第十二章外科感染

第十二章外科感染

外科感染：是指需要外科治療的感染，包括創(chuàng)傷、燒傷、手術(shù)、器械檢查等并發(fā)

的感染。

特點(diǎn)：3混合感染；

a局部表現(xiàn)明顯，常遺留局部畸形和功能障礙；

3常需手術(shù)治療；

（-）按病菌種類和病變性質(zhì)歸類：

非特異性感染：亦稱化膿性感染或一般性感染，占外科感染的大多數(shù)。特點(diǎn)r多

菌一病’:"一菌多病各病癥的臨床表現(xiàn)的處理原則相似。

特異性感染r一菌一病'：各病癥的臨床表現(xiàn)的處理原則各不同。

（2）按病程區(qū)分：

①急性：病程在3周以內(nèi)的外科感染（多為非特異性感染）；

a亞急性：病程在3周到2個(gè)月內(nèi)的外科感染；

3慢性：病程在2個(gè)月以上的外科感染；

臨床表現(xiàn)

1.局部癥狀急性炎癥有紅、腫、熱、痛和功能障礙的典型表現(xiàn)。（八個(gè)字，五

狀態(tài)）;

2.器官一系統(tǒng)功能障礙

3.全身狀態(tài)感染輕微科無全身癥狀，感染重時(shí)常感染中毒癥狀一發(fā)熱、呼吸

心跳加快，頭疼乏力、全身不適、食欲減退等表現(xiàn)，甚至有休克和多功能障

礙。

4.特殊表現(xiàn)

第二節(jié)淺部組織的化膿性感染

一、布

布：是單個(gè)毛囊及周圍組織的急性化膿性感染。好發(fā)于頸項(xiàng)、頭面、背部毛囊于

皮質(zhì)豐富的部位。致病菌：金葡萄球菌。特征：形成一個(gè)膿栓。

療病：不同部位同時(shí)發(fā)生幾處布，或者在一段時(shí)間內(nèi)反復(fù)放生布。

二、癰

癰：指多個(gè)相鄰毛囊及其周圍組織的急性化膿性感染也可是由多個(gè)療融合而成。

致病菌：金葡萄球菌。中醫(yī)稱“疽：

三、丹毒

丹毒：是皮膚淋巴管網(wǎng)的急性炎癥感然。致病菌：乙型溶血鏈球菌。

四、破傷風(fēng)

破傷風(fēng)：是常和創(chuàng)傷相關(guān)的一種特異性感染。致病菌：破傷風(fēng)菌。（是一種毒血

征）

破傷風(fēng)發(fā)病機(jī)制：破傷風(fēng)桿菌痙攣毒素T脊髓前角和腦干的運(yùn)動(dòng)神經(jīng)核f阻礙甘

氨酸和氨基丁酸的釋放f阻礙抑制性神經(jīng)元的作用T運(yùn)動(dòng)神經(jīng)失去正常的抑制性

f橫紋肌緊張收縮和陣發(fā)性痙攣。

臨床表現(xiàn)：

$潛伏期：通常7天左右

2前驅(qū)期：張口不便

3發(fā)作期可肌肉持續(xù)收縮:咬肌f面肌T頸項(xiàng)肌f腹背肌T四肢肌T呼吸?。ㄗ陨隙?/p>

下，自中央而周邊）；聲、光、II、觸可使肌肉抽搐。兩周后可緩解。

第十九章顱內(nèi)壓增高

顱內(nèi)壓增高:是神經(jīng)外科常見臨床病理綜合癥，是顱腦損傷、腦腫瘤、腦出血、鬧

水腫和顱內(nèi)炎癥等共有征象。

?顱內(nèi)壓正常值

-成人0.7~2.0kPa（70-200mmH20）;

-兒童0.5~1.0kPa（50-100mmH20>>

顱內(nèi)壓增高的原因引起顱內(nèi)壓增高的原因可分為三大類：

1、顱腔內(nèi)容物的體積增大：如腦組織體積增大（腦水腫X腦脊液增多（腦

積水x顱腔內(nèi)岸脈回流受阻或過度灌注，腦血流量增加，使顱內(nèi)血容量

增多。

2、顱內(nèi)占位性病變使顱內(nèi)空間相對(duì)變?。喝顼B內(nèi)血腫、腦腫瘤、腦膿腫等。

3、先天性畸形使顱腔的容積變小：如狹顱癥、顱底凹陷癥、顱底腫瘤等。

顱內(nèi)壓增高的后果

1.腦血流■的降低，腦缺血甚至死亡

2.腦移位和鬧疝：

8小腦幕切跡疝或戴葉疝：幕上的腦組織，通過小腦幕切跡被擠向

幕下

a枕骨大孔疝或小腦扁桃體疝：幕下的小腦扁桃體及延髓經(jīng)枕大孔

被擠向椎管內(nèi)

3大腦鑲疝或扣帶回疝：一側(cè)半球的扣帶回經(jīng)鐮下孔被擠入對(duì)側(cè)分

腔

3.腦水腫

4.庫欣（Cushing）反應(yīng)生命體征變化“兩慢一高”：呼吸慢、

脈搏減慢、血壓升高。

臨床表現(xiàn)

-頭痛以早晨或晚間較重；

-嘔吐當(dāng)頭痛劇烈時(shí)伴惡心和嘔吐（噴射性嘔吐）；嘔吐后頭痛減

輕；

-視乳頭水腫這是顱內(nèi)壓增高的重要客觀體征之一。表現(xiàn)為視乳頭

充血，邊緣模糊不清，中央凹陷消失，視盤隆起，靜脈怒張。

-上述三者是顱內(nèi)壓增高的典型表現(xiàn)，稱之為顱內(nèi)壓增高的“三主

征”

-意識(shí)障礙及生命體征變化疾病初期意識(shí)可出現(xiàn)嗜睡，反應(yīng)遲鈍。

-其他癥狀、體征頭暈、猝倒頭皮靜脈怒張。

第二十章顱腦損傷

一、頭皮血腫

頭皮血腫：多因鈍器傷所致，按血腫出現(xiàn)于頭皮內(nèi)的具體層次可分為皮下血腫

（小血腫x帽狀腱膜下血腫（大血腫）和骨膜下血腫（中等血腫）三種.

血腫類型臨床特點(diǎn)

皮下血腫血腫體積小，位于頭皮損傷中央，中心軟，周圍硬，無波動(dòng)感

帽狀腱膜下血腫血腫范圍廣，可蔓延全頭，張力低，波動(dòng)感明顯

血腫范圍不超過顱縫，張力高，大者可有波動(dòng)感，常伴有顱

骨膜下血腫

骨骨折

二、頭皮裂傷（不是重點(diǎn)）

頭皮裂傷：多因銳器或鈍器傷所致。由于頭皮血管豐富，出血較多，可引

起失學(xué)性休克。處理時(shí)須著重于檢查有無顱骨和腦損傷。尚注意：$須檢查

傷口深處有無骨折或碎骨片，如果發(fā)現(xiàn)有腦脊液或腦組織外溢，須按開放

性腦損傷處理。2頭皮血供豐富，其一期縫合的時(shí)限允許放寬24小時(shí)。

三、頭皮撕脫傷

頭皮撕脫傷：多因發(fā)辮受機(jī)械力牽扯，使大塊自帽狀腱膜下層或連同顱骨

骨膜被撕脫所致。它可導(dǎo)致失血性或疼痛性休克。

四、凹陷性骨折

凹陷性骨折：見于顱蓋骨折，好發(fā)于額骨及頂骨，多呈全層凹陷，少數(shù)僅

為內(nèi)板凹陷。成人凹陷性骨折多為粉碎性骨折，嬰幼兒可呈“乒乓球”凹陷樣

骨折。

顱底骨折處理，三要”1）頭要高位，頭要偏向傷側(cè)：2）要補(bǔ)液；3）要預(yù)防

用抗生素?！叭灰?）不要堵塞、沖洗2）不要打噴嚏3）不要腰穿。

五、腦震蕩

1.腦震蕩：表現(xiàn)為一過性的腦功能障礙，無器質(zhì)性損傷，無肉眼可見的神經(jīng)

病理改變，顯微鏡下可見神經(jīng)組織結(jié)構(gòu)淆亂。

2.主要癥狀是受傷當(dāng)時(shí)立即出現(xiàn)短暫的意識(shí)障礙或完全昏迷，常為數(shù)秒或數(shù)

分鐘，一般不超過半小時(shí)。

3.逆行遺忘：亦稱近事遺忘，腦震蕩病人清醒后多不能回憶受傷當(dāng)時(shí)乃至前

一段時(shí)間內(nèi)的情況。

4.臨床癥狀：較重者在意識(shí)障礙期間可有皮膚蒼白、出汗、血壓下降、心動(dòng)

徐緩、呼吸淺慢、肌張力降低、各生理反射遲鈍或消失等表現(xiàn)，但隨著意

識(shí)的恢復(fù)很快趨于正常。此后可能頭痛、頭昏、惡心、嘔吐等癥狀，短期

內(nèi)可自行好轉(zhuǎn)。神經(jīng)系統(tǒng)檢查無陽性體征，腦脊液檢查無紅細(xì)胞，CT檢查

無異常發(fā)現(xiàn)。

第二十四章頸部疾病

一、甲狀腺功能亢進(jìn)的外科手術(shù)

甲狀腺功能亢進(jìn)（甲亢）是由各種原因引起循環(huán)中甲狀腺素異常增多而出

現(xiàn)以全身代謝亢進(jìn)為主要特征的疾病總稱。

1.按引起甲亢的原因可分：

原發(fā)性

繼發(fā)性

高功能腺瘤

2.外科治療指癥為：

$繼發(fā)性甲亢或高功能腺瘤

a中度以上的原發(fā)性甲亢

3腺體較大，伴有壓迫癥狀，或胸骨后甲狀腺腫等類型

甲亢

4抗甲狀腺藥物或131|治療后復(fù)發(fā)者或堅(jiān)持長(zhǎng)期用藥有

困難者

6妊娠6個(gè)月有以上指癥者

3.手術(shù)的主要并發(fā)癥：

1）術(shù)后呼吸困難和窒息

2）喉返神經(jīng)損傷

3）喉上神經(jīng)損傷

4）甲狀腺危象

5）甲狀旁腺的損傷

第二十五章乳房疾病

1.乳腺癌是女性最常見的惡性腫瘤之一。在我國(guó)占全身各種惡性腫瘤的

7%-10%,呈逐年上升趨勢(shì)。部分大城市報(bào)告乳腺癌占女性腫瘤之首

位。（不是重點(diǎn)）

2.乳腺癌的病因不清，乳腺是多種內(nèi)分泌激素的靶器官，如雌激素、孕激

素及泌乳素等，其中雌醒及雌二醇對(duì)乳腺癌的發(fā)病有直接關(guān)系。（主要

與雌激素有關(guān)）

3.臨床表現(xiàn)：無痛狀腫塊，侵犯癥狀：

?酒窩征一Cooper韌帶

?乳頭凹陷一乳管

?桔皮征一淋巴管

?固定（鎧甲樣）一胸壁

?破潰——皮膚

1）酒窩征：乳腺癌累及Coopeer韌帶，可使其縮短而致腫瘤表面皮膚

凹陷，就是所謂的酒窩征。

2）桔皮樣：癌塊繼續(xù)增大，如皮下淋巴被癌細(xì)胞堵塞，引起淋巴回流

障礙，出現(xiàn)真皮水腫，皮膚呈“桔皮樣”改變。

4.治療：手術(shù)治療是乳腺癌的主要治療方法之一，實(shí)體瘤以手術(shù)為主，其

他治療為輔。手術(shù)治療：

?乳腺癌根治術(shù)：手術(shù)包括整個(gè)乳房、

胸大肌、胸小肌、腋窩及鎖骨下淋巴結(jié)的整塊切除。

?乳腺癌改良根治術(shù)

第二十六章胸部損傷

(—)肋骨骨折

1.第4一7肋骨長(zhǎng)而薄，最易折斷。

2.單處肋骨骨折：氣胸、血胸

3.多根多處肋骨骨折：將使局部胸壁失去完整肋骨支撐而軟化，出現(xiàn)反

常呼吸運(yùn)動(dòng)，即吸氣時(shí)軟化區(qū)胸壁內(nèi)陷，呼氣時(shí)外突，又稱連枷胸。

K3S連棚生理

閉合傷-開放傷的特點(diǎn)和區(qū)別

,閉合傷Closed,開放傷Open

—胸腔-外界交通非經(jīng)胸壁—胸腔信醒通向外界

-損傷機(jī)制復(fù)雜、診斷困難-損傷機(jī)制清楚、診斷較易

-多為挫傷、挫裂傷-多為組織器官裂傷

-損傷面廣，合并傷多見-損傷面窄，合并傷較少

-多有肋骨折-可無肋骨折

-危害因素：鈍傷所致水腫-危害因素：裂傷所致出血

-傷情恢復(fù)較慢（天）-傷情進(jìn)展快（小時(shí)）

-多不需手術(shù)-需手術(shù)者相對(duì)多

-死亡較晚，循環(huán)呼吸衰竭-死亡早，失血性休克

（二）氣胸

氣胸可以分為閉合性氣胸＜開放性氣胸V張力性氣胸三類（依次為嚴(yán)重程

度卜

氣胸分型和各型要點(diǎn)：

閉合性開放性張力性

氣體來源經(jīng)肺漏氣經(jīng)胸壁/肺經(jīng)支氣管/肺

肺塌疹閉屢口持續(xù)開放破口形成活瓣

破口狀態(tài)

漏氣停止氣體自由交通漏氣只進(jìn)不出

胸內(nèi)壓力負(fù)壓減弱負(fù)壓消失負(fù)壓逆轉(zhuǎn)為正壓

肺部塌陷部分塌陷完全萎縮完全壓閉

繼發(fā)病生氣管偏移縱隔擺動(dòng),殘氣對(duì)流心肺受壓,心跳驟停

癥狀特點(diǎn)輕度或無呼吸困難,吸吮音憋氣胸脹,皮下氣腫

處理要點(diǎn)胸穿抽氣堵抽引流,清創(chuàng)修補(bǔ)緊急減壓,引流/手術(shù)

（三\張力性氣胸的處理:

1.急救：轉(zhuǎn)化為閉合性或開放性氣胸

2.常規(guī)：胸腔閉式引流+抗生素，長(zhǎng)期；嚴(yán)重漏氣者，剖胸探查。

第三十四章腹外疝

腹外疝是由腹腔內(nèi)的臟器或組織聯(lián)同腹壁層，經(jīng)腹壁薄弱點(diǎn)或孔隙，向體表突出

而致。

1.病因腹壁強(qiáng)度降低和腹內(nèi)壓力增強(qiáng)是腹外疝發(fā)生的兩個(gè)主要原因。

2.病理解剖典型的腹外疝（結(jié)構(gòu)）由疝囊、疝內(nèi)容物和疝外被蓋等組成。

?疝囊是壁層腹膜的憩室樣突出部，由疝囊頸和囊體。疝囊頸是疝囊比較

狹窄的部分，是疝環(huán)所在的部位，是疝突向體表的門戶，又稱疝門，亦

即腹壁薄弱去或缺損所在。

?疝內(nèi)容物是進(jìn)入疝囊的腹內(nèi)臟器或組織，以小腸最多見，大網(wǎng)膜次之。

?疝外被蓋是指疝囊以外的各層組織。

3.臨床類型腹外疝有易復(fù)性、難復(fù)性、嵌頓型、絞窄性等類型。

令易復(fù)性疝：疝內(nèi)容物很容易回納入腹腔的疝，稱易復(fù)性疝。

令難復(fù)性疝：疝內(nèi)容物不能回納或不能完全回納入腹腔內(nèi)，但并不引

起嚴(yán)重癥狀者，稱難復(fù)性疝。

。嵌頓性疝：疝囊頸較小而腹內(nèi)壓突然增高時(shí)，疝內(nèi)容物可強(qiáng)行擴(kuò)張

囊頸而進(jìn)入疝囊，隨后因囊頸的彈性收縮，又將內(nèi)容物卡住，使其

不能回納，這種情況稱嵌頓性疝。

。絞窄性疝：腸管嵌頓如不及時(shí)解除，腸壁及其系膜受壓情況不斷加

重可使動(dòng)脈血流減少，最后導(dǎo)致完全阻斷，即為絞窄性疝。

4.治療

1）非手術(shù)治療壬嬰兒可暫不手術(shù)。2老體弱或伴有其他嚴(yán)重疾病而禁忌手

術(shù)者等可用疝帶療法。

2）手術(shù)治療手術(shù)基本原則是疝囊高位結(jié)扎、加強(qiáng)或修補(bǔ)腹股溝管管壁。

第三十七章胃十二指腸疾病

一、急性胃十二指腸潰瘍穿孔臨床表現(xiàn)為：多數(shù)病人既往有潰瘍病史，穿孔前

數(shù)日潰瘍病癥狀加劇。穿孔多在夜間空腹或飽食后突然發(fā)生，表現(xiàn)為驟起上

腹部刀割樣劇痛，迅速波及全腹，病人疼痛難忍，可有面色蒼白、出冷汗、

脈搏細(xì)速、血壓下降等表現(xiàn)。常伴惡心、嘔吐。劇痛T緩解T加重、休克

二、手術(shù)適應(yīng)癥：

?急性穿孔

?潰瘍大出血

?瘢痕性幽門梗阻

?胃潰瘍惡變或可疑惡變

三、胃十二指腸潰瘍大出血的臨床表現(xiàn)：取決于出血■和出血速度。病人的主要

癥狀是嘔血和解柏油樣黑便。

四、胃十二中腸潰瘍瘢痕性幽門梗阻的臨床表現(xiàn)：腹痛和反復(fù)發(fā)作的嘔吐，嘔吐

物含有大,宿食有腐敗酸臭味（特征性卜

五、胃十二指腸潰瘍術(shù)后并發(fā)癥：

（-）術(shù)后早期并發(fā)癥

1.術(shù)后胃出血

2.胃壁缺血壞死、吻合口破裂或塞，吻合口破裂或瘦常在術(shù)后一周左右發(fā)生

3.十二指腸殘端破裂

4.術(shù)后梗阻

5.術(shù)后梗阻

(三)遠(yuǎn)期并發(fā)癥

1.堿性反流性胃炎

2.傾倒綜合征

?早期傾倒綜合征，發(fā)生在進(jìn)食后半小時(shí)內(nèi)，病人出現(xiàn)心悸、心動(dòng)

過速、出汗、無力、面色蒼白等一過性血容量不足表現(xiàn)，并有惡

心、嘔吐、腹部絞痛、腹瀉等消化道癥狀。

?晚期傾倒綜合征：在餐后2-4h出現(xiàn)頭昏、蒼白、出冷汗、脈細(xì)

弱甚至有暈厥等。由于胃排空過快，含糖食物快速進(jìn)入小腸，剌

激胰島素大■分泌，繼而出現(xiàn)反應(yīng)性低血糖綜合征，故曾稱為低

血糖綜合癥。

3.潰瘍復(fù)發(fā)

4.營(yíng)養(yǎng)并發(fā)癥

5.殘胃癌

第三十八章小腸疾病

腸梗阻：腸內(nèi)容物不能正常運(yùn)行、順利通過腸道，就成為腸梗阻。

(-)按腸梗阻發(fā)生的基本原因可以分為三類：

機(jī)械性

動(dòng)力性

血運(yùn)性

（二）臨床表現(xiàn):四大癥狀：腹痛，嘔吐，腹脹，肛門停止排氣排便（即”

痛、吐、脹、閉”）；腹部可見腸形或蠕動(dòng)波，腸鳴音亢進(jìn)或減弱

消失等

第三十九章闌尾疾病

息植單靶植

臨床病理分型：J☆急做他麻楹

-------------------☆悚遁嘏*胃乳性

急燃單足健闞尾周出膿腫

（一）臨床診斷：

豚痛少典型的轉(zhuǎn)移神藤施

r胃腸遣反怠愁值吐

癱次

一全身癥收少或善

右下股圖定:在痛