重癥急性胰腺炎的診治課件

急性胰腺炎

貴陽(yáng)市第二人民醫(yī)院

肝膽外科石釗重癥急性胰腺炎的診治重癥急性胰腺炎的診治急性胰腺炎是多種病因?qū)е乱让冈谝认賰?nèi)被激活后引起胰腺組織自身消化、水腫、出血甚至壞死的炎癥反應(yīng)。臨床以急性上腹痛、惡心、嘔吐、發(fā)熱和血胰酶增高等為特點(diǎn)。病變程度輕重不等，輕者以胰腺水腫為主，臨床多見(jiàn)，病情常呈自限性，預(yù)后良好，又稱為輕癥急性胰腺炎。少數(shù)重者的胰腺出血壞死，常繼發(fā)感染、腹膜炎和休克等，病死率高，稱為重癥急性胰腺炎。臨床病理常把急性胰腺炎分為水腫型和出血壞死型兩種。重癥急性胰腺炎的診治

隨著生活水平的提高和飲食結(jié)構(gòu)的改變，尤其是飲酒量和高脂飲食的增加，胰腺疾病在全球范圍內(nèi)的發(fā)病率呈逐年增高趨勢(shì)。

其發(fā)病率為10---80/10萬(wàn)，目前總的死亡率為2%---10%；如何及時(shí)、有效診治急性胰腺炎這個(gè)人類健康的殺手，給我們臨床醫(yī)師帶來(lái)了十分嚴(yán)峻的挑戰(zhàn)。因此我們必須認(rèn)識(shí)、了解并戰(zhàn)勝它。重癥急性胰腺炎的診治一、病因1.膽道疾?。簽楸静∽畛Ｒ?jiàn)的病因。如膽道結(jié)石、膽道蛔蟲、膽道炎性狹窄、十二指腸乳頭水腫、Oddi括約肌痙攣等。重癥急性胰腺炎的診治2、高脂血癥．高三酰甘油血癥性胰腺炎的發(fā)病率呈逐年升高趨勢(shì)。有重癥化傾向，當(dāng)三酰甘油≥11．30mmol/L．臨床極易發(fā)生AP：而當(dāng)三酰甘油<5．65mmol/L．時(shí)，發(fā)生AP的危險(xiǎn)性減少重癥急性胰腺炎的診治3、乙醇重癥急性胰腺炎的診治4.十二指腸液返流：如十二指腸憩室、十二指腸炎性狹窄、胰腺鉤突部腫瘤等都會(huì)造成十二指腸內(nèi)壓力增高，腸液返流。5.暴飲暴食：特別是高蛋白、高脂飲食后，會(huì)刺激胰液分泌增加，引起發(fā)病。6.胰腺血循環(huán)障礙：低血壓、動(dòng)脈栓塞、血管炎等均可造成胰腺血循環(huán)障礙而引起胰腺炎。7.創(chuàng)傷和手術(shù)，包括ERCP檢查。8.其他：如感染(柯薩奇病毒、腮腺炎病毒、獲得性免疫缺陷病毒、蛔蟲癥)

、某些藥物等。重癥急性胰腺炎的診治二、發(fā)病機(jī)制及病理生理各種原各種原因胰腺自身防衛(wèi)受損胰蛋白酶原激活消化分解蛋白組織磷脂酶A激活破壞正常細(xì)胞膜的脂蛋白結(jié)構(gòu)細(xì)胞溶解脂肪酶激活分解脂肪形成皂化斑彈性蛋白酶激活血管壁彈力纖維溶解引起出血消化酶與壞死組織液等吸收全身多臟器損害胰液返流激活各種胰酶好比彈藥在炸藥庫(kù)中引爆一樣重癥急性胰腺炎的診治二、病理類型1.急性水腫性胰腺炎：胰腺腫脹變硬、充血，被膜緊張，網(wǎng)膜上可見(jiàn)散在皂化斑；鏡下見(jiàn)間質(zhì)充血水腫并有炎性細(xì)胞浸潤(rùn)。2.急性出血壞死性胰腺炎：病變以胰腺實(shí)質(zhì)出血、壞死為特征。胰腺腫脹，呈暗紫色，壞死灶呈灰黑色，嚴(yán)重者全胰腺變黑。腹腔內(nèi)血性混濁滲液，可見(jiàn)皂化斑，腹膜后可出現(xiàn)廣泛組織壞死。鏡下見(jiàn)脂肪壞死和腺泡破壞，片狀出血，炎性細(xì)胞浸潤(rùn)等。重癥急性胰腺炎的診治三、臨床表現(xiàn)1.腹痛：是本病的主要癥狀。2.惡心、嘔吐3.腹脹：是腹腔神經(jīng)叢受刺激產(chǎn)生腸麻痹的結(jié)果，另外腹腔積液可加重腹脹。4.腹膜炎體征：局限或全腹。重癥急性胰腺炎的診治5.休克和出血傾象：包括消化道出血、Cullen征、Grey-Turner等。Cullen征Grey-Turner征重癥急性胰腺炎的診治6.其他：合并膽道感染者有寒戰(zhàn)、高熱；可出現(xiàn)黃疸；低鈣時(shí)可出現(xiàn)手足抽搐；另外還可有器官功能受損的表現(xiàn)：呼吸困難、少尿無(wú)尿、胰源性腦病等重癥急性胰腺炎的診治四、診斷根據(jù)病史、體檢及輔助檢查進(jìn)行診斷1.胰酶測(cè)定：血清及尿淀粉酶測(cè)定是最常用的診斷方法。

2.血常規(guī)、血生化測(cè)定以及腹腔穿刺液淀粉酶測(cè)定重癥急性胰腺炎的診治3.影像學(xué)檢查主要是B超和CT檢查重癥急性胰腺炎的診治根據(jù)炎癥嚴(yán)重程度對(duì)CT檢查結(jié)果進(jìn)行分級(jí)A級(jí)：正常胰腺B級(jí)：胰腺實(shí)質(zhì)改變，包括局部或彌漫的胰腺體積增大C級(jí)：胰腺實(shí)質(zhì)及胰周炎癥改變，胰周輕度滲出D級(jí)：除有C級(jí)表現(xiàn)外，胰周滲出顯著，胰腺實(shí)質(zhì)內(nèi)或胰周單個(gè)液體積聚E級(jí)：廣泛的胰腺內(nèi)外積液，包括胰腺和脂肪壞死，胰腺膿腫等重癥急性胰腺炎的診治4.臨床分型輕型急性胰腺炎：相當(dāng)于病理的急性水腫型胰腺炎。主要表現(xiàn)為上腹痛、惡心、嘔吐，腹膜炎范圍局限，體征輕。及時(shí)治療短期內(nèi)可好轉(zhuǎn)重癥急性胰腺炎的診治重癥急性胰腺炎：SAP是一種病情兇險(xiǎn)、并發(fā)癥多的嚴(yán)重疾病，常并發(fā)臟器功能衰竭。雖然SAP的治療取得了一定的進(jìn)展，但近年來(lái)文獻(xiàn)報(bào)道SAP的死亡率仍達(dá)10％～30％。相當(dāng)于病理的出血壞死性胰腺炎。爭(zhēng)對(duì)重癥急性胰腺炎國(guó)際上有許多評(píng)定標(biāo)準(zhǔn)，推薦相應(yīng)的評(píng)分指標(biāo)和系統(tǒng)包括：①APACHEⅡ評(píng)分：重復(fù)性好，且敏感性和特異性較高。APACHEⅡ評(píng)分≥8分為SAP的指標(biāo)。②Ranson評(píng)分：簡(jiǎn)便易行，但敏感性與特異性欠佳。Ranson評(píng)分≥3分為SAP的指標(biāo)。③C反應(yīng)蛋白（CRP）：動(dòng)態(tài)監(jiān)測(cè)CRP水平，發(fā)病48hCRP≥150mg/L為SAP的指標(biāo)。下列幾項(xiàng)也可被作為前瞻性評(píng)估SAP的指標(biāo)，包括：年齡、體重指數(shù)、紅細(xì)胞比積和有無(wú)胸腔積液。在影像學(xué)上，動(dòng)態(tài)增強(qiáng)CT是目前診斷胰腺壞死的主要方法之一，建議采用BalthazarCT分級(jí)指標(biāo)，D級(jí)以上為SAP。重癥急性胰腺炎的診治Ranson評(píng)分系統(tǒng)該評(píng)分系統(tǒng)包括入院時(shí)的5項(xiàng)臨床指標(biāo)和48小時(shí)的6項(xiàng)指標(biāo)各項(xiàng)1分，合計(jì)11分，評(píng)分在3分以上時(shí)即為重癥胰腺炎。Ranson評(píng)分(每項(xiàng)1分)

入院時(shí)入院48小時(shí)

（1）：年齡>55歲（6）：HCT減少10%以上

（2）：WBC>16×109/L7）：血鈣<2mmol/L

（3）：血糖>11.1mmol/L（8）：PaO2<60mmHg

（4）：LDH>350U/L（9）：BE>4mmol/L

（5）：AST>250U/L（10）：BUN增加＞1.79mmol/L

（11）：體液?jiǎn)适?gt;6L重癥急性胰腺炎的診治APACHEⅡ評(píng)分系統(tǒng)APACHEⅡ(acutephysiologyandchronichealthevaluationscoringsystem)評(píng)分系統(tǒng)是由急性生理學(xué)評(píng)分（APS）、年齡評(píng)分、慢性健康狀況評(píng)分3部分組成，最后得分為三者之和。理論最高分71分，分值越高病情越重。重癥急性胰腺炎的診治危重病人APACHEII評(píng)分表重癥急性胰腺炎的診治SAP診斷標(biāo)準(zhǔn)具備急性胰腺炎（AP）的臨床表現(xiàn)和生化改變,且具下列之一者:1.局部并發(fā)癥(胰腺壞死,假性囊腫,胰腺膿腫);2.器官衰竭;3.Ranson評(píng)分≥3;4.APACHEⅡ評(píng)分≥8;5.CT分級(jí)為D、E級(jí)。增強(qiáng)CT是目前診斷胰腺壞死的主要方法之一,在靜脈注射增強(qiáng)劑后，壞死區(qū)的增強(qiáng)密度不超過(guò)50Hu(正常增強(qiáng)為50～150Hu)。重癥急性胰腺炎的診治暴發(fā)性胰腺炎

早發(fā)性重癥急性胰腺炎

(earlysevereacutepancreatitis，ESAP)對(duì)臨床上SAP患者中病情極其兇險(xiǎn)者冠名為:暴發(fā)性胰腺炎,或ESAP。其診斷標(biāo)準(zhǔn)為:SAP患者發(fā)病后72h內(nèi)出現(xiàn)下列之一者:1.腎功能衰竭(血清肌酐>176.8μmol/L)；2.呼吸衰竭[PaO2≤60mmHg(1kPa=7.5mmHg)]；3.休克(收縮壓≤80mmHg,持續(xù)15min)；4.凝血功能障礙[凝血酶原時(shí)間<70%和(或)部分凝血活酶時(shí)間>45s]；5.敗血癥(T>38.5℃、WBC>16.0×109/L、剩余堿≤4mmol/L,持續(xù)48h,血/抽取物細(xì)菌培養(yǎng)陽(yáng)性)；6.全身炎癥反應(yīng)綜合征(T>38.5℃、WBC>12.0×109/L、剩余堿≤2.5mmol/L,持續(xù)48h,血/抽取物細(xì)菌培養(yǎng)陰性)。重癥急性胰腺炎的診治在臨床上該型腹膜炎范圍廣，體征重，腹脹明顯，腸鳴音減弱或消失，可有腹部包塊，有休克或出血傾象。WBC>16000/ml，并可出現(xiàn)下列一項(xiàng)以上的表現(xiàn)：(1).心血管方面：心率>120次/分，有低血壓或休克。(2).代謝方面：血鈣<1.87mmol/L，血糖>11.1mmol/L并有酸中毒。(3).呼吸系統(tǒng)方面：呼吸>30次/分，氧分壓<60mmHg，有呼吸困難或呼吸窘迫感。暴發(fā)性胰腺炎重癥急性胰腺炎的診治(4).腎功能方面：尿量<40ml/h或無(wú)尿，尿素氮和肌苷升高。(5).血液系統(tǒng)：DIC(6).消化系統(tǒng)方面：出現(xiàn)嘔血、黑便。(7).神經(jīng)系統(tǒng)：出現(xiàn)意識(shí)模糊、詹妄或昏迷等胰源性腦病癥狀。重癥急性胰腺炎的診治注意：1.臨床上不使用病理性診斷名詞如“急性水腫性胰腺炎”，或“急性壞死性胰腺炎”，除非有病理檢查結(jié)果。2.臨床上廢棄“急性出血壞死性胰腺炎”，“急性出血性胰腺炎”，“急性胰腺蜂窩炎”等名稱。3.臨床上急性胰腺炎的診斷應(yīng)包括病因診斷、分級(jí)診斷、并發(fā)癥診斷例如：急性胰腺炎(膽源性、重型、ARDS)

急性胰腺炎(膽源性、輕型）重癥急性胰腺炎的診治五、治療SAP總的治療原則是設(shè)法阻止病情的進(jìn)一步進(jìn)展，全身支持，預(yù)防及治療各種并發(fā)癥。包括非手術(shù)及手術(shù)治療，應(yīng)積極、有效、綜合的非手術(shù)治療為主，手術(shù)主要用于處理一些并發(fā)癥。重癥急性胰腺炎的診治(一).非手術(shù)治療1.控制飲食和胃腸減壓2.補(bǔ)充液體、防治休克3.解痙止痛：避免單用嗎啡杜冷丁50-100mg肌注，可與阿托品合用，多用于疼痛劇烈者，必要時(shí)6—8小時(shí)重復(fù)應(yīng)用硝酸甘油片0.6mg舌下含服，有緩解膽管和括約肌痙攣的作用4.應(yīng)用抑制胰液分泌的藥物(1).抗膽堿能藥物：阿托品0.5mg肌注Bid(2).H2受體拮抗劑：抑制胃腸液分泌、降低胃酸，間接抑制胰腺分泌。甲氰咪胍o.4或雷尼替丁0.15靜脈點(diǎn)滴，每日1—2次。重癥急性胰腺炎的診治(3).應(yīng)用生長(zhǎng)抑素5.應(yīng)用抗生素防治感染對(duì)于輕癥非膽源性急性胰腺炎不推薦常規(guī)使用抗生素。對(duì)于膽源性輕癥急性胰腺炎，或重癥急性胰腺炎應(yīng)常規(guī)使用抗生素。原則：抗菌譜為革蘭氏陰性菌和厭氧菌為主，能有效通過(guò)血胰屏障。同時(shí)要注意真菌感染的防治。重癥急性胰腺炎的診治6.營(yíng)養(yǎng)支持

輕癥急性胰腺炎患者，只需短期禁食，故不需腸內(nèi)或腸外營(yíng)養(yǎng)。重癥急性胰腺炎患者常先施行腸外營(yíng)養(yǎng)，一般7---10天，待病情趨向緩解，則考慮施行腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)。可放置鼻飼管于屈氏韌帶下以開(kāi)始腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)，視病人耐受情況，逐漸增加熱卡，同時(shí)注意補(bǔ)充谷氨酰胺制劑。一般而言：SAP患者需要的熱量為800---1000kJ/d，50—60%來(lái)自糖，15—20%來(lái)自蛋白，20—30%來(lái)自脂類。一般先給予要素飲食，從小劑量開(kāi)始，20—30ml/h，如果能量不足，可輔以腸外營(yíng)養(yǎng)，并觀察患者的反應(yīng)，如能耐受則逐漸加量，最大可達(dá)100ml/h。重癥急性胰腺炎的診治7.應(yīng)用中藥：清熱利膽、理氣止痛、活血化淤、通理攻下，可用清胰湯加減或生大黃熬服8.腹腔灌洗用大量液體反復(fù)灌洗腹腔可移出腹腔內(nèi)的有毒物質(zhì)，對(duì)改善一般情況，防止并發(fā)癥是有益的。發(fā)病后越早灌洗效果越好。重癥急性胰腺炎的診治(二).內(nèi)鏡治療：ESTENBD包括EST（內(nèi)鏡下十二指腸乳頭括約肌切開(kāi)術(shù)）和ENBD（經(jīng)內(nèi)鏡鼻膽管引流術(shù)）ENBD重癥急性胰腺炎的診治(三).手術(shù)治療1.手術(shù)適應(yīng)癥：(1).不能排出其他急腹癥時(shí)；(2).胰腺和胰周壞死組織繼發(fā)感染；(3).經(jīng)合理支持治療，而臨床癥狀繼續(xù)惡化；(4).暴發(fā)性胰腺炎經(jīng)短短期非手術(shù)治療多器官功能障礙仍不能得到糾正；(5).膽源性胰腺炎；(6).病程后期合并腸瘺或胰腺假性囊等。重癥急性胰腺炎的診治2.手術(shù)時(shí)機(jī)膽源性SAP-------早期手術(shù)指征

★ERCP下EST+ENBD(首選)

★膽囊切除+CBD（膽總管）探查引流及腹腔引流非膽源性SAP-----高應(yīng)激狀態(tài)下早期手術(shù)弊大于利壞死+感染則為手術(shù)指征

重癥急性胰腺炎的診治3.手術(shù)方式：(1).壞死組織清除加腹腔引流術(shù)：清除胰周和腹膜后的滲液、膿液以及壞死組織，徹底沖洗后充分引流腹腔。重癥急性胰腺炎的診治(2).壞死組織清除、腹腔引流加“三造瘺”（即減壓性胃道瘺、營(yíng)養(yǎng)性空腸造瘺，探查性膽總管造瘺）；

(3).膽囊切除、膽總管T管引流及腹腔引流重癥急性胰腺炎的診治重癥胰腺炎治療及展望

重癥急性胰腺炎的診治1、腸屏障功能障礙及腸道衰竭腸道是機(jī)體應(yīng)激的中心器官之一，腸屏障功能的完整性與SAP病情嚴(yán)重程度關(guān)系密切。在發(fā)生SAP時(shí)，由于炎癥反應(yīng)、腸道動(dòng)力紊亂、腸黏膜上皮細(xì)胞過(guò)度凋亡、腸道菌群失調(diào)、細(xì)胞因子過(guò)度生成、生長(zhǎng)因子缺乏和腸黏膜上皮細(xì)胞過(guò)度凋亡而導(dǎo)致腸黏膜屏障損傷，發(fā)生腸道衰竭。腸屏障衰竭，由腸動(dòng)力改變引起的細(xì)菌過(guò)度生長(zhǎng)和免疫抑制共同作用，導(dǎo)致細(xì)菌及內(nèi)毒素易位，腸源性細(xì)菌到達(dá)胰腺，造成壞死胰腺組織的繼發(fā)感染。重癥急性胰腺炎的診治胰腺及胰腺周圍組織壞死繼發(fā)感染與膿毒癥及MSOF的發(fā)生密切相關(guān)。因此，腸道衰竭被稱為SAP發(fā)生MOSF的“發(fā)動(dòng)機(jī)”，控制SAP時(shí)腸道衰竭的發(fā)生對(duì)阻止疾病的發(fā)展,改善SAP患者的預(yù)后顯得至關(guān)重要。重癥急性胰腺炎的診治防治腸屏障功能障礙及腸衰竭的措施有：1、增加胃腸動(dòng)力2、補(bǔ)充益生菌，調(diào)節(jié)腸道菌群3、改善腸道微循環(huán)4、促進(jìn)腸粘膜的生長(zhǎng)，提高腸道局部免疫力，保護(hù)胃腸粘膜屏障，5、選擇性腸道去污染，服用腸道不能吸收的抗菌素來(lái)預(yù)防細(xì)菌易位重癥急性胰腺炎的診治

腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)(EN)能維持腸屏障功能，是防止腸道衰竭的重要措施。EN增加腸黏膜血流灌注和促進(jìn)腸蠕動(dòng)，預(yù)防腸源性感染和MSOF。防止禁食狀態(tài)下出現(xiàn)的腸道形態(tài)學(xué)的變化，降低細(xì)菌內(nèi)毒素移位，緩解細(xì)胞因子介導(dǎo)的高代謝狀態(tài)。重癥急性胰腺炎的診治EN還能降低機(jī)體對(duì)內(nèi)毒素和氧自由基的反應(yīng)，改善疾病的嚴(yán)重程度和預(yù)后。通過(guò)腸黏膜與營(yíng)養(yǎng)素的接觸，可以直接向腸黏膜提供其代謝所需的營(yíng)養(yǎng)物質(zhì)，阻止腸黏膜的氧化損傷，避免腸道屏障功能的破壞和菌群易位，維持腸道內(nèi)細(xì)菌的平衡和腸道免疫的“覺(jué)醒”狀態(tài)改善腸道的通透性，從而限制由腸道介導(dǎo)的全身炎癥反應(yīng)。防止腸道細(xì)菌失平衡而造成的腸源性敗血癥和小腸絨毛萎縮。重癥急性胰腺炎的診治SAP使用丙氨酰-谷氨酰胺

（Ala-Gln）分析結(jié)果顯示：在常規(guī)治療的基礎(chǔ)上加用Ala-Gln雙肽可降低SAP并發(fā)癥發(fā)生率、胰腺壞死性感染發(fā)生率，縮短腹脹緩解時(shí)間，且有降低SAP病死率和縮短血淀粉酶恢復(fù)時(shí)間的趨勢(shì)。重癥急性胰腺炎的診治益生菌的應(yīng)用引言：壞死組織感染會(huì)使重癥急性胰腺炎（SAP）的預(yù)后變差，而動(dòng)物試驗(yàn)和初級(jí)臨床試驗(yàn)證明，益生菌有益于減少感染率。但是，多中心隨機(jī)臨床試驗(yàn)的結(jié)果卻存在爭(zhēng)議。重癥急性胰腺炎的診治2、急性肺損傷（ALI）及

急性呼吸窘迫綜合征（ARDS）

ARDS是SAP早期最嚴(yán)重的并發(fā)癥和主要死因。因此，應(yīng)及時(shí)發(fā)現(xiàn)、治療肺損傷，防治呼吸衰竭。SAP病人應(yīng)監(jiān)測(cè)血?dú)夥治觯缬袟l件應(yīng)放Swan－Ganz漂浮導(dǎo)管，用于指導(dǎo)輸液，監(jiān)測(cè)ARDS、急性肺水腫或者心功能不全。SAP患者發(fā)生ARDS，應(yīng)積極糾正血液動(dòng)力學(xué)不穩(wěn)定狀態(tài)，營(yíng)養(yǎng)治療以及抗感染治療，并使用具有保護(hù)肺泡Ⅱ型上皮細(xì)胞的藥物，短期應(yīng)用大劑量腎上腺皮質(zhì)激素可以預(yù)防ARDS的發(fā)生。腎上腺皮質(zhì)激素應(yīng)用的適應(yīng)癥為：中毒癥狀明顯、嚴(yán)重的呼吸困難、有腎上腺皮質(zhì)功能減退的征象、合并心臟損傷等。重癥急性胰腺炎的診治一旦懷疑ARDS，應(yīng)該立即開(kāi)始機(jī)械通氣以改善氧供，改善內(nèi)環(huán)境。對(duì)于輕度ARDS，清醒、血液動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定的患者可考慮使用無(wú)創(chuàng)正壓通氣。對(duì)于重癥ARDS和短期應(yīng)用無(wú)創(chuàng)通氣無(wú)明顯效果者，應(yīng)盡早經(jīng)口或經(jīng)鼻氣管插管應(yīng)用有創(chuàng)通氣。重癥急性胰腺炎的診治3、腎功能衰竭

重癥急性胰腺炎導(dǎo)致腎功能衰竭是多因素的損害。SAP患者常有胰腺出血壞死，大量滲出，體液丟失在腹腔、腹膜后的間隙，血容量銳減、血壓下降、腎濾過(guò)壓降低以及腎臟缺血，腹腔壓力增加等，易于發(fā)生ARF。SAP患者發(fā)生ARF的危險(xiǎn)因素有老年、既往有慢性基礎(chǔ)疾病、有心肺功能障礙、機(jī)械通氣、低血壓、少尿、昏迷和黃疸等。重癥急性胰腺炎的診治因休克或DIC引起ARF者，應(yīng)當(dāng)積極補(bǔ)充血容量，除了輸液，補(bǔ)充電解質(zhì)外，應(yīng)輸血漿或白蛋白等膠體，一旦休克糾正，可給適量速尿，如仍然無(wú)進(jìn)展，可給125～250ml甘露醇加大速尿劑量，如仍不能緩解，則采取血液凈化療法。貴陽(yáng)醫(yī)學(xué)院附屬醫(yī)院等單位的一項(xiàng)研究顯示，血液凈化是救治重癥急性胰腺炎（SAP）的有效手段，急性生理學(xué)與慢性健康狀況評(píng)分系統(tǒng)Ⅱ（APACHEⅡ）評(píng)分對(duì)選擇血液凈化治療模式及治療時(shí)機(jī)有指導(dǎo)意義；現(xiàn)有的血液凈化模式有局限性。重癥急性胰腺炎的診治血液凈化療法是救治急性腎衰的主要措施，可選用血液透析、腹膜透析、血液濾過(guò)或連續(xù)性動(dòng)靜脈血液濾過(guò)，療效可靠。持續(xù)腹腔透析可消除或減少腹腔內(nèi)對(duì)全身有影響的有毒物質(zhì)，但如果發(fā)生逆行感染．則可使病情迅速惡化。腹膜透析不能有效清除血循環(huán)中的內(nèi)毒素及其產(chǎn)生的多種損害細(xì)胞因子，所以不能有效降低這些損害細(xì)胞因子所造成的腎實(shí)質(zhì)損害。重癥急性胰腺炎的診治目前采用連續(xù)性腎臟替代治療(CRRT)可防治過(guò)度超濾引起低血壓，并能連續(xù)而恒定地調(diào)節(jié)水、電解質(zhì)平衡，同時(shí)補(bǔ)充靜脈營(yíng)養(yǎng)，更重要的是能濾過(guò)造成SAP全身炎癥反應(yīng)綜合征的一些體液介質(zhì)、細(xì)胞因子等，有效降低和消除這些損害因子造成的腎實(shí)質(zhì)損害，其凈化手段和治療方案很多，臨床應(yīng)用也逐漸擴(kuò)展并具有血液凈化的功能。重癥急性胰腺炎的診治4、循環(huán)功能衰竭

急性胰腺炎時(shí)發(fā)生心臟損害機(jī)制可能與胰蛋白酶直接損害心肌或高濃度胰蛋白酶引起高凝狀態(tài)，促使冠狀血管內(nèi)血小板凝集及血栓形成，胰腺釋放的心肌抑制因子及壞死物質(zhì)對(duì)心肌的毒性作用有關(guān)。血管透性增強(qiáng)及胰腺區(qū)及腹腔廣泛出血、滲出可導(dǎo)致有效血循環(huán)量不足，可發(fā)生心功能不全及休克。重癥急性胰腺炎的診治治療上，除積極的液體復(fù)蘇外，應(yīng)注意糾正電解質(zhì)紊亂和酸堿失衡，并治療既往存在的心血管系統(tǒng)疾病。對(duì)于無(wú)基礎(chǔ)心血管系統(tǒng)疾病的SAP患者，突然發(fā)生的循環(huán)功能障礙，往往是由難以控制的炎癥反應(yīng)和微循環(huán)障礙所導(dǎo)致的，正性肌力藥物和血管活性藥物，如西地蘭、多巴胺等，效果常不佳，在監(jiān)測(cè)24小時(shí)出入量和中心靜脈壓的同時(shí)，應(yīng)當(dāng)考慮CRRT治療。重癥急性胰腺炎的診治5、胰性腦病

近年來(lái)發(fā)現(xiàn)胰腺磷脂酶A2（PPLA2）是導(dǎo)致胰性腦病的重要物質(zhì)。胰蛋白酶以及膽酸激活PPLA2，使得卵磷脂轉(zhuǎn)變成溶血性卵磷脂，后者具有強(qiáng)烈的嗜神經(jīng)性和細(xì)胞毒性，能破壞細(xì)胞膜的磷脂層，導(dǎo)致細(xì)胞代謝障礙，并且可以透過(guò)血腦屏障進(jìn)入腦循環(huán)，直接引起腦水腫、出血、壞死以及神經(jīng)細(xì)胞的脫髓鞘改變。有人認(rèn)為，由于攝入不足和需要量增加導(dǎo)致維生素和微量元素的缺乏，也是胰性腦病的病因之一。重癥急性胰腺炎的診治胰性腦病的治療除了原發(fā)病的治療外，還包括使用脫水劑，糾正水、電解質(zhì)酸堿平衡紊亂，胰島素的使用鎮(zhèn)靜劑，可適當(dāng)應(yīng)用中樞神經(jīng)系統(tǒng)營(yíng)養(yǎng)藥物如維生素B12、胞二磷膽堿、彌可保等。并應(yīng)用營(yíng)養(yǎng)劑（氨基酸、脂肪乳劑、脂溶維生素及水溶維生素等）。有人發(fā)現(xiàn)TNF-α抗體可以減輕大鼠急性壞死性胰腺炎的腦損傷。重癥急性胰腺炎的診治6、肝功能障礙

SAP時(shí)從炎癥胰組織內(nèi)釋放出的各種破壞因子通過(guò)靜脈回流入肝臟，在導(dǎo)致肝功能異常中起重要作用。膽道壓力升高和膽道感染在患者的肝功能損害中也起重要作用。重型胰腺炎由于胰腺病變波及脾靜脈，形成脾靜脈炎，導(dǎo)致血栓形成，引起脾靜脈狹窄、栓塞，形成區(qū)域性門脈高壓，更導(dǎo)致肝損害。重癥急性胰腺炎的診治SAP有膽管炎、黃疸、膽總管擴(kuò)張?jiān)诒Ｊ刂委熤胁∏閻夯?，?yīng)該在ERCP下行鼻膽管引流或內(nèi)鏡下乳頭括約肌切開(kāi)術(shù)以解除梗阻。此外，可以使用改善肝臟局部微循環(huán)的藥物如丹參、前列腺素E等?？勺们槭褂帽８嗡?。重癥急性胰腺炎的診治7、胰腺壞死組織感染

近年來(lái)，強(qiáng)調(diào)預(yù)防性使用抗菌藥物特別是能透過(guò)胰腺組織的抗菌素來(lái)控制胰腺感染。有人根據(jù)抗生素在胰腺內(nèi)濃度分為三組：低濃度（奈替米星、妥布霉素）；中等濃度（美唑西林、哌拉西林、頭孢他定）；高濃度（亞胺培南、環(huán)丙沙星、氧氟沙星）。在胰腺感染時(shí)應(yīng)選用第二組及第三組抗菌素。預(yù)防性靜脈使用抗菌素對(duì)減少感染有益。重癥急性胰腺炎的診治壞死胰腺組織感染導(dǎo)致腹腔內(nèi)感染是SAP治療中最為棘手的問(wèn)題，手術(shù)治療感染的胰腺壞死組織包括開(kāi)腹手術(shù)和清除胰腺感染壞死組織的清創(chuàng)術(shù)，腹腔常需要引流和頻繁的探查。近年來(lái)，腹腔鏡手術(shù)應(yīng)用，減少了開(kāi)腹手術(shù)的次數(shù)。重癥急性胰腺炎的診治8、抗生素應(yīng)用在SAP的非手術(shù)治療中，合理應(yīng)用抗生素，有效控制感染至關(guān)重要。選用抗生素時(shí)既要考慮細(xì)菌來(lái)源，也要考慮血胰屏障的存在?，F(xiàn)研究表明碳青霉烯類、部分三代頭孢、喹諾酮和甲硝唑能通過(guò)血胰屏障，到達(dá)胰腺組織內(nèi)。重癥急性胰腺炎的診治亞胺培南的應(yīng)用青海大學(xué)附屬醫(yī)院的一項(xiàng)系統(tǒng)評(píng)價(jià)研究顯示，預(yù)防性使用亞胺培南可以減低重癥急性胰腺炎（SAP）患者的胰腺感染性壞死的發(fā)生率，但是并不能減低該類患者的病死率和手術(shù)干預(yù)次數(shù)。重癥急性胰腺炎的診治9、糖皮質(zhì)激素的應(yīng)用南昌大學(xué)第一附屬醫(yī)院的一項(xiàng)研究顯示，糖皮質(zhì)激素（GC）在降低重癥急性胰腺炎（SAP）患者急性呼吸窘迫綜合征（ARDS）發(fā)生率和死亡率及縮短住院時(shí)間等方面明顯優(yōu)于常規(guī)治療，GC可作為SAP的早期治療的新選擇，在臨床上具有良好的應(yīng)用前景。重癥急性胰腺炎的診治急性胰腺炎護(hù)理常規(guī)

1、疼痛護(hù)理禁食、胃腸減壓，以減少胃腸的分泌，減輕對(duì)胰腺及周圍組織的刺激。遵醫(yī)囑給予抗胰酶藥、解痙藥或止痛藥。協(xié)助病人變換體位，使之膝蓋彎曲，靠近胸部以緩解疼痛；按摩背部以增加舒適感。重癥急性胰腺炎的診治2、補(bǔ)液護(hù)理：密切觀察病人生命體征、意識(shí)狀太、皮膚粘膜溫度和色澤：準(zhǔn)確記錄24小時(shí)出入水量和水、電解質(zhì)失衡狀況；必要時(shí)留置導(dǎo)尿，記錄每小時(shí)尿量。留置中心靜脈導(dǎo)管，檢測(cè)中心靜脈壓的變化。早期應(yīng)迅速建立2條靜脈輸液通道，補(bǔ)充水、電解質(zhì)，并及時(shí)補(bǔ)充膠體液。根據(jù)脫水程度、年齡和心功能狀況及時(shí)調(diào)節(jié)輸液速度。補(bǔ)液過(guò)程中，若病人突然煩燥不安、面色蒼白、四肢濕冷、脈搏細(xì)弱、血壓下降、少尿或無(wú)尿時(shí)，提示已發(fā)生休克，應(yīng)立即通知醫(yī)生，同時(shí)備好搶救物品，給予休克體位，注意保暖。重癥急性胰腺炎的診治3、維持營(yíng)養(yǎng)素供給觀察病人營(yíng)養(yǎng)狀況，如皮膚彈性，上臂肌皮皺厚度，體重等。禁食期間，根據(jù)醫(yī)囑給予營(yíng)養(yǎng)支持。若病情穩(wěn)定、淀粉酶恢復(fù)正常、腸麻痹消除，可通過(guò)空腸造瘺管給予腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)，多選要素膳。不