溫病學(xué)教學(xué)課件

溫病學(xué)

第一章緒論

一、溫病學(xué)的定義和地位

定義:溫病學(xué)是研究溫病發(fā)生發(fā)展規(guī)律及其預(yù)防和診治方法的一門學(xué)科。

二、溫病學(xué)發(fā)展概況

(-)戰(zhàn)國(guó)至唐代一萌芽階段

1、《內(nèi)經(jīng)》中已提出溫病的病名

(二)宋金元---成長(zhǎng)階段

(1)宋代朱肱主張靈活應(yīng)用經(jīng)方：因時(shí)因地因人制宜，加入寒涼清熱藥物

(2)劉河間強(qiáng)調(diào)熱病治療應(yīng)以寒涼為主

創(chuàng)新論一一六氣皆從火化，六經(jīng)傳變皆是熱證

立新法一一熱病初起不可純投辛溫,應(yīng)以辛涼清下為治溫?zé)岵≈蠓?，法?dāng)

表里雙解

制新方一一雙解散、防風(fēng)通圣散

(3)王安道《醫(yī)經(jīng)溯回集》

①溫病不得混稱傷寒

②溫病為里熱外發(fā)，表證為里熱郁表所致

③治療以清里熱為主，解表次之

吳鞠通稱其“始能脫卻傷寒，辨證溫病?！?/p>

(三)明清時(shí)期一一形成階段

1.吳又可

⑴編寫了我國(guó)醫(yī)學(xué)史上第一部溫疫學(xué)專著--《溫疫論》

⑵提出溫疫的病因?yàn)轲鄽?/p>

⑶強(qiáng)調(diào)溫疫的傳染性和流行性

⑷分析溫疫的傳變規(guī)律

⑸提出了治療溫疫的原則：為溫病邪伏膜原的治療開辟了新途徑

2.葉天士——《溫?zé)嵴摗?/p>

(1)提出“溫邪上受，首先犯肺，逆?zhèn)餍陌敝f(shuō)

(2)創(chuàng)立了“衛(wèi)氣營(yíng)血”的溫病辨證體系

(3)論述了辨舌驗(yàn)齒、辨斑疹白培在溫病診斷上的應(yīng)用

(4)制定了溫病各階段的治療大法

3、薛生白——《濕熱病篇》

（1）濕熱病的成因是太陰內(nèi)傷在先，復(fù)感時(shí)令之濕，內(nèi)外合邪所致?！疤巸?nèi)

傷，濕飲停聚，客邪在至，內(nèi)外相引，故病濕熱?！?/p>

（2）濕熱病以陽(yáng)明、太陰病變?yōu)橹行摹?/p>

（3）濕熱之邪侵入途徑：從表傷者十之一二，由口鼻入者十之八九。

4、吳鞠通——《溫病條辨》

（1）倡導(dǎo)三焦辨證

（2）采拾葉案，確立方

5、王孟英——《溫?zé)峤?jīng)緯》

“以軒歧仲景之文為經(jīng)，葉薛諸家之辯為緯”

（1）提出“暑多夾濕”

（2）制定王氏清暑益氣湯

6.楊栗山——《傷寒瘟疫條辨》

7.陳平伯——《外感溫?zé)崞?/p>

8.余師愚——《疫疹一得》

9.

10

11.

12.

（四）新中國(guó)成立前后一一提高階段

第二章溫病的概念

一、溫病的概念

溫病是由溫邪引起的以發(fā)熱為主癥，多具有熱象偏重、易化燥傷陰等特點(diǎn)的

一類急性外感熱病。

二、溫病的特點(diǎn)

（一）有特異的致病因素——溫邪

溫邪即外感病因中具有“溫?zé)帷毙再|(zhì)的病邪。

溫邪的特征：

1.從外感受

2.性質(zhì)屬熱

3.范圍包括較廣

4.不同的溫邪多有特定的侵犯人體的途徑和病變的部位

（二）具有傳染性、流行性、季節(jié)性、地域性

1、傳染性：

⑴五疫之至，皆相染易。染易：病邪在人群中相互度著、換易

⑵吳又可“邪之所著，有天受，有傳染”

天受：通過(guò)空氣傳播

傳染：通過(guò)與患者的直接接觸而感染

2、流行性

流行，古代又稱“時(shí)行”或“天行”

3、季節(jié)性

4、地域性

在炎熱潮濕的地方以傳播虐

（三）病理演變有一定的規(guī)律性

1、有一定的發(fā)展趨勢(shì)和過(guò)程：由表入里，由淺入深，由輕到重，由實(shí)致虛。

（四）臨床表現(xiàn)有其特殊性

1、起病急驟，傳變較快，變化較多

2、以發(fā)熱為主癥，熱象偏重

3、易化燥傷陰

4、易內(nèi)陷生變

三、溫病的范圍和分類

（一）溫病的范圍

1.病種：風(fēng)溫（冬溫）、春溫、暑溫、濕溫、秋燥、伏暑、大頭瘟、爛喉瘡等。

2.命名原則：

⑴、發(fā)病季節(jié)命名：春溫，冬溫。

⑵、四時(shí)主氣命名：風(fēng)溫、暑溫、濕溫等。

⑶、發(fā)病季節(jié)結(jié)合季節(jié)主氣命名：秋燥

⑷、臨床特點(diǎn)命名：伏暑、大頭瘟、爛喉癡。

（二）溫病的分類

1、按病證性質(zhì)分類：溫?zé)犷惻c濕熱類

溫?zé)嵝院蜐駸嵝詼夭〉膮^(qū)別

溫?zé)嵝詼夭駸嵝詼夭?/p>

病因性質(zhì)溫?zé)幔ㄈ顼L(fēng)熱、暑熱、燥熱）濕熱（如濕熱、暑濕）

初起病位多為肺衛(wèi)或邪犯氣分、營(yíng)分多為脾胃

起病特點(diǎn)較急，熱象較著較緩，初起時(shí)熱象可不明顯

傳變較快較慢，但化燥化火后傳變亦快

病程較短多纏綿難愈，病程較長(zhǎng)

轉(zhuǎn)歸易傷陰精易傷陽(yáng)氣，化燥后也傷陰液

病種風(fēng)溫、春溫、暑溫、秋燥濕溫、伏暑、大頭瘟、爛喉痂

2、按發(fā)病初起是否見里熱證分類：新感和伏氣兩類。

新感溫?。撼跗鸩“l(fā)于表，以表熱證為主而無(wú)明顯里熱證。如風(fēng)溫、秋燥等。

伏氣溫?。撼跗鸩“l(fā)于里，以里熱證為主的一類溫病。如春溫、伏暑等。

四、溫病與傷寒

溫病隸屬于廣義傷寒，有別于狹義傷寒

傷寒有五，有中風(fēng)，有傷寒，有濕溫，有熱病，有溫病：傷寒中風(fēng)屬于風(fēng)寒,

濕溫?zé)岵夭儆跍責(zé)嵝再|(zhì)

五、溫病與溫疫

1、溫疫的概念：是指有強(qiáng)烈傳染性并能引起較大范圍流行的一類疾病。

六、溫病與溫毒

1、溫毒的概念：一是代表了一類疾病，即屬病名概念。二是代表了一種致病因素，即屬

病因概念。此指病名概念，即溫毒是感受了溫?zé)岫拘岸鸬囊活惥哂歇?dú)特表現(xiàn)的急性

熱病，他們除了具有一般急性熱病的臨床見證外，還具有局部紅腫熱痛，甚則潰爛，或

肌膚有顯著的斑疹等特征。包括了大頭瘟、爛喉痣等多種溫?zé)嵝再|(zhì)疾病在內(nèi)。

第三章溫病的病因與發(fā)病

一、溫病的病因

1、溫病的病因溫邪：外界致病之邪中具有溫?zé)嵝再|(zhì)的一類病邪。

⑴風(fēng)熱、暑熱、濕熱、燥熱以及“伏寒化溫”的溫?zé)嶂啊?/p>

⑵溫毒之邪

⑶疫氣之邪

2、溫邪的特點(diǎn)：

⑴從外感受

⑵性質(zhì)屬熱

⑶致病迅速

⑷季節(jié)相關(guān)

⑸可相互影響，相互轉(zhuǎn)化

⑹病位有別

二、各種溫邪的治病特點(diǎn)

1、風(fēng)熱病邪

①、多先犯肺衛(wèi)

②、傷肺胃津液

③、易逆?zhèn)餍陌?，出現(xiàn)重險(xiǎn)證候

④、變化迅速

2、暑熱病邪

①、可徑犯陽(yáng)明

②、易耗傷津氣

③、易閉塞動(dòng)風(fēng)

④、易夾濕邪

3、濕熱病邪

①、起病較緩，傳變較慢，病程較長(zhǎng)

②、以脾胃為病變中心

③、易困阻清陽(yáng)，阻滯氣機(jī)

4、燥熱病邪

①病變以肺為主

②易耗傷津液

③一般病情較輕，傳變較少

④易從火化

5、溫?zé)岵⌒?/p>

①、初起即犯氣分或營(yíng)分

②、病情復(fù)雜多變，易閉竅、動(dòng)風(fēng)、動(dòng)血

③、易耗傷肝腎之陰

6、疫病病邪

①致病力強(qiáng)

②多從口、鼻而入，有特異的病變定位

③具有強(qiáng)烈的傳染性，易引起流行

④為病嚴(yán)重，病情兇險(xiǎn)

⑤致病有種屬的選擇性

⑥有特定的病變部位

7、溫毒病邪

①具火熱之性

②攻竄流走

③蘊(yùn)結(jié)壅滯

二、溫病的發(fā)病

（一）發(fā)病因素

1、病邪因素

2、體質(zhì)因素

3、自然因素

4、社會(huì)因素

（二）感邪途徑

1、通過(guò)皮膚而感邪

2、通過(guò)口鼻而感邪

3、通過(guò)呼吸道而感邪

（三）發(fā)病類型

1、新感溫病：感受外邪即時(shí)而發(fā)，初起表現(xiàn)符合當(dāng)令之邪致病特點(diǎn)的一類溫病。

包括：風(fēng)溫、秋燥、暑溫、濕溫、大頭瘟、爛喉痛

2、伏氣溫病：感受外邪伏而后發(fā)，初起表現(xiàn)異于時(shí)令主氣致病特點(diǎn)的一類溫病。

包括：春溫、伏暑

新感溫病與伏邪溫病比較表

新感溫病伏邪溫病

成因感邪后立即發(fā)病感邪后邪氣伏藏，逾時(shí)而發(fā)

病機(jī)演變病機(jī)單純，病情較輕；由表入里，病機(jī)復(fù)雜，病情較重；里熱外發(fā),

漸次內(nèi)傳。層出不窮。

證候特點(diǎn)初起大多以肺衛(wèi)見癥為主要表現(xiàn),初起必見里熱證郁伏證候或臟腑

沒有明顯的臟腑病變。病變的表現(xiàn)。

治療初起多以解表透邪為主初起以直清里熱為主

病種風(fēng)溫、秋燥、大頭瘟等春溫、伏暑等。

第四章溫病的辨證理論

衛(wèi)氣營(yíng)血辨證表

證型病理證候辨證要點(diǎn)備注

邪郁衛(wèi)分，肺發(fā)熱，微惡風(fēng)寒,頭痛，無(wú)汗發(fā)熱，微惡寒,風(fēng)熱襲衛(wèi)

衛(wèi)衛(wèi)失宣或少汗，或咳嗽，口微渴，舌苔口微渴。

薄白，舌邊尖紅,脈浮數(shù)。

邪入氣分,熱壯熱，不惡寒,反惡熱，汗多，渴喜發(fā)熱，不惡寒,熱盛陽(yáng)明

氣熾津傷飲涼，尿赤，舌質(zhì)紅，苔黃，脈數(shù)有口渴，苔黃。部位：肺、胃、

力腸、膽、膜原、

胸膈

熱灼營(yíng)陰，擾身熱夜甚，口干，反不甚渴飲，心身熱夜甚，心煩，

營(yíng)神竄絡(luò)煩不寐，時(shí)有譜語(yǔ)，斑疹隱隱，舌澹語(yǔ)，舌紅絳。

質(zhì)紅絳，脈細(xì)數(shù)。

動(dòng)血耗血，瘀身熱，躁擾不安，神昏諳狂，吐斑疹，急性多部

血熱交結(jié)血、岐血、便血、尿血，斑疹位、多腔道出血,

密布，舌質(zhì)深絳。舌質(zhì)深絳。

第五章溫病常用診法

一、辨舌驗(yàn)齒

（一）、辨舌：

舌質(zhì)——淡紅、邊尖紅

薄白欠潤(rùn)——風(fēng)熱在衛(wèi)

衛(wèi)分舌象暑濕傷衛(wèi)

薄白滑膩

舌苔一白苔濕濁困表

燥襲肺衛(wèi)

薄白而干素體陰虛，外感風(fēng)熱

表熱未解，肺津已傷

舌質(zhì)……-色紅，體態(tài)正常

白厚而膩——濕阻氣分

白厚而干燥——脾濕未化，胃燥氣傷。

白苔質(zhì)如堿狀----溫病兼胃「打宿滯挾穢濁郁伏

白厚白砂苔（水晶苔）--胃中燥熱，津液被灼。

氣分舌象白滑黏膩如積粉——濕熱疫邪郁伏募原。

白苔黏膩質(zhì)紅絳一…濕遏熱伏。

白霉苔-……穢濁之氣內(nèi)郁，胃氣衰敗。

黃苔微帶白色或黃白相兼——邪入氣分，表邪未盡。

薄黃不燥——邪氣初入氣分，津液未傷。

舌苔黃苔苔黃干燥……氣分熱盛，津液已傷。

老黃焦燥起芒刺或有裂紋——陽(yáng)明腑實(shí)。

黃厚膩或黃濁——濕熱內(nèi)蘊(yùn)。

灰而干燥——陽(yáng)明腑實(shí)，陰液已傷。

灰苔灰而黏膩——溫病挾痰濁內(nèi)阻。

灰滑苔——陽(yáng)虛有寒。

黑苔黑苔焦燥起刺質(zhì)地干澀蒼老——陽(yáng)明腑實(shí)，陰液大傷。

遍舌色黑而潤(rùn)——溫病兼挾痰濕。

舌苔一-無(wú)苔（或薄黑苔）

舌尖紅赤起刺-一邪初入營(yíng)，心火亢熾。

營(yíng)分證舌象中有人字形裂紋或生紅點(diǎn)--心營(yíng)熱毒極盛。

紅舌光紅柔嫩，望之似覺潮潤(rùn)，捫之卻干燥無(wú)

津-一邪熱初退，津傷未復(fù)。

舌質(zhì)淡紅而干，其色不榮--溫病后期，心脾虧虛，氣

陰兩虛。

純絳鮮澤一熱入心包。

絳舌絳而干燥-一熱入營(yíng)分，營(yíng)陰受傷。

絳兼黃苔-一氣營(yíng)兩燔。

絳舌上罩有黏膩苔垢-一熱在營(yíng)血.，兼挾穢

濁之氣

絳而不鮮，舌體干枯而萎，黑苔干燥甚或焦枯一-

腎陰耗竭。

絳舌光亮如鏡--胃陰衰亡。

舌質(zhì)紫絳焦紫起刺狀如楊梅--血分熱毒極盛。

紫晦而干，色如豬肝--肝腎陰竭。

紫而瘀暗，捫之潮濕--內(nèi)兼瘀血。

舌質(zhì)淡白無(wú)華，苔干黑--濕熱化燥，深入營(yíng)血，灼傷血終,

氣隨血脫

血分舌象舌體強(qiáng)硬，運(yùn)動(dòng)不能自如溫?zé)崮鎮(zhèn)餍陌?/p>

氣液不足，絡(luò)脈失

養(yǎng)一動(dòng)風(fēng)Z象

舌體短縮--內(nèi)風(fēng)擾動(dòng)，痰濁內(nèi)阻。

舌斜，舌顫--肝風(fēng)發(fā)痙之象。

舌體形態(tài)舌體萎軟不能伸縮或伸不過(guò)齒--肝腎陰

液將竭。

舌卷囊縮-…病入厥陰。

舌體脹大，兼黃膩苔垢滿布--濕熱蘊(yùn)毒,

上泛于舌。

舌體脹大，色紫晦一酒毒沖心。

(二)驗(yàn)齒

光燥——如石，多為胃熱傷津或衛(wèi)氣郁遏，津液不布。

(1)齒燥

枯燥——如枯骨，熱邪劫灼腎陰，真陰干涸。

兼齒齦腫痛者，多為胃火沖激，其病屬實(shí)

(2)齒縫流血

不兼齒齦腫痛而出血者，多為腎火上炎，其病屬虛。

二、辨斑疹白陪

1、斑與疹在形態(tài)上的區(qū)別：

斑：點(diǎn)大成片，平展于皮膚，有觸目之形，而無(wú)礙手之質(zhì)，(或稠如錦紋，

或稀如蚊跡)壓之色不退，消退后不脫屑；

疹：皮膚上出現(xiàn)瑣碎小粒，形如粟米，突出于皮膚，摸之礙手，壓之可暫時(shí)

退色，消退后脫屑、

2、斑疹形成機(jī)理

斑是由于陽(yáng)明胃熱熾盛，內(nèi)迫營(yíng)血，灼傷血絡(luò)，血液外溢于肌膚所致，屬于

營(yíng)血分病變。

疹是由于邪熱郁肺(以風(fēng)熱病邪為多見)，內(nèi)竄于營(yíng)分，從肌膚血絡(luò)而出所

致，屬于氣分病變，波及營(yíng)分。

陸子賢說(shuō)：“斑為陽(yáng)明熱毒，疹為太陰風(fēng)熱?！?、斑疹透發(fā)前的征兆：

3、臨床意義：

(1)察色澤：(反映邪正盛衰，病情輕重)

紅活榮潤(rùn)--血行流暢，邪熱外達(dá)之象--順證。

艷紅如胭脂--血熱熾盛。

紫赤如雞冠花--熱毒深重。

光亮--氣血尚充--有救。

色黑，熱毒極盛黑而隱隱，四旁色紅一火郁，氣血尚活

晦暗----兀氣衰敗，熱毒錮結(jié)一較危。

雷少逸說(shuō)：“紅輕、紫重、黑危”。

(2)辨形態(tài)：

斑疹松浮洋溢，如灑于皮面者一邪毒外泄--預(yù)后良好，屬順證。

斑疹緊束有根，從皮里鉆出，如履透針，如矢貫的--熱毒深伏有根，錮結(jié)

難出--預(yù)后不良，屬逆證。

(3)注意疏密：

稀疏均勻一熱毒輕淺—順證。

稠密融合成片--熱毒深重一逆證。

(4)結(jié)合脈證：

透發(fā)之后：

順證--熱勢(shì)遞減，脈靜身涼，神清氣爽一邪熱外達(dá)，

外解里和，各種機(jī)能逐漸趨于正常。

逆證：若熱勢(shì)不減，或透發(fā)不齊，或甫出即隱，神昏澹語(yǔ)，肢厥，脈伏--正

不勝邪，毒火內(nèi)閉

若出而不透，大便干結(jié)者---陽(yáng)明熱毒壅滯。

若疹出腹瀉不止者一熱毒太盛，下迫大腸。

若疹沒體溫驟降者一正氣衰敗。

4、斑疹的治療原則：

治斑--清胃泄熱，涼血化斑；

治疹--宣肺達(dá)邪，清營(yíng)透疹；

挾斑帶疹--以化斑為主，兼以透疹。

兼腑實(shí)，宜通下。

(二)辨白陪：

1、形態(tài)：是皮膚上出現(xiàn)的一種細(xì)小白色皰疹，形如粟米，突出于皮膚，色如

珍珠，內(nèi)有白色透明漿液。多見于胸腹部，頭面四肢少見。

2、形成機(jī)理：濕熱在氣分郁阻，蘊(yùn)蒸于肺衛(wèi)，失于開泄所致。

透發(fā)特點(diǎn)：白陪每隨發(fā)熱與出汗而透發(fā)。因濕熱之邪粘膩滯著，非一次能

透盡，所以常反復(fù)多次透發(fā)，即隨身熱增高，汗出，即透出一批。

透發(fā)前后表現(xiàn)：一般未發(fā)之前，因濕遏熱郁而有胸悶不舒見證，既透之后,

由于邪氣外達(dá)，則胸悶隨之緩解。

3、診斷意義：

(1)辨別病邪性質(zhì)一標(biāo)志濕熱之邪留戀氣分。并說(shuō)明邪有外達(dá)之機(jī)。

(2)判斷津氣盛衰：

晶陪：出晶瑩飽綻，顆粒清楚，熱勢(shì)遞減，神清氣爽--津氣充足，正能勝邪。

枯陪：出空殼無(wú)漿，如枯骨之色，身熱不退，或見神昏，神倦氣怯，粘汗自

出--津氣俱竭，正不勝邪，邪氣內(nèi)陷的危險(xiǎn)征象。

4、治則：

晶陪--透熱化濕，宣暢氣機(jī)。

枯陪--養(yǎng)陰益氣。

三、辨常見癥狀

（一）發(fā)熱

1、發(fā)熱惡寒：

2、寒熱往來(lái)：熱郁少陽(yáng)，樞機(jī)不利

3、壯熱：熱犯陽(yáng)明

4、日謫潮￡指時(shí)至申時(shí)熱勢(shì)轉(zhuǎn)盛，為熱結(jié)腸腑的發(fā)熱表現(xiàn)。

5.身熱不揚(yáng)：身熱稽留而熱象不顯，至午后熱勢(shì)稍甚，系熱為濕郁，濕蘊(yùn)熱

蒸的表現(xiàn)。

6、發(fā)熱夜甚：指至夜熱勢(shì)轉(zhuǎn)甚，表現(xiàn)晝輕夜重。多為熱灼營(yíng)陰的征象。

7、夜熱早涼：指入夜發(fā)熱，天明熱解，熱退無(wú)汗。系邪伏陰分的征象，蓄血

證亦可見。

8、低熱持續(xù)：溫病后期，肝腎陰虛，邪少虛多

（二）口渴

1、口渴喜飲一熱盛津傷的表現(xiàn)

邪在衛(wèi)分：口微渴。

邪入氣分：口大渴或煩渴，頻頻喜冷飲。

2、口渴不欲飲：濕郁不化，脾氣不升，津液不布；溫病兼夾痰飲；邪熱入營(yíng),

蒸騰營(yíng)氣上潮于口，可見口干而不甚渴飲。

（三）口味異常

1、口淡乏味：見于濕熱性溫病的初起，為濕邪中阻之象，也可見于溫病后期

胃中津液受傷。

2、口膩無(wú)味：為濕邪困脾，濕邪偏盛，多見于濕熱性溫病中。

3、口甜：系脾虛不運(yùn)，水谷停聚，與濕熱相搏。

4、口苦：熱郁膽腑，熱毒內(nèi)蒸，膽火上擾。

5、口臭：溫病邪熱亢盛于陽(yáng)明而化火

（四）汗出異常

1、無(wú)汗：

（1）溫病初起，邪郁媵理，汗液無(wú)由以泄。

（2）營(yíng)血耗傷，無(wú)作汗之源

2、時(shí)有汗出：氣分濕熱相蒸的表現(xiàn)。

3、大汗：

若并見壯熱渴飲，脈洪大者，為氣分熱熾，蒸迫津液外泄；

若大汗熱而粘稠，或汗出如油，并見唇干齒槁，舌紅無(wú)津，神志恍惚，脈散

大者，為津脫陰亡之象；

若冷汗淋漓，膚冷肢厥，面色蒼白或青慘，神志昏憒，脈伏或微細(xì)欲絕，舌

淡無(wú)華者，為陽(yáng)氣外脫，又稱“絕汗?！?/p>

4、戰(zhàn)汗：指邪正爭(zhēng)戰(zhàn)，而出現(xiàn)戰(zhàn)粟、身熱、全身汗出的表現(xiàn)。多為邪氣留連

氣分、邪正相持，正氣奮起鼓邪外出引起。正如戴北山在《溫疫明辨?戰(zhàn)汗》

中說(shuō)：“戰(zhàn)則邪正相爭(zhēng)，汗則正逐邪出?！?/p>

戰(zhàn)汗的轉(zhuǎn)歸及處理：

(1)邪退正虛：系邪正相爭(zhēng)，熱達(dá)媵開，邪從汗出，經(jīng)氣疏泄所致。證見全

身汗出，熱勢(shì)驟退，膚冷身涼，煩渴頓除，倦臥不語(yǔ)，脈虛軟和緩。

(2)邪盛正虛，不能一戰(zhàn)而解：指邪氣偏盛，正氣偏虛，抗邪無(wú)力，不能一

戰(zhàn)而解，停一二日復(fù)見戰(zhàn)汗。

(3)正虛邪陷，元?dú)庥?。指邪正?zhēng)戰(zhàn)中，正不勝邪，邪熱內(nèi)陷，傷津耗氣,

甚至津竭氣脫而瀕于死亡的變化。證見膚冷汗出，躁擾不臥，脈狀急疾。

⑷在全身戰(zhàn)粟而無(wú)汗者，為中氣虧虛，失于升發(fā)托邪，預(yù)后甚差。

(五)頭身疼痛

(六)嘔吐

嘔吐類型：

(1)惡心嘔吐:

溫病初起：外邪束表，溫邪犯胃

溫病中期：濕濁中阻，脾胃升降失職；溫?zé)峄ソY(jié)，中焦痞塞，胃氣上逆

嘔吐神謎，小便不通，為濕熱中阻，流注下焦，小腸不能分清泌濁，濁氣上

逆

嘔惡而兼寒熱如虐，白苔厚濁如積粉者，系濕熱穢濁郁阻膜原所致，因膜原

內(nèi)近胃口，其穢濁郁阻，則胃氣上逆而嘔。

(2)嘔吐酸腐：飲食傷胃，宿食停滯，胃失和降。

(3)嘔吐清水：濕熱內(nèi)留，膽火乘胃，胃氣上逆。

(4)頻吐如噴：肝風(fēng)內(nèi)動(dòng)，肝火沖逆犯胃

(5)嘔吐渴利：胃腸積熱，濁氣上逆

(6)干嘔：胃陰大傷，胃氣上逆

(七)大小便異常

1、小便異常：

(1)小便黃赤：

小便黃赤短少，伴見各種里熱癥狀者，為實(shí)熱耗傷陰液，尿源減少。

小便黃赤而頻數(shù)，排尿疼痛灼熱者，為濕熱阻于膀胱，或心經(jīng)邪熱下移小

小便黃赤色如濃茶，并見身目發(fā)黃，口苦嘔惡，脅痛脫痞者，為濕熱蘊(yùn)于肝

膽。

(2)小便澀少：小腸熱盛，注入膀胱

（3）小便不通：火腑熱結(jié)，津液枯涸；濕阻小腸，不能分清泌濁

2、大便異常：

（1）大便不通：熱結(jié)腸道，傳導(dǎo)失職；津枯腸燥

（2）便稀熱臭：腸腑積熱

（3）大便澹垢：濕熱兼夾宿滯，交阻腸道

（A）神志異常

1、煩躁：熱郁胸膈，逼近心包，擾及神明

2、神昏澹語(yǔ)：指神志不清，意識(shí)喪失，語(yǔ)無(wú)倫次

（1）心營(yíng)（血）性因素：指心包及營(yíng)血病變導(dǎo)致。

①心神內(nèi)閉：熱陷包絡(luò)，擾亂神明。

②營(yíng)血受熱，擾及心神

（2）心營(yíng)（血）外因素：熱結(jié)腸腑，胃熱擾心

3、神志昏蒙：氣分濕熱、釀?wù)籼禎?、蒙蔽包絡(luò)、擾及心神

4、昏憒不語(yǔ)：熱閉心包，（陽(yáng)氣外脫）。最重

5、神志如狂

（1）蓄血證

（2）熱入血室

6、神情呆鈍：濕熱之邪上蒙清竅；余邪與痰熱或瘀熱相結(jié)，阻遏心主，擾亂

神明

（九）痙厥

1、實(shí)風(fēng)內(nèi)動(dòng)：熱極而生風(fēng)：

2、虛風(fēng)內(nèi)動(dòng)：邪熱深入下焦，耗傷陰津，筋脈失于濡養(yǎng)所致

?：.止匕外，肝風(fēng)內(nèi)動(dòng)尚可因痰濕戀滯經(jīng)絡(luò)，使筋脈失利所致，多屬半虛半實(shí)證

（十）出血

1、廣泛出血：

2、蚓血：風(fēng)熱郁肺，損傷肺竅鼻絡(luò)

3、咯血：風(fēng)熱壅肺，肺絡(luò)受損；暑傷肺絡(luò)，血循清竅上溢。

4、血便：

（1）便血鮮紅：溫邪深入營(yíng)血，腸絡(luò)損傷

（2）大便色黑：為便血的表現(xiàn)

第六章溫病的治療

一、泄衛(wèi)解表法

1、疏風(fēng)泄熱法：

作用：疏散衛(wèi)表

適應(yīng)證：風(fēng)溫初起，邪在肺衛(wèi)。

代表方：銀翹散、桑菊飲。

2、透表清暑化濕：

作用：解外遏之表寒，清化在里之暑濕

適應(yīng)證：夏月感受暑濕邪氣，復(fù)感寒邪。

代表方：新加香需飲

3、宣表化濕法：

作用：疏化肌媵濕邪

適應(yīng)證：濕溫初起，邪遏衛(wèi)氣

代表方：蕾樸夏苓湯

4、疏表潤(rùn)燥法：

作用：疏解肺衛(wèi)的燥熱邪氣

適應(yīng)證：肺經(jīng)燥熱證

代表方：桑杏湯。

二、清解氣熱法：

1、輕清宣氣：

作用：輕宣氣機(jī)，清透邪熱

適應(yīng)證：熱擾胸膈而里熱不盛證

代表方：桅子豉湯

2、辛寒清氣：

作用：大清氣熱，透熱外達(dá)

適應(yīng)證：陽(yáng)明氣熱熾盛證

代表方：白虎湯

3、清熱瀉火：

作用：直清里熱，瀉火解毒

適應(yīng)證：氣分蘊(yùn)熱不透，郁而化火

代表方：黃苓湯；黃連解毒湯

三、和解法：

1、清泄少陽(yáng)法，

適應(yīng)證：熱郁少陽(yáng)兼有痰濕，胃失和降證。

代表方：蒿苓清膽湯。

2、分消走泄法：

定義：指用辛開苦泄之品宣展氣機(jī)、化痰泄熱、以分消三焦氣分之邪的方法。

適應(yīng)證：邪留三焦，氣化失司而致痰濕阻遏病證。

代表方：溫膽湯加減

3、開達(dá)膜原法：

作用：疏利透達(dá)膜原濕熱穢濁之氣

適應(yīng)證：濕熱穢濁阻遏膜原證

代表方：達(dá)原飲、雷氏宣透膜原法

四、祛濕泄熱法

1、宣氣化濕法：

作用：宣通氣機(jī)，透熱化濕

適應(yīng)證：濕溫初起，邪遏衛(wèi)氣，濕中蘊(yùn)熱證。

代表方：三仁湯

2、燥濕泄熱法：

作用：燥濕泄熱，理氣運(yùn)脾以除中焦?jié)駸?/p>

適應(yīng)證：中焦?jié)穸魺岱C。

代表方：王氏連樸湯

3、分利濕邪法：

作用：濕邪從小便而出

適應(yīng)證：濕中蘊(yùn)熱，阻于下焦，膀胱氣化失司證。

代表方：茯苓皮湯

五、通下逐邪法

1、通腑泄熱法：

作用：瀉下腸腑實(shí)熱結(jié)聚

適應(yīng)證：熱結(jié)腸腑，腑氣不通。

代表方：調(diào)胃承氣湯

2、導(dǎo)滯通便法：

作用：緩下腸腑濕熱郁結(jié)，通導(dǎo)宿垢積滯

適應(yīng)證：濕熱積滯搏結(jié)腸腑的病證。

代表方：枳實(shí)導(dǎo)滯湯

3、增液通下法：

作用：生津養(yǎng)液，泄熱通便

適應(yīng)證：腸腑熱結(jié)液虧證

代表方：增液承氣湯。

4、通瘀破解法：

作用：攻逐破散腸腑或下焦蓄血

適應(yīng)證：胃腸和下焦蓄血證。

代表方：桃仁承氣湯

六、清營(yíng)涼血法：

1、清營(yíng)泄熱法：

作用：使初入營(yíng)分之熱，透轉(zhuǎn)氣分而解

適應(yīng)證：熱入營(yíng)分，營(yíng)熱陰傷證

代表方：清營(yíng)湯

2、涼血散血法：

作用：清解血分熱邪

適應(yīng)證：血熱陰傷、熱盛動(dòng)血、離經(jīng)為瘀的病證。

代表方：犀角地黃湯

3、氣營(yíng)（血）兩法：

定義：兩清氣營(yíng)或氣血之邪熱。

適應(yīng)證：氣營(yíng)（血）兩燔證。

代表方：加減玉女煎、化斑湯、清瘟敗毒飲。

七、開竅法：

1、清心開竅法：

作用：清泄心包邪熱，促使神志蘇醒

適應(yīng)證：熱邪內(nèi)閉心包證。

代表方：安宮牛黃丸；至寶丹；紫雪丹

2、豁痰開竅：

作用：宣開竅閉，促使神志清醒。

適應(yīng)證：濕熱釀痰，蒙蔽心包。

代表方：菖蒲郁金湯

八、息風(fēng)法

1、涼肝息風(fēng)法：

作用：平息肝風(fēng)，制止痙厥

適應(yīng)證：熱邪熾盛而引動(dòng)肝風(fēng)證。

代表方：羚角鉤藤湯

2、滋陰息風(fēng)：

作用：平息虛風(fēng)，制止痙厥

適應(yīng)證：溫病后期真陰耗損、虛風(fēng)內(nèi)動(dòng)病證。

代表方：三甲復(fù)脈湯、大定風(fēng)珠。

九、滋陰法

1、滋養(yǎng)肺胃陰法：

作用：滋養(yǎng)肺胃中津液

適應(yīng)證：肺、胃陰不足證。

代表方：沙參麥冬湯；益胃湯

2、增液潤(rùn)腸法：

作用：生津養(yǎng)液，潤(rùn)腸通便。（“增水行舟”）

適應(yīng)證：邪熱漸解而津枯腸燥證。

代表方：增液湯

3、滋補(bǔ)真陰法

作用：滋填腎陰真陰

適應(yīng)證：邪熱久羈，深入下焦，劫爍真陰的病證

代表方：加減復(fù)脈湯。

十、固正救脫法

1、益氣斂陰法：

作用：治療氣陰兩傷、正氣欲脫

代表方：生脈散

2、回陽(yáng)固脫法：

作用：振奮陽(yáng)氣，不致陽(yáng)氣暴脫

適應(yīng)證：陽(yáng)氣暴脫證。

代表方：參附龍牡湯。

第八章風(fēng)溫

一、概述

（一）概念：

風(fēng)溫是春季（或冬季）感受風(fēng)熱病邪，初起病發(fā)于肺，臨床以肺衛(wèi)表熱見癥

為特點(diǎn)的急性外感熱病。

病因--風(fēng)熱病邪

初起證候--肺衛(wèi)表熱證：發(fā)熱，微惡風(fēng)寒，口微渴，咳嗽，苔薄白，脈浮數(shù)

發(fā)病季節(jié)--春季或冬季

（二）沿革：

1、《傷寒論》首載風(fēng)溫之名

2、葉天士首先確立新感風(fēng)溫概念。

3、陳平伯著《外感溫病篇》，系統(tǒng)闡述風(fēng)溫證治。

二、病因病機(jī)

（一）病因：

致病因素：外感風(fēng)熱病邪。

發(fā)病條件：素稟體虛，御邪無(wú)力。

（二）病機(jī)：

三、診斷要點(diǎn)：

1、特定的發(fā)病季節(jié)：冬春。

2、典型表現(xiàn)：

肺衛(wèi)證—呼吸道癥狀：咳甚。

表熱證--發(fā)熱，微惡風(fēng)寒顯著。

3、傳變特點(diǎn)：

（1）傳變較快

（2）大多內(nèi)傳入氣，終止發(fā)展，少數(shù)入心營(yíng)

四、辨證施治

治則：解表為先，繼進(jìn)清熱，酌情攻下，養(yǎng)陰善后。及時(shí)開竅，急當(dāng)固脫。

（-）邪襲肺衛(wèi)

病因病機(jī)：風(fēng)熱襲肺，肺衛(wèi)失宣。

證候分析：

發(fā)熱，微惡風(fēng)寒--邪犯于表，衛(wèi)氣被郁。

無(wú)汗或少汗一衛(wèi)陽(yáng)被郁，開合失司。

咳嗽——肺氣失宣。

頭痛--風(fēng)熱上擾清竅，經(jīng)脈郁阻。

口微渴一一邪熱傷津輕微。

舌苔薄白，舌邊尖紅，脈浮數(shù)--風(fēng)熱在表，津傷不重。

治法：辛涼解表，疏風(fēng)泄熱。

方藥：

銀翹散：（表熱證重者用之）清熱解毒力強(qiáng)。

銀翹散主上焦病,竹葉荊牛豉薄荷。甘桔蘆根涼解法，輕宣溫?zé)嶂鬅o(wú)過(guò)。

桑菊飲：（但咳,身不甚熱者用之）宣肺止咳功顯著。

桑菊飲中桔杏翹,蘆根甘草薄荷饒。清疏肺胃輕宣劑，風(fēng)溫咳嗽服之消。

（二）熱入氣分

1、邪熱壅肺

病機(jī)：邪熱壅肺,肺氣郁閉。

證候分析：

身熱一風(fēng)溫之邪化熱入里，熱壅于肺經(jīng)氣分

汗出、煩渴--肺熱郁蒸，迫津外泄；耗傷津液，故煩渴引飲，且喜涼飲。

咳喘，或胸悶胸痛一邪熱壅肺，宣降失常。

舌紅，苔黃，脈數(shù)…-里熱盛之征。

治療：清熱宣肺。

方藥：麻杏石甘湯

石膏-一辛寒入肺胃，清泄里熱。

麻黃一一宣開肺經(jīng)郁閉。

杏仁-一味苦降肺氣。

甘草--調(diào)和諸藥，安內(nèi)攘外。

2、肺熱腑實(shí)

?：?病機(jī)：痰熱壅阻于肺，實(shí)熱聚結(jié)于腸（臟腑合?。?/p>

?證候分析：

潮熱便秘一一陽(yáng)明腑實(shí)熱結(jié)。

痰涎壅滯，喘促不寧一痰熱壅肺，肅降無(wú)權(quán)。

苔黃膩或黃滑，脈右寸實(shí)大--痰熱阻肺，腸無(wú)燥結(jié)成實(shí)，僅為熱結(jié)便秘之

象，治法：清肺化痰，通腑泄熱。

方藥：宣白承氣湯。

石膏、杏仁-一清熱肅肺

瓜簍皮一清熱化痰一宣上，肺氣清肅，則腑氣易通。

大黃-一逐腸胃熱結(jié)一一通下，腑實(shí)得下，則肺熱易清。

3、肺熱移腸

小病機(jī)：肺熱下移，傳導(dǎo)失常（傳導(dǎo)加快）

?:?證候分析：

身熱咳嗽--邪熱在肺。

下利色黃臭，肛門灼熱--肺與大腸相表里，胃與腸相連屬，肺胃邪熱不從外

解，又不內(nèi)結(jié)成實(shí)而迫注大腸，故見下利

舌紅，苔黃，脈數(shù)一里熱之象。

治法：清腸止利。

方藥：葛根琴連湯

葛根黃苓黃連湯，再加甘草共煎嘗，邪陷陽(yáng)明成熱利，清里解表保安康

葛根--生津止利。

黃岑、黃連--苦寒清熱，堅(jiān)陰止利。

甘草----甘緩和中。

4、肺熱發(fā)疹：

?病機(jī)：肺經(jīng)氣分郁熱，走竄肌膚血絡(luò)（及營(yíng)）

證候分析：

身熱—邪熱內(nèi)郁于肺。

肌膚紅疹--肺熱波及營(yíng)分，竄于血絡(luò)?！罢顬樘庯L(fēng)熱”（陸子賢）

咳嗽胸悶--熱郁于肺，氣失宣暢。

舌紅苔黃、脈滑數(shù)…-熱在肺經(jīng)氣分。

*治法：清肺泄熱，涼營(yíng)透疹。

?：?方藥：銀翹散去豆豉、加細(xì)生地、丹皮、大青葉、倍玄參方。

銀翹散去豆豉--辛涼解肌、透絡(luò)宣郁。

生地、丹皮、大青葉、玄參一涼營(yíng)泄熱解毒。

因豆豉辛溫，無(wú)有表證時(shí)可去之。

（三）、痰熱結(jié)胸

。病機(jī)：痰熱搏結(jié)胸脫，氣機(jī)郁結(jié)。

證候分析：

身熱面赤——熱盛于里。

渴欲涼飲，飲不解渴，得水則嘔——熱盛傷津；又痰水阻閉，胃失和降。

按之胸下痛——痰熱內(nèi)結(jié)。

便秘一痰熱內(nèi)阻，氣機(jī)失于通降，腑氣不通。

苔黃滑，脈洪滑——痰熱內(nèi)阻之象。

.：?治法：清熱化痰，寬胸開結(jié)。

方藥：小陷胸加枳實(shí)湯。

小陷胸湯連夏簍，寬胸散結(jié)滌痰優(yōu)；痰熱內(nèi)結(jié)痞滿痛，苔黃脈滑此方求。

黃連——苦寒清熱。

括簍——清熱化痰，下氣寬胸。

枳實(shí)——降氣開結(jié)，協(xié)助括簍使痰熱下行。

（四）邪入陽(yáng)明

1、熱熾陽(yáng)明

病機(jī)：陽(yáng)明熱盛，津液受傷

證候分析：

壯熱、惡熱……邪盛正旺，正邪劇烈抗?fàn)帲餆嵴趄v。

汗大出--里熱蒸迫，津液外泄。

渴喜冷飲--盛熱傷津，大汗亡液，津液重傷。

苔黃而燥--熱盛津傷。

脈浮洪或滑數(shù)-一里熱盛

治法：清熱保津。

方藥：白虎湯。

白虎膏知甘草粳，氣分大熱此方清，熱渴汗出脈洪大，加入人參氣津生

生石膏-一辛大寒，入肺胃，清熱并達(dá)熱出表。

知母--苦寒性潤(rùn)，清熱生津。

生甘草--瀉火解毒。

粳米--蓋胃生津；防寒涼敗胃

2、熱結(jié)腸腑

。病機(jī)：陽(yáng)明腑實(shí)，腑氣不通。

證候分析：

曰晡潮熱--陽(yáng)明腑實(shí)，日哺陽(yáng)明正旺，正邪劇爭(zhēng)。

時(shí)有澹語(yǔ)--腑氣不通，熱挾穢濁之氣，上干神明。

大便秘結(jié)，或純利惡臭稀水，肛門灼熱，腹部脹滿硬痛--腑實(shí)之征，燥屎內(nèi)

結(jié)，熱迫津液從旁隙滲下，則純利稀水，即所謂“熱結(jié)旁流”。

舌紅，苔黃而燥，甚則灰黑而燥，脈沉有力一腑實(shí)證。

。治法：軟堅(jiān)攻下泄熱

。方藥：調(diào)胃承氣湯

大黃一苦寒攻下泄熱

芒硝--咸寒軟堅(jiān)潤(rùn)燥

甘草一緩硝黃之峻，以留中緩下熱結(jié)

3、胃熱陰傷

病機(jī)：胃熱未解、氣陰已傷。

證候：身熱自汗、面赤、口舌干燥而渴--胃熱不解，陰液已傷

氣短神疲、身重一肺脾氣虛

時(shí)時(shí)泛惡、納谷不香、舌紅而干、脈細(xì)數(shù)--胃陰虛弱

治法：清泄胃熱，益氣養(yǎng)陰

?方藥：竹葉石膏湯

竹葉石膏湯人參，麥冬半夏甘草臨，再加粳米同煎服，清熱益氣養(yǎng)陰津。

生石膏、竹葉一-清熱保津

人參、麥冬、粳米、甘草--益氣養(yǎng)陰

半夏—一降逆止嘔

?（五）熱入心包

病機(jī)：邪熱內(nèi)陷心包，灼液為痰，堵閉心竅。

1、主證（基本證型）：熱陷心包

?證候分析：

身灼熱熱在心營(yíng)

肢厥一-邪熊閉郁于內(nèi)，陽(yáng)氣不達(dá)，陰陽(yáng)氣不相順接。

神昏澹語(yǔ)，或昏憒不語(yǔ)一■?邪熱內(nèi)陷，灼液為痰，痰熱阻閉包絡(luò)，神志失常。

舌蹇一舌為心之苗，痰熱阻于心竅。故語(yǔ)言不利

舌色鮮絳--心營(yíng)熱盛。

*治法：清心化痰開竅

方藥：清宮湯送服安宮牛黃丸或至寶丹、紫雪丹

水牛角、連翹心、竹葉心、蓮子心--清心泄熱

玄參心、連心麥冬--清心滋液

。“三寶”作用異同：

相同：均為清心開竅之藥，具有蘇醒神志之效。

不同：安宮牛黃丸最涼清熱解毒，豁痰開竅。

紫雪丹較涼瀉火解毒，止痙息風(fēng)。

至寶丹涼芳香辟穢，清熱鎮(zhèn)驚。

2、兼證：熱入心包，兼陽(yáng)明腑實(shí)。

*病機(jī)：痰熱閉竅，熱結(jié)陽(yáng)明。

?：.證候分析：

?：?熱陷心包，痰熱閉竅--身熱肢厥、神昏舌蹇、舌絳

熱結(jié)陽(yáng)明、津傷腑實(shí)--大便秘結(jié)、腹部按之硬痛、苔黃燥、脈數(shù)沉實(shí)。

治法：清心開竅，攻下腑實(shí)

?方藥：牛黃承氣湯

。服法：安宮牛黃丸二丸，化開，調(diào)生大黃三錢（10克），先服一半，不知

再服。

牛黃丸開少陰之閉。

生大黃--急泄陽(yáng)明熱結(jié)。

3、變證：正氣外脫（內(nèi)閉外脫）

病機(jī)：正虛邪陷，陰陽(yáng)離決

內(nèi)閉

邪閉心包：身熱肢厥，昏憒不語(yǔ)。

外脫

氣陰脫：汗多氣短，脈細(xì)無(wú)力。

陽(yáng)氣亡；面色蒼白，汗出淋漓，四肢厥冷，脈微細(xì)欲絕。

?治法：清心開竅，固脫救逆

方藥：“三寶”合生脈散或參附湯

生脈麥味與人參，益氣養(yǎng)陰效力神，氣少汗多兼口渴，病危脈絕急煎斟

（六）余邪未凈、肺胃陰傷

.：?病機(jī)：邪熱漸解，肺胃陰傷未復(fù)。

證候：

余邪殘留--身熱不甚

肺津傷--干咳不已或痰少而粘

胃陰傷--口舌干燥而渴、舌紅、少苔、脈細(xì)。

治法：滋養(yǎng)肺胃

方藥：沙參麥冬湯：

沙參、麥冬、花粉、玉竹--清養(yǎng)肺胃

扁豆、甘草-一和中益胃

桑葉一一輕清肺熱

病案舉例：

1、高某女54歲初診：4月6日昨日發(fā)熱，體溫39.4度，汗出不

暢，咳嗆痰黃，胸痛偏右，頭痛惡風(fēng)，煩渴引飲，舌質(zhì)紅，苔薄白，脈滑數(shù)

帶浮。

2、楊某男6歲初診：2月17日身熱寒戰(zhàn)開始，咳嗽痰稠，氣促

不利，索飲，禊短赤，唇干，苔黃，脈滑數(shù)。

參考答案：

1、病名：風(fēng)溫證候：邪熱內(nèi)蘊(yùn)，肺氣失宣

治法：宣肺清熱

處方：麻杏石甘湯加味

麻黃6克生石膏90克杏仁9克甘草6克連翹12克黃苓12克地龍9克桔梗9克知

母9克蘆根30克川貝粉6克（沖服）一劑

2、辨證：風(fēng)熱犯肺，痰熱壅滯

治法：清解痰熱，宣開肺氣

方藥：麻杏石甘湯合千金葦莖湯

麻黃5克杏仁9克生石膏12克鮮蘆根30克銀花9克百部6克冬瓜子9克生甘草5克

第九章春溫

一、概述

（一）概念：

春溫是感受春季溫?zé)岵?，初起以里熱見證為基本特點(diǎn)的一種急性外感熱病。

病因：溫?zé)岵⌒?/p>

初起里熱證

熱郁膽腑一發(fā)熱，心煩浸赤，口苦而渴，舌紅，苔黃。

熱灼營(yíng)陰…-身熱夜甚，心煩躁擾，甚或時(shí)有澹語(yǔ)，口反不甚渴飲，或斑

疹隱隱，舌紅絳，脈細(xì)數(shù)。

發(fā)病季節(jié)：春季

（二）沿革：

1、《內(nèi)經(jīng)》“冬傷于寒，春必病溫”之論是春溫病因的理論基礎(chǔ)。

2、宋?郭雍首先提出春溫之名

3元末明初，王安道首先闡述了春溫的病因病機(jī)、特點(diǎn)和治療原則

4清，葉天士論等醫(yī)家進(jìn)一步論述了春溫的因證脈治

二、病因病機(jī)：

（一）病因：

1、傳統(tǒng)認(rèn)識(shí)：伏寒化溫（熱）

2、現(xiàn)代看法：

受邪-一春季感受溫?zé)岵⌒?/p>

發(fā)病--陰精虧虛，外邪乘虛入里，里熱外發(fā)。

三、診斷

1、嚴(yán)格的發(fā)病季節(jié)--春季

2、典型的臨床表現(xiàn)--初起里熱見證

3、急重的發(fā)病特點(diǎn)-一氣、營(yíng)分

4、多變的發(fā)展過(guò)程--斑疹、痙厥、神昏

四、辨證施治

基本大法…-清里熱為主，酌兼養(yǎng)陰透邪。

（一）初發(fā)證治

1、熱郁膽腑

病機(jī)：膽火亢熾，干擾心胃

?：.證候分析：

身熱，口渴，小便短赤一熱在里，熱盛津傷。

口苦、干嘔、心煩―-膽火亢熾，干擾心胃，胃失和降。

或胸脅不舒一膽腑蘊(yùn)熱，反映于經(jīng)絡(luò)。

舌紅、苔黃，脈弦數(shù)--里熱，脈弦為熱郁在膽。

。治法：清熱瀉火，養(yǎng)陰透邪

方藥：黃苓湯加豆豉、玄參方

黃苓一苦寒，清泄膽火

白芍、玄參--養(yǎng)陰清執(zhí)

甘草-一調(diào)和藥性合白為酸甘化陰

豆豉--宣郁透熱

大棗--調(diào)補(bǔ)胃氣

2、衛(wèi)氣同病

病機(jī)：寒邪外束，熱盛陽(yáng)明

?證候：

惡寒發(fā)熱，無(wú)汗或有汗，頭項(xiàng)強(qiáng)痛，肢體酸痛--寒邪束表

心煩口渴，腹脹，大便干燥，唇焦，舌苔黃燥，脈滑數(shù)--熱蘊(yùn)陽(yáng)明

?治法：解表清里

方藥：蔥豉桔梗湯或增損雙解散

3、熱灼營(yíng)分：

劫灼營(yíng)陰

病機(jī)：熱熾營(yíng)分內(nèi)擾心神

走竄血絡(luò)

身熱夜甚一入夜?fàn)I氣抗邪增劇

心煩躁擾，時(shí)有澹語(yǔ)一熱邪擾亂心神

證候分析:斑疹隱隱--熱邪走竄肌膚血絡(luò)

口干反不甚渴--熱灼營(yíng)陰，胃熱不盛。

舌質(zhì)紅降--營(yíng)熱熾盛

脈象細(xì)數(shù)--熱灼營(yíng)陰

治法：清營(yíng)透熱，養(yǎng)陰生津

方藥：清營(yíng)湯

清營(yíng)湯治熱傳營(yíng)，身熱夜深神不寧，角地銀翹玄連竹，丹麥清熱更護(hù)陰

水牛角、黃連--清心涼營(yíng)、解毒。

生地、玄參、麥冬--清熱滋陰

銀花、連翹、竹葉--性涼質(zhì)輕，輕清透熱，宣通氣機(jī)，使入營(yíng)之熱透出氣分

而解。即所謂“熱透轉(zhuǎn)氣”。

丹參—養(yǎng)心血，活絡(luò)化瘀。

4、衛(wèi)營(yíng)同病

病機(jī)：寒邪束表，熱灼營(yíng)陰

?證候：

發(fā)熱，微惡風(fēng)寒，無(wú)汗或少汗，咳嗽--寒邪外束，衛(wèi)陽(yáng)受傷。

咽痛，口渴--熱盛傷陰。

斑疹隱隱，心煩躁擾，甚或時(shí)有澹語(yǔ)--營(yíng)熱竄絡(luò)，擾心。

舌紅絳，苔黃白相兼，脈浮弦數(shù)一衛(wèi)營(yíng)同病之征

-:?治法：泄衛(wèi)透營(yíng)

*方藥：銀翹散去豆豉，加細(xì)生地、丹皮、大青葉、倍玄參方

（二）邪盛氣分

1、熱在胸膈

（1）熱郁胸膈

病機(jī)：熱郁胸膈，心神不寧

?證候分析：

氣分一般見癥：身熱、口渴、舌紅、苔薄黃而干、脈數(shù)

郁熱擾心見癥：心煩懊惱、坐臥不安。

?治法：輕清宣氣。

方藥：桅子豉湯

（2）熱灼胸膈

*病機(jī)：熱灼胸膈，擾神傷津

證候分析：

身熱不已，口渴面赤，唇焦咽燥，小便短赤，舌紅苔黃，脈滑數(shù)--氣分熱盛,

津液受傷。

胸膈灼熱，煩躁不安--上焦熱熾，擾及心胸。

大便秘結(jié)--津傷便燥，腑氣不降，但尚未燥結(jié)成實(shí)。

?治法：宣郁涼膈，通便泄熱（清上泄下）

方藥：涼膈散

涼膈硝黃桅子翹，黃苓甘草薄荷饒；竹葉蜜煎療膈熱，中焦燥實(shí)服之消

清上--連翹、薄荷、竹葉、山桅、黃苓--清宣胸膈之熱。（心胃之火）

泄下一-大黃、芒硝--從下通腑泄熱，使胸膈之熱得以清泄。

甘草，白密--使硝、黃緩下留上，以瀉胸膈之熱，并能調(diào)和諸藥，生津潤(rùn)燥。

2、陽(yáng)明熱熾（略）

3、熱結(jié)腸腑

（1）陽(yáng)明熱結(jié)，陰液虧損

病機(jī)：陽(yáng)明熱結(jié)，陰液虧損。

?證候：

溫?zé)岵⌒芭c腸中糟粕相結(jié)一腑實(shí)證

口干唇裂、苔焦燥、脈沉細(xì)。一-陰傷證。

治法：滋陰攻下--滋陰增液，攻下腑實(shí)。

?方藥：增液承氣湯

增液承氣玄地冬，硝黃加入力量雄。熱結(jié)陰虧大便秘，滋陰泄熱臟腑通。

玄參、生地、麥冬--咸甘寒、滋陰養(yǎng)液、潤(rùn)腸通便，補(bǔ)陰而不膩。

大黃、芒硝一苦寒配咸寒，泄熱軟堅(jiān)通下

（2）陽(yáng)明熱結(jié)，氣液兩虛。

?：?病機(jī)：陽(yáng)明熱結(jié)失下，氣陰兩傷。

?證候：

溫?zé)峋昧b，與腸中糟粕相結(jié)：身熱腹?jié)M、便秘、苔干黃或焦黑。

正氣虛衰：倦怠少氣，撮空理線，循衣摸床，肢體震顫，目不了了，脈沉弱。

陰液耗傷：口干咽燥，唇裂舌焦。

?：?治法：攻下腑實(shí)，補(bǔ)益元?dú)?/p>

?方藥：新加黃龍湯

大黃、芒硝--攻下腑實(shí)

玄參、麥冬、生地--養(yǎng)陰通下

海參--滋陰軟堅(jiān)通便

人參、廿草一補(bǔ)益兀氣-…扶正

當(dāng)歸--養(yǎng)血潤(rùn)燥通便

姜汁一鼓舞胃氣，宣通氣機(jī)

（3）陽(yáng)明腑實(shí)，小腸熱盛

。病機(jī)：大腸熱結(jié)，小腸熱盛，（下注膀胱）

結(jié)于大腸（陽(yáng)明）……陽(yáng)明腑實(shí)

溫?zé)崾⒂谛∧c，下注膀胱：小便紅赤，涓滴不暢，溺時(shí)疼痛。

傷津擾神：時(shí)煩渴甚。

。治法：攻下熱結(jié)，清泄小腸。

?方藥：導(dǎo)赤承氣湯

大黃、芒硝---攻下腑實(shí)

黃連、黃柏一清熱瀉火

生地、赤芍----涼血清熱。

（三）熱熾營(yíng)血

1、氣營(yíng)（血）兩燔

?：.病機(jī)：氣營(yíng)（血）熱盛，迫血妄行

證候分析：

氣分證：壯熱，目赤，頭痛，口渴飲冷一氣分熱熾津傷

營(yíng)分證：

工煩躁擾，甚或謔語(yǔ)，斑疹隱隱--營(yíng)熱擾心竄絡(luò)

血分證：

煩躁不寧，肌膚發(fā)斑+孔竅出血癥--熱毒熾盛，迫血妄行

舌絳或深絳，苔黃燥，脈滑數(shù)--氣營(yíng)血之征

治法：氣營(yíng)（血.）兩清

?方藥：輕證-一加減玉女煎，化斑湯；重證一清瘟敗毒飲

加減玉女煎

石膏、知母--清氣分熱

生地、玄參、麥冬--涼營(yíng)滋陰

化斑湯

白虎湯--清氣熱，保津液

犀角、玄參--涼血解毒

清瘟敗毒飲

連翹、竹葉、桔?！翛銮鍩嵬感?/p>

石膏、知母、甘草一辛寒清熱保津

黃連、黃苓、桅子…苦寒清熱解毒

犀角、赤芍、丹皮、生地、玄參-…滋陰涼血解毒

2、熱盛動(dòng)血

迫血妄行

?病機(jī)：血熱熾盛耗損陰血

血脈瘀滯

心神錯(cuò)亂

證候分析：

主癥：斑疹密布，色深紅或紫黑，腔道出血，舌質(zhì)深絳--熱盛動(dòng)血

一般癥狀：

灼熱夜甚，--血熱熾盛

躁擾不安，狂亂澹妄--血熱擾心，心神錯(cuò)亂。

?：.治法：清熱解毒，涼血散血（活血散瘀）

方藥：犀角地黃湯

犀角地黃芍藥丹，血熱妄行吐蚓斑，蓄血發(fā)狂舍質(zhì)絳，涼血散瘀病可痊

犀角一清心

生地一養(yǎng)陰?kù)钛叙鰷?/p>

丹皮、赤芍一活血散瘀

?3、熱與血結(jié)

?病機(jī)：熱瘀相搏，蓄結(jié)下焦

。證候分析：

身灼熱夜甚-…熱在血分。

少腹辿滿，按2疼痛--熱瘀相搏，結(jié)于少腹，阻滯氣機(jī)。

大便色黑，小便自利--血與熱結(jié)在腸胃，膀胱無(wú)病，氣化正常。

神志如狂，或清或亂一-瘀熱擾心。

口干而漱水不欲咽…-瘀熱內(nèi)阻，津不上承。

脈沉實(shí)或沉澀，舌有瘀斑一血瘀之征。

?：?治法：通瘀破結(jié)，導(dǎo)熱下行

.：?方藥：桃仁承氣湯

大黃、桃仁、丹皮、赤芍、當(dāng)歸--活血逐瘀，涼血行瘀

芒硝--通導(dǎo)瘀熱下行。

（四）熱入心包一■■治同風(fēng)溫

（五）陽(yáng)氣暴脫（略）

（六）熱盛動(dòng)風(fēng)

病機(jī)：熱陷厥陰，引動(dòng)肝風(fēng)

?：-證候分析：

身灼熱--邪熱內(nèi)盛。

頭暈脹痛一風(fēng)火相煽，上擾清竅。

手足躁擾，四肢抽搐，甚則角弓反張，牙關(guān)緊閉一肝經(jīng)熱盛，筋脈拘急，動(dòng)

風(fēng)之象。

神迷不清…-為風(fēng)火煽動(dòng)，擾亂神明。

或喉間痰聲漉漉風(fēng)動(dòng)痰升，痰火上壅喉間

舌絳、脈弦滑或弦數(shù)--熱在營(yíng)血。

?治法：涼肝息風(fēng)

方藥：羚角鉤藤湯

愈氏羚角鉤藤湯，桑菊茯神鮮地黃，貝草竹茹同芍藥，肝熱生風(fēng)急煎嘗

息風(fēng)：

羚羊角___涼肝

鉤藤、桑葉:菊花一疏散肝熱

化痰：竹茹、川貝（化痰通絡(luò)）

養(yǎng)陰：

生地、白芍——甘寒養(yǎng)陰

甘草---酸甘化陰，滋養(yǎng)筋脈。

茯神木-一寧心安神

（七）熱灼真陰

1、陰虛火熾

病機(jī)：余邪上助心火，下耗腎水

證候分析：

①舌紅苔黃，薄黑而干，心煩不得臥…-余熱擾心

②發(fā)熱一般不高，不是全身的熱邪亢盛，但可伴有口苦、遛赤

③口干咽燥一腎水虧虛。

治法：育陰清熱

方藥：黃連阿膠湯

黃連阿膠雞子黃，黃苓白芍合成方，水虧火熾煩不臥，滋陰降火自安康

黃連、黃苓--清邪熱，瀉心火，堅(jiān)真陰

阿膠、白芍一-滋肝腎,抑亢陽(yáng)。

雞子黃一一滋陰潤(rùn)燥降火，補(bǔ)腎安中寧心。

2、腎陰耗損

病機(jī)：

陰不制陽(yáng)，陰陽(yáng)失衡邪少虛多

腎陰損傷臟（心、肝、腎）失卻濡養(yǎng)

?證候分析：

身熱不甚，久留不退一陰虛不能制陽(yáng)。

手足心熱甚于手足背--陰虛生內(nèi)熱，循經(jīng)外發(fā)。

咽干齒黑，舌質(zhì)干絳，甚則紫晦--肝血腎液耗傷。

神倦耳聾，脈虛弱或結(jié)代--心腎陰虛失養(yǎng)。

治法：滋腎養(yǎng)陰

方藥：加減復(fù)脈湯

炙甘草、地黃、白芍、麥冬、阿膠、麻仁

3、陰虛動(dòng)風(fēng)

?病機(jī)：水不涵木，虛風(fēng)內(nèi)動(dòng)

證候分析：

手足蠕動(dòng)或瘦瘦--肝腎陰虧，筋脈失養(yǎng)，虛風(fēng)內(nèi)動(dòng)之象。

心中惜慌大動(dòng)--氣陰雙虧，心失所養(yǎng)。

時(shí)時(shí)欲脫--陰液虧虛，陰陽(yáng)即將離脫的危象。

形消神倦、齒黑唇裂，舌干絳，脈虛弱一陰液枯涸，失養(yǎng)失潤(rùn)所致。

治法：滋陰息風(fēng)

方藥：三甲復(fù)脈湯或大定風(fēng)珠。

三甲復(fù)脈湯：

加減復(fù)脈湯--滋補(bǔ)心腎陰液

牡蠣、龜板、鱉甲--滋陰潛陽(yáng)息風(fēng)

大定風(fēng)珠

三甲復(fù)脈湯一滋陰潛陽(yáng)息風(fēng)

雞子黃-一增強(qiáng)滋陰息風(fēng)

五味子--留陰斂陽(yáng)防脫

（A）邪留陰分

?：.病機(jī)：余邪留伏營(yíng)陰，耗傷陰液

?證候分析：

夜熱早涼，熱退無(wú)汗--人體衛(wèi)氣日行于陽(yáng)（表），夜入于陰（里），與深伏

陰分的余邪相爭(zhēng)則發(fā)熱，至晨衛(wèi)氣外出陰分，不與陰分之邪爭(zhēng)則熱退身涼,

邪不能隨衛(wèi)氣外出故熱退無(wú)汗。

能食形瘦一胃腸無(wú)病，營(yíng)陰暗耗，飲食精微不能充養(yǎng)肌膚。

治法：滋陰透邪

.：?方藥：青蒿鱉甲湯

青蒿--清熱透絡(luò)，導(dǎo)邪外出。

鱉甲一滋陰退虛熱

生地、丹皮、知母一-涼營(yíng)養(yǎng)陰

.：.病案舉例

*1、張脈虛數(shù)，舌紅，口渴，上顆干涸，腹熱不饑，此津液被劫，陰不上承,

心中溫溫液液，用炙甘草湯

炙甘草阿膠生地麥冬人參麻仁

2、鄭某男50歲時(shí)令雨少，咽干心煩，懊惱不安，夜寐欠佳，胸中悶

悶不樂。連日來(lái)過(guò)食酒肉辛辣，昨日發(fā)熱頭暈，體溫37.8度。今診兩脈滑

數(shù)有力，舌紅且干，苔黃根厚浮黑，咽紅腫痛，大便干結(jié)，小禳赤少，自

覺胸中灼熱，舌瘡作痛，唇焦破裂，面紅目赤，有時(shí)憎寒，口干渴而思飲。

。辨證：溫邪蘊(yùn)熱在里，熱灼津液，過(guò)食辛辣葷膩，胃腸積滯。熱灼胸膈，

故心煩懊惱。積滯不除，則陽(yáng)明蘊(yùn)熱更甚。

*治法：涼膈泄熱，兼以通腑

方藥：涼膈散加減：

?:?薄荷3克黃苓10克山桅6克豆豉10克連翹10克前胡6克枳實(shí)6

克瓜簍仁25克元明粉2克，生大黃粉2克

第十章暑溫

一、概述

（一）概念：

暑溫是夏季感受暑熱病邪，初起即以壯熱、煩渴、大汗、脈洪大等陽(yáng)明氣分

熱盛津傷為臨床特點(diǎn)的一種急性外感熱病。

發(fā)病季節(jié)--夏季，夏暑當(dāng)令之時(shí)（夏至處暑）

病因--暑熱病邪。

初起即見陽(yáng)明氣分熱盛證候--壯熱，煩渴，汗多，脈洪大。

葉天士：“夏暑發(fā)自陽(yáng)明。”

（二）沿革：

1、《內(nèi)經(jīng)》論暑病有“伏氣”與新感兩種。

2、張仲景論述了“中喝”的證治

3、暑分陰陽(yáng)說(shuō)：

4、清代對(duì)暑溫的因證脈治有了系統(tǒng)論述：

葉天士提出：“夏暑發(fā)自陽(yáng)明?！薄笆畋丶鏉瘛！?/p>

吳鞠通首創(chuàng)暑溫病名

二、病因病機(jī)：

（一）病因與發(fā)?。?/p>

1、致病因素：暑熱邪氣

2、發(fā)病條件：正氣素虧，或勞倦太過(guò)暑熱病邪，乘虛而入發(fā)病

（二）病機(jī)：

三、診斷要點(diǎn)

1、特定的發(fā)病季節(jié)：夏暑當(dāng)令之時(shí)，夏至一處暑

2、初起典型表現(xiàn)：發(fā)于氣分--壯熱，汗多，心煩，口渴。

3、觀察演變特點(diǎn)：病機(jī)變化較快，較多

4、勿忘兼夾之邪：如伴有脫痞苔膩，則為暑溫夾濕。

四、治療原則

基本治療大法：清暑泄熱，益氣生津。

五、辨證施法

（-）氣分證治

1暑溫本證

（1）暑入陽(yáng)明

?：.病機(jī)：暑熱傷氣分，燔熾陽(yáng)明。

?：?證候分析：

壯熱--陽(yáng)明熱盛，蒸騰于外。

多汗--里熱蒸騰，媵理開張，迫津外泄。

口渴一-津液大傷，多汗傷津，口渴引飲喜涼飲

面赤--陽(yáng)明經(jīng)為多氣多血之經(jīng)，循行于面。

頭痛且暈-一邪熱上蒸頭目，清竅不利。頭痛的特點(diǎn)是脹痛、嚴(yán)重時(shí)如裂如劈。

呼吸氣粗…-里熱內(nèi)盛，熱壅氣機(jī)，上迫于肺。

苔黃燥-一熱盛津傷之象。

脈洪大而數(shù)--陽(yáng)明熱盛，氣血沸騰。

?治法：清熱保津

?方藥：白虎湯

方藥：白虎加人參湯

白虎湯-一清熱保津

人參--益氣生津。津氣受傷而又偏重于津傷者，可用西洋參。

(2)暑傷津氣

病機(jī)：暑熱內(nèi)郁，津氣兩傷多繼見于暑入陽(yáng)明之后

?證候分析：

身熱一暑熱內(nèi)郁，蒸于肌表。

心煩尿黃--暑熱擾心，心經(jīng)熱盛，則心煩；心熱下移小腸則尿黃。

口渴…-津液內(nèi)傷

自汗--暑熱重蒸，津液外泄，又氣虛不固，故自汗。

肢倦神疲，脈虛無(wú)力一暑熱傷氣，元?dú)馓潛p。

息高一肺氣受傷。

苔黃干燥，脈虛一暑熱傷津耗氣。

?：?治法：清熱滌暑，益氣生津

方藥：王氏清暑益氣湯：

王氏清暑飲益氣湯，善治中暑氣津傷，洋參冬斛荷瓜翠，連竹知母甘粳襄

西洋參、麥冬、石斛、甘草、粳米—益氣生津一扶正

黃連、知母、竹葉、荷梗、西瓜翠衣一清熱滌暑一祛邪

(3)津氣欲脫：

?病機(jī)：邪去正衰，津氣欲脫

證候分析：

身熱已退，汗出不止。--邪氣已經(jīng)解除，