重度創(chuàng)傷的液體復(fù)蘇

重度創(chuàng)傷液體復(fù)蘇嚴(yán)重多發(fā)傷是個(gè)眾所關(guān)注的社會(huì)問(wèn)題，是危害人們生命健康的三大殺手之一（創(chuàng)傷、腫瘤、心腦血管疾病）。多發(fā)傷不是幾種簡(jiǎn)單外傷的相加，而是一種對(duì)全身影響大，病理生理變化十分顯著、直接威脅生命的創(chuàng)傷。

多發(fā)傷定義

多發(fā)傷是指同一致傷因素引起兩處或兩處以上解剖部位或臟器的損傷,其中之一是致命的，臨床上表現(xiàn)為傷勢(shì)嚴(yán)重,傷情復(fù)雜多變,病死率高復(fù)合傷的定義是兩個(gè)或者兩個(gè)以上的原因引起的損傷。多處傷是指雖然體表有多個(gè)部位的損傷，但無(wú)一處是嚴(yán)重的致命的。1

顱腦創(chuàng)傷

2頜面創(chuàng)傷

3頸部創(chuàng)傷顱內(nèi)血腫、腦挫裂傷、顱底骨折者。（易出現(xiàn)顱內(nèi)高壓→腦疝→腦干功能衰竭→呼吸心跳停止。）頜面部開(kāi)放性骨折并大出血。（易出現(xiàn)失血性休克，氣道堵塞→窒息。）頸部創(chuàng)傷并大血管損傷、創(chuàng)傷性血腫、頸椎骨折。（易出現(xiàn)失血性休克，血腫壓迫氣道窒息，損傷頸髓高位截癱。）4

胸部創(chuàng)傷

腹部創(chuàng)傷多發(fā)性肋骨骨折、血?dú)庑?、肺挫傷、縱隔氣腫、心臟大血管傷、氣管損傷、膈肌破裂、連枷胸或心包填塞。（易出現(xiàn)呼吸功能障礙→低氧血癥。心臟損傷→心肌供血供氧受限→乏氧代謝→PH↓→心肌收縮力↓→傳導(dǎo)阻滯→心律失?！墓δ堋牧λソ摺脑葱孕菘嘶蛐奶Ｖ?。）腹腔內(nèi)大出血、內(nèi)臟損傷。易出現(xiàn)肝、膽、腸破裂→腹膜炎→感染性休克→微循環(huán)障礙→MODS。肝、脾、腎破裂→失血性休克→微循環(huán)障礙→心博停止。骨盆部創(chuàng)傷泌尿系創(chuàng)傷8

脊柱創(chuàng)傷骨盆骨折并腹膜后血腫及失血性休克。腎臟損傷、膀胱破裂、子宮破裂、尿道斷裂、陰道撕裂傷。易出現(xiàn)失血性休克，腎功能衰竭，感染。脊柱骨折并神經(jīng)系統(tǒng)損傷。易出現(xiàn)截癱。肢體創(chuàng)傷10軟組織創(chuàng)傷廣泛性軟組織損傷并大出血或擠壓綜合征。易出現(xiàn)失血性休克，膿毒血癥→嚴(yán)重感染性休克，腎功能衰竭四肢開(kāi)放性骨折、四肢長(zhǎng)骨干骨折、四肢大血管傷。易出現(xiàn)失血性休克，脂肪栓塞等。嚴(yán)重創(chuàng)傷的臨床特點(diǎn)特點(diǎn)一：損傷機(jī)制十分復(fù)雜特點(diǎn)二：死亡率高特點(diǎn)三：早期死因---失血性休克特點(diǎn)四：嚴(yán)重低氧血癥特點(diǎn)五：容易漏診和誤診特點(diǎn)六：處理程序難以把握常以高動(dòng)能損傷為主：如交通事故傷、高處墜落、礦井礦山、橋梁隧道坍塌壓砸嚴(yán)重創(chuàng)傷的臨床特點(diǎn)特點(diǎn)一：損傷機(jī)制十分復(fù)雜特點(diǎn)二：死亡率高特點(diǎn)三：早期死因---失血性休克特點(diǎn)四：嚴(yán)重低氧血癥特點(diǎn)五：容易漏診和誤診特點(diǎn)六：處理程序難以把握重度創(chuàng)傷死亡高峰期50%三個(gè)死亡峰值即刻死亡數(shù)秒-數(shù)分重度腦損傷30%2-3h早期死亡后期死亡20%數(shù)天-數(shù)周大出血膿毒癥/MODS診療思維在不耽誤必要的搶救時(shí)機(jī)前提下，診斷方法力求簡(jiǎn)單，在最短的世間內(nèi)明確腦、胸、腹等是否存在致命性損傷重度創(chuàng)傷的救治原則救命第一保存器官肢體第二維護(hù)功能第三棘手問(wèn)題如何處理？搶救成功的關(guān)鍵：手術(shù)處理順序國(guó)內(nèi)外無(wú)統(tǒng)一的模式面臨兩個(gè)問(wèn)題手術(shù)問(wèn)題抗休克問(wèn)題？抗休克問(wèn)題傳統(tǒng)容量復(fù)蘇限制性液體復(fù)蘇輸注大量的晶體液可引起組織水腫的增加，對(duì)細(xì)胞代謝和免疫功能也會(huì)帶來(lái)不利的影響，最終增加了MODS的發(fā)生，死亡率增加嚴(yán)重創(chuàng)傷出血處理的歐洲指南(2010版)液體復(fù)蘇仍是失血性休克救治的重點(diǎn)限制性液體復(fù)蘇：近10余年，限制性液體復(fù)蘇逐漸成為主流（1C）復(fù)蘇應(yīng)維持的水平：MAP維持在65mmHg以上比較恰當(dāng)對(duì)創(chuàng)傷性腦損傷或脊柱損傷患者，低容量復(fù)蘇為禁忌證對(duì)老年患者采用限制性液體復(fù)蘇應(yīng)慎重嚴(yán)重創(chuàng)傷出血處理的歐洲指南(2010版)復(fù)蘇液體的選擇對(duì)創(chuàng)傷出血患者早期液體治療最適液體種類的選擇也是爭(zhēng)論焦點(diǎn)之一幾個(gè)Meta分析：與晶體液比較，膠體液增加了患者(尤其是創(chuàng)傷患者)的病死率將初始應(yīng)用晶體液治療的推薦級(jí)別從2c級(jí)上升到1B級(jí)推薦復(fù)蘇早期可以使用高張液體(2B級(jí))，以減少?gòu)?fù)蘇所需液體量和提高患者存活率嚴(yán)重創(chuàng)傷出血處理的歐洲指南(2010版)幾個(gè)新理念1.可允許性低血壓2.可允許性高碳酸血癥3.低溫、酸中毒和凝血機(jī)制異常4.損傷控制外科策略嚴(yán)重創(chuàng)傷病人之致死三聯(lián)征體溫不升酸中毒凝血障礙電熱毯變溫毯室溫暖風(fēng)毯呼吸氣體保溫保濕輸血輸液加溫器溫鹽水沖洗呼吸機(jī)支持血?dú)夥治鯟O2監(jiān)測(cè)容量補(bǔ)充堿性藥物吸氧血小板血漿/凝血因子纖維蛋白原TEG等監(jiān)測(cè)凝血相HbHctDCS：救治策略初期簡(jiǎn)化手術(shù)早期復(fù)蘇重癥監(jiān)護(hù)室繼續(xù)復(fù)蘇治療三階段再次手術(shù)確定性修復(fù)和重建抗休克原則熟練五大步驟綜合前言進(jìn)展熟練五大步驟1.準(zhǔn)確估算失血量2.初步預(yù)計(jì)補(bǔ)液量3.擴(kuò)容液體要選準(zhǔn)4.合理搭配晶膠比5.輸血指征要掌握“估”-失血量1.按損傷部位2000ml3000ml1500ml500ml/5cm22.休克指數(shù)失血量（L）=脈率/收縮壓P140次/分，SBP70mmHg，失血量2000ml“計(jì)”-補(bǔ)液量出血有爭(zhēng)議控制性與非控制性補(bǔ)液量：失血量*2-3先晶后膠由快到慢兩組數(shù)字2；2；30500~2000ml治療目標(biāo)收縮壓控制性出血>=100mmHg非控制性出血80-100mmHg輸血前期任務(wù)（20-30min）“選”-擴(kuò)容液體優(yōu)平衡鹽限706代血漿慎氯化鈉禁葡萄糖快速恢復(fù)有效血容量，改善微循環(huán)，重要器官血流恢復(fù).避免網(wǎng)狀內(nèi)皮系統(tǒng)“功能封閉”高氯性酸中毒和低鉀血癥，代價(jià)：細(xì)胞內(nèi)液和組織間液降低.水中毒；高血糖；低鉀低鈉“配”-晶膠比晶體液膠體液2~3：1“配”-晶膠比常用晶體液等滲鹽液：平衡鹽液生理鹽水高滲鹽液：7.5%氯化鈉，3%氯化鈉高滲高膠液：7.5%氯化鈉+6%右旋糖酐液霍姆（4.2%氯化鈉+羥乙基淀粉）賀斯（7.2%氯化鈉+6%HES200/0.5）“配”-晶膠比常用膠體

天然膠體人工膠體血漿706代血漿紅細(xì)胞萬(wàn)汶全血賀斯白蛋白明膠右旋糖酐“輸”—輸血指征失血量大于30%血紅蛋白小于60g/LHCT小于25%動(dòng)態(tài)監(jiān)測(cè)血常規(guī)“輸”—輸血輸全血200ml

升高HGB5g/LEg：HGB50g/L

100g/L，需全血？2000ml200ml全血=1單位濃縮紅細(xì)胞+100ml血漿Eg：HGB50g/L

100g/L，需濃紅？10U

血漿？1000ml擴(kuò)容方案失血量＜20%：輸注晶體液失血量20%-50%：輸液+RBC失血量＞總血容量：上述基礎(chǔ)治療+PLT+FFP+FIB+rFVⅡ2血液成分如何換算紅細(xì)胞1U=200ml血漿1U=100-120ml冷沉淀1U=30ml（Ⅷ因子+纖維蛋白原）血小板1U=20ml，1個(gè)治療量=10U1血小板可升高血小板36（濃縮）-46（機(jī)分）*109/L疑難血型或未監(jiān)測(cè)血型怎么辦O型RBCO型洗滌RBCAB型血漿AB型冷沉淀AB型血小板HGB＜3g/dl，危重大出血思路+爭(zhēng)議Wt55kg，BP75/30mmHg，P147次/分失血量？147/751960ml補(bǔ)液量6000ml晶體液4500ml膠體液1500ml平衡鹽4500ml706代血漿500ml

血漿1000ml

濃紅10U抗休克時(shí)間前20-30min輸入平衡鹽1500ml，706代血漿500ml20-30min后輸入血制品失血量（L）=脈率/收縮壓補(bǔ)液量：失血量*2-3全程動(dòng)態(tài)監(jiān)測(cè)指標(biāo)超聲證實(shí)出血+血流動(dòng)力學(xué)不穩(wěn)：手術(shù)PT或APTT＞1.5倍給予FFP初始10-15ml/kg，之后追加單獨(dú)HCT不能作為評(píng)估出血指標(biāo)乳酸和BE可評(píng)估出血或休克嚴(yán)重程度推薦大量輸血時(shí)監(jiān)測(cè)鈣離子濃度創(chuàng)傷后凝血病常規(guī)監(jiān)測(cè)指標(biāo)：PT、APTT、FIB和PLT記數(shù)等輸血比例進(jìn)展15uPRBC12新鮮冰凍血漿（FFP）2U血小板10U冷沉淀可加用諾其（rFVⅡ2）90ug/kg

諾其規(guī)格60KIU/支（1.2mg）成分輸血“雞尾酒”南加州大學(xué)推薦rFVⅡ2應(yīng)用前注意事項(xiàng)PLT>50000/ulFIB>100mg/ulPH>=7.2HCT>=24%Ca2+>=0.8mmol/L手術(shù)控制止血+傳統(tǒng)基礎(chǔ)目標(biāo)治療rFVⅡ2初始劑量200ug/kg1h、3h后分別再次給藥100u