)節(jié)針對(duì)現(xiàn)狀問(wèn)題逐一發(fā)言并歸納總結(jié)出主要要因。原因分析成立科室抗菌藥物管理小組組長(zhǎng)：（科室主任）副組長(zhǎng)：（護(hù)士長(zhǎng)）組員：住院患者使用抗菌藥物送檢率低

人法機(jī)環(huán)少培訓(xùn)，醫(yī)生沒(méi)有意識(shí)到送檢的重要性標(biāo)本陽(yáng)性率低醫(yī)生積極性降低無(wú)送檢率達(dá)標(biāo)相關(guān)規(guī)定、獎(jiǎng)懲無(wú)多部門(mén)聯(lián)合監(jiān)管機(jī)制缺少多部門(mén)未聯(lián)合監(jiān)管留取標(biāo)本設(shè)備材料不足根據(jù)討論的結(jié)果，魚(yú)骨圖分析料患者家屬更換陪護(hù)人員未交接標(biāo)本留取所取標(biāo)本不規(guī)范患者不配合醫(yī)護(hù)人員宣教不到位開(kāi)具抗生素時(shí)信息系統(tǒng)提醒是否需要培養(yǎng)根據(jù)上面魚(yú)骨圖，隨機(jī)發(fā)放16份問(wèn)卷對(duì)本科室16名醫(yī)護(hù)人員隨機(jī)調(diào)查，回收率100%，合格率100%。原因數(shù)量累計(jì)百分比醫(yī)師認(rèn)識(shí)不足1638.00%患者不配合1267.00%科室監(jiān)管不到位476.00%醫(yī)護(hù)人員宣教不到位383.00%標(biāo)本陽(yáng)性率低醫(yī)生積極性降低390.00%無(wú)送檢率達(dá)標(biāo)相關(guān)規(guī)定、獎(jiǎng)懲295.00%開(kāi)具抗生素時(shí)信息系統(tǒng)提醒是否需要培養(yǎng)197%患者家屬更換陪護(hù)人員未交接標(biāo)本留取1100%合計(jì)42原因分析：醫(yī)生護(hù)士加強(qiáng)對(duì)患者標(biāo)本送檢的必要性進(jìn)行溝通對(duì)策擬定計(jì)劃對(duì)策科主任牽頭，完善下發(fā)相關(guān)管理規(guī)定，與績(jī)效掛鉤對(duì)醫(yī)生進(jìn)行反復(fù)培訓(xùn)教育主動(dòng)申請(qǐng)藥劑科、院感科進(jìn)行使用抗菌藥物微生物樣本送檢專(zhuān)項(xiàng)檢查質(zhì)控組負(fù)責(zé)改進(jìn)后資料、數(shù)據(jù)收集分析，形成書(shū)面報(bào)告報(bào)醫(yī)院質(zhì)量與安全管理委員會(huì)實(shí)施項(xiàng)目負(fù)責(zé)人4月1－5日4月6日-4月30日5月6月7月8月9-12月制定并下發(fā)通知（建立急性腦梗死患者再灌注治療技術(shù)團(tuán)隊(duì)，確定牽頭部門(mén)）

制定適合本院的急性腦梗死急救方案及標(biāo)準(zhǔn)化操作流程，并進(jìn)行相關(guān)人員培訓(xùn)進(jìn)行院內(nèi)急性腦梗死“專(zhuān)項(xiàng)檢查”

收集改進(jìn)資料、數(shù)據(jù)分析實(shí)際效果標(biāo)準(zhǔn)化，持續(xù)改進(jìn)改進(jìn)計(jì)劃進(jìn)度表（甘特圖)DO第二部分對(duì)策實(shí)施寒戰(zhàn)發(fā)熱病人，使用抗菌藥物，需行血培養(yǎng)；咳嗽、咳痰病人、ICU轉(zhuǎn)入病人，使用抗菌藥物行痰培養(yǎng)；氣管切開(kāi)病人，使用抗菌素前行痰培養(yǎng)；必要時(shí)行尿培養(yǎng)及大便培養(yǎng)。對(duì)策實(shí)施抗菌藥物送檢相關(guān)知識(shí)培訓(xùn)：CHECK第三部分效果評(píng)價(jià)效果評(píng)價(jià)經(jīng)過(guò)改進(jìn)，我科限制級(jí)抗菌藥物使用前送檢率由48.05%提升至57.06%，較前改進(jìn)較大。A第四部分標(biāo)準(zhǔn)化長(zhǎng)效推行機(jī)制持續(xù)改進(jìn)標(biāo)準(zhǔn)化制定微生物送檢制度、流程，督促執(zhí)行保持現(xiàn)有機(jī)制不變，加監(jiān)督力度。長(zhǎng)效推行機(jī)制進(jìn)一步加強(qiáng)培訓(xùn)加強(qiáng)監(jiān)督實(shí)行獎(jiǎng)懲制度優(yōu)化工作流