臨床消化道出血分類、病因、出血程度評(píng)估及內(nèi)鏡下止血方法及常用治療方案

臨床消化道出血分類、病因、出血程度評(píng)估及內(nèi)鏡下止血方法及常用治療方案胃鏡和結(jié)腸鏡分別為上、下消化道出血首選的診斷方式，膠囊內(nèi)鏡作為不明原因消化道出血的重要方式，可見，內(nèi)鏡在消化道出血的診治過程中扮演著重要的角色。分類上消化道屈氏韌帶以近的消化道。常見病因：消化道潰瘍、惡性腫瘤、NSAIDs

服用、Mallory-Weiss綜合征、消化道血管畸形、Dieulafoy

病等。

中消化道屈氏韌帶至回盲部之間。常見病因：小腸間質(zhì)瘤等。下消化道回盲部以遠(yuǎn)處。常見病因：下消化道：血管畸形、憩室、息肉等出血程度的評(píng)估（1）每日出血在5mL

以下，一般較難檢測(cè)出。（2）每日出血量在5mL

以上，糞便潛血試驗(yàn)陽性。（3）每日出血量超過

50mL，可出現(xiàn)黑糞。（4）胃腔內(nèi)積血量大于250mL，可引起嘔血。（5）一次出血量在400mL以下時(shí)，多無明顯的全身癥狀；超過400mL者，可出現(xiàn)頭昏、心悸、乏力等癥狀；短時(shí)間內(nèi)出血超過1000mL將出現(xiàn)休克癥狀。止血方法機(jī)械止血法（1）內(nèi)鏡局部壓迫止血法凝血功能正常，出血量較小、血管破損較輕微且血管較細(xì)微者。

（2）止血夾止血法內(nèi)鏡下波動(dòng)性出血或噴血、活動(dòng)性出血以及有裸露的血管殘端等較大出血量者，但不宜用于大面積彌漫性出血及周圍組織硬化的情況可分為非降解材料止血夾（鈦夾、銀夾等）和可吸收高分子止血夾(Lapro-Clip夾和ABSOLOK結(jié)扎釘夾)可旋轉(zhuǎn)的止血夾（可用于憩室出血），超范圍夾子（大血管嚴(yán)重出血或大纖維潰瘍的患者）

（3）結(jié)扎止血法：出血量較少且有充分視野的出血情況；

（4）內(nèi)鏡可脫性圈套結(jié)扎術(shù)：新興技術(shù)，對(duì)于憩室出血有優(yōu)勢(shì)，但是需要進(jìn)一步驗(yàn)證；

噴灑止血法適應(yīng)癥：用于出血面積較大但出血量不大的患者。（2）常用藥：包括立止血、孟氏溶液、凝血酶、去甲腎上腺素、腎上腺素、高鐵止血?jiǎng)?、新型止血粉等?/p>

（3）缺點(diǎn)：存在一過性降低內(nèi)鏡的可視性、在止血無效時(shí)可能會(huì)干擾其他治療方式。

（4）應(yīng)用：?jiǎn)我粐姙⑿Ч患眩话闩浜掀渌椒ㄒ黄鹗褂谩?/p>

注射止血法（1）適應(yīng)癥：局部靜脈、小動(dòng)脈等出血以及息肉切除后止血。（2）用藥：有1∶10000腎上腺素生理鹽水、無水乙醇、1%乙氧硬化醇、5%魚肝油酸鈉等。

（3）用法：臨床常用1∶10000腎上腺素生理鹽水對(duì)病灶周圍多點(diǎn)黏膜處進(jìn)行注射，利用腎上腺素使局部血管收縮，并促進(jìn)血小板聚集以達(dá)到止血目的。

（4）推薦聯(lián)合方法治療（常見的是聯(lián)合熱凝治療），因?yàn)閱我恢委熢俪鲅蔬_(dá)26%，且會(huì)造成灶性黏膜受損，尤其是酒精、氨基乙醇等硬化劑，可能會(huì)造成穿孔。

熱凝治療（1）原理：通過壓迫出血點(diǎn)和凝固血管以達(dá)到止血作用的內(nèi)鏡下止血治療。

（2）分類：接觸性熱凝固法：包括單極電凝、雙極電凝、多級(jí)電凝、熱探頭等。非接觸熱凝固法：包括激光微波、氬等離子體凝固術(shù)等。（3）適應(yīng)癥：常用于小血管出血，如非動(dòng)脈非靜脈曲張破裂型出血，血管畸形病變出血等出血量不大的彌漫性淺表性出血。

（4）療效評(píng)估：視野清楚，可用于大面積止血；但對(duì)于熱凝深度和組織失活程度難以控制，易導(dǎo)致穿孔，且接觸性熱凝會(huì)造成粘連，引起再出血。

（5）舉例：內(nèi)鏡下氬離子凝固術(shù)（argonplasmacoagulation,APC）是一種非接觸性熱凝治療，具有自限性、自動(dòng)導(dǎo)向性等優(yōu)點(diǎn)。該技術(shù)利用氬氣離子化后可以傳輸高頻能量，凝固組織表層來止血，氬氣噴頭可不直接觸碰出血部位，與創(chuàng)口間的最佳距離為2～8mm，因此，此法特別適合于表面治療，且不易粘連并防止分離粘連導(dǎo)致的出血。

內(nèi)鏡下聯(lián)合止血常應(yīng)用于出血量較大的患者，常選擇先用止血夾止血，再聯(lián)合注射法注射腎上腺素生理鹽水等，也可以應(yīng)用熱凝、注射、止血夾止血聯(lián)合治療，還可以鈦夾聯(lián)合APC、注射藥物聯(lián)合APC等。常用治療方案（1）對(duì)于高風(fēng)險(xiǎn)急性潰瘍出血患者，建議內(nèi)鏡下采用熱凝或硬化劑注射止血或使用Through-The-Scope-Clip（TTSC鈦夾）止血。

（2）機(jī)械止血失敗或者再出血者，可考慮應(yīng)用超范圍止血夾（over-the-scope-clip，OTSC）系統(tǒng)作為補(bǔ)救或治療手段。

（3）對(duì)于標(biāo)準(zhǔn)止血方式難以耐受的持續(xù)出血患者，應(yīng)考慮使用內(nèi)鏡下特異性止血噴霧劑/粉末或帽夾治療。

（4）對(duì)于活動(dòng)性潰瘍?cè)畛叽?gt;2cm，或可見大血管>2mm，或位于高風(fēng)險(xiǎn)血管區(qū)域（如胃十二指腸、左胃），或空腔/纖維性潰瘍，或者復(fù)發(fā)性消化道潰瘍出血，內(nèi)鏡下帽狀?yuàn)A止血是較為理想的選擇。

（5）對(duì)于下消化道憩室、息肉出血，建議采用機(jī)械止血法，可聯(lián)合熱凝治療；血管畸形者，首選APC。

（6）對(duì)于面積較大（>10mm）以及位于右半結(jié)腸的血管擴(kuò)張性病變，可在行凝固治療之前使用生理鹽水進(jìn)行黏膜下注射，從而減少并發(fā)癥的發(fā)生。

（7）對(duì)于急性活動(dòng)性出血的上消化道潰瘍（FⅠa、FⅠb），建議采用注射腎上腺素外加二次內(nèi)鏡下止血方式（接觸熱療或機(jī)械療法）的聯(lián)合治療。

（8）對(duì)于內(nèi)鏡下非