膿毒癥的定義、診斷標(biāo)準(zhǔn)、中醫(yī)證候診斷要點及說明(草案)

膿毒癥的定義、診斷標(biāo)準(zhǔn)、中醫(yī)證候診斷要點及說明（草案）為了進(jìn)一步深入開展膿毒癥的研究，中國中西醫(yī)結(jié)合學(xué)會急救醫(yī)學(xué)專業(yè)委員會及中華醫(yī)學(xué)會急診醫(yī)學(xué)分會危重病專家委員會準(zhǔn)備倡導(dǎo)在全國開展膿毒癥的研究，其最終的目標(biāo)是通過多中心、前瞻性的研究，制定中國膿毒癥的診斷標(biāo)準(zhǔn)，開展膿毒癥的早期預(yù)警指標(biāo)的研究，探討膿毒癥方便、快捷、準(zhǔn)確的生化學(xué)診斷標(biāo)準(zhǔn)，制定具有中國特色的中西醫(yī)結(jié)合治療膿毒癥的治療指南。1定義依椐1992年及2001年華盛頓會議內(nèi)容定義，即感染+破壞性的全身炎癥反應(yīng)。2診斷標(biāo)準(zhǔn)2．1感染參數(shù)確診的感染或高度疑似的感染，同時具備下列臨床特征：(1)發(fā)熱(體溫>38.3℃)或低體溫(體溫90次／min或>不同年齡正常心率的2個標(biāo)準(zhǔn)差。(3)氣促、呼吸頻率>25次／min。2．2炎癥反應(yīng)參數(shù)(1)白細(xì)胞增多(白細(xì)胞計數(shù)>12×109/L)或白細(xì)胞減少(白細(xì)胞計數(shù)10％，淋巴細(xì)胞計數(shù)減少。(2)C反應(yīng)蛋白(ＣRP)>正常2個標(biāo)準(zhǔn)差。(3)前降鈣素>正常2個標(biāo)準(zhǔn)差。(4)血漿內(nèi)毒素>正常2個標(biāo)準(zhǔn)差。(5)血清生物喋呤>正常2個標(biāo)準(zhǔn)差。(6)高血糖(血糖>110mg/dl或7.7mmol/L)而無糖尿病史。2．3器官功能障礙指標(biāo)(1)低血壓狀態(tài)(收縮壓40mmHg)；心排指數(shù)3mmol/L。(3)明顯水腫或液體正平衡>20ml/kg超過24h；急性少尿[尿量4mg/L，或70mmol/L)。(5)血小板減少(10×1012/L)；或凝血異常(INR>1.5或APTF>60s)(6)腹脹(腸鳴音減少)持續(xù)時間超過24h。(7)意識狀態(tài)為格拉斯哥評分小于14分。符合2．1中的兩項以上和2.2中的一項以上指標(biāo)即可診斷為膿毒癥，在以上的基礎(chǔ)上出現(xiàn)2.3中的任何一項以上指標(biāo)者診斷為嚴(yán)重膿毒癥；出現(xiàn)2.3中的任何兩項以上指標(biāo)者診斷為多器官功能障礙綜合征。3臨床分型3．1根據(jù)原發(fā)病分型原發(fā)型膿毒癥：指找不出原發(fā)性疾病者；繼發(fā)性膿毒癥：原發(fā)疾病可尋者如燒傷型膿毒癥、急性胰腺炎型膿毒癥、肺炎型膿毒癥、急性重癥膽管炎型膿毒癥、陰性菌感染型膿毒癥、陽性菌感染型膿毒癥等。3．2根據(jù)免疫反應(yīng)分型非特異性免疫型膿毒癥，特異性免疫型膿毒癥。3．3根據(jù)病情輕重分型膿毒癥、膿毒性休克、嚴(yán)重膿毒癥。4中醫(yī)證候診斷4．1膿毒癥的病因病機病之來，必有因，膿毒癥的病因雖然復(fù)雜，但概括起來不外外感六淫毒邪，或外傷、燙火傷、中毒等，導(dǎo)致內(nèi)生熱毒、瘀血，或損傷正氣；正邪相爭，虛實夾雜，終至本病的發(fā)生。本病臨床癥狀表現(xiàn)復(fù)雜，因為原發(fā)病不同所表現(xiàn)出的臨床癥候也不盡相同，是一種動態(tài)的變化。根據(jù)其臨床表現(xiàn)將其分為虛實兩類：病變的初期以實證為主，表現(xiàn)為“正盛邪亦盛”的病理變化；隨著病情的不斷深入發(fā)展病變表現(xiàn)為“虛實夾雜”的復(fù)雜癥候；極期突出在“正衰邪盛”及“正衰邪衰”的狀態(tài)，由臟器的功能失調(diào)最終發(fā)生“臟器衰竭”的局面；恢復(fù)期多表現(xiàn)為正虛邪戀的狀態(tài)。臨癥分為三期七候。4．2膿毒癥的證候診斷要點初期表現(xiàn)為兩大證候。(1)毒熱內(nèi)盛證：高熱持續(xù)不退，煩躁，神昏，惡心嘔吐，舌質(zhì)紅降，脈數(shù)；(2)瘀毒內(nèi)阻證：高熱，或神昏，或疼痛狀如針刺刀割，痛處固定不移，常在夜間加重，腫塊，出血，舌質(zhì)紫暗或有瘀癍，脈沉遲或沉弦。極期多表現(xiàn)虛實夾雜之證，“正衰邪盛”及“正衰邪衰”，表現(xiàn)為三大證候。(1)氣陰耗竭證：身熱驟降，煩躁不安，顴紅，神疲氣短，汗出，口干不欲飲，舌質(zhì)紅少苔，脈細(xì)數(shù)無力。(2)陽氣暴脫證：喘急，神昏，大汗淋漓，四肢厥冷，脈微欲絕，舌淡苔白。(3)內(nèi)閉外脫證：高熱持續(xù)不退，煩躁，神昏，出血，神疲氣短，汗出，或四肢不溫，甚者厥冷，脈虛無力?；謴?fù)期多表現(xiàn)為正虛邪戀狀態(tài)，表現(xiàn)為兩大證候：(1)氣虛陰傷，邪熱內(nèi)阻證：神疲乏力，五心煩熱，腰膝酸軟，低熱，舌紅瘦小少苔而干，脈虛細(xì)無力。(2)氣虛陽傷，邪熱內(nèi)阻證：神疲乏力，腹脹納呆，四末不溫，舌淡而胖，苔白而潤，脈虛無力。5說明膿毒癥是在感染誘發(fā)的全身炎性反應(yīng)中產(chǎn)生的病理損傷引起的臨床綜合征。全身炎癥反應(yīng)只是一種機體對外來的刺激產(chǎn)生的一種普遍的生理反應(yīng)，是膿毒癥重要的病理機制之一。膿毒癥的診斷參數(shù)分為三類，一是臨床特征，突出了膿毒癥的臨床特點，在臨床使用過程中只要誘發(fā)因素明確，符合兩項以上即可。二是全身炎性反應(yīng)導(dǎo)致的炎癥損傷出現(xiàn)的生物化學(xué)變化，是診斷膿毒癥的客觀指標(biāo)。三是判斷膿毒癥病情輕重的指標(biāo)，臨床使用中要三者參合使用，互相彌補，以提高膿毒癥診斷的敏感性和準(zhǔn)確性。附一：Glasgow量表Glasgow量表最高分值15分，最低分值3分，分?jǐn)?shù)越高，意識狀態(tài)越好。附二：皮膚蒼白試驗用拇指壓迫前額或胸骨柄