人民大學(xué)中國(guó)保險(xiǎn)研究所 中國(guó)保險(xiǎn)理賠服務(wù)數(shù)字化發(fā)展報(bào)告

中國(guó)保險(xiǎn)理賠服務(wù)數(shù)字化發(fā)展報(bào)告人民大學(xué)中國(guó)保險(xiǎn)研究所第一章保險(xiǎn)業(yè)理賠概況與趨勢(shì)1.1保險(xiǎn)理賠與服務(wù)保險(xiǎn)理賠是保險(xiǎn)合同的重要組成部分，也是保險(xiǎn)公司履行保險(xiǎn)責(zé)任的重要環(huán)節(jié)。在保險(xiǎn)理賠的過(guò)程中，保險(xiǎn)公司需要對(duì)被保險(xiǎn)人提出的理賠請(qǐng)求進(jìn)行審核，以確保理賠請(qǐng)求的合法性和真實(shí)性。同時(shí)，保險(xiǎn)公司還需要對(duì)損失或風(fēng)險(xiǎn)事件進(jìn)行鑒定，以確定理賠的具體范圍和金額。最終，保險(xiǎn)公司會(huì)根據(jù)保險(xiǎn)產(chǎn)品和合同約定，提供不同類型的賠償或救助服務(wù)，以滿足被保險(xiǎn)人的需求。隨著現(xiàn)代社會(huì)經(jīng)濟(jì)的不斷發(fā)展，風(fēng)險(xiǎn)的范圍和種類也在不斷變化和擴(kuò)張，保險(xiǎn)客戶對(duì)于更高質(zhì)量的理賠也有了更強(qiáng)的期待，保險(xiǎn)業(yè)理賠與服務(wù)種類也愈發(fā)多樣。保險(xiǎn)公司需要提供不同類型的保險(xiǎn)產(chǎn)品，提供不同類型的賠償或救助服務(wù)，以滿足被保險(xiǎn)人的不同需求。保險(xiǎn)業(yè)的理賠服務(wù)類型有如下四種：索賠指導(dǎo)：保險(xiǎn)公司在銷售保險(xiǎn)產(chǎn)品時(shí)，會(huì)向客戶提供詳細(xì)的保險(xiǎn)條款，包括理賠的相關(guān)規(guī)定。保險(xiǎn)公司還會(huì)通過(guò)各種渠道提供索賠指導(dǎo)，幫助客戶了解理賠流程和要求。理賠審核：保險(xiǎn)公司對(duì)客戶提交的索賠申請(qǐng)進(jìn)行審核，確保索賠事故符合保險(xiǎn)合同約定的范圍和條件。保險(xiǎn)公司還會(huì)派出理賠員到現(xiàn)場(chǎng)進(jìn)行調(diào)查，以確定事故的真實(shí)情況。理賠支付：經(jīng)過(guò)審核確認(rèn)后，保險(xiǎn)公司會(huì)向客戶支付理賠款。一般來(lái)說(shuō)，保險(xiǎn)公司會(huì)盡快支付理賠款，以便客戶盡快恢復(fù)正常生活。索賠跟蹤：保險(xiǎn)公司會(huì)定期與客戶聯(lián)系，告知理賠進(jìn)展情況，并解答相關(guān)問(wèn)題。在客戶需要的時(shí)候，保險(xiǎn)公司還會(huì)為客戶提供心理疏導(dǎo)和其他幫助。根據(jù)CSMAR數(shù)據(jù)庫(kù)中保險(xiǎn)理賠數(shù)據(jù)，我國(guó)保險(xiǎn)公司賠款及給付金額在2011年至2021年整體呈現(xiàn)出穩(wěn)步上升趨勢(shì)（圖1.1總賠付金額從2011年的3929.37億元上升至15608.64億元。具體而言，財(cái)產(chǎn)保險(xiǎn)公司的理賠額在大多數(shù)年份都高于人壽保險(xiǎn)公司。從賠付增長(zhǎng)率的變化來(lái)看（圖1.2財(cái)產(chǎn)保險(xiǎn)公司的增長(zhǎng)率相對(duì)穩(wěn)定，大致在10%到20%之間浮動(dòng)；而人壽保險(xiǎn)公司賠付增長(zhǎng)率的波動(dòng)相對(duì)較大，增長(zhǎng)率最高時(shí)達(dá)到46%（2013年而最低時(shí)為-4%（2019年）。圖1.12011-2021年全國(guó)保險(xiǎn)公司賠款及給付金額合計(jì)圖1.22012-2021年全國(guó)保險(xiǎn)公司賠付增長(zhǎng)率分險(xiǎn)種看，2021年占財(cái)產(chǎn)保險(xiǎn)公司的總賠付額比例最高的險(xiǎn)種是機(jī)動(dòng)車輛險(xiǎn)，達(dá)到了72%，其余險(xiǎn)種的賠付占比均在10%及以下。人壽保險(xiǎn)公司中壽險(xiǎn)與健康險(xiǎn)的賠付額比例分別為52%和46%，人身意外傷害險(xiǎn)占比為2%。圖1.32021年保險(xiǎn)公司賠付險(xiǎn)種分類1.2相關(guān)監(jiān)管政策2018年7月18日，中國(guó)銀行保險(xiǎn)監(jiān)督管理委員會(huì)《中國(guó)銀保監(jiān)會(huì)關(guān)于切實(shí)加強(qiáng)和改進(jìn)保險(xiǎn)服務(wù)的通知》要求切實(shí)改進(jìn)保險(xiǎn)理賠服務(wù)。各保險(xiǎn)公司要加大理賠服務(wù)設(shè)施投入，強(qiáng)化營(yíng)業(yè)網(wǎng)點(diǎn)理賠服務(wù)功能，為消費(fèi)者提供便捷理賠服務(wù)。要告知消費(fèi)者其所在區(qū)域的理賠服務(wù)網(wǎng)點(diǎn)，以便消費(fèi)者就近獲得服務(wù)。暢通客戶服務(wù)電話，提高電話呼入人工接通率和客戶服務(wù)代表的服務(wù)滿意率。充實(shí)理賠力量，配齊理賠崗位，加強(qiáng)對(duì)理賠、客戶服務(wù)以及投訴處理等人員的教育培訓(xùn)。簡(jiǎn)化理賠手續(xù)，減少不必要的理賠材料，降低理賠支付周期，深入推進(jìn)小額理賠案件快速處理機(jī)制建設(shè)。完善重大突發(fā)事件應(yīng)急預(yù)案，事件發(fā)生后建立快速理賠通道，主動(dòng)排查消費(fèi)者情況，為消費(fèi)者提供力所能及的應(yīng)急服務(wù)。2020年9月2日，中國(guó)銀行保險(xiǎn)監(jiān)督管理委員會(huì)《關(guān)于實(shí)施車險(xiǎn)綜合改革的指導(dǎo)意見(jiàn)》：要按照車險(xiǎn)綜合改革要求，及時(shí)做好產(chǎn)品開(kāi)發(fā)和報(bào)批報(bào)備、信息系統(tǒng)改造等工作，加強(qiáng)條款費(fèi)率回溯，防范保費(fèi)不足等風(fēng)險(xiǎn)。要加強(qiáng)業(yè)務(wù)培訓(xùn)和隊(duì)伍建設(shè)，完善承保理賠制度，做好產(chǎn)品銷售理賠解釋說(shuō)明工作，提升承保理賠服務(wù)質(zhì)量，使消費(fèi)者真正享受改革紅利。2022年2月17日，中國(guó)銀行保險(xiǎn)監(jiān)督管理委員會(huì)《中國(guó)銀保監(jiān)會(huì)關(guān)于印發(fā)農(nóng)業(yè)保險(xiǎn)承保理賠管理辦法的通知》：保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)以保障被保險(xiǎn)人合法權(quán)益為出發(fā)點(diǎn)，遵循“主動(dòng)、迅速、科學(xué)、合理”原則，做好理賠工作。保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)重合同、守信用，不得平均賠付、協(xié)議賠付。2022年12月26日，中國(guó)銀行保險(xiǎn)監(jiān)督管理委員會(huì)《銀行保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)消費(fèi)者權(quán)益保護(hù)管理辦法》：保險(xiǎn)公司應(yīng)當(dāng)對(duì)核保、理賠的規(guī)則和標(biāo)準(zhǔn)實(shí)行版本管理，不得在保險(xiǎn)事故發(fā)生后以不同于核保時(shí)的標(biāo)準(zhǔn)重新對(duì)保險(xiǎn)標(biāo)的或者被保險(xiǎn)人的有關(guān)情況進(jìn)行審核。保險(xiǎn)公司收到被保險(xiǎn)人或者受益人的賠償或者給付保險(xiǎn)金的請(qǐng)求后，應(yīng)當(dāng)依照法律法規(guī)和合同約定及時(shí)作出處理，不得拖延理賠、無(wú)理拒賠。1.3理賠模式變革：從傳統(tǒng)到數(shù)字化保險(xiǎn)公司的傳統(tǒng)理賠主要是采用人工操作和紙質(zhì)文件，傳輸效率不高，理賠效率較慢。隨著互聯(lián)網(wǎng)、大數(shù)據(jù)、人工智能等技術(shù)的興起，保險(xiǎn)理賠的生態(tài)產(chǎn)生了較大變化，數(shù)字化手段融入進(jìn)保險(xiǎn)理賠工作中，助力保險(xiǎn)理賠效率得到很大提升，用戶體驗(yàn)得到升級(jí)。圖1.4保險(xiǎn)理賠模式1.3.1傳統(tǒng)保險(xiǎn)理賠傳統(tǒng)理賠模式是指保險(xiǎn)公司或理賠機(jī)構(gòu)在處理保險(xiǎn)理賠時(shí)采用傳統(tǒng)的人工操作和紙質(zhì)文檔流程，包括理賠資料的提交、審核、定損、理算、賠款支付等環(huán)節(jié)。傳統(tǒng)理賠模式通常需要客戶填寫(xiě)大量繁瑣的表格和提供相關(guān)證明文件，而且整個(gè)理賠過(guò)程需要經(jīng)過(guò)多個(gè)環(huán)節(jié)的人工審核和處理，費(fèi)時(shí)費(fèi)力且效率相對(duì)較低。其一般流程如下。圖1.5傳統(tǒng)理賠模式流程以中國(guó)某保險(xiǎn)公司的理賠事件進(jìn)行案例分析：2018年，上海的李女士購(gòu)買(mǎi)了一份醫(yī)療保險(xiǎn)，保險(xiǎn)期限為一年。在保險(xiǎn)期限內(nèi)，她因疾病需要進(jìn)行手術(shù)治療，花費(fèi)了5萬(wàn)元人民幣。李女士將相關(guān)的醫(yī)療費(fèi)用和手術(shù)記錄提交給保險(xiǎn)公司進(jìn)行理賠申請(qǐng)。保險(xiǎn)公司的理賠流程如下：資料審核：保險(xiǎn)公司的理賠專員審核了李女士提交的資料，包括醫(yī)療費(fèi)用明細(xì)和手術(shù)記錄等，以確認(rèn)其理賠資格和費(fèi)用清單的真實(shí)性和有效性。理賠審核：保險(xiǎn)公司的理賠專員對(duì)李女士的理賠資格進(jìn)行了進(jìn)一步的審核，并確認(rèn)了理賠款項(xiàng)的金額。理賠處理：保險(xiǎn)公司的理賠專員與醫(yī)院進(jìn)行了聯(lián)系，了解了李女士的病情和醫(yī)療費(fèi)用情況，并根據(jù)理賠審核結(jié)果進(jìn)行了費(fèi)用報(bào)銷。理賠結(jié)果通知：保險(xiǎn)公司及時(shí)通知了李女士的理賠結(jié)果，并將理賠款項(xiàng)轉(zhuǎn)賬至她的賬戶中。整個(gè)理賠流程非常標(biāo)準(zhǔn)化和流程化，傳統(tǒng)保險(xiǎn)公司在理賠處理過(guò)程中更多地依賴人力進(jìn)行審核和處理。雖然保險(xiǎn)公司在理賠處理過(guò)程中盡可能地提供了優(yōu)質(zhì)的服務(wù)，但由于流程較為繁瑣，理賠速度相對(duì)較慢，客戶體驗(yàn)不佳。1.3.2數(shù)字化理賠保險(xiǎn)公司在理賠方面運(yùn)用保險(xiǎn)科技，有很大的發(fā)展空間。保險(xiǎn)公司在保險(xiǎn)科技方面的投入也在不斷增加，它們利用人工智能、大數(shù)據(jù)、區(qū)塊鏈等新興技術(shù)，開(kāi)發(fā)出一系列具有創(chuàng)新性的理賠服務(wù)，以提高保險(xiǎn)理賠效率和客戶滿意度。根據(jù)中國(guó)社會(huì)科學(xué)院金融研究所發(fā)布的《2023年中國(guó)互聯(lián)網(wǎng)保險(xiǎn)理賠服務(wù)創(chuàng)新報(bào)告》的統(tǒng)計(jì)：28家人身險(xiǎn)或健康險(xiǎn)公司2022年理賠年報(bào)公布了理賠線上化率，平均線上理賠比例接近90%，其中18家保險(xiǎn)公司的線上化率超過(guò)90%，最高達(dá)99.91%。大部分公司借助自有APP、第三方平臺(tái)，讓線上理賠服務(wù)變得更便捷和高效。在理賠流程方面，保險(xiǎn)公司運(yùn)用保險(xiǎn)科技，推動(dòng)實(shí)現(xiàn)數(shù)字化理賠，通常包括如下幾個(gè)步驟：圖1.6保險(xiǎn)數(shù)字化理賠流程以典型的理賠事件進(jìn)行案例分析：一位名叫張先生的車主在開(kāi)車回家的途中遭遇了一起車禍，他的車輛遭受了一定的損壞，同時(shí)也受到了輕微的傷勢(shì)。張先生擁有一份車險(xiǎn)，他選擇了直接聯(lián)系保險(xiǎn)公司進(jìn)行理賠，而保險(xiǎn)公司則是通過(guò)運(yùn)用保險(xiǎn)科技來(lái)進(jìn)行理賠處理的。在報(bào)案登記階段，張先生通過(guò)保險(xiǎn)公司的移動(dòng)應(yīng)用程序進(jìn)行了報(bào)案登記，提供了事故時(shí)間、地點(diǎn)和車輛損傷情況等相關(guān)信息。保險(xiǎn)公司利用人工智能和大數(shù)據(jù)技術(shù)，對(duì)張先生提供的信息進(jìn)行審核，同時(shí)還向他發(fā)送了短信，要求他提供更多的證明材料。在資料審核階段，保險(xiǎn)公司的人工智能技術(shù)進(jìn)行了進(jìn)一步的審核，辨別了張先生提供的證明材料的真實(shí)性和有效性。經(jīng)過(guò)幾天的溝通和確認(rèn)，保險(xiǎn)公司確認(rèn)了張先生的理賠資格。在理賠處理階段，保險(xiǎn)公司的理賠專員根據(jù)審核結(jié)果進(jìn)行了理賠處理。他們通過(guò)與當(dāng)?shù)氐男捃噺S聯(lián)系，安排了車輛檢查和修復(fù)，并根據(jù)修車廠提供的費(fèi)用清單進(jìn)行了費(fèi)用報(bào)銷。在理賠處理的過(guò)程中，保險(xiǎn)公司還利用大數(shù)據(jù)技術(shù)對(duì)客戶的風(fēng)險(xiǎn)進(jìn)行了評(píng)估，以提高理賠效率和服務(wù)質(zhì)量。在理賠結(jié)果通知階段，保險(xiǎn)公司及時(shí)通知了張先生的理賠結(jié)果，并將理賠款項(xiàng)轉(zhuǎn)賬至他的賬戶中。整個(gè)理賠流程非?？焖?、高效，保險(xiǎn)公司通過(guò)保險(xiǎn)科技提供了智能化、便捷的服務(wù)，同時(shí)也提高了客戶的滿意度。從這個(gè)案例中可以看出，保險(xiǎn)科技在理賠方面發(fā)揮了重要作用。利用人工智能、大數(shù)據(jù)、區(qū)塊鏈等技術(shù)，保險(xiǎn)公司可以提供更加快速、高效、智能的理賠服務(wù)，以提高保險(xiǎn)公司的服務(wù)質(zhì)量和客戶的滿意度。隨著科技的不斷進(jìn)步和保險(xiǎn)業(yè)創(chuàng)新，保險(xiǎn)數(shù)字化理賠也在不斷升級(jí)。多項(xiàng)新技術(shù)也運(yùn)用于保險(xiǎn)理賠之中，例如：1.圖像識(shí)別：采用人工智能和圖像識(shí)別技術(shù)，實(shí)現(xiàn)快速自動(dòng)化的理賠處理，節(jié)省理賠時(shí)間和成本。例如，車險(xiǎn)公司可以通過(guò)車載攝像頭和圖像識(shí)別技術(shù)，自動(dòng)識(shí)別事故車輛損失情況。2.區(qū)塊鏈：利用區(qū)塊鏈技術(shù)實(shí)現(xiàn)保險(xiǎn)理賠的去中心化和安全性，避免了信息篡改和虛假數(shù)據(jù)等問(wèn)題，提高了理賠的可信度和透明度。3.物聯(lián)網(wǎng)：利用物聯(lián)網(wǎng)技術(shù)和大數(shù)據(jù)分析，實(shí)現(xiàn)理賠的智能化處理，例如，保險(xiǎn)公司可以通過(guò)車載傳感器和大數(shù)據(jù)分析技術(shù)，實(shí)現(xiàn)智能定損和快速理賠。4.社交平臺(tái)：通過(guò)社交媒體平臺(tái)等社交化渠道，實(shí)現(xiàn)保險(xiǎn)理賠的信息化和個(gè)性化服務(wù)。例如，被保險(xiǎn)人可以通過(guò)微信等社交平臺(tái)直接與保險(xiǎn)公司聯(lián)系，提高了理賠的便捷性和互動(dòng)性。隨著科技的不斷發(fā)展，越來(lái)越多的小型科技公司開(kāi)始涉足保險(xiǎn)領(lǐng)域，為保險(xiǎn)公司提供各種智能化和數(shù)字化的理賠服務(wù)。這些科技公司通常能夠?yàn)楸ｋU(xiǎn)公司提供更高效、更準(zhǔn)確、更便捷的理賠服務(wù)，從而提高客戶滿意度和保險(xiǎn)公司的運(yùn)營(yíng)效率。第二章保險(xiǎn)業(yè)理賠痛點(diǎn)梳理保險(xiǎn)理賠是保險(xiǎn)公司依照合同約定，履行賠償或給付責(zé)任的行為。長(zhǎng)期以來(lái)市場(chǎng)上一直充斥著“保險(xiǎn)理賠難”的聲音，其原因是多方面的。本課題整理了我國(guó)裁判文書(shū)網(wǎng)（/）的保險(xiǎn)公司作為涉案主體的相關(guān)案件，并分析相關(guān)理賠糾紛的原因。具體地，我們從投保人、保險(xiǎn)公司以及行業(yè)及外部環(huán)境三個(gè)方面的原因進(jìn)行概括（如圖2.1）。圖2.1保險(xiǎn)理賠痛點(diǎn)2.1投保人原因投保人方面，由于理賠條款晦澀難懂，理解門(mén)檻高，投保人投保時(shí)未充分理解條款、投保人對(duì)保險(xiǎn)公司期望過(guò)高、投保人無(wú)意或故意不履行如實(shí)告知義務(wù)都是導(dǎo)致保險(xiǎn)理賠糾紛的原因。2.1.1投保不謹(jǐn)慎，未能充分理解條款投保人在投保環(huán)節(jié)不謹(jǐn)慎，在未充分理解條款的情況下草率簽約，導(dǎo)致在理賠階段出現(xiàn)理賠結(jié)果和自身預(yù)期差異較大的情況。典型案例在李運(yùn)、張秀花與中國(guó)人民財(cái)產(chǎn)保險(xiǎn)股份有限公司東營(yíng)市分公司的保險(xiǎn)糾紛一案中，東營(yíng)市華旺物流有限公司員工劉慶收在駕駛汽車工作時(shí)發(fā)生車禍死亡，李運(yùn)、張秀花等通過(guò)工傷保險(xiǎn)獲得賠償后，繼續(xù)要求中國(guó)人民財(cái)產(chǎn)保險(xiǎn)股份有限公司東營(yíng)市分公司按照車上人員責(zé)任險(xiǎn)的合同規(guī)定進(jìn)行賠償。根據(jù)《最高人民法院關(guān)于審理人身?yè)p害賠償案件適用法律若干問(wèn)題的解釋》第十二條規(guī)定，依法應(yīng)當(dāng)參加工傷保險(xiǎn)統(tǒng)籌的用人單位的勞動(dòng)者，因工傷事故遭受人身?yè)p害，勞動(dòng)者或者其近親屬向人民法院起訴請(qǐng)求用人單位承擔(dān)民事賠償責(zé)任的，告知其按《工傷保險(xiǎn)條例》的規(guī)定處理。因用人單位以外的第三人侵權(quán)造成勞動(dòng)者人身?yè)p害，賠償權(quán)利人請(qǐng)求第三人承擔(dān)民事賠償責(zé)任的，人民法院應(yīng)予支持。此案中，劉慶收因涉案事故受到的傷害已被依法認(rèn)定為工傷，申請(qǐng)人作為劉慶收近親屬已通過(guò)工傷保險(xiǎn)理賠取得了相應(yīng)賠償，無(wú)權(quán)要求用人單位另行承擔(dān)賠償責(zé)任。并且即便存在第三人侵權(quán)，勞動(dòng)者請(qǐng)求民事侵權(quán)責(zé)任賠償?shù)膶?duì)象為用人單位以外的第三人，而非用人單位。本案屬于投保人對(duì)條款理解不夠透徹的案例，對(duì)車上人員責(zé)任保險(xiǎn)與工傷賠償責(zé)任交叉時(shí)的賠償主體認(rèn)知不足。2.1.2對(duì)保險(xiǎn)公司期望過(guò)高，誤認(rèn)為保險(xiǎn)公司蓄意不予全賠投保人/被保險(xiǎn)人對(duì)保險(xiǎn)公司期望過(guò)高，一旦產(chǎn)生理賠糾紛就會(huì)誤認(rèn)為保險(xiǎn)公司蓄意不予全賠。典型案例在黎海鵬、王德全的機(jī)動(dòng)車輛交通事故一案中，黎海鵬認(rèn)為其已購(gòu)買(mǎi)《一嗨租賃合同專用條款》項(xiàng)下的高級(jí)補(bǔ)充保障，故應(yīng)由一嗨公司及安盛保險(xiǎn)承擔(dān)賠償責(zé)任，其只需承擔(dān)超過(guò)50萬(wàn)元部分的賠償責(zé)任。法院認(rèn)為，根據(jù)庭審查明的事實(shí)，一嗨公司所有的×××小型越野客車在安盛保險(xiǎn)投保交強(qiáng)險(xiǎn)及商業(yè)三者險(xiǎn)，兩個(gè)險(xiǎn)種責(zé)任限額共計(jì)172000元，且黎海鵬也對(duì)該事實(shí)無(wú)異議，故其要求安盛保險(xiǎn)承擔(dān)超過(guò)責(zé)任限額賠償責(zé)任的上訴理由無(wú)事實(shí)依據(jù)，因此不予支持。這是存在投保人/被保險(xiǎn)人對(duì)保險(xiǎn)公司期待過(guò)高、對(duì)保險(xiǎn)金額判斷錯(cuò)誤的現(xiàn)象，因而出現(xiàn)一審再審的情況。2.1.3無(wú)意或故意不履行如實(shí)告知義務(wù)投保人可能無(wú)意或故意不履行如實(shí)告知義務(wù)，卻又不太理解保險(xiǎn)中的投保人的如實(shí)告知義務(wù)，理賠申請(qǐng)被拒絕后容易產(chǎn)生不滿情緒。典型案例在楊芳與海保人壽的人身保險(xiǎn)合同糾紛中，楊芳在投保案涉保險(xiǎn)時(shí)，針對(duì)海保人壽保險(xiǎn)公司對(duì)其“被保險(xiǎn)人是否正在或曾經(jīng)患有以下疾病或存在下列情況：…血壓升高(收縮壓≥150mmHg或舒張壓≥100mmHg)、冠心病…甲狀腺結(jié)節(jié)、甲狀腺疾病…”“被保險(xiǎn)人最近2年內(nèi)是否存在未明確病因或診斷的下列檢查結(jié)果異常：…血常規(guī)(僅限于白細(xì)胞、中性粒細(xì)胞、紅細(xì)胞、血紅蛋白、血小板異常入、…肝功能…”的詢問(wèn)內(nèi)容，均作出了否定性的回答，隱瞞了其患有高血壓、甲狀腺結(jié)節(jié)等實(shí)際情況，未履行如實(shí)告知義務(wù)。且楊芳一年內(nèi)在八家保險(xiǎn)公司分別投保了八份重大疾病險(xiǎn)，主觀惡意較為明顯。上述情況足以影響海保人壽決定是否承保。該案判定海保人壽對(duì)合同解除前發(fā)生的保險(xiǎn)事故，不應(yīng)承擔(dān)保險(xiǎn)賠償責(zé)任，駁回楊芳的再審申請(qǐng)。2.2保險(xiǎn)公司原因保險(xiǎn)公司方面，理賠服務(wù)跟不上保險(xiǎn)行業(yè)的快速發(fā)展，背后導(dǎo)致理賠難的原因主要包括：①保險(xiǎn)銷售人員誤導(dǎo)、②理賠工作發(fā)展不到位、③利益指標(biāo)驅(qū)動(dòng)導(dǎo)致保險(xiǎn)公司拖賠、④保險(xiǎn)公司存在惜賠現(xiàn)象。2.2.1銷售人員誤導(dǎo)、核保不嚴(yán)保險(xiǎn)營(yíng)銷員多以保費(fèi)收入為導(dǎo)向，忽略了業(yè)務(wù)質(zhì)量，不完全、不完善的核保制度及核保規(guī)定則在一定程度上降低了公司的業(yè)務(wù)質(zhì)量：核保人員專業(yè)素質(zhì)的缺乏使得許多不符合承保要求的人員被接受，這些都為后期的理賠工作埋下了隱患。典型案例在李孝一、中國(guó)人壽保險(xiǎn)股份有限公司余慶支公司意外傷害保險(xiǎn)合同糾紛一案中，李孝一被銷售人員高某誤導(dǎo)購(gòu)買(mǎi)了保險(xiǎn)合同，高某承諾若發(fā)生意外傷害造成傷殘，鑒定為十級(jí)則可獲得10萬(wàn)元保險(xiǎn)金賠償，鑒定為九級(jí)則可獲得20萬(wàn)元保險(xiǎn)金賠償，但高某卻未就合同中的其他條款和內(nèi)容向李孝一進(jìn)行說(shuō)明，同時(shí)李孝一在簽訂相關(guān)保險(xiǎn)憑證時(shí)合同中并無(wú)載明保險(xiǎn)條款，保險(xiǎn)公司在核保后也未能及時(shí)將保險(xiǎn)合同送至李孝一手中，因此二審法院判定人壽保險(xiǎn)余慶支公司賠償李孝一護(hù)理費(fèi)、誤工費(fèi)、住院伙食補(bǔ)助費(fèi)、營(yíng)養(yǎng)費(fèi)、鑒定費(fèi)及殘疾賠償金共85379元。2.2.2理賠工作與保險(xiǎn)業(yè)的快速發(fā)展不配套隨著保險(xiǎn)業(yè)的快速發(fā)展，相對(duì)應(yīng)的專業(yè)理賠人員較少，需要專業(yè)的理賠知識(shí)和能力，才能處理復(fù)雜賠案；理賠流程繁瑣，消耗時(shí)間較長(zhǎng)，效率有待提升。一方面，被保險(xiǎn)人出險(xiǎn)報(bào)案后，保險(xiǎn)公司會(huì)根據(jù)賠付案件的復(fù)雜程度和金額，判斷是否需要對(duì)案件進(jìn)行調(diào)查，再進(jìn)行保險(xiǎn)審核、賠款計(jì)算、逐級(jí)審批，流程繁瑣，導(dǎo)致理賠時(shí)間變長(zhǎng)；另一方面，保險(xiǎn)理賠所需提交的材料往往較為復(fù)雜，難以一次性提交完全，反復(fù)提交材料，使得理賠所時(shí)間延長(zhǎng)。理賠專業(yè)人員少及理賠流程繁雜共同導(dǎo)致保險(xiǎn)公司理賠負(fù)擔(dān)較重，以及理賠工作的不到位和理賠的不及時(shí)。2.2.3大多保險(xiǎn)公司應(yīng)賠盡賠，但仍存在惜賠現(xiàn)象一方面大多數(shù)保險(xiǎn)公司已經(jīng)嚴(yán)格執(zhí)行應(yīng)賠盡賠，但保險(xiǎn)公司每年會(huì)遇到10%-30%的保險(xiǎn)欺詐，使得保險(xiǎn)公司不得不慎重對(duì)待保險(xiǎn)理賠；另一方面，仍然存在少數(shù)保險(xiǎn)公司為了追求利潤(rùn)而只能拖賠、少賠、拒賠，竭力擠壓被保險(xiǎn)人的賠款，造成“理賠難”。2.3行業(yè)及外部環(huán)境行業(yè)及外部環(huán)境方面，應(yīng)該讓投保用戶對(duì)不同險(xiǎn)種的理賠 有合理預(yù)期。目前形成理賠難的原因主要包括：①相關(guān)法 律制度需要更加健全、②社會(huì)上充斥著“投保容易理賠難”的輿論、③用戶側(cè)不同險(xiǎn)種的理賠標(biāo)準(zhǔn)缺乏。2.3.1相關(guān)制度需要更加健全理賠涉及很多機(jī)構(gòu)、部門(mén)，它們沒(méi)有法律規(guī)定的義務(wù)和責(zé)任為保險(xiǎn)理賠提供證明，在一定程度上增加了理賠過(guò)程中調(diào)查取證的難度。理賠材料提供缺乏規(guī)范性法律要求，導(dǎo)致開(kāi)具證明材料的部門(mén)辦事效率低下，一些機(jī)構(gòu)甚至利用自己的專業(yè)地位為被保險(xiǎn)人理賠提供虛假證明，這樣既損害了保險(xiǎn)公司的利潤(rùn)，也損害了保險(xiǎn)市場(chǎng)的持續(xù)發(fā)展，同時(shí)拖延了理賠調(diào)查取證的時(shí)間，一定程度上增加了理賠的難度。2.3.2社會(huì)輿論和社會(huì)觀念社會(huì)上“投保容易理賠難”的輿論致使群眾一遇到保險(xiǎn)理賠糾紛就認(rèn)為是保險(xiǎn)公司的責(zé)任，沒(méi)有用正確的態(tài)度面對(duì)理賠。在個(gè)人層面，理賠難的觀念形成有著多方面的原因，如代理人誤導(dǎo)投保、代理人服務(wù)意識(shí)淡漠（如出險(xiǎn)后不告知投保人理賠需提交的材料）、代理人跳槽致使一些保單變成“孤兒?jiǎn)巍?、投保?被保險(xiǎn)人無(wú)意或故意不履行如實(shí)告知義務(wù)等。而來(lái)到社會(huì)輿論層面，理賠難的社會(huì)輿論主要源于新聞媒體對(duì)理賠糾紛案件的報(bào)道，而正常的理賠案件一般沒(méi)有新聞性，因此也就很少被報(bào)道，加之投保人/被保險(xiǎn)人在面對(duì)保險(xiǎn)公司時(shí)往往處于劣勢(shì)，人們更容易共情弱勢(shì)群體，因此形成了保險(xiǎn)理賠難的社會(huì)認(rèn)知；其次是源于人們的口口相傳，正所謂“好事不出門(mén)，壞事傳千里”，當(dāng)投保人體驗(yàn)不好時(shí)，他可能會(huì)將自己的經(jīng)歷告訴更多人，而在傳播過(guò)程中人們極少去深究背后的具體原因，只是積極傳播著“保險(xiǎn)理賠難”這樣一個(gè)看似深得人心的結(jié)論，由此便在社會(huì)上形成了“投保容易理賠難”的輿論氛圍。2.3.3用戶側(cè)不同險(xiǎn)種的理賠標(biāo)準(zhǔn)缺乏目前，保險(xiǎn)行業(yè)的理賠服務(wù)指標(biāo)比較籠統(tǒng)，應(yīng)該要有針對(duì)各險(xiǎn)種的理賠服務(wù)標(biāo)準(zhǔn)，建立用戶合理的理賠預(yù)期。例如賠付金額的理賠時(shí)效和理賠復(fù)雜度會(huì)完全不同。例如，不少保司喊出日賠、秒賠，但多是小額賠付的門(mén)診險(xiǎn)。而重疾險(xiǎn)這類大額險(xiǎn)種的賠付周期往往需要兩周以上。一些極致的理賠時(shí)效容易提高用戶預(yù)期，當(dāng)用戶真實(shí)理賠時(shí)，時(shí)效上達(dá)不到預(yù)期，容易造成了理賠難、理賠慢的印象。第三章高質(zhì)量理賠服務(wù)的探索保險(xiǎn)理賠是保險(xiǎn)合同履行的核心部分，它為被保險(xiǎn)人提供了經(jīng)濟(jì)保障、風(fēng)險(xiǎn)轉(zhuǎn)移、快速恢復(fù)的機(jī)會(huì)，體現(xiàn)了保險(xiǎn)的價(jià)值和目的，同時(shí)也對(duì)社會(huì)穩(wěn)定和保險(xiǎn)公司的信任與聲譽(yù)起著關(guān)鍵作用。提升理賠服務(wù)的質(zhì)量和效率是保險(xiǎn)高質(zhì)量發(fā)展的必然要求。針對(duì)保險(xiǎn)理賠中的痛點(diǎn)和問(wèn)題，許多保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)都在積極尋求對(duì)策，探索高質(zhì)量理賠服務(wù)模式，努力提升客戶理賠體驗(yàn)，帶動(dòng)保險(xiǎn)行業(yè)理賠服務(wù)升級(jí)。其中，平安健康險(xiǎn)就醫(yī)理賠一體化新模式和螞蟻?！鞍残馁r”數(shù)字化理賠模式是比較典型的兩種模式。3.1案例一：平安健康險(xiǎn)就醫(yī)理賠新模式傳統(tǒng)健康險(xiǎn)理賠是在保險(xiǎn)事故發(fā)生后，由客戶自行進(jìn)行報(bào)案、申請(qǐng)理賠，保險(xiǎn)公司處于被動(dòng)受理客戶賠案的地位，缺少對(duì)客戶的主動(dòng)服務(wù)，也同時(shí)與客戶存在著較大的信息不對(duì)稱，并由此造成了時(shí)效慢、爭(zhēng)議多、手續(xù)繁瑣等問(wèn)題。針對(duì)以上問(wèn)題，平安健康險(xiǎn)打造了就醫(yī)理賠一體化新模式。這一模式由專屬家醫(yī)、陪診陪護(hù)、出院三日賠共三部分組成，覆蓋了客戶就醫(yī)理賠全旅程，為客戶打造省事省心的理賠服務(wù)體驗(yàn)。下面將圍繞這三部分內(nèi)容進(jìn)行具體闡述。圖3.1平安健康險(xiǎn)就醫(yī)理賠一體化新模式概覽3.1.1專屬家醫(yī)對(duì)于部分健康險(xiǎn)保單，平安在線上和線下端配置了專屬家醫(yī)的服務(wù)。專屬家醫(yī)不僅可以為用戶提供基礎(chǔ)問(wèn)診的服務(wù)，客戶就醫(yī)前還可以咨詢專屬家醫(yī)，享受醫(yī)院/科室/醫(yī)生推薦、協(xié)助患者掛號(hào)、陪診陪護(hù)安排等服務(wù)，并在理賠過(guò)程中享受理賠咨詢、協(xié)助報(bào)案、特藥服務(wù)申請(qǐng)等服務(wù)。專屬家醫(yī)服務(wù)的接入，使得保險(xiǎn)公司參與到客戶就醫(yī)環(huán)節(jié)之中，推動(dòng)理賠服務(wù)前置化，有利于緩解理賠過(guò)程中的信息不對(duì)稱問(wèn)題。專屬家醫(yī)服務(wù)中的醫(yī)生與客戶一對(duì)一進(jìn)行溝通，可以確保就醫(yī)信息和保險(xiǎn)責(zé)任的準(zhǔn)確傳遞，便于客戶掌握理賠條件。遇到問(wèn)題時(shí)，客戶可以直接向醫(yī)生提問(wèn)，并得到及時(shí)的回答，減少了因?yàn)樾畔鬟f不清晰或失誤而導(dǎo)致的理賠問(wèn)題。3.1.2陪診陪護(hù)平安擁有全自營(yíng)的專業(yè)陪診陪護(hù)隊(duì)伍。對(duì)于部分健康險(xiǎn)保單，平安提供了陪診陪護(hù)的權(quán)益。對(duì)于陪診業(yè)務(wù)，陪診人員會(huì)在取號(hào)、就診、繳費(fèi)、檢查、取藥等全流程一對(duì)一陪同客戶，幫助客戶快速就診；在就診完畢后，陪診人員會(huì)協(xié)助客戶預(yù)約復(fù)診，并幫助客戶整理就診材料。對(duì)于陪護(hù)業(yè)務(wù)，平安則在陪護(hù)人員選擇、陪護(hù)標(biāo)準(zhǔn)制定、陪護(hù)技能培訓(xùn)方面做了嚴(yán)格要求，做到陪護(hù)服務(wù)的嚴(yán)選、規(guī)范、專業(yè)、專人。陪診陪護(hù)服務(wù)是對(duì)傳統(tǒng)保險(xiǎn)理賠服務(wù)的一項(xiàng)拓展，使得客戶在保險(xiǎn)事故發(fā)生時(shí)能夠獲得主動(dòng)高效的幫助，推動(dòng)了保險(xiǎn)理賠服務(wù)的前置化。3.1.3出院三日賠一般的保險(xiǎn)理賠流程是在客戶出院之后，由客戶自行進(jìn)行報(bào)案并提交材料，保險(xiǎn)公司進(jìn)行審核并進(jìn)行賠付，從出院到保險(xiǎn)賠付往往要經(jīng)過(guò)較長(zhǎng)的時(shí)間（行業(yè)平均為55天）。平安則通過(guò)專屬家醫(yī)這一服務(wù)體系，在客戶授權(quán)情況下，由家醫(yī)進(jìn)行報(bào)案，并由理賠人員幫助收集材料，實(shí)現(xiàn)出院即報(bào)案，最長(zhǎng)三日賠。2出院三日賠的服務(wù)，不僅省去了客戶自行收集材料的煩惱，避免了客戶錯(cuò)交、漏交材料的問(wèn)題，幫助客戶省下精力，還優(yōu)化了保險(xiǎn)理賠中材料提交審核的手續(xù)流程，實(shí)現(xiàn)了出院后的快速理算結(jié)案，提高了理賠服務(wù)的效率。3.2案例二：螞蟻保“安心賠”螞蟻保是螞蟻集團(tuán)旗下保險(xiǎn)代理平臺(tái)，它以“讓每個(gè)家庭都有保障”為愿景，用戶可以在螞蟻保上完成保險(xiǎn)購(gòu)買(mǎi)、保單管理、理賠報(bào)案等一站式服務(wù)。上線至今，螞蟻保已經(jīng)和全國(guó)90多家保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)合作，共同服務(wù)超6億保民，超過(guò)55%的在保用戶來(lái)自三線以下城市。一直以來(lái)，螞蟻保通過(guò)技術(shù)、產(chǎn)品能力的開(kāi)放為保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)營(yíng)造一個(gè)數(shù)字化陣地，為用戶提供更多優(yōu)質(zhì)保險(xiǎn)產(chǎn)品，以及更全面更便捷的服務(wù)。在保險(xiǎn)服務(wù)最關(guān)鍵的理賠環(huán)節(jié)，螞蟻保在認(rèn)真分析客戶理賠痛點(diǎn)的情況下，于2021年12月底和合作保險(xiǎn)公司一起推出了“安心賠”高品質(zhì)理賠服務(wù)，通過(guò)開(kāi)放“理賠大腦”的科技能力，全流程優(yōu)化用戶理賠流程，提升保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)的理賠效率。據(jù)了解，“理賠大腦”系統(tǒng)最多可識(shí)別107種醫(yī)療、理賠憑證，讓理賠核賠效提升70%以上。數(shù)據(jù)顯示，2023年上半年，“安心賠”共服務(wù)健康險(xiǎn)理賠用戶190萬(wàn)人次，覆蓋所有健康險(xiǎn)理賠人次的96%，這意味著，“安心賠”服務(wù)在健康險(xiǎn)理賠上實(shí)現(xiàn)了規(guī)?；采w。“安心賠”的理賠服務(wù)升級(jí)是全方面的，通過(guò)“全程協(xié)賠”和“速度保障”，不僅破解了理賠規(guī)則難掌握、理賠信息不清晰的問(wèn)題，還提升了理賠服務(wù)的便捷性和透明度。下面將從這兩個(gè)方面分析“安心賠”服務(wù)在保險(xiǎn)理賠領(lǐng)域的創(chuàng)新。圖3.2螞蟻保“安心賠”創(chuàng)新點(diǎn)匯總圖3.3“理賠大腦”體系匯總3.2.1破解理賠規(guī)則掌握難題理賠規(guī)則看似在保險(xiǎn)合同中都有詳細(xì)規(guī)定，但是健康險(xiǎn)的保險(xiǎn)合同中包含很多醫(yī)療專業(yè)知識(shí)以及保險(xiǎn)專業(yè)內(nèi)容，對(duì)于一般的保險(xiǎn)客戶來(lái)說(shuō)理解起來(lái)具有一定難度，客戶容易對(duì)條款進(jìn)行誤讀，影響客戶理賠。針對(duì)理賠規(guī)則的掌握難題，螞蟻保通過(guò)與保險(xiǎn)公司合作，從幫解答、幫協(xié)調(diào)、幫調(diào)解三個(gè)方面，著力為客戶提供精準(zhǔn)規(guī)則解答、高效材料提交和清晰結(jié)果透?jìng)?，?shí)現(xiàn)全程協(xié)賠。?精準(zhǔn)化解答對(duì)于健康險(xiǎn)來(lái)說(shuō)，最復(fù)雜也是最容易造成誤解的是有關(guān)就診醫(yī)院和可保疾病的內(nèi)容，針對(duì)這個(gè)問(wèn)題，螞蟻保與保險(xiǎn)公司積極溝通合作，推出了“醫(yī)院查查”和“疾病查查”，助力客戶方便查詢保險(xiǎn)責(zé)任中的相關(guān)內(nèi)容。（1）“疾病查查”助力找對(duì)醫(yī)院一般保險(xiǎn)公司會(huì)規(guī)定在二級(jí)及以上公立醫(yī)院就診可以申請(qǐng)理賠，這個(gè)規(guī)定看似非常簡(jiǎn)單清晰，但是由于醫(yī)院的出資背景多樣性，究竟如何定義公立與非公立其實(shí)是一個(gè)比較復(fù)雜的問(wèn)題。同時(shí)，由于一些醫(yī)院曾經(jīng)頻繁出現(xiàn)騙保事件，保險(xiǎn)公司可能將這些醫(yī)院納入理賠“黑名單”?？蛻艟歪t(yī)時(shí)，可能并沒(méi)有獲知以上內(nèi)容，去了保險(xiǎn)公司不認(rèn)可的醫(yī)院，造成理賠困難。想要為客戶解決上面的問(wèn)題，就要幫助客戶在就診前找對(duì)醫(yī)院，為此螞蟻保上線了“醫(yī)院查查”這一功能。“醫(yī)院查查”是一個(gè)醫(yī)院資料庫(kù)查詢系統(tǒng)，通過(guò)這個(gè)系統(tǒng)，客戶可以查詢保險(xiǎn)產(chǎn)品對(duì)應(yīng)的可以理賠的醫(yī)院范圍，從而在就醫(yī)前就避免客戶跑錯(cuò)醫(yī)院的情況。在過(guò)去一年，螞蟻保建設(shè)了覆蓋全國(guó)10萬(wàn)家一級(jí)以上的醫(yī)院的資料庫(kù)供用戶查詢，并與各家保險(xiǎn)公司的醫(yī)院庫(kù)進(jìn)行對(duì)撞核查。目前“醫(yī)院查查”準(zhǔn)確率和覆蓋率達(dá)到了99.99%。（2）“疾病查查”助力認(rèn)對(duì)疾病健康險(xiǎn)中對(duì)于可保疾病的相關(guān)條款，往往十分繁瑣與晦澀，涉及醫(yī)療專業(yè)知識(shí)，如果沒(méi)有相關(guān)知識(shí)背景往往很難理解，這加大了客戶對(duì)于相關(guān)條款誤解的可能性。同時(shí)，條款中往往對(duì)于疾病名稱甚至于程度、癥狀和治療方式都有規(guī)定，醫(yī)生的診斷有時(shí)并不能剛好切中保險(xiǎn)條款中的要求，使得理賠出現(xiàn)困難。比如，在保險(xiǎn)細(xì)則中往往對(duì)于疾病按照疾病大類進(jìn)行描述，醫(yī)生診斷時(shí)則往往按照ICD編碼寫(xiě)明疾病名稱，疾病名稱的偏差會(huì)給客戶造成困擾。針對(duì)以上難題，螞蟻保通過(guò)與保險(xiǎn)公司合作，細(xì)致了解了每款保險(xiǎn)產(chǎn)品所對(duì)應(yīng)的保險(xiǎn)責(zé)任，推出了疾病查詢系統(tǒng)“疾病查查”，用戶只要知道疾病某階段的名稱、甚至某種病癥、或者相應(yīng)的手術(shù)名稱，都可以在“疾病查查”中找到相應(yīng)的保險(xiǎn)產(chǎn)品責(zé)任是否涵蓋在內(nèi)等多項(xiàng)內(nèi)容。該數(shù)據(jù)庫(kù)目前已經(jīng)收錄兩萬(wàn)多種疾病，能夠自動(dòng)解答80%以上的用戶疑問(wèn)。?高效材料提交傳統(tǒng)提交材料，需要通過(guò)現(xiàn)場(chǎng)、郵寄或者傳真的方式，十分不便。特別是在材料需要修改的情況下，需要客戶反復(fù)提交，非常耗費(fèi)客戶的時(shí)間和精力。為了推動(dòng)客戶更加方便快捷的提交材料，螞蟻保通過(guò)“理賠大腦”系統(tǒng)的智能互動(dòng)式報(bào)案平臺(tái)，方便用戶在線上順暢提交材料，在需要進(jìn)行材料修改時(shí)，用戶也可以線上進(jìn)行材料修改，大大提高了材料提交的便利度。據(jù)統(tǒng)計(jì)，螞蟻保線上理賠申請(qǐng)比例已經(jīng)超過(guò)98%。理賠時(shí)需要提交的材料十分繁瑣復(fù)雜，特別是涉及保險(xiǎn)事故認(rèn)定時(shí)，不同病種要求提交的檢查單有很大差別，對(duì)于部分疾病的確診患者需要提交多份檢查單，很容易有漏交和交錯(cuò)的情況。螞蟻?！鞍残馁r”的幫申請(qǐng)服務(wù)，就是通過(guò)交互式智能理賠助理引導(dǎo)客戶報(bào)案，客戶只需要與智能客服對(duì)話、按照智能客服指引來(lái)進(jìn)行材料提交，系統(tǒng)會(huì)根據(jù)客戶的回答情況自動(dòng)填寫(xiě)報(bào)案單；同時(shí)，“安心賠”支持批量上傳，上傳后由系統(tǒng)自動(dòng)整理、實(shí)時(shí)校驗(yàn)，在材料出現(xiàn)錯(cuò)誤和遺漏時(shí)實(shí)時(shí)指出問(wèn)題，這與代理人人工分類整理類似，可以給予客戶類似于線下提交的體驗(yàn)。理賠科技提升了客戶提交材料的準(zhǔn)確度，住院醫(yī)療險(xiǎn)和重疾險(xiǎn)一次提交成功率達(dá)到86%。同時(shí)，“安心賠”依托背后的“理賠大腦”系統(tǒng)可以對(duì)提交的電子紙質(zhì)材料進(jìn)行智能化結(jié)構(gòu)化處理，幫助保險(xiǎn)公司在立案階段降本提效，使得保險(xiǎn)公司在立案階段成本降低30%。材料審核效率是客戶和保險(xiǎn)公司都很關(guān)注的問(wèn)題。螞蟻?！鞍残馁r”運(yùn)用憑證全字段提取技術(shù)，智能提取材料信息，自動(dòng)化完成材料初審，大大提升了理賠的速度。對(duì)于有異議的案件，可以為保險(xiǎn)公司提供視頻面訪服務(wù)。快速的材料審核不僅減少了客戶索賠的等待時(shí)間，也降低了保險(xiǎn)公司的審核成本，能夠幫助保險(xiǎn)公司在審核階段降本30%-70%。圖3.4理賠科技提升客戶體驗(yàn)，幫助保司降本增效?清晰結(jié)果透?jìng)鲝牟牧蠈徍送戤叺劫r付款到賬期間，保險(xiǎn)公司需要一段時(shí)間處理，而這個(gè)打款過(guò)程對(duì)于客戶來(lái)說(shuō)是一個(gè)黑箱，客戶不知道打款的進(jìn)度，也不知多久能夠到賬，容易讓客戶覺(jué)得是保險(xiǎn)公司在故意拖延。針對(duì)理賠流程的不透明問(wèn)題，螞蟻保“安心賠”打造智能通知平臺(tái)，可以實(shí)時(shí)查看理賠進(jìn)度，及時(shí)通知用戶結(jié)果，并對(duì)不足賠付的情況給予用戶解釋，提升理賠透明度。在2023年上半年，在理賠金額較大的住院醫(yī)療險(xiǎn)和重疾險(xiǎn)上，用戶滿意度達(dá)到91%。在理賠結(jié)論給出后，可能會(huì)出現(xiàn)客戶不認(rèn)同理賠結(jié)果的情況，這可能是因?yàn)榭蛻魧?duì)于條款的理解不到位，特別是對(duì)就診類型和免賠額的理解有偏差，從而對(duì)理賠結(jié)果有錯(cuò)誤預(yù)估，也有可能是保險(xiǎn)公司出現(xiàn)了誤判。為調(diào)解理賠糾紛，“安心賠”推出了幫調(diào)解服務(wù)。在客戶與保險(xiǎn)公司在理賠時(shí)出現(xiàn)爭(zhēng)議時(shí)，螞蟻保平臺(tái)可以出動(dòng)協(xié)賠專家，幫助雙方進(jìn)行調(diào)解。在出現(xiàn)案件誤判時(shí)，螞蟻保會(huì)幫助誤判案件反饋保司，幫助用戶爭(zhēng)取保險(xiǎn)權(quán)益。螞蟻保平均每天幫助200余位用戶調(diào)解保險(xiǎn)糾紛，解決率和滿意度均達(dá)到85%。3.2.2提升理賠過(guò)程便利度、透明度對(duì)于理賠用戶來(lái)說(shuō)，理賠時(shí)效一直是最為關(guān)心環(huán)節(jié)。螞蟻?！鞍残馁r”從有監(jiān)督、幫催辦、享快賠三個(gè)方面，來(lái)實(shí)現(xiàn)理賠速度保障。和保險(xiǎn)公司一起約定理賠審核時(shí)效，當(dāng)理賠審核耗時(shí)超過(guò)約定的審核時(shí)效，用戶還可以申請(qǐng)加急處理。同時(shí)，針對(duì)特定的產(chǎn)品還推出快賠服務(wù)，讓理賠用戶在過(guò)程中感受到體驗(yàn)上的便捷感、時(shí)效上的確定感。?理賠時(shí)效約定在速度保障上，對(duì)于不同保險(xiǎn)種類，“安心賠”的合作保司會(huì)約定理賠審核時(shí)效，讓理賠速度有保障。具體來(lái)說(shuō)，門(mén)診險(xiǎn)理賠的理賠時(shí)效為2個(gè)工作日，住院醫(yī)療險(xiǎn)的理賠時(shí)效為4個(gè)工作日，意外險(xiǎn)的理賠時(shí)效為5個(gè)工作日，而重疾險(xiǎn)理賠時(shí)效則為15個(gè)工作日。通過(guò)明確規(guī)定理賠的時(shí)效要求，客戶可以更準(zhǔn)確地預(yù)期他們的理賠請(qǐng)求將在多長(zhǎng)時(shí)間內(nèi)完成處理，同時(shí)也使得客戶能夠更及時(shí)地獲取所需的賠付款項(xiàng)，從而更好地滿足他們的治療費(fèi)用和其他緊急需求。截至2022年12月，在螞蟻保平臺(tái)上，合作保險(xiǎn)公司的門(mén)診險(xiǎn)2日結(jié)案時(shí)效達(dá)成率為96.9%，住院醫(yī)療險(xiǎn)4日結(jié)案時(shí)效達(dá)成率為83.8%，旅行意外險(xiǎn)5日結(jié)案時(shí)效達(dá)成率為85.9%，重疾險(xiǎn)15日結(jié)案時(shí)效達(dá)成率為94.1%。?兩日快賠與在線直賠對(duì)于住院醫(yī)療險(xiǎn)，申請(qǐng)金額在2萬(wàn)元以下的，保險(xiǎn)公司確認(rèn)材料齊全后，承諾“兩日快賠”（在兩個(gè)工作日內(nèi)進(jìn)行賠付）。以“好醫(yī)?！毕盗嗅t(yī)療險(xiǎn)為例，85%的理賠案件能在2個(gè)工作日內(nèi)完成理賠審核。對(duì)于超過(guò)時(shí)效的情況，提供了催辦服務(wù)，并由平臺(tái)給予90%預(yù)計(jì)賠付金額的免息救濟(jì)金。對(duì)于門(mén)診險(xiǎn)，提供在線直賠服務(wù)，客戶可以進(jìn)行網(wǎng)上問(wèn)診開(kāi)藥，在家等藥上門(mén)，而且無(wú)需提供理賠材料，享受費(fèi)用直接抵扣。第四章理賠發(fā)展展望保險(xiǎn)理賠是保險(xiǎn)基本職能實(shí)現(xiàn)的集中體現(xiàn)，理賠是否順暢與客戶體驗(yàn)息息相關(guān)，實(shí)現(xiàn)更高質(zhì)量的理賠始終是保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)對(duì)于客戶的正向回應(yīng)。在保險(xiǎn)行業(yè)日益轉(zhuǎn)向以客戶為中心的今天，不斷挖掘并解決客戶理賠痛點(diǎn)，是提高機(jī)構(gòu)和產(chǎn)品競(jìng)爭(zhēng)力的重要一環(huán)。4.1痛點(diǎn)應(yīng)對(duì)與解決理賠中客戶面臨的痛點(diǎn)主要是理賠規(guī)則掌握困難和理賠過(guò)程不便。一方面，客戶對(duì)于理賠的范圍以及要求不明確。這主要是因?yàn)楸ｋU(xiǎn)條款涉及專業(yè)知識(shí)，理解保險(xiǎn)條款對(duì)于很多客戶而言具有一定的門(mén)檻，這需要用便于客戶理解的方式向用戶解釋保險(xiǎn)條款，特別是與保險(xiǎn)責(zé)任相關(guān)的條款。另一方面，客戶覺(jué)得理賠過(guò)程不方便、不透明。這源于許多保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)理賠服務(wù)融合度不高，“前端銷售”與“后端服務(wù)”存在失衡，存在著“管賣不管賠”的問(wèn)題?！?023年中國(guó)互聯(lián)網(wǎng)保險(xiǎn)理賠服務(wù)創(chuàng)新報(bào)告》搜集了市場(chǎng)上規(guī)模較大的17家互聯(lián)網(wǎng)保險(xiǎn)中介渠道及其服務(wù)模式發(fā)現(xiàn)，僅有4家中介在銷售產(chǎn)品后可以通過(guò)中介平臺(tái)直接發(fā)起理賠，1家中介可致電平臺(tái)發(fā)起理賠，其余12家平臺(tái)都需要消費(fèi)者致電保險(xiǎn)公司發(fā)起理賠。針對(duì)第一個(gè)問(wèn)題，“安心賠”的“醫(yī)院查查”“疾病查查”在解讀保險(xiǎn)責(zé)任方面給了一個(gè)更加可視化的解決方案，互動(dòng)式理賠則在材料提交方面給了用戶更加方便快捷的體驗(yàn)。未來(lái)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)可以在保險(xiǎn)條款解讀方面上做出更多努力，通過(guò)更加可視化的手段，向客戶更清晰地展現(xiàn)理賠標(biāo)準(zhǔn)，幫助客戶準(zhǔn)確提交材料；同時(shí)，保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)還可以更好地與醫(yī)療機(jī)構(gòu)合作，推動(dòng)“管理式醫(yī)療”體系建設(shè)，在客戶就醫(yī)確診時(shí)就能夠確認(rèn)保險(xiǎn)責(zé)任，實(shí)現(xiàn)“入院即報(bào)案”，推動(dòng)理賠前置化。針對(duì)第二個(gè)問(wèn)題，“安心賠”實(shí)現(xiàn)了全程協(xié)賠，并提供了理賠的時(shí)效保障。未來(lái)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)可以進(jìn)一步推動(dòng)理賠的便捷化，適配數(shù)字化、線上化理賠；要推動(dòng)理賠流程的透明化，通過(guò)對(duì)材料的初篩，更精確地預(yù)估理賠時(shí)效，并通過(guò)消息提醒的方式向客戶實(shí)時(shí)匯報(bào)理賠進(jìn)度。4.2未來(lái)發(fā)展趨勢(shì)在保險(xiǎn)產(chǎn)品的全鏈路中，用戶只有到了理賠環(huán)節(jié)，才能真正感知到保險(xiǎn)的價(jià)值。理賠是保險(xiǎn)產(chǎn)品效用落地的最重要環(huán)節(jié)，也是用戶最在意的服務(wù)環(huán)節(jié)。能理賠、理賠快，讓用戶安心、放心已成為行業(yè)共識(shí)，在線化、智能化、前置化將成為保險(xiǎn)理賠發(fā)展趨勢(shì)。4.2.1在線化保險(xiǎn)的服務(wù)品質(zhì)在很大程度上影響保險(xiǎn)行業(yè)的整體聲譽(yù)和高質(zhì)量發(fā)展水平，用戶線上上傳資料就可以得到理賠結(jié)果反饋，符合當(dāng)下快節(jié)奏生活和高效率辦公等場(chǎng)景需求，可以為用戶帶來(lái)高質(zhì)量的理賠服務(wù)體驗(yàn)。根據(jù)《2023年中國(guó)互聯(lián)網(wǎng)保險(xiǎn)理賠服務(wù)