麻醉術(shù)前訪視課件

術(shù)前訪視、病情評(píng)估及術(shù)前用藥

麻醉術(shù)前訪視術(shù)前訪視的目的

對(duì)于需要麻醉的患者來說，術(shù)前或者診斷性操作前評(píng)估的最終目標(biāo)是降低手術(shù)死亡率，提高患者的生存質(zhì)量，同時(shí)降低圍術(shù)期的費(fèi)用，并且盡快使患者的功能恢復(fù)到理想狀態(tài)麻醉術(shù)前訪視術(shù)前訪視包括以下六個(gè)特定的目的獲取患者的治療史、身體及精神方面的相關(guān)信息以決定做何種檢查及會(huì)診。通過換這個(gè)人的選擇和從治療史獲取的危險(xiǎn)因素知道選擇后續(xù)治療計(jì)劃麻醉術(shù)前訪視征得患者同意，簽署麻醉協(xié)議書向患者詳細(xì)介紹麻醉、圍術(shù)期管理和疼痛治療措施以緩解焦慮和促進(jìn)恢復(fù)使圍術(shù)期管理更有效，降低風(fēng)險(xiǎn)麻醉術(shù)前訪視首先關(guān)注的問題以及三規(guī)則三規(guī)則包括急性病史的三方面慢性病史的三方面體格檢查的三方面這些會(huì)對(duì)圍術(shù)期的預(yù)后產(chǎn)生各不相同的影響麻醉術(shù)前訪視急性病史的三方面運(yùn)動(dòng)耐力現(xiàn)有疾病的病史以及治療方法患者最近一次看病的時(shí)間麻醉術(shù)前訪視慢性病史的三方面應(yīng)用何種藥物，用藥原因以及是否藥物過敏個(gè)人是包括應(yīng)用藥物、飲酒、吸煙的情況以及戒斷情況家族史，既往史，手術(shù)史麻醉術(shù)前訪視體格檢查的三方面氣道情況心血管系統(tǒng)肺功能及患者的狀態(tài)或你行的麻醉方案相關(guān)的特殊檢查（如椎管內(nèi)麻醉性腰椎CT）麻醉術(shù)前訪視

麻醉前的一般準(zhǔn)備（一）精神狀態(tài)準(zhǔn)備多數(shù)病人在手術(shù)前存在種種不同程度的思想顧慮，或恐懼、或緊張、或焦急等心理波動(dòng)、情緒激動(dòng)或徹夜失眠，導(dǎo)致中樞神經(jīng)系統(tǒng)活動(dòng)過度，麻醉手術(shù)耐受力明顯削弱，術(shù)中或術(shù)后容易發(fā)生休克。為此，術(shù)前必須設(shè)法解除病人的思想顧慮和焦急情緒，從關(guān)懷、安慰、解釋和鼓勵(lì)著手，酌情恰當(dāng)闡明手術(shù)目的、麻醉方式、手術(shù)體位，以及麻醉或手術(shù)中可能出現(xiàn)的不適等情況，用親切的語言向病人做具體介紹，針對(duì)存在的顧慮和疑問進(jìn)行交談和說明，以取得病人信任，爭(zhēng)取充分合作。對(duì)過度緊張而不能自控的病人，術(shù)前數(shù)日起即開始服用適量安定類藥，晚間給睡眠藥，手術(shù)日晨麻醉前再給適量鎮(zhèn)靜睡眠藥。麻醉術(shù)前訪視（二）營養(yǎng)狀況改善營養(yǎng)不良導(dǎo)致機(jī)體蛋白質(zhì)和某些維生素不足，可明顯降低麻醉和手術(shù)耐受力。蛋白質(zhì)不足常伴有低血容量或貧血，對(duì)失血和休克的耐受能力降低。低蛋白癥常伴發(fā)組織水腫，降低組織抗感染能力，影響創(chuàng)口愈合。維生素缺乏可致營養(yǎng)代謝異常，術(shù)中容易出現(xiàn)循環(huán)功能或凝血功能異常，術(shù)后抗感染能力低下，易出現(xiàn)肺部感染并發(fā)癥。對(duì)營養(yǎng)不良病人，手術(shù)前如果有較充裕的時(shí)間，應(yīng)盡可能經(jīng)口補(bǔ)充營養(yǎng)；如果時(shí)間不充裕，或病人不能或不愿經(jīng)口飲食，可通過小量多次輸血及注射水解蛋白和維生素等進(jìn)行糾正；白蛋白低下者，最好給濃縮白蛋白注射液。

麻醉術(shù)前訪視（三）術(shù)后適應(yīng)性社會(huì)訓(xùn)練有關(guān)術(shù)后飲食、體位、大小便、切口疼痛或其他不適，以及可能需要較長時(shí)間輸液、吸氧、胃腸減壓、胸腔引流、導(dǎo)尿及各種引流等情況，術(shù)前可酌情將其臨床意義向病人講明，以爭(zhēng)取配合。多數(shù)病人不習(xí)慣在床上大小便，術(shù)前需進(jìn)行鍛煉。術(shù)后深呼吸、咳嗽、咳痰的重要性必須向病人講解清楚，并訓(xùn)練正確執(zhí)行的方法。麻醉術(shù)前訪視（四）胃腸道準(zhǔn)備擇期手術(shù)中，除淺表小手術(shù)采用局部浸潤麻醉者外，其它不論采用何種麻醉方式，均需常規(guī)排空胃，目的在防止術(shù)中或術(shù)后返流、嘔吐，避免誤吸、肺部感染或窒息等意外。胃排空時(shí)間正常人為4~6小時(shí)。情緒激動(dòng)、恐懼、焦慮或疼痛不適等可致胃排空顯著減慢。為此，成人一般應(yīng)在麻醉前至少8小時(shí)，最好12小時(shí)開始禁飲、禁食，以保證胃徹底排空；小兒術(shù)前也應(yīng)至少禁飲、禁食8小時(shí)，但乳嬰兒術(shù)前4小時(shí)可喂一次葡萄糖水。有關(guān)禁飲、禁食的重要意義，必須向病兒家屬交代清楚，以爭(zhēng)取合作。麻醉術(shù)前訪視（五）膀胱的準(zhǔn)備病人送入手術(shù)室前應(yīng)囑其排空膀胱，以防止術(shù)中尿床和術(shù)后尿潴留；對(duì)盆腔或疝手術(shù)排空膀胱有利于手術(shù)野顯露和預(yù)防膀胱損傷。危重病人或復(fù)雜大手術(shù)，均需于麻醉誘導(dǎo)后留置導(dǎo)尿管，以利觀察尿量。麻醉術(shù)前訪視（六）口腔衛(wèi)生準(zhǔn)備麻醉后，上呼吸道的一般性細(xì)菌容易被帶入下呼吸道，在術(shù)后抵抗力低下的情況下，可能引起肺部感染并發(fā)癥。為此，病人住院后即應(yīng)囑病人早晚刷牙、飯后漱口；對(duì)患有松動(dòng)齲齒或牙周炎癥者，需經(jīng)口腔科診治。進(jìn)手術(shù)室前應(yīng)將活動(dòng)假牙摘下，以防麻醉時(shí)脫落，甚或誤吸入氣管或嵌頓于食管。麻醉術(shù)前訪視（七）輸液輸血準(zhǔn)備對(duì)中等以上手術(shù)，術(shù)前應(yīng)檢查病人的血型，準(zhǔn)備一定數(shù)量全血，做好交叉配合試驗(yàn)。凡有水、電解質(zhì)或酸堿失衡者，術(shù)前均應(yīng)常規(guī)輸液，盡可能作補(bǔ)充和糾正。

麻醉術(shù)前訪視（八）治療藥物的檢查病情復(fù)雜的病人，術(shù)前常已接受一系列藥物治療，麻醉前除要求全面檢查藥物治療的效果外，還應(yīng)重點(diǎn)考慮某些藥物與麻醉藥物之間存在的相互作用，有些容易導(dǎo)致麻醉中的不良反應(yīng)。為此，對(duì)某些藥物要確定是否繼續(xù)用、調(diào)整劑量再用或停止使用。例如洋地黃、胰島素、皮質(zhì)激素和抗癲癇藥，一般都需要繼續(xù)使用至術(shù)前，但應(yīng)核對(duì)劑量重新調(diào)整。對(duì)一個(gè)月以前曾較長時(shí)間應(yīng)用皮質(zhì)激素而術(shù)前已經(jīng)停服者，手術(shù)中有可能發(fā)生急性腎上腺皮質(zhì)激素功能不全危象，因此術(shù)前必須恢復(fù)使用外源性皮質(zhì)激素，直至術(shù)后數(shù)天。正在施行抗凝治療的病人，手術(shù)前應(yīng)停止使用，并需設(shè)法拮抗其殘余抗凝作用。病人長期服用某些中樞神經(jīng)抑制藥，如巴比妥、阿片類、單胺氧化酶抑制藥、三環(huán)抗憂郁藥等，均可影響對(duì)麻醉藥的耐受性，或于麻醉中易誘發(fā)呼吸和循環(huán)意外，故均應(yīng)于術(shù)前停止使用。安定類藥（如吩噻嗪類藥——氯丙嗪）、抗高血壓（如蘿芙木類藥——利血平）、抗心絞痛藥（如

受體阻滯藥）等，均可能導(dǎo)致麻醉中出現(xiàn)低血壓、心動(dòng)過緩，甚至心縮無力，故術(shù)前均應(yīng)考慮是繼續(xù)使用、調(diào)整劑量使用或暫停使用。麻醉術(shù)前訪視（九）手術(shù)前晚復(fù)查手術(shù)前晚應(yīng)對(duì)全部準(zhǔn)備工作進(jìn)行復(fù)查。如臨時(shí)發(fā)現(xiàn)病人感冒、發(fā)熱、婦女月經(jīng)來潮等情況時(shí)，除非急癥，手術(shù)應(yīng)推遲進(jìn)行。手術(shù)前晚睡前宜給病人服用安定鎮(zhèn)靜藥，以保證有充足的睡眠。麻醉術(shù)前訪視

麻醉前即刻期應(yīng)考慮的項(xiàng)目病人方面健康情況，精神狀態(tài)，特殊病情，病人主訴要求。麻醉方面 麻醉實(shí)施方案，靜脈輸液途徑，中心靜脈壓監(jiān)測(cè)途徑等。麻醉器械氧源，N2O源，麻醉機(jī)，監(jiān)護(hù)儀，氣管插管用具，一般器械用具。藥品麻醉藥品，輔助藥品，肌松藥，急救藥品。手術(shù)方面手術(shù)方案，手術(shù)部位與切口，手術(shù)需時(shí)，手術(shù)對(duì)麻醉特殊要求，手術(shù)體位預(yù)防手術(shù)體位損傷的措施，術(shù)后止痛要求等。術(shù)中處理預(yù)計(jì)可能的意外并發(fā)癥，應(yīng)急措施與處理方案，手術(shù)安危估計(jì)。麻醉術(shù)前訪視特殊病人的術(shù)前準(zhǔn)備一、心血管系疾病，當(dāng)病人合并心臟病而確定施行手術(shù)時(shí)，應(yīng)特別注意下列問題。（一）長期應(yīng)用利尿藥和低鹽飲食病人，有可能并發(fā)低血容量、低血鉀和低血鈉，術(shù)中容易發(fā)生心律失常和休克。低血鉀時(shí)，洋地黃和非去極化肌松藥等的藥效將增強(qiáng)。應(yīng)用利尿保鉀藥安體舒通后，如果再用去極化肌松藥琥珀膽堿，易出現(xiàn)高血鉀危象。因此，術(shù)前均應(yīng)做血電解質(zhì)檢查，保持血清鉀水平在3.5~5.5mmol/L；術(shù)前一般宜停用利尿藥48h；謹(jǐn)防發(fā)作呼吸困難、端坐呼吸、肺羅音或靜脈壓升高等危象。（二）心臟病人如伴有失血或嚴(yán)重貧血，攜氧能力減弱，可影響心肌供氧，術(shù)前應(yīng)少量多次輸血。（三）對(duì)正在進(jìn)行的藥物治療，需進(jìn)行復(fù)查。對(duì)有心力衰竭史、心臟擴(kuò)大、心電圖示心肌勞損或冠狀動(dòng)脈供血不足者，術(shù)前可考慮使用少量強(qiáng)心甙（四）對(duì)并存嚴(yán)重冠心病、主動(dòng)脈瓣狹窄或高度房室傳導(dǎo)阻滯而必須施行緊急手術(shù)者，需做到以下幾點(diǎn)：①橈動(dòng)脈插管測(cè)直接動(dòng)脈壓；②插Swan-Ganz導(dǎo)管測(cè)肺毛細(xì)血管楔壓；③定時(shí)查動(dòng)脈血?dú)夥治?；④?jīng)靜脈置入帶電極導(dǎo)管，除用作監(jiān)測(cè)外，可隨時(shí)施行心臟起搏；⑤準(zhǔn)備血管擴(kuò)張藥（硝普鈉、硝酸甘油）、正性變力藥（多巴胺、多巴酚丁胺）、利多卡因、腎上腺素等；⑥準(zhǔn)備電擊除顫器；⑦重視麻醉選擇與麻醉管理。麻醉術(shù)前訪視二、呼吸系疾病麻醉病人合并呼吸道疾病者較為多，尤其以老年病人為然。麻醉前必須做好以下準(zhǔn)備，包括：①禁煙至少兩周；②避免繼續(xù)吸入刺激性氣體；③徹底控制急慢性肺感染，；④練習(xí)深呼吸和咳嗽，做胸部體療以改善肺通氣功能；⑤對(duì)阻塞性肺功能不全或聽診有支氣管痙攣性哮鳴音者，需霧化吸入麻黃堿、氨茶堿、腎上腺素或異丙腎上腺素等支氣管擴(kuò)張藥治療⑥痰液粘稠者，應(yīng)用蒸氣吸入或口服氯化銨或碘化鉀以稀釋痰液；麻醉前用藥以小劑量為原則，哌替啶比嗎啡好，因有支氣管解痙作用，阿托品應(yīng)等待體位引流結(jié)合咳嗽排痰后再使用，劑量要適中，以防痰液粘稠而不易咳出或吸出。一般講，伴肺功能減退的呼吸系疾病，除非存在肺外因素，通常經(jīng)過上述綜合治療，肺功能都能得到明顯改善，這樣，在麻醉期只要切實(shí)做好呼吸管理，其肺氧合和通氣功能仍均能保持良好。這類病人的安危關(guān)鍵在手術(shù)后近期，仍然較易發(fā)生肺功能減退而出現(xiàn)缺氧、CO2蓄積和肺不張、肺炎等嚴(yán)重并發(fā)癥。因此，必須重點(diǎn)加強(qiáng)手術(shù)后近期的監(jiān)測(cè)和處理

麻醉術(shù)前訪視三、中樞神經(jīng)系疾病中樞神經(jīng)系統(tǒng)疾病多數(shù)涉及生命重要部位的功能狀態(tài)，因此，必須針對(duì)原發(fā)疾病、病情和變化程度，做好麻醉前準(zhǔn)備工作。如帕金森氏病，重癥肌無力，中風(fēng)麻醉術(shù)前訪視四、內(nèi)分泌系疾病（一）血壓和循環(huán)功能有些內(nèi)分泌病可促使血壓顯著增高，但實(shí)際血容量恰是明顯減少的，例如：嗜鉻細(xì)胞瘤，由于周圍血管劇烈收縮致血管內(nèi)液體外滲，實(shí)際是處于低血容量狀態(tài)，一旦腫瘤血運(yùn)完全切斷時(shí)，可立即出現(xiàn)頑固性低血壓，因此在術(shù)前必須做專門的術(shù)前準(zhǔn)備，包括：術(shù)前數(shù)天開始服用苯芐胺（10mg/次，每日2次），適當(dāng)配用β受體阻滯藥以控制高血壓和心律失常，應(yīng)用適量安定（10~20mg口服）以控制焦慮，術(shù)中做到及時(shí)補(bǔ)充血液和白蛋白以盡快恢復(fù)血容量。做到這些措施，往往就可完全避免術(shù)后頑固性低血壓并發(fā)癥；（二）呼吸通氣進(jìn)行性粘液水腫病人，呼吸通氣量明顯減少，手術(shù)應(yīng)推遲，需先用甲狀腺素治療；如果手術(shù)必須在一周內(nèi)施行者，可口服三碘甲狀腺原氨酸（Triiodothyronine，T3），術(shù)中與術(shù)后必須給以全面的呼吸支持治療以策安全。麻醉術(shù)前訪視（三）麻醉耐受性未經(jīng)治療的腎上腺皮質(zhì)功能不全、腦垂體功能不全或垂體促腎上腺皮質(zhì)激素分泌不足的病人，機(jī)體的應(yīng)激反應(yīng)已消失或接近消失，對(duì)麻醉期間的任何血管擴(kuò)張，都容易發(fā)生循環(huán)虛脫，有生命危險(xiǎn)。由于對(duì)這類意外事先難以預(yù)測(cè)，估計(jì)有可能發(fā)生者，術(shù)前可預(yù)防性肌肉注射磷酸氫化可的松100mg。（四）滲血柯興綜合征病人的糖腎上腺皮質(zhì)激素活性顯著增高，可使小動(dòng)脈和較大血管的收縮功能嚴(yán)重喪失，因此可出現(xiàn)手術(shù)野滲血，止血困難，失血量增多。此時(shí)只有通過謹(jǐn)慎結(jié)扎血管以求止血。（五）感染柯興綜合征病人的糖腎上腺皮質(zhì)激素分泌過多，機(jī)體防御機(jī)能顯著減弱，又因吞噬作用和抗體形成不完全，切口容易感染。未經(jīng)治療的糖尿病人，其吞噬作用也顯著減弱，切口也容易感染，均需注意預(yù)防，以選用殺菌性抗菌素比制菌性抗菌素為佳。（六）鎮(zhèn)痛藥耐量柯興綜合征病人常處于警醒和焦慮狀態(tài)，因此需用較大劑量鎮(zhèn)靜藥。未經(jīng)治療的阿狄森病人，對(duì)鎮(zhèn)靜藥特別敏感，故需慎用。甲亢病人因基礎(chǔ)代謝率高，甲狀旁腺機(jī)能低下病人因神經(jīng)肌肉應(yīng)激性增高，故鎮(zhèn)靜藥和鎮(zhèn)痛藥均需加量。甲狀腺機(jī)能低下病人，對(duì)鎮(zhèn)靜藥和鎮(zhèn)痛藥特別敏感，均需減量。麻醉術(shù)前訪視五、腎臟疾病麻醉前準(zhǔn)備的基本原則是保護(hù)腎功能，維持正常的腎血流量和腎小球?yàn)V過率，具體應(yīng)盡可能做到以下幾點(diǎn)：①術(shù)前補(bǔ)足血容量，防止因血容量不足所致的低血壓和腎臟缺血；②避免使用縮血管藥，大多數(shù)該類藥易導(dǎo)致腎血流量銳減，加重腎功能損害，尤其以長時(shí)間大量使用時(shí)為嚴(yán)重，必要時(shí)只能選用多巴胺和恢壓敏（甲苯丁胺）；③保持尿量充分，術(shù)前均需靜脈補(bǔ)液，必要時(shí)同時(shí)并用甘露醇或呋喃胺酸（速尿）以利尿；④糾正水、電解質(zhì)和酸堿代謝失衡；⑤避免使用對(duì)腎臟有明顯毒害的藥物，如汞劑利尿藥、磺胺藥、抗菌素、止痛藥（非那西?。?、降糖藥（降糖靈）和麻醉藥（甲氧氟烷）等，尤其是某些抗菌素的腎臟毒最強(qiáng)，如慶大霉素、甲氧苯青霉素、四環(huán)素、二性霉素B等均需禁用。某些抗菌素本身并無腎臟毒，但如果復(fù)合應(yīng)用，則腎臟毒增高，例如先鋒霉素單獨(dú)用并無腎臟毒，若與慶大霉素并用則可能導(dǎo)致急性腎功能衰竭；⑥避免使用完全通過腎臟排泄的藥物，如肌松藥三碘季銨酚和氨酰膽堿，強(qiáng)心藥狄戈辛等，否則藥效延長，難以處理；⑦有尿路感染者，術(shù)前必須效控制炎癥。麻醉術(shù)前訪視六、肝臟疾病肝功能損害病人的麻醉前準(zhǔn)備特別重要。肝功能損害病人經(jīng)過一段時(shí)間保肝治療，多數(shù)可獲得明顯改善，對(duì)手術(shù)和麻醉的耐受力也相應(yīng)提高。保肝治療包括：①高碳水化合物、高蛋白質(zhì)飲食，以增加糖原儲(chǔ)備和改善全身情況，必要時(shí)每日靜脈滴注GIK溶液（10%葡萄糖液500ml加胰島素10u、氯化鉀1g）；②低蛋白血癥時(shí)，間斷給25%濃縮白蛋白液20ml，稀釋成5%溶液靜脈滴注；③小量多次輸新鮮全血，以糾正貧血和提供凝血因子；④應(yīng)用大劑量維生素B、C、K；⑤改善肺通氣，若并存胸水、腹水或浮腫，限制鈉鹽，應(yīng)用利尿藥和抗醛固酮藥，必要時(shí)術(shù)前放出適量胸腹水，引放速度必須掌握緩慢、分次、小量的原則，同時(shí)注意水和電解質(zhì)平衡，并補(bǔ)充血容量。麻醉術(shù)前訪視針對(duì)手術(shù)要求，在麻醉選擇時(shí)應(yīng)想到以下六方面問題：1.根據(jù)手術(shù)部位選擇麻醉2.根據(jù)肌肉松弛需要程度選擇麻醉3.根據(jù)手術(shù)創(chuàng)傷或刺激性大小、出血多少選擇麻醉：胸、腹腔手術(shù)，或手術(shù)區(qū)鄰近神經(jīng)干或大血管時(shí)，手術(shù)創(chuàng)傷對(duì)機(jī)體的刺激性較大，容易發(fā)生血壓、脈搏或呼吸波動(dòng)。此時(shí)，不論采用何種麻醉方法，均宜輔加相應(yīng)部位的神經(jīng)或神經(jīng)叢阻滯，如肺門神經(jīng)叢、腹腔神經(jīng)叢、腸系膜根部阻滯，或腎周圍脂肪囊封閉、神經(jīng)血管周圍封閉等。對(duì)復(fù)雜而創(chuàng)傷性很大或極易出血的手術(shù)，不宜選用容易引起血壓下降的麻醉（如脊麻），全麻常較局麻為合適，但需避免深麻醉，應(yīng)結(jié)合肌松藥施行淺麻醉。麻醉術(shù)前訪視4.根據(jù)手術(shù)時(shí)間長短選擇麻醉：1h以內(nèi)的手術(shù)，可用簡(jiǎn)單的麻醉，如局麻，氯胺酮靜脈麻醉，局部靜脈麻醉或單次脊麻等。長于1h的手術(shù)，可選用長效局麻藥施行脊麻、神經(jīng)阻滯麻醉，或連續(xù)硬膜外麻醉或全麻。對(duì)于探查性質(zhì)手術(shù)，手術(shù)范圍和手術(shù)時(shí)間事先很難估計(jì)者，則應(yīng)做長時(shí)間麻醉的打算。5.根據(jù)手術(shù)體位選擇麻醉：體位可影響呼吸和循環(huán)生理功能，需用適當(dāng)?shù)穆樽矸椒ㄓ枰詮浹a(bǔ)。例如取俯臥或側(cè)臥位全麻時(shí)，應(yīng)選用氣管內(nèi)緊閉麻醉、局麻或硬膜外麻醉，不宜用脊麻或硫噴妥鈉麻醉。坐位手術(shù)時(shí)，應(yīng)盡量選用局麻等對(duì)循環(huán)影響小的麻醉方法。如需用全麻，必須施行氣管內(nèi)插管，并采取相應(yīng)的措施。6.考慮手術(shù)可能發(fā)生的意外選擇麻醉：胸壁手術(shù)（如乳癌超根治術(shù)）可能誤傷胸膜而導(dǎo)致氣胸，事先應(yīng)做好吸氧和氣管內(nèi)插管的準(zhǔn)備；食道手術(shù)有可能撕破對(duì)側(cè)縱隔胸膜而導(dǎo)致雙側(cè)氣胸，需有呼吸管理的準(zhǔn)備。甲狀腺手術(shù)，為能及時(shí)發(fā)現(xiàn)是否誤傷喉返神經(jīng)，以采用神志清醒的局麻、頸叢阻滯或針刺麻醉為妥當(dāng)。呼吸道部分梗阻或有外來壓迫的病人，以選用清醒氣管或支氣管內(nèi)插管為最合適。麻醉術(shù)前訪視麻醉前用藥據(jù)調(diào)查，手術(shù)前60%病人對(duì)手術(shù)存在疑慮；50%以上對(duì)手術(shù)非常恐懼；31%～38%擔(dān)心手術(shù)有損健康或危害生命；17%對(duì)麻醉存在恐懼；12%顧慮術(shù)后疼痛、嘔吐難以忍受。為減輕術(shù)前病人的精神負(fù)擔(dān)，并完善麻醉效果，可于麻醉前在病房內(nèi)預(yù)先給病人使用某些鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛類等藥物，這種的方法稱為“麻醉前用藥”，也稱“術(shù)前藥”。歷史上長期以來認(rèn)為，術(shù)前藥是一種有利于麻醉誘導(dǎo)的輔助措施。鑒于現(xiàn)代麻醉藥的不良副作用已減少，對(duì)病人的精神和生理狀態(tài)有了仔細(xì)的評(píng)估和準(zhǔn)備，要求病人主動(dòng)參與麻醉藥的選擇等情況的改變，目前對(duì)術(shù)前藥的應(yīng)用概念已轉(zhuǎn)向新的目標(biāo)。麻醉術(shù)前訪視（一）麻醉前用藥的目的1.抑制皮質(zhì)或皮質(zhì)下，或大腦邊緣系統(tǒng)，產(chǎn)生意識(shí)松懈、情緒穩(wěn)定和遺忘效果。由此也可顯著減少麻醉藥用量和（或）提高機(jī)體對(duì)局麻藥耐受性。2.提高痛閾，阻斷痛刺激向中樞傳導(dǎo)，減弱痛反應(yīng)和加強(qiáng)鎮(zhèn)痛，彌補(bǔ)某些麻醉方法本身鎮(zhèn)痛不全的不足。3.減少隨意肌活動(dòng)，減少氧耗量，降低基礎(chǔ)代謝率，使麻藥用量減少，麻藥毒副反應(yīng)減少，麻醉過程平穩(wěn)。4.減輕植物神經(jīng)應(yīng)激性，減弱副交感反射興奮性，減少兒茶酚胺釋放，拮抗組胺，削弱腺體分泌活動(dòng)，保證呼吸道通暢、循環(huán)系功能穩(wěn)定。麻醉術(shù)前訪視（二）麻醉前給藥的用藥途徑1.成人給術(shù)前藥的最常用途徑是肌肉注射，其起效時(shí)間不一致，并有可能發(fā)生坐骨神經(jīng)損傷或藥物吸收不全等并發(fā)癥。據(jù)調(diào)查，95%婦女和85%男子的藥物被注射在脂肪組織，而不是在肌肉內(nèi)。成人較通用的用藥途徑是經(jīng)口服和靜脈注射用藥，對(duì)肌肉注射用藥法今已較少采用。小兒憎恨任何針頭，也是通常不愿意住院的最常見原因。當(dāng)今對(duì)小兒測(cè)試體溫都采用經(jīng)直腸途徑，經(jīng)直腸應(yīng)用術(shù)前藥看來是合理的，但有些小兒仍會(huì)感覺出藥物對(duì)直腸的刺激干擾。2.在小兒經(jīng)鼻途徑應(yīng)用術(shù)前藥已證實(shí)是有效的，不需要小兒合作。應(yīng)用咪達(dá)唑侖類藥滴鼻的起效時(shí)間比口服者快，如果在小兒口服用藥失敗時(shí)，經(jīng)鼻滴藥是最好的用藥途徑。麻醉術(shù)前訪視（三）麻醉前用藥可能誘發(fā)的問題1.呼吸循環(huán)過度抑制：對(duì)下列病人比較容易發(fā)生：①年齡過小和過大（小于1歲或超過80歲）；②神志意識(shí)水平低下；③顱內(nèi)高壓；④缺氧；⑤呼吸道阻塞；⑥呼吸動(dòng)力減退；⑦慢性阻塞性肺疾患；⑧心臟瓣膜病；⑨心力衰竭。2.逾量：①術(shù)前藥靜脈注射用藥，有時(shí)起效較慢，如果再繼以一劑量，就有逾量危險(xiǎn)。②口服用藥一般無藥物高峰期，用于短小手術(shù)的誘導(dǎo)，有時(shí)可出現(xiàn)較長時(shí)間的蘇醒期，麻醉誘導(dǎo)后用胃管將胃內(nèi)殘余藥液吸出，可減輕這種現(xiàn)象。3.拒絕麻醉問題：①如果術(shù)前不給病人使用任何麻醉前用藥，病人可能在手術(shù)前最后一分鐘拒絕手術(shù)。②有時(shí)在應(yīng)用某些術(shù)前藥特別是氟哌啶，也可發(fā)生病人拒絕麻醉的責(zé)難。因氟哌啶可引起深度煩躁不安。麻醉術(shù)前訪視（四）麻醉前用藥的效果評(píng)定理想的麻醉前用藥效果是：麻醉前用藥發(fā)揮最高藥理效應(yīng)（安靜、欲睡狀態(tài)）的時(shí)刻，恰好是送病人進(jìn)入手術(shù)室的時(shí)間。因此，要求在病人進(jìn)入手術(shù)室后，對(duì)麻醉前用藥的具體效果進(jìn)行常規(guī)客觀評(píng)定，其標(biāo)準(zhǔn)見表，以1、2、3級(jí)為理想的用藥效果。麻醉前用藥的效果評(píng)定標(biāo)準(zhǔn)

分級(jí) 進(jìn)入手術(shù)室后的狀態(tài)

-2 恐懼、精神緊張、哭鬧

-1 不安、憂慮

0 神態(tài)如常

1 安靜

2 欲睡

3 入睡，但呼之能應(yīng)，刺激可醒

4 入睡，刺激不醒

5 中樞、呼吸、循環(huán)明顯抑制麻醉術(shù)前訪視麻醉前用藥的種類（一）鎮(zhèn)靜催眠藥主要有三類：1乙醇或乙醛衍化物：如水合氯醛等2巴比妥類藥：魯米那鈉3.神經(jīng)安定類藥：氯丙嗪、異丙嗪、氟哌啶、（二）麻醉性鎮(zhèn)痛藥：?jiǎn)岱?、可待因、哌替啶、芬太尼、苯二氮卓類。麻醉術(shù)前訪視（三）抗膽堿藥抗膽堿能藥：阿托品或格隆溴胺、東莨菪堿（四）抗組胺藥（拮抗或阻止組胺釋放的藥物，稱“抗組胺藥”。組胺作用于H1和H2兩種受體。H1受體的主要作用在平滑肌和血管，可被H1抗組胺藥所阻滯，這是