血流動(dòng)力學(xué)的監(jiān)測(cè)

血流動(dòng)力學(xué)的監(jiān)測(cè)內(nèi)容提要心輸出量監(jiān)測(cè)前負(fù)荷監(jiān)測(cè)后負(fù)荷監(jiān)測(cè)氧代謝監(jiān)測(cè)第2頁,共38頁，2024年2月25日，星期天心輸出量（CardiacOutput）監(jiān)測(cè)定義：每分鐘心臟泵血量（L/min）血流動(dòng)力學(xué)監(jiān)測(cè)的重要核心第3頁,共38頁，2024年2月25日，星期天Fick法1870年由德國醫(yī)生AdolphFick首先描述假設(shè)原理：人體從吸入氣體中攝取的氧含量等于機(jī)體的氧耗量吸入氣體中氧攝取量=吸入氣體氧含量-呼出氣體氧含量機(jī)體氧耗量=心輸出量×（動(dòng)脈氧含量-混合靜脈血氧含量）Fick公式：機(jī)體氧耗量（ml／min）心排量（L/min）=───────────

×Ｋ動(dòng)靜脈血氧含量差（%）第4頁,共38頁，2024年2月25日，星期天指示劑法假定：將一定量的指示劑注入循環(huán)后，指示劑從下游某點(diǎn)出現(xiàn)和消失的方式與心排量相當(dāng)。方法：在靜脈側(cè)注入指示劑，在動(dòng)脈側(cè)測(cè)定指示劑出現(xiàn)的時(shí)間和濃度（濃度曲線及曲線下面積）染料指示劑法、溫度指示劑法第5頁,共38頁，2024年2月25日，星期天1970年，美國醫(yī)生Swan和Ganz在得到風(fēng)帆的啟示后發(fā)明了漂浮導(dǎo)管（Swan-Ganz導(dǎo)管）第6頁,共38頁，2024年2月25日，星期天PAC熱稀釋法測(cè)量心輸出量將冷的鹽水（或葡萄糖液）快速注入導(dǎo)管的近端孔，溶液引起血液溫度的變化通過位于導(dǎo)管遠(yuǎn)端得熱敏電阻被感知和測(cè)量。溫度隨時(shí)間的變化可用于染料稀釋法的相同方式制圖（熱稀釋曲線），然后用公式計(jì)算心排血量。心排血量與曲線下的面積成反比，較小的面積說明心排量較高。第7頁,共38頁，2024年2月25日，星期天TbinjectiontFemoralarterycatheter股動(dòng)脈導(dǎo)管Axillaryarterycatheter腋動(dòng)脈導(dǎo)管Centralvenousinjection經(jīng)肺熱稀釋法:CardiacOutput經(jīng)肺熱稀釋法（PiCCO）Tb=血液溫度Ti=注射液溫度Vi=注射液容積∫?Tb.

dt=熱稀釋曲線下面積K=校正系數(shù)，與體重、血溫和注射液溫度相關(guān)第8頁,共38頁，2024年2月25日，星期天熱稀釋法測(cè)量的注意事項(xiàng)局限性：導(dǎo)管相關(guān)感染風(fēng)險(xiǎn)凝血功能障礙起搏器病人瓣膜病變血管畸形誤差原因：水溫注射速度、容積導(dǎo)管位置操作者技術(shù)第9頁,共38頁，2024年2月25日，星期天脈搏輪廓分析法t[s]P[mmHg]原理：曲線下面積和每搏輸出量相關(guān)心輸出量=每搏輸出量×心率代表產(chǎn)品：PiCCO、Flotrac第10頁,共38頁，2024年2月25日，星期天超聲測(cè)量食道超聲第11頁,共38頁，2024年2月25日，星期天其他方法二氧化碳重復(fù)呼吸法阻抗法第12頁,共38頁，2024年2月25日，星期天前負(fù)荷監(jiān)測(cè)第13頁,共38頁，2024年2月25日，星期天中心靜脈壓和肺動(dòng)脈楔壓使用壓力指標(biāo)反映前負(fù)荷狀態(tài)CVP≈RAP≈RVP≈REDVPAOP≈LAP≈LVP≈LEDV第14頁,共38頁，2024年2月25日，星期天嚴(yán)重肺部感染、急性肺損傷、ARDS肺部順應(yīng)性的改變心室順應(yīng)性的改變機(jī)械通氣的影響第15頁,共38頁，2024年2月25日，星期天Lichtwarck-Aschoffetal,IntensiveCareMed18:142-147,1992第16頁,共38頁，2024年2月25日，星期天Lichtwarck-Aschoffetal,IntensiveCareMed18:142-147,1992第17頁,共38頁，2024年2月25日，星期天經(jīng)肺熱稀釋法衍生的容量指標(biāo)左心右心RAPBVEVLWLALVEVLWRV經(jīng)肺熱稀釋曲線（TPTD）第18頁,共38頁，2024年2月25日，星期天RAEDVRVEDVLAEDVLVEDV全心舒張末期容積GEDVGEDV

=ITTV-PTVITTV=CO*MTtTDaPTV=CO*DStTDa第19頁,共38頁，2024年2月25日，星期天胸內(nèi)血容量ITBVRAEDVRVEDVLAEDVLVEDVPBVITBV

=1.25*GEDV第20頁,共38頁，2024年2月25日，星期天Changesinstrokevolumeindex(%)Changesinglobalend-diastolicvolumeindex(%)r=0.72p<0.001Transpulmonarythermodilutionasaguidetofluidtherapyinsepticpatientswithacutecirculatoryfailure.Michardetal.SCCM2002第21頁,共38頁，2024年2月25日，星期天

Lichtwarck-AschoffM.etal,IntensivCareMed18:142-147,1992ITBVasindicatorofcardiacpreload第22頁,共38頁，2024年2月25日，星期天Rateofpositiveresponse(%)Michardetal.SCCM,SanDiego2002n=66fluidchallenges第23頁,共38頁，2024年2月25日，星期天適當(dāng)?shù)那柏?fù)荷固然重要，我們更關(guān)心的是如何提高CO補(bǔ)液能否提高CO？單憑這些容量數(shù)據(jù)可否判斷補(bǔ)液能否提高CO？第24頁,共38頁，2024年2月25日，星期天HighpreloadStrokevolumeIntermediatepreloadLowpreload?P?P?P?P?SV?SV?P?P?SVNormalventricleFailingventricle第25頁,共38頁，2024年2月25日，星期天

SVmaxSVminSVmeanSVmax–SVminSVV=SVmean

SVV每搏量變異指數(shù)用于判定機(jī)械通氣患者容量負(fù)荷的情況測(cè)定每搏量變異指數(shù)(SVV)持續(xù)監(jiān)測(cè)動(dòng)脈血壓及其波形第26頁,共38頁，2024年2月25日，星期天

PPmaxPPminPPVMichardF,BoussatS,ChemlaD,etal.AmJRespirCritCareMed2000第27頁,共38頁，2024年2月25日，星期天這位病人對(duì)補(bǔ)液的反應(yīng)可能會(huì)比較好第28頁,共38頁，2024年2月25日，星期天預(yù)計(jì)補(bǔ)液對(duì)這類病人效果不好機(jī)械通氣過程對(duì)這位病人血壓的影響較小第29頁,共38頁，2024年2月25日，星期天使用SVV和PPV的注意事項(xiàng)必需是整齊的心律（不能用于竇性心律不齊、房顫、或者心室率不整齊的節(jié)律）患者應(yīng)該是完全鎮(zhèn)靜、肌松狀態(tài)呼吸機(jī)設(shè)置合適的潮氣量第30頁,共38頁，2024年2月25日，星期天后負(fù)荷監(jiān)測(cè)第31頁,共38頁，2024年2月25日，星期天是指心室射血時(shí)所遇到的阻力多數(shù)情況下取決于體循環(huán)血管床的張力體循環(huán)阻力：受周圍血管張力和心輸出量影響（低心排可能掩蓋外周阻力增高的情況），綜合判斷第32頁,共38頁，2024年2月25日，星期天SVR=(MAP–CVP)/COPVR=(MPAP–LAP)/CO第33頁,共38頁，2024年2月25日，星期天氧代謝監(jiān)測(cè)第34頁,共38頁，2024年2月25日，星期天早期復(fù)蘇目標(biāo)中心靜脈壓8-12mmHg平均動(dòng)脈壓≥65mmHg尿量≥0.5ml/kg/h中心靜脈或混合靜脈血氧飽和度分別≥70％或≥65％

第35頁,共38頁，2024年2月25日，星期天氧代謝公式氧輸送DO2DO2=CI×CaO2×10CaO2=Hb×1.34×SaO2+PaO2×0.003500-600ml/min.m2氧消耗VO2VO2=CI×(CaO2-CvO2)×10CvO2=Hb×1.34×SvO2+PvO2×0.003160-220ml/min.m2第36頁,共38頁，2024年2