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認(rèn)證類型：個(gè)人認(rèn)證

認(rèn)證主體：胡**（實(shí)名認(rèn)證）

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葉天士《溫?zé)嵴摗啡~天士《溫?zé)嵴摗?/p>

（附篇第十一章）5/14/20241溫?zé)嵴撝v述目錄一、葉天士生平二、《溫?zé)嵴摗泛喗槿?、溫病大綱（原文1、2）四、邪在肺衛(wèi)（原文3、4）五、流連氣分（原文5）六、邪留三焦（原文6）七、里結(jié)陽明（原文7）八、論濕（原文10）九、邪入營血（原文11、12）5/14/20242一、葉天士生平清代名醫(yī)葉桂（字天士，號香巖，晚號上津老人，江蘇吳縣人，1667～1746）。祖籍安徽歙(she)縣,先世遷吳縣（今江蘇蘇州市）閶(chang)門外下塘上津橋畔。祖父葉時(shí)和父親葉朝皆精通醫(yī)術(shù)，都以兒科知名。5/14/20243一、葉天士生平葉桂十二歲從其父習(xí)醫(yī)。十四歲時(shí),其父逝世,遂從其父門生朱君。朱君以得于師者授之與葉桂，桂聞言即解，領(lǐng)悟更勝于老師。同時(shí)，凡聞某醫(yī)善治某證，即執(zhí)弟子禮，得其術(shù)則更從他師。至十八歲時(shí)已先后得到17位老師指點(diǎn)津迷，包括王子接28.1658－？、周揚(yáng)俊577等名醫(yī)。5/14/20244一、葉天士生平葉桂如此博采眾長，融會(huì)貫通，故學(xué)識淵博，醫(yī)術(shù)精湛，于家傳兒科之外，兼精通內(nèi)科，婦科、外科等各科，臨證時(shí)能探清病源，立方不拘成法，投藥奇效，名滿天下，為醫(yī)界之首。5/14/20245一、葉天士生平葉桂以醫(yī)致富，性好閑好玩。有人病危，急請?jiān)\治，也常懶惰不愿出門，由此頗遭非議。但凡葉桂赴診者，則無不立奏奇效，故雖有非議也未能湮沒其名譽(yù)。5/14/20246一、葉天士生平葉桂對辨證論治有真知灼見?！八幹疁?，視疾之涼熱。自劉河間以暑火立論，專用寒涼；李東恒論脾胃之火，必務(wù)溫養(yǎng)，習(xí)用參、附；丹溪?jiǎng)?chuàng)陰虛火動(dòng)之論，又偏于寒涼。嗣是，宗丹溪者多寒涼，宗東恒者多溫養(yǎng)。近世醫(yī)者茫無定識，假兼?zhèn)湟孕抑校韬推揭圆刈?，甚至朝用一方，晚易一劑，無有成見。蓋病有見證有變證，有特證，必灼見其初、終、轉(zhuǎn)、變，5/14/20247二、葉天士著作葉氏一生忙于診務(wù)，著述多由其弟子整理而成，存世的有《臨證指南醫(yī)案》、《幼科要略》、《葉氏醫(yī)案存真》、《眉壽堂方案選存》、《葉天士晚年方案真本》等。

5/14/20248二、葉天士著作據(jù)唐大烈《吳醫(yī)匯講》小引中所記，《溫?zé)嵴摗窞椤跋壬斡诙赐ド?，門人顧景文隨之舟中，以當(dāng)時(shí)所語信筆錄記”而成。該篇文辭簡要，論述精辟，甚切實(shí)用，為中醫(yī)典籍中論述溫?zé)岵〉囊徊繉Ｖ?，被稱為溫病學(xué)理論的奠基之作。5/14/20249三、《溫?zé)嵴摗分饕獙W(xué)術(shù)思想及簡介第一、闡明了溫病的發(fā)生發(fā)展規(guī)律，指出了溫病的病因、感邪途徑及傳變形式，并進(jìn)一步明確了溫病和傷寒的區(qū)別。第二、創(chuàng)立衛(wèi)氣營血學(xué)說作為溫病辨證施治的理論體系，明確了溫病的證治規(guī)律。第三、豐富和發(fā)展了溫病診斷學(xué)的內(nèi)容，如辨舌、驗(yàn)齒、辨斑疹白pei等。第四、論述了婦人溫病的證治特點(diǎn)，豐富了中醫(yī)婦科學(xué)的內(nèi)容。5/14/202410三、《溫?zé)嵴摗分饕獙W(xué)術(shù)思想及簡介5/14/202411本篇著作世傳有兩種版本。其內(nèi)容基本相同，僅文字略有出入。一是由華岫云收載于《臨證指南醫(yī)案》中的《溫?zé)嵴摗?，稱為“華本”。一是唐大烈收載于《吳醫(yī)匯講》中的《溫證論治》，稱為“唐本”。三、《溫?zé)嵴摗分饕獙W(xué)術(shù)思想及簡介5/14/202412二、《溫?zé)嵴摗泛喗楹笳绿摴纫馈疤票尽睂⑵涫沼凇夺t(yī)門棒喝》中，名《葉天士溫病論》，對原文逐條進(jìn)行詳細(xì)的注釋，并闡發(fā)已見。王孟英依“華本”將其收于《溫?zé)峤?jīng)緯》中，更名為《葉香巖外感溫?zé)崞?，不僅收入了眾多醫(yī)家的注釋和論述，本人亦加了精辟的按語。5/14/202413《溫?zé)嵴摗泛喗榇撕?，注釋本篇的還有凌嘉六、宋佑甫、周學(xué)海、陳光淞、楊達(dá)夫等。吳坤安的《傷寒指掌》、茅雨人的《感證集腋》、董廢翁的《西塘感證》雖非注釋本，但對本篇內(nèi)容也作了闡發(fā)，可供參考。

5/14/202414《溫?zé)嵴摗泛喗楸窘滩囊浴叭A本”為據(jù)，共列37條，將內(nèi)容歸類分析，按原文、提要、釋評之體例予以敘述。原文后括號內(nèi)數(shù)字，為《溫?zé)嵴摗窏l文順序編號原文1-10要求理解背誦

5/14/202415三、《溫?zé)嵴摗吩念惥?/p>

（一）溫病大綱（原文1）溫邪上受，首先犯肺，逆?zhèn)餍陌７沃鳉鈱傩l(wèi)，心主血屬營，辨營衛(wèi)氣血雖與傷寒同，若論治法則與傷寒大異也。5/14/202416溫病大綱（原文1）[提要]溫病證治總綱。概括了新感溫病的病因、感邪途徑、發(fā)病部位、傳變趨勢，指出溫病治法與傷寒有別。

5/14/202417溫病大綱（原文2）大凡看法，衛(wèi)之后方言氣，營之后方言血。在衛(wèi)汗之可也，到氣才可清氣，入營猶可透熱轉(zhuǎn)氣，如犀角、玄參、羚羊角等物，入血就恐耗血?jiǎng)友?，直須涼血散血，如生地、丹皮、阿膠、赤芍等物。否則前后不循緩急之法，慮其動(dòng)手便錯(cuò)，反致慌張矣。

5/14/202418溫病大綱（原文1、2）1、在衛(wèi)汗之可也，“汗”指什么？（辛涼透解、辛溫發(fā)汗、辛寒清解）2、溫病的治療大法有哪些？3、病在肺經(jīng)可屬（1衛(wèi)或氣；2衛(wèi)；3氣）4、邪在心包可在（1衛(wèi)；2營；3血；4營或血）5、逆?zhèn)餍陌?、透熱轉(zhuǎn)氣——7、如何理解“辨營衛(wèi)氣血雖與傷寒同，若論治法則與傷寒大異也”？5/14/202419“溫邪”對于溫病的病因，歷來認(rèn)識不同。明代以前醫(yī)家多遵從《內(nèi)經(jīng)》的“冬傷于寒，春必病溫”之說。明末醫(yī)家吳又可《溫疫論》中提出“雜氣論”，認(rèn)為“雜氣為病，更多于六氣”，非專由“風(fēng)寒暑濕燥火”致病，因而提出了溫病的病因是“乖戾之氣”、“雜氣”、“癘氣”、“戾氣”等。5/14/202420“溫邪”葉天士總結(jié)前人關(guān)于病因的論述，明確提出了溫病的病因是“溫邪”，突出了溫病病因的溫?zé)崽匦裕孙L(fēng)熱病邪、暑熱病邪、濕熱病邪、燥熱病邪、“伏寒化溫”的溫?zé)岵⌒?，以及癘氣、溫毒病邪等。

5/14/202421“上受”溫病的感邪途徑為邪從“上受”，即由口鼻而入，侵犯人體。發(fā)病部位“首先犯肺”。肺居上焦，開竅于鼻主司呼吸，與天氣相通；肺為華蓋，其位最高；肺外合皮毛，與衛(wèi)氣相通，主一身之表吳鞠通“凡病溫者，始于上焦，在手太陰肺”5/14/202422“上受”華岫云說：“邪從口鼻而入，故曰上受，但春溫冬時(shí)伏寒，藏于少陰，遇春時(shí)溫氣而發(fā)，非必上受之邪也”。王孟英在《溫病條辨》按語中亦指出：“伏氣自內(nèi)而發(fā)，則病起于下者有之；胃為藏垢納污之所，濕溫、疫毒病起于中者有之；暑邪挾濕者亦犯中焦，又暑屬火，而心為火臟，同氣相求，邪極易犯，雖始上焦，亦不能必其在手太陰一經(jīng)也。”5/14/202423“上受”“上受”之說不能包括所有溫病的發(fā)病部位。溫邪上受犯肺雖然是溫病的好發(fā)部位，但主要是指風(fēng)溫、秋燥等病，而春溫、暑溫、伏暑、濕溫等初起發(fā)病部位各有特征。

5/14/202424“逆?zhèn)鳌睖夭〕跗鹦胺阜涡l(wèi)，病情輕淺，及時(shí)而正確的診治，病邪即可外解。邪不外解，手太陰肺的病變不解傳至陽明氣分，稱為“順傳”；傳變至心包，稱為“逆?zhèn)鳌薄？梢姡鎮(zhèn)魇窍鄬槀鞫?，在于突出“溫邪”傳變迅速，病情急劇轉(zhuǎn)變，病勢重險(xiǎn)。5/14/202425“逆?zhèn)鳌蓖趺嫌ⅲ骸皽夭≈槀?，天士雖未點(diǎn)出，而細(xì)繹其議論，則以邪從氣分下行為順，邪入營分內(nèi)陷為逆也。茍無其順，何以為逆”。章虛谷提出“以衛(wèi)氣通肺，營氣通心，而邪自衛(wèi)入營，故逆?zhèn)餍陌病薄Ｈ~天士在本篇14條說：“平素心虛有痰，外熱一陷，里絡(luò)就閉”。5/14/202426“衛(wèi)氣營血”在溫病過程中，肺與心包病變必然要影響到衛(wèi)氣營血的正?；顒?dòng)，反映出表里淺深的不同病理變化。葉氏于上焦肺與心包病變中，結(jié)合衛(wèi)氣營血?jiǎng)?chuàng)立了四種證候類型，以辨別其淺深輕重，故云“肺主氣屬衛(wèi)，心主血屬營”5/14/202427衛(wèi)氣營血一般說，溫邪犯肺病在衛(wèi)分者，病情輕淺，傳氣分者，病情較重，逆?zhèn)餍陌安≡跔I分者，病情嚴(yán)重，深入血分者則最為深重。這種按衛(wèi)氣營血來分析溫病的發(fā)展階段，反映病變淺深輕重的辨證方法，不僅適用于上焦心肺，而且適用于各種溫病各個(gè)病位的辨證，形成了溫病獨(dú)特的辨證綱領(lǐng)。5/14/202428“與傷寒大異”傷寒與溫病同屬外感熱病，葉氏提出“辨營衛(wèi)氣血”與“傷寒同”，是指其發(fā)展傳變均具由表入里，由淺入深的一般規(guī)律，傷寒雖以六經(jīng)分證，亦影響到衛(wèi)氣營血的病機(jī)變化。如《傷寒論》中有“衛(wèi)氣不和”、“衛(wèi)氣不共榮氣諧和”、“衛(wèi)強(qiáng)榮弱”、“血弱氣盡”、“榮氣不足，血少故也”，并論及了各種吐血、衄血、便血病變和蓄血證、熱入血室證等，故言“同”5/14/202429“與傷寒大異”傷寒與溫病是兩類性質(zhì)不同的外感熱病。溫病初起邪在肺衛(wèi)，治以辛涼解表；若有濕濁兼挾，邪在少陽時(shí)多見少陽三焦病變，治以分消上下，里結(jié)陽明時(shí)多濕熱積滯交結(jié)胃腸，治以輕法頻下；病程中易傷津液，重視養(yǎng)陰生津；病至后期多見虛熱證，常要滋養(yǎng)肺胃或肝腎之陰。5/14/202430“與傷寒大異”傷寒初起寒邪束表，治以辛溫解表；邪在少陽多見足少陽膽經(jīng)病變，治以和解表里里結(jié)陽明多見實(shí)熱燥屎結(jié)于腸腑，多用猛下之法病程中易傷陽氣，重視顧護(hù)陽氣；病至后期多見虛寒證，每需補(bǔ)脾腎之陽氣。故葉氏說：“若論治法則與傷寒大異也”。5/14/202431溫病大綱（原文2）大凡看法，衛(wèi)之后方言氣，營之后方言血。在衛(wèi)汗之可也，到氣才可清氣，入營猶可透熱轉(zhuǎn)氣，如犀角、玄參、羚羊角等物，入血就恐耗血?jiǎng)友表殯鲅⒀?，如生地、丹皮、阿膠、赤芍等物。否則前后不循緩急之法，慮其動(dòng)手便錯(cuò)，反致慌張矣。[提要]衛(wèi)氣營血病機(jī)的淺深層次及其不同治法5/14/202432溫病大綱（原文2）衛(wèi)氣營血的病機(jī)傳變，反映了溫病發(fā)展過程中的病位淺深、病情輕重及病程的先后階段。但并不是所有溫病的演變都是按此固定的順序而變化，如有的溫病病發(fā)氣分或營分，營血分之邪可向外透出氣分。5/14/202433溫病大綱（原文2）同時(shí)，因?yàn)椴煌臏夭≈虏≡虿煌?，如在衛(wèi)分之邪有風(fēng)熱、暑熱、濕熱、燥熱等，衛(wèi)氣營血各階段表現(xiàn)的病機(jī)變化不同在氣分之邪，其病位又有肺、脾、胃、膽、腸之異，其病機(jī)變化亦不相同另外，衛(wèi)氣營血之間并不是截然割裂的，又有衛(wèi)氣、衛(wèi)營同病者，也有氣營、氣血兩燔者，有的病甚至可同時(shí)波及衛(wèi)氣營血.5/14/202434“在衛(wèi)汗之”邪在衛(wèi)分之表證，主以汗法即解表法。華岫云“辛涼開肺便是汗劑，非如傷寒之用麻桂辛溫也”。葉氏所指溫邪在表，治療宜辛涼透汗解表，使邪從外解，用藥既忌辛溫發(fā)汗，以免助熱耗陰，又不宜過用寒涼之品，以免涼遏致邪不外透由于表邪性質(zhì)有風(fēng)熱、暑熱、濕熱、燥熱等不同，解表的方法又不盡相同。5/14/202435“到氣才可清氣”表邪入里，氣分里熱已熾，治療應(yīng)以清氣泄熱為主，初入氣分者多用輕清透邪之品，熱毒深重者則用苦寒沉降之藥，使邪熱外透。清氣之品不可早投濫用，須在溫邪入氣之后方可用之，防寒涼早投遏邪不解。由于氣分證涉及病位廣泛，有肺、胃、腸、脾、膽、三焦等不同，感邪輕重有別，故氣分證的具體治法亦較為復(fù)雜。5/14/202436“入營猶可透熱轉(zhuǎn)氣”邪熱入營，治宜清營熱、滋營陰，佐以輕清透泄之品，使?fàn)I分邪熱轉(zhuǎn)出氣分而解。藥如犀角、玄參、羚羊角等，再配合銀花、連翹竹葉等清泄之品，以達(dá)透熱轉(zhuǎn)氣的目的。慎用滋膩養(yǎng)血和破散活血等藥，以免膩滯留邪和破散傷血。5/14/202437“直須涼血散血”血分證的病機(jī)特點(diǎn)及治療大法。耗血是指耗傷營陰和血液，動(dòng)血是指血熱熾盛，迫血妄行，血溢脈外而導(dǎo)致的一系列出血及瘀血見癥。針對血分證熱毒熾盛，耗血?jiǎng)友狃龌ソY(jié)的病機(jī)特點(diǎn)，治用“涼血散血”之法，該法具有清、養(yǎng)、散三方面的作用。5/14/202438“直須涼血散血”清，指清熱涼血，藥如犀角、丹皮等。血熱不除，血不歸經(jīng)，涼血之品具有寧血之效。養(yǎng)，指滋養(yǎng)陰血，藥用生地、阿膠等。陰津不復(fù)，新血不生，養(yǎng)陰之品，有充養(yǎng)陰津，化生新血之效。散，指消散瘀血，藥用赤芍等。因瘀血不去，血易妄行，故用散血化瘀之品，收止血之效，并可防止涼血之品寒遏血行，切不可輕易用炭類止血而加重瘀血之征。5/14/202439（原文3）蓋傷寒之邪留戀在表，然后化入里，溫邪則熱變最速。未傳心包，邪尚在肺，肺主氣，其合皮毛，故云在表。在表初用辛涼輕劑。挾風(fēng)則加入薄荷、牛蒡之屬，挾濕加蘆根、滑石之流?；蛲革L(fēng)于熱外，或滲濕于熱下，不與熱相搏，勢必孤矣。5/14/202440（原文4）不爾，風(fēng)挾溫?zé)岫锷?，清竅必干，為水主之氣不能上榮，兩陽相劫也。濕與溫合，蒸郁而蒙蔽于上，清竅為之壅塞，濁邪害清也。其病有類傷寒，其驗(yàn)之之法，傷寒多有變證，溫?zé)犭m久，在一經(jīng)不移，以此為辨。5/14/202441（二）邪在肺衛(wèi)（原文3、4）1、“滲濕于熱下”指：（A、滲下焦?jié)駸?；B、下滲濕邪，不致與熱相結(jié)）2、水主之氣是指：（A、津液；B、水液；C、腎水；D、腎精）3、透風(fēng)于熱外——4、濁邪害清——5、溫邪在衛(wèi)的治法與失治后的表現(xiàn)——5/14/202442（二）邪在肺衛(wèi)（原文3）3.蓋傷寒之邪留戀在表，然后化熱入里，溫邪則熱變最速。未傳心包，邪尚在肺，肺主氣，其合皮毛，故云在表。在表初用辛涼輕劑。挾風(fēng)則加入薄荷、牛蒡之屬，挾濕加蘆根、滑石之流?；蛲革L(fēng)于熱外，或滲濕于熱下，不與熱相搏，勢必孤矣。（2）

[提要]傷寒與溫病傳變的區(qū)別，溫邪在表及其挾風(fēng)挾濕的不同治法。5/14/202443“熱變最速”本節(jié)繼原文第一條討論傷寒與溫病傳變上的不同傷寒與溫病同屬外感熱病，傳變趨向均由表入里，但其病因性質(zhì)則有寒溫之異，傳變速度亦有快慢之別，故初起治法截然不同。5/14/202444“熱變最速”傷寒是外感寒邪所致，寒性陰凝、收引，易傷陽氣，所以初起邪戀在表，郁遏衛(wèi)陽而呈現(xiàn)表寒見癥，必待寒郁化熱始內(nèi)傳入里而轉(zhuǎn)化成里熱證候，化熱傳變的過程較長，故初起當(dāng)用辛溫散寒治之。溫為陽邪，其性屬熱，故初起邪在肺衛(wèi)即出現(xiàn)表熱證候；且熱邪傳變迅速，所以溫邪在肺，每易逆?zhèn)餍陌騼?nèi)陷營分、深入血分而致病情驟然加劇，故曰“熱變最速”。5/14/202445（二）邪在肺衛(wèi)（原文3）溫邪雖傳變迅速，但初起多有衛(wèi)分過程。肺主皮毛，主一身之表，故溫邪未傳心包而尚在肺之際，其病多屬表證。溫為陽邪，病邪在表，治宜辛涼之劑輕清宣透，以疏散肺衛(wèi)之溫邪，切不可誤用辛溫助火化燥，反生他變。5/14/202446（二）邪在肺衛(wèi)（原文3）溫邪致病每易兼挾風(fēng)邪或濕邪，而致風(fēng)熱相搏或濕與溫合，其治療方法有所區(qū)別。葉氏把溫病分為挾風(fēng)、挾濕兩大類，其分類方法對后世影響頗大，后世根據(jù)病證性質(zhì)把溫病分為溫?zé)崤c濕熱兩大類。5/14/202447（二）邪在肺衛(wèi)（原文3）“挾風(fēng)則加入薄荷、牛蒡子之屬”，取其輕清疏散，使風(fēng)從外解；濕宜分利，故“挾濕加蘆根、滑石之流”，取其甘淡滲濕，使?jié)駨南滦?，利濕而不傷陰。風(fēng)從外解，濕從下泄，不與熱相結(jié)，溫邪之勢孤立，病易解除。5/14/202448（二）邪在肺衛(wèi)（原文3）章虛谷言：“濕氣感于皮毛，當(dāng)先去表濕，使熱外透可解，否則濕閉其熱而內(nèi)侵，病必重矣。其挾內(nèi)濕者，清熱必兼滲利之法，不使?jié)駸嵯嗖瑒t易解也”，其論突出淡滲濕邪之說，亦合古人“治濕不利小便，非其治也”之義。5/14/202449（二）邪在肺衛(wèi)（原文3）從葉氏此關(guān)于“挾風(fēng)”、“挾濕”治療的例舉性論述，可看出其用藥的法則。即治風(fēng)之品當(dāng)用輕清疏散，不可濫用溫燥風(fēng)藥；治濕之品當(dāng)取利濕而不傷陰者。且須知溫?zé)釖稘癯械瓭B之法外，還有芳化、燥濕等法。5/14/202450（二）邪在肺衛(wèi)（原文4）4.不爾，風(fēng)挾溫?zé)岫锷甯[必干，為水主之氣不能上榮，兩陽相劫也。濕與溫合，蒸郁而蒙蔽于上，清竅為之壅塞，濁邪害清也。其病有類傷寒，其驗(yàn)之之法，傷寒多有變證，溫?zé)犭m久，在一經(jīng)不移，以此為辨。（3）

[提要]承上文進(jìn)一步闡明溫?zé)釖讹L(fēng)挾濕的證候特點(diǎn)，以及與傷寒的鑒別要點(diǎn)。5/14/202451“清竅必干”“清竅必干”是承上節(jié)溫?zé)釖讹L(fēng)失治而出現(xiàn)的證候特點(diǎn)。風(fēng)性疏泄，故溫?zé)釖讹L(fēng)，治宜辛涼透解，以使風(fēng)熱之邪從皮毛而解。如果不按上文提出的“透風(fēng)于熱外”的治療原則，則風(fēng)與溫?zé)峋銓訇栃?，兩陽相合，必耗劫津液，津液一傷，則邪火愈熾，因無津上榮，必然會(huì)出現(xiàn)口鼻等頭面清竅干燥之象，即“風(fēng)挾溫?zé)岫锷薄?/14/202452“清竅為之壅塞”“清竅為之壅塞”是溫?zé)釖稘袷е味霈F(xiàn)的證候特點(diǎn)。濕為有形之邪，故溫?zé)釖稘裰C，治療必于涼解之中加入淡滲之品，以使?jié)駨男”愣?，利濕而不傷陰，濕去而熱邪孤立，則病易解除。如不循上文“滲濕于熱下”的治療原則，則濕熱相搏，熱蒸濕動(dòng)，蒙蔽于上，清陽之氣被阻遏，必然出現(xiàn)耳聾、鼻塞、頭目昏脹、甚或神識昏蒙等癥，即葉氏所說“濁邪害清”之候。

5/14/202453（二）邪在肺衛(wèi)（原文4）“其病有類傷寒”，可理解為溫?zé)釖稘褡C與傷寒相類，尤其是初起的臨床見證，如吳鞠通在《溫病條辨》中說濕溫“頭痛，惡寒，身重疼痛，有似傷寒”。葉氏在此從兩者的傳變特點(diǎn)加以區(qū)別，指出“傷寒多有變證”。傷寒初起留戀在表，然后化熱入里，傳入少陽、陽明，或傳入三陰，病情由熱轉(zhuǎn)寒，性質(zhì)多變。而溫?zé)釖稘褡C，濕邪淹滯粘膩，故病程中傳變較慢，變化較少，往往流連氣分階段，即葉氏所云：“溫?zé)犭m久，在一經(jīng)不移”。5/14/202454詞解透風(fēng)于熱外：濕熱挾風(fēng)之證，治療應(yīng)于清熱方中，加入辛散疏解之品，如薄荷、牛蒡使風(fēng)邪透散于外。

滲濕于熱下：濕熱挾濕之證，治療應(yīng)于清熱方中，加入甘淡滲濕之品，如蘆根、滑石，使?jié)裥皬男”悖ㄏ拢┒懦觥?/14/202455詞解（續(xù)）兩陽相劫：風(fēng)與溫?zé)峋銓訇栃埃▋申枺L(fēng)與溫?zé)嵯嘟Y(jié)合為病，風(fēng)火交熾，勢必劫爍津液，而出現(xiàn)清竅干燥等癥。濁邪害清：濕濁與熱邪相合，濕熱蘊(yùn)蒸而蒙蔽于上，清竅壅塞，臨床上可見耳聾，鼻塞、頭目昏眩等癥。5/14/202456（三）流連氣分（原文5）若其邪始終在氣分流連者，可冀其戰(zhàn)汗透邪，法宜益胃，令邪與汗并，熱達(dá)腠開，邪從汗出。解后胃氣空虛，當(dāng)膚冷一晝夜，待氣還自溫暖如常矣。蓋戰(zhàn)汗而解，邪退正虛，陽從汗泄，故漸膚冷，未必即成脫證。此時(shí)宜令病者，安舒靜臥，以養(yǎng)陽氣來復(fù)，旁人切勿驚惶，頻頻呼喚，擾其元神，使其煩躁。但診其脈，若虛軟和緩，雖倦臥不語，汗出膚冷，卻非脫證；若脈急疾，躁擾不臥，膚冷汗出，便為氣脫之證矣。更有邪盛正虛，不能一戰(zhàn)而解，停一二日再戰(zhàn)汗而愈者，不可不知。5/14/202457流連氣分（原文5）[提要]溫邪流連氣分的治法，戰(zhàn)汗的形成機(jī)理、臨床特點(diǎn)、護(hù)理措施、預(yù)后及與脫證的鑒別等。5/14/202458流連氣分（原文5）1、“益胃”如何理解？2、何謂“戰(zhàn)汗”？5/14/202459流連氣分（原文5）“益胃法溫邪久留，既不外解，又不內(nèi)傳營血，一直流連于氣分者，邪雖未去而正氣尚未虛衰，邪正相持，可希望通過戰(zhàn)汗來透達(dá)邪氣外解，可用葉氏提出的“益胃法”。清氣生津，宣展氣機(jī)，并灌溉湯液，使氣機(jī)宣通，熱達(dá)于外，腠開汗出，病邪隨之外透。王孟英：“益胃者，在疏瀹其樞機(jī)，灌溉湯水，俾邪氣松達(dá)，與汗偕行，則一戰(zhàn)可以成功也”。5/14/202460流連氣分（原文5）溫病過程中出現(xiàn)戰(zhàn)汗，多為邪正劇烈交爭，戰(zhàn)而汗出熱退，正勝邪卻，病邪外解。由此可知，戰(zhàn)汗的形成，是邪氣流連已久，而正氣尚未虛衰，猶能奮起驅(qū)邪外出，正氣驅(qū)邪，力透重圍，故出現(xiàn)戰(zhàn)象。5/14/202461流連氣分（原文5）戰(zhàn)汗的臨床表現(xiàn)，多是全身戰(zhàn)栗，甚或肢冷脈伏，繼而全身大汗。戰(zhàn)而汗解后，患者常表現(xiàn)出身涼、脈虛、倦臥不語等正虛現(xiàn)象。大汗之后，胃中水谷之氣虧乏，衛(wèi)陽外泄，肌膚一時(shí)失卻溫養(yǎng)，致汗后“膚冷一晝夜”，這是一種暫時(shí)性的陽虛現(xiàn)象，一般不致形成“脫證”，一俟陽氣恢復(fù)，肌膚即可溫暖如常5/14/202462流連氣分（原文5）其辨證要點(diǎn)在于注意脈象與神志表現(xiàn)。脈象虛弱和緩、神清安臥是邪退正虛，雖汗出膚冷，但非脫證。若戰(zhàn)汗后脈象急疾，或沉伏，或散大不還，或虛而結(jié)代，神志不清，躁擾不安，膚冷汗出，則為正氣外脫的危重表現(xiàn)，即“氣脫”之證。5/14/202463流連氣分（原文5）臨床上還有這樣一種情況，即一次戰(zhàn)汗后病邪不能盡解。須一、二日后再次發(fā)生戰(zhàn)汗而方痊愈的。其原因主要是邪甚而正氣相對不足，一次戰(zhàn)汗，還不足以驅(qū)逐全部病邪，因此，往往須停一、二日，待正氣漸復(fù)后再作戰(zhàn)汗而獲愈。

5/14/202464流連氣分（原文5）戰(zhàn)而汗解之后，由于邪退正虛，陽氣出現(xiàn)一時(shí)性的不足，此時(shí)應(yīng)保持環(huán)境安靜，讓患者安臥休息，以促使陽氣逐漸恢復(fù)。切不可見其倦臥不語，汗出膚冷而誤認(rèn)為“脫證”，以致驚慌失措，頻頻呼喚，這樣反會(huì)擾其元神，不利機(jī)體恢復(fù)。5/14/202465流連氣分（原文5）原文中葉氏把戰(zhàn)汗后并非脫證的臨床表現(xiàn)稱為“汗出膚冷”，把脫證的臨床表現(xiàn)稱為“膚冷汗出”陳光淞認(rèn)為“汗出膚冷與膚冷汗出有別：汗出膚冷者，汗后而熱退膚冷，此邪解正虛之象，故云非脫，即仲景所謂：汗泄熱去身涼即愈；膚冷汗出者，即《傷寒論》中所謂亡陽遂漏不止，與汗出如油也……”，寓有深意。5/14/202466四）邪留三焦（原文6）再論氣病有不傳血分，而邪留三焦，亦如傷寒中少陽病也。彼則和解表里之半，此則分消上下之勢，隨證變法，如近時(shí)杏、樸、苓等類，或如溫膽湯之走泄。因其仍在氣分，猶可望其戰(zhàn)汗之門戶，轉(zhuǎn)瘧之機(jī)括。5/14/202467四）邪留三焦（原文6）[提要]邪留三焦的病理變化、治療和轉(zhuǎn)歸。5/14/202468四）邪留三焦（原文6）試述邪留三焦的治療以及代表方5/14/202469四）邪留三焦（原文6）溫邪久羈氣分，既不外解，亦不內(nèi)傳營血分，往往可留于三焦。三焦屬手少陽，既主人體氣機(jī)升降出入，又司水道運(yùn)行。若邪留三焦則造成氣機(jī)郁滯，水道不利，水液輸布失常，形成溫?zé)釖短禎裰C。5/14/202470四）邪留三焦（原文6）邪留三焦與傷寒少陽病均屬少陽。傷寒為邪居半表半里，見足少陽膽經(jīng)樞機(jī)不利的寒熱往來，胸脅苦滿，心煩喜嘔，默默不欲食，口苦，咽干，目眩，治宜和解表里之小柴胡湯.本證為溫?zé)釖短禎褡瓒羯?、中、下三焦氣機(jī)，臨床多見寒熱起伏，胸滿腹脹，溲短，苔膩等癥，治宜開上、宣中、滲下之杏、樸、苓、或宣泄氣機(jī)，化痰清熱利濕的溫膽湯治療。5/14/202471四）邪留三焦（原文6）須注意杏樸苓或溫膽湯皆著重在宣氣化濕，對于氣機(jī)不暢、痰濕較重的證候較為適用。如屬風(fēng)熱流連氣分則不宜用，若熱象較甚的以清化為法，應(yīng)予清氣泄熱之法治之，誤用分消走泄之品，反致化燥傷津病情轉(zhuǎn)重。5/14/202472四）邪留三焦（原文6）關(guān)于本證的轉(zhuǎn)歸，葉氏提出如治療得法，氣機(jī)宣通，痰濕得化，可望通過戰(zhàn)汗打開邪與汗并出的道路，或通過轉(zhuǎn)為寒熱往來如瘧狀，以逐漸外達(dá)而解，此為良好轉(zhuǎn)歸之關(guān)鍵。

5/14/202473四）邪留三焦（原文6）由于三焦具有主氣機(jī)升降出入及通行水道兩大作用，故對邪留三焦的病機(jī)特點(diǎn)主要需注意氣機(jī)郁滯及痰濕內(nèi)阻兩方面?！胺窒舷轮畡荨保词轻槍Σ≈?、中、下三焦氣機(jī)郁滯，痰濕內(nèi)阻的病機(jī)特點(diǎn)，治宜疏導(dǎo)三焦氣機(jī)的運(yùn)行，泄化三焦的痰濕，葉氏提出的杏、樸、苓及溫膽湯，皆為理氣、化痰、利濕之品。若熱勢較重不宜單獨(dú)使用，須與清化法配合.5/14/202474四）邪留三焦（原文6）又因葉氏所列的方藥中有屬辛溫性燥之品，用之不當(dāng)可助熱化燥傷陰，故又提“隨證變法”，不可拘于定法、定方、定藥。臨床上對邪留三焦者，應(yīng)分清熱重還是濕重，是氣滯為主還是濕阻為主，在三焦病變上，應(yīng)探究其重點(diǎn)在上、在中、還是在下，根據(jù)不同情況施治。5/14/202475(五）里結(jié)陽明（原文7）7.再論三焦不得從外解，必致成里結(jié)。里結(jié)于何，在陽明胃與腸也。亦須用下法，不可以氣血之分，就不可下也。但傷寒邪熱在里，劫爍津液，下之宜猛；此多濕邪內(nèi)搏，下之宜輕。傷寒大便溏為邪已盡，不可再下；濕溫病大便溏為邪未盡，必大便硬，慎不可再攻也，以糞燥為無濕矣。5/14/202476(五）里結(jié)陽明（原文7）[提要]三焦之邪里結(jié)于陽明的治法，以及濕熱病與傷寒運(yùn)用下法的區(qū)別。5/14/202477(五）里結(jié)陽明（原文7）病邪羈留三焦如能及時(shí)給予分消上下，泄化痰濕，隨證變法施治，病邪每多外透而解，反之則必里結(jié)于陽明胃和腸。臨床癥狀：大便溏而不爽，色黃如醬，其氣臭穢5/14/202478(五）里結(jié)陽明（原文7）傷寒腑實(shí)證為邪已化熱入里，劫爍津液形成燥屎，表現(xiàn)大便干結(jié)，故下之宜峻猛，以期急下存陰。濕熱類溫病之里結(jié)陽明多系濕熱與腸內(nèi)結(jié)滯相互搏結(jié)，而非燥屎，所以下之宜輕宜緩。5/14/202479(五）里結(jié)陽明（原文7）傷寒里結(jié)屬于燥熱所致，用下法后見大便溏為腑實(shí)已通，燥結(jié)已去，邪熱已盡，不可再下。濕熱類溫病之里結(jié)，大便溏為濕滯未盡，因濕性粘膩重濁，非能速化，可輕法頻下，必見大便成形是為邪盡，不可再下，即葉氏所謂“以糞燥為無濕矣”。但若濕邪化燥，已與腸垢互結(jié)，亦當(dāng)攻下，不可拘于輕下緩下之說，以致貽誤病機(jī)。5/14/202480（六）論濕（原文10）且吾吳濕邪害人最廣，如面色白者，須要顧其陽氣，濕勝則陽微也，法應(yīng)清涼，然到十分之六七，即不可過于寒涼，恐成功反棄，何以故耶？濕熱一去，陽亦衰微也；面色蒼者，須要顧其津液，清涼到十分之六七，往往熱減身寒者，不可就云虛寒，而投補(bǔ)劑，恐爐煙雖熄，灰中有火也，須細(xì)察精詳，方少少與之，慎不可直率而往也。5/14/202481（六）論濕（原文10）又有酒客里濕素盛，外邪入里，里濕為合。在陽旺之軀，胃濕恒多，在陰盛之體，脾濕亦不少，然其化熱則一。熱病救陰猶易，通陽最難，救陰不在血，而在津與汗，通陽不在溫，而在利小便，然較之雜證，則有不同也5/14/202482（六）論濕（原文10）[提要]濕邪致病及其治療大法和注意點(diǎn)?！拔釁菨裥昂θ俗顝V”，指其所居吳地（今蘇州一帶），氣候潮濕，地勢卑濕，故濕邪較重，突出了濕熱病邪具有地域性的特點(diǎn)。脾為濕土之臟，胃為水谷之海，濕土之氣同類相召，故濕熱病邪致病多以脾胃為病變中心.5/14/202483（六）論濕（原文10）1、為什么葉天士說：“救陰猶易，通陽最難”？2、何謂“救陰不在血而在津與汗”？5/14/202484（六）論濕（原文10）外濕與內(nèi)濕葉氏對濕熱為患提出“外邪入里，里濕為合”，即強(qiáng)調(diào)外濕與內(nèi)濕相合為病的發(fā)病特點(diǎn)。外濕尚須有內(nèi)濕相引方可為病，引起濕熱性溫病。5/14/202485（六）論濕（原文10）外濕與內(nèi)濕內(nèi)濕多由脾胃失健自內(nèi)而生。葉氏舉“酒客里濕素盛”為例，說明凡恣食生冷，過食肥甘而損傷脾胃，或素體肥胖、多有濕邪蘊(yùn)藏于里，成為濕熱類溫病的致病內(nèi)因，一旦再受外濕，則必內(nèi)外相合而醞釀成病。5/14/202486（六）論濕（原文10）“胃濕”與“脾濕”陽旺之體，濕邪多從熱化，而歸于陽明胃，表現(xiàn)為熱重于濕，即葉氏所稱之“胃濕”。在陰盛之體，邪從寒化，病多留戀太陰，表現(xiàn)為濕重于熱，即葉氏所謂“脾濕”。兩者濕熱各有偏重，治法各異。但是兩類病證初起表現(xiàn)雖有不同，但隨病程發(fā)展，多能化熱，此為兩類相似之處，故葉氏說：“然其化熱則一”。5/14/202487論濕（原文10）濕既能化燥傷陰，亦易傷人體的陽氣，因而對濕熱病的治療應(yīng)特別重視患者的體質(zhì)情況。面色晄白而無華者，素體陽氣不足，再感濕邪，陽氣更易被濕邪所傷，致濕勝陽微，治療時(shí)尤應(yīng)注意顧護(hù)陽氣，即使?jié)駶u化熱，如需用清涼之法，用之十分之六七即應(yīng)停止，以免寒涼過度，重傷陽氣，造成濕熱雖去而陽氣衰亡的惡果。即葉氏所云“成功反棄”、“濕熱一去，陽亦衰微也”。5/14/202488論濕（原文10）凡面色青蒼而形瘦之人，多屬陰虛火旺，感受濕熱病邪每易化燥傷陰，治療時(shí)應(yīng)顧護(hù)陰液，切忌溫補(bǔ)，即使在疾病后期熱退身涼的情況下，亦不可誤認(rèn)為虛寒證而投溫補(bǔ)，以防余邪未盡，而致“爐灰復(fù)燃”。

5/14/202489論濕（原文10）溫邪屬陽，熱變最速，易耗傷津液，治療總以清熱保津?yàn)榛驹瓌t。且滋陰之品性偏甘涼，用于溫?zé)岵≌稀盁嵴吆?，“燥者潤之”的原則，使熱退陰復(fù)而病愈，故“熱病救陰猶易”。濕熱留連，氣機(jī)郁阻，既不能過于寒涼清熱，致濕邪不去，氣機(jī)更不能舒展，亦不能濫用溫運(yùn)、苦燥化濕，助熱傷津，故“通陽最難”。5/14/202490論濕（原文10）救陰的目的并不在于滋補(bǔ)陰血，而是在于生津養(yǎng)液及防汗泄過多損傷津液。溫病通陽的目的并不在運(yùn)用溫藥溫補(bǔ)陽氣，而在于化氣利濕法通利小便，因氣機(jī)宣通，水道通調(diào)則濕邪可從小便而去。溫病治療中救陰、通陽的意義與雜病有所不同5/14/202491論濕（原文10）“濕盛則陽微也”與“濕熱一去，陽亦衰微也”，兩者意義不完全同。前者指陽虛之人易感受濕邪，而濕邪為患也易損傷陽氣。后者指的是治療時(shí)過用寒涼之品的后果。即濕熱已傷陽，再過用寒涼更導(dǎo)致陽氣衰亡。5/14/202492“救陰不在血，而在津與汗”熱盛必傷津，津傷熱更甚，溫病始終為熱與津之盛衰消長變化的矛盾。治療上去邪護(hù)津，邪去津安。防汗過多而損津液。故溫病救陰，不是到陰竭時(shí)才救，而是時(shí)刻顧護(hù)。補(bǔ)血藥厚重呆膩，用其救陰，不但血不能生，津難得充，反而會(huì)戀邪助邪。王孟英說：“言救陰須用充液之藥，以血非易生之物，而汗需津液以化也”。5/14/202493“通陽不在溫，而在利小便”參考前人之注，應(yīng)理解為“通陽不全在溫”。利小便多用淡滲之品，非為溫藥，但如理氣化濕、苦溫化濕、辛溫芳香化濕等不乏溫性藥物，但與辛熱藥物溫通陽氣不同。5/14/202494邪入營血（原文11）11.前言辛涼散風(fēng)，甘淡驅(qū)濕，若病仍不解，是漸欲入營也。營分受熱，則血液受劫，心神不安，夜甚無寐，或斑點(diǎn)隱隱，即撤去氣藥。如從風(fēng)熱陷入者，用犀角、竹葉之屬；如從濕熱陷入者，犀角、花露之品，參入涼血清熱方中。若加煩躁，大便不通，金汁亦可加入，老年或平素有寒者，以人中黃代之，急急透斑為要。(4)5/14/202495邪入營血（原文11）[提要]溫病熱邪陷入營分的證治。前面已論及，溫邪在肺衛(wèi)時(shí)，對挾風(fēng)、挾濕者分別投以辛涼散風(fēng)，甘淡驅(qū)濕