脊髓損傷的診療專家講座

脊髓損傷主講人：湯鋒武從屬醫(yī)院腦系中心顱底脊髓神經(jīng)外科脊髓損傷的診療第1頁(yè)一脊髓損傷及流行病概述

（一）、定義

脊髓損傷是指因?yàn)橥饨缰苯踊蜷g接原因造成脊髓損害，在損害對(duì)應(yīng)節(jié)段出現(xiàn)各種運(yùn)動(dòng)、感覺(jué)和括約肌功效障礙、肌張力異常及病理反射等對(duì)應(yīng)改變。（二）、分類

原發(fā)性脊髓損傷：指外力直接或間接作用于脊髓所造成損傷。

繼發(fā)性脊髓損傷：指外力所造成脊髓水腫、椎管內(nèi)小血管出血形成血腫、壓縮性骨折以及破碎椎間盤(pán)組織等形成脊髓壓迫所造成脊髓深入損害。脊髓損傷的診療第2頁(yè)（三）、流行病學(xué)脊髓脊柱創(chuàng)傷概述美國(guó)每年16萬(wàn)創(chuàng)傷性脊柱損傷發(fā)生；我國(guó)保守?cái)?shù)字為50萬(wàn)/年。10％至30％伴有脊髓損傷（SCI）；神經(jīng)損傷發(fā)生頸椎（51％），胸部（34.3％）和腰骶（10.7％）；在頸C4、C6和T12出現(xiàn)骨折或損傷，分別為39.4％和11.6％；60歲以上脊髓損傷患者增加了一倍，摔倒引發(fā)脊髓損傷百分比也隨之增加；車(chē)禍，暴力，與體育活動(dòng)；摔倒。脊髓損傷的診療第3頁(yè)

后果：脊髓損傷是主要致殘?jiān)?，常遺留嚴(yán)重殘疾，包含運(yùn)動(dòng)功效喪失（癱瘓），感覺(jué)障礙、膀胱排尿功效紊亂，肌痙攣，關(guān)節(jié)攣縮、疼痛、褥瘡、心理障礙、性功效不全，甚至呼吸障礙。（一）、脊髓損傷原因及后果：

原因：脊髓損傷常由脊柱骨折、脫位，或火器傷引發(fā)，多見(jiàn)于車(chē)禍，跌倒和墜下，運(yùn)動(dòng)創(chuàng)傷、擠壓傷和槍傷。二、脊髓損傷原因脊髓損傷的診療第4頁(yè)（二）、部隊(duì)訓(xùn)練時(shí)出現(xiàn)脊髓損傷判斷

3、結(jié)論：凡在受傷當(dāng)初發(fā)生立刻而完全運(yùn)動(dòng)和感覺(jué)癱瘓者，常標(biāo)志著不可恢復(fù)脊髓損傷(有個(gè)別例外)；凡受傷后出現(xiàn)運(yùn)動(dòng)癱瘓和感覺(jué)麻痹癥狀只要是不完全、部分，脊髓功效很可能會(huì)恢復(fù)到靠近正常。1、合并脊髓損傷嚴(yán)重性2、“完全性”損傷。

從受傷平面往下，發(fā)生運(yùn)動(dòng)全部癱瘓和各種感覺(jué)完全麻痹。——脊髓神經(jīng)組織缺乏再生能力?！凹顾钃p傷程度常是在受傷一霎那決定，而且在多數(shù)清況下是不可逆轉(zhuǎn)?！奔顾钃p傷的診療第5頁(yè)

（三）、怎樣診療部隊(duì)訓(xùn)練中頸椎損傷和脊髓損傷

當(dāng)病員從高處跌下，或在體育運(yùn)動(dòng)中跌傷頭部，著地時(shí)頸部強(qiáng)度屈曲，以后發(fā)生頸部疼痛、旋轉(zhuǎn)或屈伸不便時(shí)，就應(yīng)懷疑有頸部損傷。假如在因上述情況受傷后，發(fā)生兩上肢及兩下肢運(yùn)動(dòng)癱瘓和感覺(jué)麻痹，就能夠診療傷及脊髓。在另首先，只要傷員能自己控制并活動(dòng)或在癱瘓平面以下尚發(fā)覺(jué)有感覺(jué)存在區(qū)域，那就是不完全損傷，不然就組成完全性損傷。脊髓損傷的診療第6頁(yè)三、脊髓損傷急診處理、搬運(yùn)及護(hù)理

（一）、脊髓損傷急診處理1、初步診療2、保持呼吸道通暢，維持有效通氣現(xiàn)在大多數(shù)國(guó)內(nèi)學(xué)者認(rèn)為傷后1h是搶救患者生命最正確時(shí)機(jī)。頸4以上高位頸髓損傷現(xiàn)場(chǎng)死亡率極高，隨時(shí)可能需要進(jìn)行心肺復(fù)蘇。所以在出車(chē)途中應(yīng)指導(dǎo)家眷及目擊者對(duì)患者做出初步治療。除非環(huán)境非常惡劣，不然不隨便搬動(dòng)。在轉(zhuǎn)運(yùn)途中，及時(shí)清理呼吸道阻塞物，親密觀察呼吸頻率、節(jié)律、深淺度改變；觀察患者口唇及四肢末梢色澤有沒(méi)有發(fā)紺，以及胸式呼吸強(qiáng)弱，胸廓起伏幅度；監(jiān)測(cè)無(wú)創(chuàng)血氧飽和度，保持血氧飽和度SpO2>90%，對(duì)于呼吸頻率減慢（10～12次/min），表淺SpO2<90%者，應(yīng)馬上匯報(bào)，配合醫(yī)生行氣管插管或氣管切開(kāi)建立人工氣道，行呼吸機(jī)輔助呼吸，選擇安全有效吸氧裝置，供給高流量、高濃度氧氣，以盡快糾正缺氧癥狀。脊髓損傷的診療第7頁(yè)

3、親密監(jiān)測(cè)生命體征

4、建立靜脈通道

注意觀察意識(shí)狀態(tài)，途中連接多參數(shù)心電監(jiān)護(hù)儀，動(dòng)態(tài)觀察心電圖、血壓、脈搏、呼吸、血氧飽和度改變，并做好統(tǒng)計(jì)。

給予靜脈留置針置管術(shù)，維持血壓，確保早期藥品治療，普通可采取20%甘露醇125～250ml，加速尿20～40mg。脊髓損傷的診療第8頁(yè)

5、胃內(nèi)容物誤吸護(hù)理

食物反流原因：多數(shù)外傷性脊髓損傷患者，傷前胃內(nèi)儲(chǔ)存大量食物，加上去枕平臥位，造成腹腔臟器上移，擠壓胃部；胃內(nèi)容物存于胃底、胃體、賁門(mén)甚至食管內(nèi)，使患者咽喉、食管和胃處于同一水平，既不能吞咽唾液分泌物，也不利于食管對(duì)反流胃內(nèi)容物清潔?；颊呋杳裕改c功效減弱，易發(fā)生胃儲(chǔ)留。吸痰操作刺激使腹壓增高，引發(fā)患者惡心，發(fā)生食物反流。引發(fā)病癥：胃內(nèi)容物誤吸可造成患者住院期間出現(xiàn)呼吸衰竭、支氣管痙攣、化學(xué)性肺炎、細(xì)菌性肺炎和呼吸窘迫綜合征。護(hù)理方法：口腔內(nèi)反流物應(yīng)馬上吸除；給予去枕平臥，頭偏向一側(cè)，暫禁食。脊髓損傷的診療第9頁(yè)遵醫(yī)囑給予留置導(dǎo)尿管。插尿管時(shí)嚴(yán)格無(wú)菌操作，引流管位置不可高于恥骨聯(lián)合，預(yù)防逆行性感染，并統(tǒng)計(jì)尿量。6、尿失禁護(hù)理7、心理護(hù)理注意觀察患者情緒改變，耐心勸解患者，撫慰其焦慮情緒，使患者盡快完成角色轉(zhuǎn)換，主動(dòng)配合醫(yī)生治療。人文關(guān)心，人性化護(hù)理，能夠顯著提升醫(yī)療、護(hù)理效果。脊髓損傷的診療第10頁(yè)1、正確搬運(yùn)方法

（二）、正確搬運(yùn)

制動(dòng)穩(wěn)定，頸托制動(dòng)后搬運(yùn)。搬運(yùn)時(shí)，3～4人一起移動(dòng)，1人位于患者頭側(cè)托住頸部，保持中立位，預(yù)防頸部過(guò)仰，沿身體縱軸略加牽力并固定，保持頭部與軀干成一直線，其余3人，蹲在傷員同一側(cè)，2人平托軀干，1人托下肢，遲緩平穩(wěn)地把傷員放在硬質(zhì)擔(dān)架上。對(duì)上肢活動(dòng)正常者，可囑患者雙手抱住頭部制動(dòng)，頸部扭轉(zhuǎn)屈曲會(huì)加重?fù)p傷，甚至死亡。移到硬板后，用沙袋或折好衣物放在頸部?jī)蓚?cè)，加以固定。整體平直搬運(yùn)法保護(hù)頭部者負(fù)責(zé)指揮、小心地將雙手從頭兩側(cè)向頸部插入,不能使頭、頸、肩位置有前后及扭轉(zhuǎn)改變,支撐使患者頜部稍向上；另外4人分站兩側(cè),手深深插入,單手相互交叉,步調(diào)一致地輕輕移動(dòng)患者。三人搬運(yùn)法三人在病人右側(cè)分別托住肩背部、腰臀部及雙下肢,在統(tǒng)一指揮下,協(xié)同將病人抬起移動(dòng)。脊髓損傷的診療第11頁(yè)2、頸椎骨折搬運(yùn)方法

先用頸托外固定,一人雙手托住枕部、下頜部,將頸部向長(zhǎng)軸方向輕輕牽引,另兩人分別托起腰背部、臀部及下肢。放平患者后頭部?jī)蓚?cè)置沙袋等物,將頭部沙袋以寬膠布固定;或以減壓式固定墊固定。一項(xiàng)簡(jiǎn)便繃帶牽引方法，也可用兩手在下頜部?jī)膳苑鲋鵂恳?，適合短途輸送搶救輸送時(shí)用于維持頸部穩(wěn)定支架，注意四面利用螺旋力量撐開(kāi)頸部，保持牽引用兩條梯形鐵絲夾板為主頸部輸送固定方式（仿“野戰(zhàn)外科學(xué)”）脊髓損傷的診療第12頁(yè)3、胸腰椎骨折搬運(yùn)方法

4、將患者抬入救護(hù)車(chē)時(shí)5、轉(zhuǎn)運(yùn)途中

6、入院交接

用真空氣墊外固定,三人在同側(cè),一入托住頭頸部,另一人托住胸腰段及臀部,第三人托住雙下肢,以維持脊柱傷后位置。運(yùn)輸病人時(shí)以堅(jiān)硬門(mén)板等為宜,其上鋪以毛毯,不宜使用帆布擔(dān)架。應(yīng)使患者頭部在前，腳在后，有利于降低途中顛簸，在轉(zhuǎn)運(yùn)途中不可中止搶救辦法。轉(zhuǎn)運(yùn)前，通知家眷危重程度及途中可能發(fā)生意外并署名，然后轉(zhuǎn)送。使用監(jiān)護(hù)儀連續(xù)監(jiān)測(cè)患者生命體征。車(chē)速平穩(wěn)，加強(qiáng)安全防護(hù)。對(duì)煩躁不安患者應(yīng)用繃帶束縛。及時(shí)與醫(yī)院取得聯(lián)絡(luò)，電話通知CT室及相關(guān)科室，開(kāi)辟一條綠色通道，方便做好入院后救治準(zhǔn)備工作。注意觀察生命體征改變,尤其是注意觀察呼吸,保持呼吸道通暢,確保靜脈管道通暢。準(zhǔn)備好人工呼吸器、氧氣、搶救藥品等。冬季轉(zhuǎn)送時(shí)要注意保暖。緩解病人情緒。入院時(shí)向接診醫(yī)護(hù)人員交代病情及用藥情況，做好轉(zhuǎn)診患者交接登記。脊髓損傷的診療第13頁(yè)四、脊髓損傷臨床類型

按損傷節(jié)段分：1.頸髓損傷（其中頸4以上為高位頸髓損失）；2.胸髓損傷；3.胸腰髓（脊髓腰膨大部）；4.脊髓圓錐損傷；5.馬尾損傷。按損傷程度分：完全損傷（神經(jīng)功效完全喪失，比如橫貫性損傷）不完全損傷（可部分恢復(fù)或完全恢復(fù)）脊髓損傷的診療第14頁(yè)經(jīng)典脊髓損傷類型1、脊髓中央灰質(zhì)損傷綜合征

2、脊髓腹側(cè)壓迫綜合征

這種損害由過(guò)伸、過(guò)屈性損傷所造成，在脊髓中央灰質(zhì)中引發(fā)挫傷、出血和水腫。由過(guò)屈性損傷所傷造成?？捎们叭肼坊蚝笕肼非谐龎浩刃圆∽?，做脊髓減壓。3、脊髓半切綜合征因?yàn)閭?cè)方脊髓受壓所致，臨床上以腫瘤壓迫多見(jiàn)。脊髓損傷的診療第15頁(yè)脊髓損傷的診療第16頁(yè)3、脊髓橫貫性損傷脊髓完全離斷，屬于完全性脊髓損傷。

4、脊髓休克（又稱脊髓震蕩）損傷后脊髓有暫時(shí)性功效抑制，呈弛緩性癱瘓，損傷平面以下感覺(jué)、運(yùn)動(dòng)、反射及括約肌功效喪失，可為不完全性，常在數(shù)小時(shí)或數(shù)日內(nèi)逐步恢復(fù)，最終可完全恢復(fù)。

脊髓損傷的診療第17頁(yè)

5、脊髓水腫

6、椎管內(nèi)出血

可用充分減壓術(shù)進(jìn)行治療。手術(shù)時(shí)切除損傷區(qū)上、下最少兩個(gè)椎板，硬脊膜切開(kāi)減壓。

硬脊髓外、硬脊髓下和蛛網(wǎng)膜下腔出血極少引發(fā)脊髓壓迫，所以大多無(wú)須手術(shù)去除。

7、馬尾損傷

腰以下椎體骨折脫位可引發(fā)馬尾損傷，腰2以下骨折或脫位可損傷馬尾造成損傷平面以下感覺(jué)、運(yùn)動(dòng)、反射消失。脊髓損傷的診療第18頁(yè)五、脊髓損傷臨床表現(xiàn)

（一）、受傷局部疼痛，活動(dòng)障礙，腰背部肌肉痙攣，不能翻身起立。

（二）、骨折局部腫脹、壓痛、胸腰段損傷后突畸形。（三）、腹膜后血腫刺激植物神經(jīng)，腸蠕動(dòng)減慢，出現(xiàn)腹脹、腹痛等，需與腹腔臟器損傷相判別。（四）、合并脊髓和神經(jīng)根損傷：損傷平面以下運(yùn)動(dòng)、感覺(jué)、反射及括約肌和植物神經(jīng)功效受到損害。脊髓損傷的診療第19頁(yè)六、脊髓損傷臨床治療及并發(fā)癥治療

（一）、脊髓損傷臨床治療1、傳統(tǒng)治療

①、手術(shù)治療早期脊髓內(nèi)外減壓術(shù)、結(jié)合牽引、過(guò)伸整復(fù)骨折脫位、椎間植骨融合、內(nèi)固定穩(wěn)定脊柱等是當(dāng)前治療脊髓損傷較理想方法之一。脊髓損傷的診療第20頁(yè)脊髓損傷的診療第21頁(yè)脊髓損傷的診療第22頁(yè)脊髓損傷的診療第23頁(yè)脊髓損傷的診療第24頁(yè)脊髓損傷的診療第25頁(yè)脊髓損傷的診療第26頁(yè)脊髓損傷的診療第27頁(yè)脊髓損傷的診療第28頁(yè)脊髓損傷的診療第29頁(yè)

②、藥品治療激素——甲基強(qiáng)松龍腺苷、神經(jīng)節(jié)苷脂神經(jīng)營(yíng)養(yǎng)因子激素經(jīng)過(guò)影響各種繼發(fā)性損傷發(fā)生機(jī)制來(lái)阻止繼發(fā)性損傷發(fā)生和發(fā)展，其作用主要有：①預(yù)防損傷脊髓組織丟失鉀離子和促進(jìn)細(xì)胞外鈣離子恢復(fù)，逆轉(zhuǎn)細(xì)胞內(nèi)鈣離子聚集；②抑制血管活性、前列腺素活性，增加脊髓血流量，改進(jìn)創(chuàng)傷后脊髓缺血；③促進(jìn)脊髓沖動(dòng)產(chǎn)生和傳導(dǎo)，增強(qiáng)脊髓神經(jīng)元興奮能力。脊髓損傷的診療第30頁(yè)

高壓氧治療能夠提升血氧張力，增強(qiáng)血中物理溶解氧量，增加脊髓組織、腦脊液含氧量和氧儲(chǔ)量，提升血氧彌散距離，去除氧自由基從而可減輕脊髓水腫。同時(shí)高壓氧還含有增加受損脊髓膠原纖維，恢復(fù)神經(jīng)軸突再生，從而到達(dá)提升肌力，恢復(fù)肢體功效作用。

③、高壓氧治療④、中醫(yī)康復(fù)

中醫(yī)康復(fù)包含針灸、理療、按摩等。對(duì)促進(jìn)不完全性脊髓損傷有一定療效，同時(shí)也針對(duì)并發(fā)癥，尤其是保守神經(jīng)恢復(fù)之前肌肉廢用性萎縮及關(guān)節(jié)僵硬等。脊髓損傷的診療第31頁(yè)

在當(dāng)前治療脊髓損傷藥品中，療效確切、使用方便且應(yīng)用廣泛藥品是激素，其中最具代表是甲基強(qiáng)松龍。在傷后8h內(nèi)應(yīng)用超大劑量甲基強(qiáng)松龍能夠減輕脊髓損傷后繼發(fā)性水腫，改進(jìn)微循環(huán)，抑制脂質(zhì)過(guò)氧化反應(yīng)，降低氧自由基生成，減輕鈣內(nèi)流，維持神經(jīng)元興奮性，促進(jìn)神經(jīng)功效恢復(fù)。①發(fā)生非穿透性脊髓損傷3h內(nèi)，第1小時(shí)用藥30mg／kg隨即每小時(shí)5．4mg／kg，治療24h；②發(fā)生非穿透性脊髓損傷3～8h，第1小時(shí)用藥30mg／kg，隨即每小時(shí)5．4mg／kg，治療48h；③發(fā)生非穿透性脊髓損傷超出8h，禁止使用甲強(qiáng)龍治療；④發(fā)生穿透性脊髓損傷禁止使用甲強(qiáng)龍治療。脊髓損傷的診療第32頁(yè)2、細(xì)胞移植神經(jīng)干細(xì)胞骨髓間充質(zhì)干細(xì)胞嗅鞘細(xì)胞

3、基因治療①神經(jīng)干細(xì)胞及其分化后產(chǎn)生神經(jīng)元和膠質(zhì)細(xì)胞能夠分泌各種神經(jīng)營(yíng)養(yǎng)因子，改進(jìn)損傷脊髓局部微環(huán)境，促進(jìn)軸突再生，同時(shí)它們還能產(chǎn)生各種細(xì)胞外基質(zhì)，填充脊髓損傷后遺留空腔，為軸突再生提供支架。②補(bǔ)充缺失神經(jīng)元和膠質(zhì)細(xì)胞。③使殘余脫髓鞘神經(jīng)纖維髓鞘化，以恢復(fù)神經(jīng)纖維結(jié)構(gòu)完整性。骨髓間充質(zhì)干細(xì)胞取材最為方便，自體移植安全、沒(méi)有免疫排斥反應(yīng)，損傷最小而且體外擴(kuò)增方便快速，基因轉(zhuǎn)染率較高。骨髓間充質(zhì)干細(xì)胞分化受各種原因影響：體內(nèi)局部微環(huán)境改變，相鄰或相接觸細(xì)胞誘導(dǎo)作用以及其分泌細(xì)胞因子等都可能是很主要誘導(dǎo)原因。當(dāng)前嗅鞘細(xì)胞移植被認(rèn)為是治療脊髓損傷最有前景方法之一。嗅鞘細(xì)胞能分泌大量不一樣種類腦源性神經(jīng)營(yíng)養(yǎng)因子和支持因子，嗅鞘細(xì)胞這些特征為再生神經(jīng)建立了良好內(nèi)環(huán)境包含體內(nèi)直接轉(zhuǎn)基因治療和細(xì)胞介導(dǎo)基因治療等脊髓損傷的診療第33頁(yè)

（二）、脊髓損傷并發(fā)癥及治療

1、呼吸衰竭與呼吸道感染2、泌尿生殖道感染和結(jié)石氣管切開(kāi)能夠降低呼吸道死腔，及時(shí)呼出呼吸道內(nèi)分泌物，安裝呼吸機(jī)進(jìn)行輔助呼吸，還能夠經(jīng)氣管給以藥品；然而氣管切開(kāi)后為護(hù)理組成帶來(lái)很大困難，所以何時(shí)作氣管切開(kāi)最時(shí)宜還未定論，普通認(rèn)為以下病員應(yīng)作氣管切開(kāi)；（1）上頸椎損傷（2）出現(xiàn)呼吸衰竭者（3）呼吸道感染痰液不易咳出者（4）已經(jīng)有窒息者。（1）傷后2—3周開(kāi)始導(dǎo)尿管定時(shí)開(kāi)放，其余時(shí)候夾閉，使膀胱充盈，防止膀胱肌萎縮，并教會(huì)傷員在膀胱區(qū)按摩加壓，排空尿液，訓(xùn)練成自主膀胱，爭(zhēng)取早日拔去導(dǎo)尿管，這種方法對(duì)馬尾神經(jīng)損傷者特點(diǎn)有效。（2）教會(huì)病人遵照嚴(yán)格無(wú)菌操作法，自行定時(shí)插導(dǎo)尿管排尿。（3）需長(zhǎng)久留置導(dǎo)尿管而又無(wú)法控制泌尿生殖道感染者，可作永久性趾骨上膀胱造瘺術(shù)。（4）同濟(jì)醫(yī)院大學(xué)肖傳國(guó)經(jīng)過(guò)終年深入動(dòng)物試驗(yàn)，在脊髓損傷4-6個(gè)月，截五癱平面穩(wěn)定后，利用損傷平面以下廢用神經(jīng)創(chuàng)建了一個(gè)人工體神經(jīng)內(nèi)臟神經(jīng)反射弧（肖式手術(shù)、肖氏神經(jīng)反射?。?，用以控制排尿。脊髓損傷的診療第34頁(yè)

預(yù)防方法是：（1）床褥平整柔軟，可用氣墊床：保持皮膚清潔干燥（2）每2-3小時(shí)翻身一次，日夜堅(jiān)持（3）對(duì)骨隆突部分每日用50%酒精擦洗，滑石粉按摩（4）淺表褥瘡能夠用紅外線燈烘烤，但需注意發(fā)生積繼發(fā)性灼傷（5）深度褥瘡應(yīng)剪除壞死組織，侵勤敷料（6）炎癥控制，肉芽新鮮時(shí)，作傳轉(zhuǎn)移皮瓣縫合。

3、褥瘡

4、體溫失調(diào)處理方法是：（1）將病人安置在設(shè)有空調(diào)室內(nèi)（2）物理降溫，如冰敷、冰水灌腸，酒精擦?。?）藥品療法，輸液和冬眠藥品。脊髓損傷的診療第35頁(yè)七、脊髓損傷后神經(jīng)修復(fù)進(jìn)展

（一）、神經(jīng)修復(fù)進(jìn)展

1、神經(jīng)組織工程技術(shù)

2、周?chē)窠?jīng)移植及周?chē)窠?jīng)轉(zhuǎn)位3、基因治療

（二）、神經(jīng)修復(fù)展望

脊髓損傷的診療第36頁(yè)八、脊髓損傷后康復(fù)治療

（一）、脊髓損傷早期康復(fù)主要性

（二）、脊髓損傷康復(fù)治療方法

1、運(yùn)動(dòng)訓(xùn)練

康復(fù)訓(xùn)練內(nèi)容應(yīng)包含姿勢(shì)和體位；個(gè)人衛(wèi)生；保持呼吸道通暢；起立床站立訓(xùn)練；膀胱和大便括約肌功效訓(xùn)練；壓瘡處理；關(guān)節(jié)活動(dòng)范圍訓(xùn)練和牽張訓(xùn)練肌力訓(xùn)練；坐位訓(xùn)練；轉(zhuǎn)移訓(xùn)練；行走訓(xùn)練；輪椅訓(xùn)練；理療因子應(yīng)用；生物反饋應(yīng)用；功效性電刺激；心理治療。脊髓損傷的診療第37頁(yè)2、物理因子

3、步行能力訓(xùn)練

①應(yīng)用減重設(shè)備進(jìn)行步態(tài)訓(xùn)練

②機(jī)器人模式減重活動(dòng)平板訓(xùn)練功效性電刺激技術(shù)是使用電刺激伎倆，以準(zhǔn)確刺激次序和刺激強(qiáng)度激活癱瘓或輕癱肌肉，使患者恢復(fù)一定運(yùn)動(dòng)功效。大部分患者經(jīng)過(guò)幾天訓(xùn)練后，即可從平行杠內(nèi)步行轉(zhuǎn)移到平行杠外用拐杖步行。但頸段脊髓損傷造成四肢癱，雙手不能扶拐者，刺激股四頭肌到達(dá)站立困難非常大，軟癱也不適于用功效性電刺激治療。脊髓損傷的診療第38頁(yè)4、中醫(yī)針灸

5、并發(fā)癥康復(fù)治療

脊髓損傷引發(fā)主癥是肢體癱瘓，運(yùn)動(dòng)無(wú)力，在中醫(yī)范圍歸屬“痿癥”。采取中藥、按摩、針灸等綜合療法進(jìn)行康復(fù)治療，有利于其功效恢復(fù)，降低并發(fā)癥，提升患者日常生活活動(dòng)能力。①神經(jīng)源性膀胱。治療目標(biāo)主要是保護(hù)腎臟功效，確保儲(chǔ)尿期和排尿期膀胱壓力處于安全范圍內(nèi)，恢復(fù)／部分恢復(fù)下尿路功效，提升控尿能力，降低殘余尿量，預(yù)防泌尿系感染，提升患者生存質(zhì)量。當(dāng)前慣用治療伎倆包含藥品、間歇導(dǎo)尿、神經(jīng)電刺激、手術(shù)治療。

②肌痙攣：有報(bào)道６５％～７８％慢性ＳＣＩ患者會(huì)產(chǎn)生肌痙攣。連續(xù)牽張訓(xùn)練可降低亢進(jìn)牽張反射活動(dòng)，有利于緩解痙攣。被動(dòng)或主動(dòng)訓(xùn)練以及拉伸訓(xùn)練（包含站立或夾板治療）是短期和長(zhǎng)久處理痙攣關(guān)鍵所在。巴氯芬是降低脊髓損傷后肌張力過(guò)高慣用藥品之一，從小劑量開(kāi)始服用，劑量增加遲緩，療效顯著。脊髓損傷的診療第39頁(yè)6、矯形器及輔助用具應(yīng)用

7、心理干預(yù)與家庭支持

依據(jù)個(gè)體不一樣情況選擇適當(dāng)截癱步行器能使患者盡早立，不但能夠增強(qiáng)信心和改進(jìn)心理狀態(tài)，還能夠提升步行能力和日常生活能力。脊髓損傷患者突然面對(duì)殘疾，都會(huì)引發(fā)各種壓力，造成焦慮、抑郁。其心理適應(yīng)過(guò)程大致可分脊合康復(fù)治療有利于患者日常生活活動(dòng)能力及自立能力改進(jìn)，包含建立良好醫(yī)患關(guān)系、心理疏導(dǎo)、現(xiàn)身說(shuō)法、家庭支持等。現(xiàn)階段醫(yī)療水平讓每位患者接收心理治療不太現(xiàn)實(shí)，但康復(fù)治療師與患者天天都有獨(dú)處時(shí)間，為有效溝通創(chuàng)造了條件；另外，親友和單位同事關(guān)心、支持對(duì)患者也是不可缺乏。脊髓損傷的診療第40頁(yè)九、脊髓損傷后相關(guān)并發(fā)癥處理

（一）泌尿系感染（二）、腸胃功效恢復(fù)

1、護(hù)理方法

2、腸道訓(xùn)練方法3、膀胱功效訓(xùn)練第12胸椎以下（上）脊髓損傷病人膀胱訓(xùn)練1、病癥特點(diǎn)：起病急而快，高熱，寒戰(zhàn)，體溫38～39℃，頭痛，頭脹，白細(xì)胞總數(shù)及中性升高，出現(xiàn)膿尿、血尿，因多數(shù)患者尿失禁，故尿頻尿急等癥狀不顯著。普通經(jīng)過(guò)病史、癥狀、尿液常規(guī)檢驗(yàn)，可明確診療。但為了確診感染與致病菌尚需做尿培養(yǎng)，經(jīng)過(guò)它可明確致病菌，參考細(xì)菌對(duì)藥品敏感試驗(yàn)，可選擇有效抗菌藥品。2、處理：①全身治療：必須增強(qiáng)全身抵抗力，急性高熱期臥床休息，給予足夠營(yíng)養(yǎng)，補(bǔ)充液體，維持尿量在每日1500ml以上，以促進(jìn)毒素排泄。②抗菌治療：急性期在尿培養(yǎng)匯報(bào)出來(lái)前，因?yàn)槎嗫赡苁谴竽c桿菌感染，故首選丁胺卡那霉素。尿培養(yǎng)結(jié)果匯報(bào)后，即應(yīng)依據(jù)細(xì)菌反抗生素敏感試驗(yàn)調(diào)整用藥。脊髓損傷的診療第41頁(yè)

胸6平面以上脊髓損傷患者往往會(huì)發(fā)生自主神經(jīng)反射紊亂。這種現(xiàn)象也被稱作自主神經(jīng)反射，其特點(diǎn)是突然出現(xiàn)血壓升高、面部潮紅、頭痛、心動(dòng)過(guò)緩解過(guò)分出汗，常伴有焦慮。自主神經(jīng)反射紊亂是因?yàn)閾p傷平面?zhèn)π源碳ひl(fā)自主神經(jīng)活動(dòng)亢進(jìn)所致。這些傷害性刺激常見(jiàn)有膀胱和(或)直腸脹滿、膀胱感染和大便填塞等。（三）、自主神經(jīng)反射紊亂

1、盡快找出和消除誘因.2、取直坐位，使靜脈血集中于下肢，降低心輸出量。3、降血壓，用快速降壓劑l0～20mg靜注或肌注等。處理方法

（四）、異位骨化

指在通常無(wú)骨部位形成骨組織，多見(jiàn)于軟組織中。在脊髓損傷后發(fā)生率為16％～58％，發(fā)病機(jī)制不明。當(dāng)前在預(yù)防異位骨化方面有效藥品為didronel(etidrohatedisodiuIn)。脊髓損傷的診療第42頁(yè)

形成：深靜脈血栓是脊髓損傷后循環(huán)系統(tǒng)主要并發(fā)癥，它發(fā)生是因?yàn)橄轮o脈系內(nèi)血凝塊形成而造成血管閉塞。相關(guān)原因：是脊髓損傷后下肢肌肉運(yùn)動(dòng)功效降低或缺乏，以及喪失了交感神經(jīng)支配而造成了血管舒張和靜脈系統(tǒng)血液滯緩；另外，與血液凝固性過(guò)高和創(chuàng)傷也有一定關(guān)系。發(fā)生率：在脊髓損傷患者中，深靜脈血栓發(fā)生率為40％～100％。但含有諸如大腿或小腿腫脹、體溫升高、肢體局部溫度升高等臨床表現(xiàn)只占15％。完全性下肢癱患者發(fā)生深靜脈血栓可能性最大。

后果：未發(fā)覺(jué)和未處理深靜脈血栓可造成肺栓塞和突然死亡，早期診療可確保采取適當(dāng)治療方法。診療方法：最確切診療血栓部位方法是采取碘劑靜脈造影，但造影劑也會(huì)引發(fā)炎癥，所以，普通不作為常規(guī)檢驗(yàn)。局部血栓形成時(shí)125碘標(biāo)識(shí)纖維蛋白原能夠進(jìn)入血栓內(nèi)，使患病部位放射性增高。所以放射性核素125一纖維蛋白原攝取試驗(yàn)尤其適合用于膝關(guān)節(jié)以下靜脈血栓定位檢驗(yàn)，但不宜腹股溝韌帶以上靜脈血栓診療檢驗(yàn)。

（五）、深靜脈血栓

脊髓損傷的診療第43頁(yè)1、支持療法十、脊髓損傷心理護(hù)理及治療

2、認(rèn)知療法

3、行為療法

支持療法不用去分析求治者潛意識(shí)，而主要是支持、幫助求治者去適應(yīng)當(dāng)前所面正確現(xiàn)實(shí)。采取勸導(dǎo)、啟發(fā)、勉勵(lì)、支持、同情、說(shuō)服、消除疑慮、確保等方式，來(lái)幫肋和指導(dǎo)病人分析認(rèn)識(shí)當(dāng)前所面臨問(wèn)題，使其發(fā)揮自己最大潛在能力和本身優(yōu)勢(shì)，正確面對(duì)各種困難或心理壓力，以度過(guò)心理危機(jī)。

認(rèn)知療法主要著眼點(diǎn)放在患者非功效性認(rèn)知問(wèn)題上，試圖經(jīng)過(guò)改變患者對(duì)已、對(duì)人或?qū)κ驴捶ㄅc態(tài)度來(lái)改變所展現(xiàn)心理問(wèn)題。

行為治療是以減輕或改進(jìn)患者癥狀或不良行為為目標(biāo)一類心理治療技術(shù)總稱。脊髓損傷的診療第44頁(yè)十一、脊髓損傷后肌力評(píng)定

六級(jí)肌力評(píng)定：0級(jí)：完全不能活動(dòng)；1級(jí)：有輕微活動(dòng)；2級(jí)：能活動(dòng)但不能反抗重力；3級(jí)：可反抗重力，下肢能抬離創(chuàng)面；4級(jí)：能自主活動(dòng)但比正常稍差；5級(jí)：正常。

脊髓損傷的診療第45頁(yè)十二、脊髓損傷后神經(jīng)功效評(píng)定

標(biāo)準(zhǔn)評(píng)定內(nèi)容及方法