門診各科診療工作常規(guī)

門診各科診療工作常規(guī)一、內科門診工作常規(guī)（一）內科門診護理工作1、按門診一般護理常規(guī)施行。2、護士接到病案或診療手冊后按順序向患者扼要了解病情，進行分診。分診時應有所側重，對一時不能確定科別者，由護士按病情分診，接診醫(yī)師不得拒絕。3、為縮短患者診治時間，護士可根據(jù)病情填寫有關檢驗申請單，如：①發(fā)熱患者，應測體溫并填寫白細胞計數(shù)及分類計數(shù)申請單。②腹瀉患者，填寫大便常規(guī)檢驗申請單。③血尿、尿頻、尿急、水腫患者，填寫尿常規(guī)檢驗申請單。④體格檢查者，可于檢查前開血、尿常規(guī)檢驗申請單。⑤其他，各醫(yī)院酌情自定。4、在門診進行的特殊檢查，護士應按醫(yī)囑向患者交代清楚有關的注意事項。5、配合好定期的?？崎T診。需?？崎T診會診或邀主任會診者，應予預約。（二）內科門診診療工作1、按門診一般診療常規(guī)施行。2、內科門診急診處理注意點(1)消化系統(tǒng)疾?。孩俾愿共刻弁凑?，應重點詢問疼痛的確切部位及特點，注意腹部有無壓痛及腫塊，并酌情進行檢查，以明確有無慢性胃炎、消化性潰瘍、胃癌、慢性膽囊炎、原發(fā)性肝癌、胰腺癌及結腸癌等。②慢性胃炎及消化性潰瘍一般可在門診治療。癥狀嚴重者給予休息或住院。合并上消化道大量或多次出血或幽門梗阻者應住院治療。如有休克或休克先兆應先在急診室應急治療，待血壓平穩(wěn)后送入病區(qū)。疑為胃癌門診難以確診者應住院檢查。確診胃癌可以手術者應轉外科。③起病急，有腹痛、嘔吐、腹瀉者，應根據(jù)病史、體征及大便常規(guī)檢驗，以鑒別是否急性胃腸炎、急性菌痢、食物中毒，必要時進行堿性蛋白陳培養(yǎng)以除外霍亂。重癥者應住院治療，但不能排除菌痢及霍亂者不宜收住內科，可留觀察室診治或邀請傳染病科會診。④原因不明的腹痛，如一般情況良好，癥狀較輕，經(jīng)檢查又無陽性發(fā)現(xiàn)，白細胞及分類正常，可予對癥處理門診隨訪。如癥狀較劇、疑有外科或婦科情況者，應請外科或婦科會診；仍不能確診者，留觀察室觀察或入院診治。⑤慢性腹瀉患者，應重點詢問腹瀉特點及伴隨癥狀，并根據(jù)病史、體征及大便常規(guī)檢驗、培養(yǎng)結果，在除外慢性菌痢等后，酌情行纖維結腸鏡、鋇劑灌腸等檢查，以進一步確定病因。輕癥患者可在門診檢查，待病因明確后作相應處理，重癥患者則應住院進一步診治。⑥有厭食、惡心、上腹脹痛、乏力等癥狀者，應詢問有無肝炎接觸史及輸血史，查肝臟是否腫大或壓痛，并驗肝功能及HAV、HBV及HCV等有關指標，以除外無黃疽型肝炎或慢性肝炎。⑦腹脹患者應首先查明系脹氣、腹水或腹部包塊，再進一步檢查其病因。門診難以確診的腹水或包塊可住院檢查。⑧黃疽患者應查尿三膽、肝功能，必要時查網(wǎng)織紅細胞計數(shù)、血清結合珠蛋白、游離血紅蛋白及尿含鐵血黃素，并結合體征區(qū)別黃疽性質。肝外膽汁郁積轉外科，病毒性肝炎轉傳染病科，其他肝細胞性黃疽、溶血性黃疽等可酌情在內科門診或住院診治。疑為肝昏迷早期的患者，須立即入院搶救。(2)呼吸系統(tǒng)疾?。孩倏┭颊邞匦姆误w檢，可予胸部X線檢查，留痰查耐酸桿菌及癌細胞，疑為肺癌者可予纖維支氣管鏡或CT檢查。少量咯血者可在門診處理觀察；中等量以上的咯血須住院治療。②細菌性肺炎輕者可在門診治療，重癥肺炎應住院治療，處于休克狀態(tài)者，應先在急診室應急處理，血壓平穩(wěn)后送入病區(qū)。③自發(fā)性氣胸患者宜住院治療。張力性氣胸或顯著呼吸困難者，應立即吸氧并作抽氣減壓、閉式引流等處理后，再收入院。④支氣管哮喘患者，如不易控制的頑固發(fā)作、哮喘持續(xù)狀態(tài)或伴有心力衰竭者，宜入院治療。一般發(fā)作可予解痙藥如氨茶堿、舒喘靈、博利康尼、美喘清等片劑及舒喘靈、喘樂寧、喘康速等氣霧劑或博利康尼等吸入劑等。同時可給予祛痰藥。成人首次發(fā)作者須注意除外心源性哮喘；有喘息性支氣管炎、肺氣腫病史的氣喘患者應除外氣胸；并應除外熱帶嗜酸粒細胞增多癥。⑤胸腔積液患者，應首先查明積液性質。若為膿胸或血胸，則請胸外科會診處理；其他住院診治。二、外科門診工作常規(guī)（一）外科門診護理工作1、按門診一般護理工作常規(guī)施行。2、候診室護士應做好門診預診、分診工作，有計劃地安排好定期的專科門診，縮短候診時間，使門診工作有秩序地進行。3、治療尚未結束的復診患者（如換藥、封閉等），可直接前往換藥室、治療室治療，遇有問題應及時請醫(yī)師復診。4、門診外科應設換藥室及無菌治療室。(l)換藥室及無菌治療室應有專人負責，經(jīng)常保持室內清潔整齊，物品、器械應固定放置。定期進行徹底的清潔整頓及空氣消毒。(2)換藥室內可進行感染創(chuàng)口的敷料更換、膿腫穿刺抽膿及表淺膿腫的切開引流等。遇有結核、炭疽、氣性壞疽、綠膿桿菌等特殊感染患者應實行隔離，用過的敷料、器械應另行滅菌或焚燒等處理。(3)無菌治療室內可進行無菌創(chuàng)口的拆線、封閉治療、無菌病變及關節(jié)腔的穿刺注射等。應嚴格遵守無菌操作技術規(guī)程。(4)換藥室與無菌治療室內的敷料及器械不得混用。(5)如不能設立無菌治療室，應按無菌操作原則分別處理無菌與感染創(chuàng)口。無菌器械及污染器械必須嚴格分開放置，并明確標記，以免混用。5、門診設有手術室，進行各科門診小手術及各種有關特殊檢查。應有專人負責該室的全部工作（各?？朴惺中g室時，可在各?？七M行手術）。（二）外科門診診療工作1、按門診一般診療常規(guī)施行。2、詳詢病史，細致檢查。盡量采取簡單、安全、有效的診療方法。對復雜病例，可根據(jù)初診印象進行有關的特殊檢查，務求早期確診，為進一步診洽提供必要依據(jù)。3、涉及其他?？频募膊?，應及時請有關專科醫(yī)師會診。4、診斷確定后，須在門診治療者，應作出治療計劃（如理療、藥物治療、門診手術等）及具體安排（如療程、藥物用量、手術日期、人員等）。5、外科門診常見疾病處理注意事項(1)癤、癰及蜂窩織炎等軟組織感染，如全身癥狀較輕，一般可在門診治療；如炎癥已局限形成膿腫者，應及時切開引流，亦可用穿刺抽膿或貼敷中藥等方法治療；對全身癥狀嚴重或疑有敗血癥、膿毒血癥等者，應及時住院治療。(2)深部膿腫及特殊部位的膿腫（如胭窩、肘窩、腹股溝等部位），在切開引流前應先穿刺或超聲檢查，除外動脈瘤或腫瘤伴液化的可能性。如有困難應住院治療。(3)體表良性小腫瘤或囊腫可在門診手術，如門診治療有困難時，應住院手術。疑有惡性可能者一般應住院治療，有時亦可先作活檢，確診后盡早住院。(4)便血患者應常規(guī)作直腸指診及直腸鏡檢查，以免遺漏直腸腫瘤。對痔、肛裂、肛疾等一般可在門診治療。較為嚴重的環(huán)形混合痔、復雜肛瘩及病變性質不能確定者，應住院進一步診治。疑有直腸、結腸疾病可先在門診作乙狀結腸鏡、纖維結腸鏡檢查。通過結腸鏡摘取息肉時，基底部應仔細電灼止血，取下之活組織應送病理檢查。(5)遇進食不暢、吞咽困難、胸骨后堵塞感及消瘦患者，應警惕食管腫瘤的可能性，可作食管X線鋇餐檢查及食管鏡檢查等。(6)對頸部、鎖骨上、腋窩、腹股溝等部位的表淺淋巴結腫大者，如疑有轉移癌可能時，除作各有關內臟的常規(guī)和特殊檢查外，應酌情作淋巴結活檢或穿刺抽吸細胞學檢查。(7)疑為呼吸系統(tǒng)、泌尿系統(tǒng)腫瘤者，應反復作痰、尿的脫落細胞學檢查，必要時X線攝片或纖維內鏡檢查等。(8)門診手術要嚴格掌握適應證。一般以局麻為宜。手術后固定包扎必須有效，并向患者講明注意事項，如取出引流物及拆線的時間、在何種情況下需要及時復診等。填寫預約單囑患者按時復診。手術者應將手術經(jīng)過、創(chuàng)口內引流物的種類與數(shù)量、術后處理及注意事項等在門診病歷上詳細記錄。術后應注意血壓、脈搏、有無創(chuàng)口出血等。如有特殊情況，應及時復診或留觀察室觀察。6、外科門診、急診常見急癥處理注意事項。對外科急癥的處理，除見各科常規(guī)有關章節(jié)外，應特別注意下列各點：(l)休克及出血：凡患者表情淡漠、面色蒼白、脈搏細速、呼吸急促、血壓下降等，即為休克的征兆，應立即采取急救措施。①立即建立靜脈通道，留取標本，檢驗血型，配血及有關各項準備工作，必要時安放留置導尿管，記錄每小時尿量。同時迅速補充血容量，根據(jù)監(jiān)測指標隨時調節(jié)輸液的量和速度。②給氧及合理應用血管活性藥物。③對嚴重休克或休克長達右6h以上者，應注意DIC及心、腎、肺、腦等并發(fā)癥，做好抗凝療法、氣管內插管、心肺復蘇等準備。④詢問病史，進行必要的檢查，盡快查明休克原因。如有明顯的外出血，應立即止血包扎，疑有內臟破裂大出血時，應立即作體腔穿刺證實，并應在輸血的同時即送手術室。如出血性休克急劇加重，雖經(jīng)輸血仍無好轉，常表示內出血速度很快，應立即進行探查手術止血。⑤其他參閱外科休克章節(jié)。⑥休克患者原則上待血壓回升后盡早住院，如病情不允許搬動，應在原地請有關專科醫(yī)師協(xié)同搶救。(2)創(chuàng)傷：創(chuàng)傷往往為多發(fā)性，必須作全面檢查以免遺漏。①顱腦損傷：1)伴有休克時應即查明原因，積極處理。2)注意神志改變，瞳孔大小，肢體活動情況，以及脈搏、呼吸、血壓等，并準確記錄，如出現(xiàn)顱內血腫征象，應立即手術。3)保持呼吸道通暢。4)有頭皮裂傷者，一般須作清創(chuàng)縫合。5)參閱神經(jīng)外科常規(guī)。②腹部創(chuàng)傷：有內臟損傷、急性腹膜炎表現(xiàn)時，應立即住院，若有休克應同時予以處理。有內臟脫出者，應用無菌生理鹽水紗布及棉墊覆蓋后再護送住院，嚴禁將脫出的內臟復納入腹腔。③胸部創(chuàng)傷：伴有休克者應迅速查明原因，特別要注意有無大量血胸、張力性氣胸或開放性氣胸、急性心包填塞等，參閱胸部外科常規(guī)?？剐菘酥委煹耐瑫r，應檢查與處理其他合并損傷。④尿道損傷：可先試放導尿管，如能放入并有尿液流出，則須留置并妥為固定；如不能將導尿管放進膀胱，切勿勉強或盲目放置，以免造成新的損傷，應收入院治療。⑤燒傷：對四肢輕度小面積燒傷，可立即將局部浸人冷水中30min左右，以減輕組織損傷，然后敷以75％乙醇紗布或其他有效的中西藥物，并包扎。必要時給予鎮(zhèn)痛劑。中、大面積燒傷均應住院治療，檢查時須嚴格遵循無菌原則。小兒對燒傷反應差，其Ⅰ度燒傷達5％時即應住院。(3)急腹癥：①詳詢腹痛發(fā)生的時間、部位、性質、程度、是否放射及有無嘔吐、腹瀉或便秘、排尿異常等。女性患者應詢問月經(jīng)史、妊娠史。過去有無腹部手術史或腹股溝疝史，有無結核、消化性潰瘍、黃疸、腸寄生蟲、痢疾等病史。②進行全面體檢。注意全身一般情況，如體溫、脈搏、呼吸、血壓、臥姿、痛時表現(xiàn)等。詳查腹部，注意檢查腹股溝部及陰囊，并作直腸指診。除外肺炎、胸膜炎、心臟疾病、脊髓神經(jīng)疾患等。③查血、尿常規(guī)。疑有急性胰腺炎時應查血、尿淀粉酶。疑有內出血時應測血紅蛋白、紅細胞比容及血型。有腹瀉或便血時，應作大便常規(guī)檢驗及直腸指診。④疑有腸梗阻、消化性潰瘍穿孔或泌尿系結石時，應作腹部X線檢查。疑有腸套疊或乙狀結腸扭轉時，可作鋇劑低壓灌腸檢查。小兒腸套疊，早期可用鋇劑灌腸法或控制性結腸注氣法復位；如復位失敗應及早住院手術治療。急腹癥早期應慎防誤診，對腹部陣發(fā)性絞痛，一時難以確診者應予留院觀察或住院。⑤幼兒腹部檢查不合作時，可酌予鎮(zhèn)靜劑―地西泮（安定）、水合氯醛或苯巴比妥鈉，待安靜后再檢查。⑥急腹癥患者伴有脫水、休克、高熱等癥狀者，在檢查的同時應進行必要的處理，如防治休克，糾正脫水及電解質紊亂，應用抗生素，防止腹脹等。在未曾確診或決定治療方案之前，切勿輕易給嗎啡類止痛劑。(4)骨折：①凡多發(fā)骨折、嚴重的骨盆或股骨干粉碎性骨折，首先應檢查有無休克，有休克者應積極抗休克。同時判定有無合并傷，尤其是顱腦傷、胸部傷及腹部傷等。對危及生命的合并傷，應優(yōu)先處理，待病情穩(wěn)定后再處理骨折。檢查患者時動作應輕柔、敏捷與快速（尤其是在大批患者來診時），并按一定順序進行。搬動患者前應予臨時固定；已經(jīng)急救固定者，不可隨意移去固定物，但對不合要求者應及時予以糾正。②對開放性骨折，應在急診室用無菌敷料包扎及固定，注射破傷風抗毒素，情況允許時送手術室進行清創(chuàng)縫合；對嚴重創(chuàng)傷患者，應預先通知手術室作好準備，并酌情配血、輸液或輸血。有休克者，使血壓回升＞13.3kPa(100mmHg）時方可搬動。對骨折端哆出體表者，切勿任意復位，只用無菌敷料包扎，然后送手術室消毒清創(chuàng)后方可進行復位等處理。③臨時固定須注意：1）選用長度和寬度較適合的夾板；2）骨折上下端關節(jié)均需固定；3）皮膚與夾板間必須放置襯墊以防壓傷；4）患肢應抬高（一般超過心臟平面），注意觀察傷肢遠端血運，如有發(fā)紺、腫脹、疼痛等，應適當放松固定物。④可在門診處理的骨折，除一般較輕損傷如鎖骨骨折、小兒青枝骨折、橈骨遠端骨折、腕踝部無移位骨折、掌骨骨折及單純的指趾骨骨折等外，尚包括某些適宜在家中臥床休養(yǎng)或家庭病房的損傷，如外展型股骨頸骨折、無移位的粗隆間骨折、腰椎橫突骨折等。經(jīng)妥善處理后應詳細交代注意事項，并預約2一3d內來骨科門診復查或定期去家庭隨訪。如有石膏過緊或疼痛劇烈等，可隨時復查。三、兒科門診工作常規(guī)（一）兒科門診設備1、兒科門診應設有預檢室、掛號室、檢驗室、隔離室及取藥室。如有條件，兒科門診最好與他科門診分開。2、候診室宜寬大，陽光充足，空氣流通，并應備有有關衛(wèi)生宣傳、育兒知識的圖書、畫片、玩具，有飲水、熱奶的設備，附近應有廁所，一切設施應適應兒童的特點和具有安全性。3、診斷室須備有腋表及肛表、聽診器、小兒血壓計、五官電檢查鏡、壓舌板、手電筒、卷尺、叩診錘、身長體重計（兒童磅秤和嬰兒磅秤）、直腸指診用品以及各種醫(yī)用表格。診斷室應有消毒洗手設備。4、治療室應備有無菌注射器及針頭，氧氣，急救藥及常用器械。（二）兒科門診護理工作1、按門診一般護理常規(guī)施行。2、測體溫時應指導家長保持患兒固定體位，扶持體溫計，防止體溫計滑脫、折斷或墜入直腸等意外事故。嬰幼兒一般測肛溫，年長兒可測腋溫或口溫。有條件可備用感應測溫儀。3、測體溫后按預檢常規(guī)進行預檢、分診。4．加強候診宣傳教育，如嬰幼兒的預防保健知識、育兒指導以及結合流行季節(jié)進行傳染病的預防教育。5、加強候診巡視，對高熱、呼吸困難、劇痛、驚厥、體溫不升，新生兒及其他重癥患兒應提前診治；必要時應協(xié)助醫(yī)師立即進行急救或護送到急診監(jiān)護室急救監(jiān)護。6、進行治療時，必須嚴格查對，正規(guī)操作，嚴密消毒。靜脈、肌內注射和其他治療后，應適當休息并觀察5～30min,如無反應方可離去。7、給藥或治療后，應向家長詳細交代注意事項或可能發(fā)生的副作用，必要時可給預約或囑隨時復診。（三）兒科門診診療工作1、按門診一般診療常規(guī)施行。診前應查對姓名、年齡，避免差錯。2、初診患兒應詳細詢問病情及全面檢查，合并營養(yǎng)缺乏癥者，應詢問喂養(yǎng)史及生長發(fā)育情況，幼嬰及新生兒要問分娩史（有無產(chǎn)傷、窒息）、生長史、傳染病接觸史及預防接種史。復診時如病情好轉又無其他變化，可重點復查。如病情復雜，須全面檢查。3、小兒腹瀉病，應向家長詳細交代飲食治療的具體措施，注意大便次數(shù)及性質的變化、嘔吐情況及精神狀態(tài)等，防止病情加重。同時須注意除外急性菌痢。疑為小兒腸炎者，應爭取在治療前送大便常規(guī)，如有條件可行腸道病毒檢測和取病初和恢復期雙份血清測病毒抗體或行輪狀病毒電鏡檢查等，以明確病原。新生兒、早產(chǎn)兒及病情較重者，應住院治療。無床時，應設法加床或在觀察室輸液及治療。4、一般肺炎患者可在門診治療，2～3d內無效者應收入院。嬰幼兒肺炎、毛細支氣管炎、重癥肺炎、新生兒肺炎，或合并肺大泡、肺不張、肺膿腫或心力衰竭等并發(fā)癥者，應立即住院。5、上呼吸道感染、支氣管炎及哮喘性支氣管炎，門診治療不見效的患者，應住院治療。6、急性腎炎及腎盂腎炎患者，應予住院治療；但病情較輕、血壓正常、尿常規(guī)變化不大、浮腫輕微或發(fā)病已1～2周以上而病情較穩(wěn)定者，可在門診治療，定期復查；并向家長說明應臥床休息、低鹽或無鹽飲食等注意事項。并發(fā)高血壓、高血壓腦病、心力衰竭和急性腎衰者，應立即收入院或送急診室急救后入院。7、貧血患兒，應檢查血常規(guī)、血小板、紅細胞比容、網(wǎng)織紅細胞計數(shù)，尿及便常規(guī)；并詳詢病史，查明原因，進行治療。重癥貧血或原因不明者，應住院診治。8、小兒闌尾炎、骨折、腸套疊等小兒外科疾病患者應及時請相應科室會診或轉院治療。9、重病者如無床不能收容時，應在觀察室治療觀察，好轉后方可離去，或轉院治療。（四）兒科急癥處理注意點1、高熱(l)應詳詢病史及全面檢查，檢驗白細胞計數(shù)及分類，查明病因，適當處理。(2）患兒若有前囟飽滿緊張、頸有抵抗、嘔吐、嗜睡或煩躁不安、克尼格征及布氏征陽性，且經(jīng)眼底檢查無視乳頭水腫時，應予腰椎穿刺以助診斷。如顱內壓高，宜先行脫水治療后再作腰穿。(3)疑有敗血癥者，在應用抗菌藥物前完善相關檢查。(4)有傳染病接觸史者，慎重考慮是否為傳染病前驅期，必要時留觀或邀傳染病科會診處理，病情較重須住院時，聯(lián)系轉傳染病院（科）觀察治療。(5)高熱伴腹痛而疑為菌痢者，雖無腹瀉及膿血便，應用冷鹽水灌腸或行流動水灌腸查大便，以期確診。疑為急腹癥者應請外科會診。(6)伴有尿頻尿急者，應查尿常規(guī)以除外腎孟腎炎，女嬰尤為重要。(7)高熱應注意檢查咽、喉、耳、口腔及皮疹（注意皮疹出現(xiàn)的時間和分布特點），防止漏診、誤診。(8)體溫39.5oC以上或有高熱驚厥史者，應予物理降溫或予解熱鎮(zhèn)靜藥物，用藥應依當時測定體溫為準。2、驚厥處理見兒科常規(guī)。3、昏迷(1)應立即檢查體溫、呼吸、脈搏、血壓、瞳孔反應、昏迷程度，有無發(fā)紺、蒼白、呼吸困難、出血與皮疹等。如有呼吸循環(huán)障礙時，應迅速給氧，注射呼吸興奮劑、血管擴張藥、升壓藥及洋地黃類等。如有腦水腫，應行脫水療法，并注意保暖及呼吸道通暢。(2)在急救同時，詢問病史及體檢，著重了解昏迷為驟發(fā)或緩起，昏迷前有無發(fā)熱、驚厥、頭痛、嘔吐等前驅癥狀，有無外傷、服藥、癲病、糖尿病、肝腎疾病等病史，同時應作必要的檢驗，查明原因，作出診斷。(3)伴有高熱或驚厥者，可按各類常規(guī)進行處理。(4)有休克癥狀者，應按病因進行抗休克處理（見休克處理常規(guī)）。(5)有脫水及酸中毒癥狀時，應取血測定鉀、鈉、氯、二氧化碳容量及pH等。根據(jù)病史及臨床表現(xiàn)擬定初步補液計劃，糾正脫水及酸中毒。(6)疑顱內病變時，可行腰椎穿刺查腦脊液。(7)如有感染，在留取血及（或）腦脊液培養(yǎng)標本后，即予抗感染治療。(8)經(jīng)初步檢查及急救處理，病情好轉后可入院診治。4、心跳與呼吸驟停處理見相關章節(jié)。5、急性中毒可參考內科常規(guī)急性中毒章。(1)突然發(fā)生嘔吐、腹痛、驚厥、昏迷等癥狀而不能用其他原因解釋者，應考慮中毒的可能。要詳詢病史并查找家用藥物，以助診斷。(2)體檢時注意精神、神志、呼吸循環(huán)狀況、膚色、氣味、瞳孔、口腔粘膜及衣服藥漬等。對昏迷、驚厥、呼吸循環(huán)衰竭者，應迅速搶救。輕癥患者亦應警惕病情突變。(3)檢驗嘔吐物、尿；疑有機磷中毒者測血膽堿酯酶活力；疑亞硝酸鹽中毒者查正鐵血紅蛋白等。(4)口服毒物應迅速洗胃，毒物不明時用生理鹽水洗，如已知毒物性質可選擇相應的洗胃液。洗胃后可由胃管注入導瀉藥。腐蝕性毒物中毒，禁忌洗胃可服牛奶、米湯、豆?jié){或蛋清等中和藥物。(5)皮膚接觸毒物，應迅速脫去污染衣服，皮膚用清水（不用熱水，以免血管擴張）徹底沖洗。堿性物用食醋，酸性物用肥皂水或碳酸氫鈉液中和。(6)吸入毒物，立即離開污染處，吸入新鮮空氣、吸氧或人工呼吸。(7)根據(jù)毒物的毒性，給予各種特效解毒劑。(8)經(jīng)初步搶救，患者病情穩(wěn)定后可入院。6、腹痛參見外科門診“急腹癥”常規(guī)。六、產(chǎn)科門診工作常規(guī)（一）產(chǎn)科門診設備1．產(chǎn)科門診應設有：候診室、診察室、計劃生育指導室、衛(wèi)生宣傳教育室等。條件許可時，應將一般產(chǎn)科及高危產(chǎn)科診察分開設置，高危產(chǎn)科由有經(jīng)驗的產(chǎn)科醫(yī)師密切監(jiān)護。2．診察室中應有產(chǎn)科床及必要的產(chǎn)科檢查用品。（二)產(chǎn)科門診護理工作1．按門診一般護理常規(guī)施行。2．凡需作陰道檢查者，護士應囑患者先排尿。3．凡需查血型、血紅蛋白、尿常規(guī)、胸部透視者，護士應安排。4．初、復診孕婦均須測血壓、體重，查尿蛋白。5．醫(yī)師問診后，護士迅速指導孕婦進行脫衣等準備，冷天注意保暖。6．凡妊娠36周以上需作陰道檢查時，應先消毒外陰，檢查用品均須無菌。7．每一孕婦檢查后，應更換診察床上墊單。（三）產(chǎn)科初診檢查1．確定妊娠后，自20周開始作產(chǎn)前檢查。2．產(chǎn)前檢查內容。(l)按表格要求詳細詢問病史，并將重要妊娠并發(fā)癥及以往異常分娩史簡要記錄于產(chǎn)前檢查卡片上。(2)測量血壓、體重，查尿蛋白、血紅蛋白、血型、胸透、肝功能、血清轉氨酶、HBsAg，抗HBcIgM或抗HBc及抗HBs。HBsAg陽性者加測HBeAg及抗HBe。(3)體格檢查及產(chǎn)科檢查：檢查心、肺、乳房、甲狀腺，測腹圍、宮高，查胎位、胎心，測骨盆各徑線，白帶鏡檢。(4)初產(chǎn)婦，有難產(chǎn)史的經(jīng)產(chǎn)婦應在孕28周前作骨盆內徑測量。(5)產(chǎn)前檢查卡片交孕婦保存或由產(chǎn)科門診保存，備復診及臨產(chǎn)入院時用。3．若孕婦并發(fā)有心臟病、腎臟病、肺結核、肝炎等，應請有關科會診協(xié)同處理。（四）產(chǎn)科復診檢查1．正常孕婦在28周內每4周復查1次，28～36周每2周復查1次，36～40周每周復查1次；有特殊情況者，隨時復查。有高危情況者，應轉至高危產(chǎn)科門診診察，密切監(jiān)護。2．在妊娠32周以后，教會產(chǎn)婦作自我監(jiān)護，如胎動計數(shù)。3．檢查內容：詢問上次檢查后的情況，測血壓、體重，酌情查尿蛋白，復查宮高，繪成妊娠圖，以了解胎兒發(fā)育情況，查胎位、胎心、先露與骨盆的關系，并注意腹部情況。按復查表格記錄。(五）產(chǎn)科急診檢查1．臨產(chǎn)(1)凡持有產(chǎn)前檢查記錄者，詢問癥狀，查血壓、浮腫、宮高、胎位、胎心、先露、宮縮及直腸指診查宮口等后入院。(2)凡無產(chǎn)前檢查記錄者，應詢問此次妊娠在其他醫(yī)院檢查情況，以往生產(chǎn)史及重要疾病史。檢查血壓與產(chǎn)科情況外，尚應作骨盆外徑測量及重要器官檢查，并查血型及血紅蛋白后入院。(3)凡宮縮緊頻者，立即直腸指診，估計能送入產(chǎn)房時應由醫(yī)護人員陪同產(chǎn)婦盡快入產(chǎn)房，再補寫病歷；估計來不及送入產(chǎn)房者，在急診室準備接生。2．己產(chǎn)已于院外或急診室分娩者，產(chǎn)后母嬰正常且產(chǎn)程污染不重，可于產(chǎn)后觀察2h回家休養(yǎng)；如外陰、臍帶消毒不嚴，須予抗感染治療或住院觀察。必要時預防注射破傷風抗毒素。如生產(chǎn)過程污染嚴重或產(chǎn)后母嬰情況需要觀察及治療者可收入院。3．胎膜早破囑產(chǎn)婦平臥，直腸指診時注意有無臍帶脫垂。如胎位不正或兒頭高浮，注意胎心是否正常。先露未固定及胎位不正者應平臥或抬高臀部，收入院（六）產(chǎn)科常見疾病處理注意點1．妊振高血壓綜合征①輕者在門診治療，休息及左側臥位，服降壓劑、鎮(zhèn)靜劑、利尿劑。治療無效者收容入院；重者立即入院。②子癇患者應扼要了解病情并予緊急搶救，立即陪送入病室。2．產(chǎn)前出血（多見于前置胎盤、胎盤早期剝離、胎盤邊緣靜脈破裂）注意排除宮頸癌、宮頸息肉、宮頸糜爛及陰道靜脈曲張。處理：①測血壓、脈搏。②禁作直腸指診，門診一般不作陰道檢查。③可作超聲檢查。④出血量較多時，驗血型、配血，必要時先輸液。⑤迅速入院。3．胎位異常(1)外回轉術條件：①初產(chǎn)婦妊娠28～32周，經(jīng)產(chǎn)婦28～34周；②胎膜未破；③先露未固定。禁忌證：①有剖宮產(chǎn)史；②有陰道出血史；③妊娠高血壓綜合征；④多胎妊娠；⑤子宮畸形；⑥慢性腎炎，心臟??；⑦其他內、外科重大疾??；⑧回轉后胎心音有改變，應復位；⑨有死胎史者。(2)除合并有妊娠高血壓綜合征及心臟病者外，均可施行膝胸臥位。(3)艾灸至陽穴，或激光照射至陽穴。4．羊水過多及多胎①可疑胎兒畸形及多胎時，行超聲檢查。②胎兒畸形者收入院引產(chǎn)。③羊水過多未見胎兒畸形，如壓迫癥狀輕者可在門診治療；壓迫癥狀重者應入院治療或引產(chǎn)。5．過期妊娘①妊娠超過預產(chǎn)期者，可測尿雌三醇（E3）或尿雌激素／肌酐（E/C）比值，2～3d一次，連續(xù)監(jiān)護（足月妊娠E/C比值＞15為正常值，10～15為警戒值，<10為危險值）。②超聲檢查了解羊水量及胎兒、胎盤成熟度。③預產(chǎn)期超過7～10d，或E3、E/C比值連續(xù)下降，或胎動明顯減少者，應入院。6．胎兒宮內發(fā)育不良指孕28周以后，2次產(chǎn)前檢查，恥骨上子宮長度低于第十百分位數(shù)者，或用超聲檢測診斷。診斷為胎兒宮內發(fā)育不良，①孕婦應臥床休息，最好取左側臥位，可改善胎盤灌注量。②注射25％、50％葡萄糖，維生素C，能量合劑，復方氨基酸溶液，丹參，右旋糖酐40等。③氧氣吸入，2～3/d，每次30min。(七)妊娠常見共存病處理注意點1．妊娠伴發(fā)貧血血紅蛋白＜100g／L者，診斷為貧血；<80g/L者，應查貧血類型；<60g/L者入院治療。2．妊娠伴發(fā)心臟?、傩墓δ躀級者，除注意休息預防感冒外，處理同一般產(chǎn)婦。②心功能Ⅱ級者，能否繼續(xù)妊娠請內科會診決定，并定期在內科及高危產(chǎn)科檢查，孕38周住院。③心功能Ⅲ、Ⅳ級或有過心衰史，伴有心房纖顫、風濕活動等情況者，應積極控制病情，并轉診。3．妊娠伴發(fā)肺結核①伴發(fā)活動期肺結核者，應予抗結核治療，并由內科定期復查。②伴發(fā)開放性肺結核者應積極治療，必要時早期終止妊娠。③妊娠伴發(fā)嚴重肺結核者，酌情收入院治療。產(chǎn)科無本病隔離條件者，與肺科協(xié)商處理。4．妊娠伴發(fā)肝炎①妊娠期檢查肝功異常，應提高警惕及早保肝治療。②疑有伴發(fā)肝炎者，須進一步檢查確定肝炎類型，急性期盡量住隔離病室，轉診至上級醫(yī)院治療。（八）孕期衛(wèi)生宣教妊娠32周時進行孕期衛(wèi)生教育1～2次。（九）產(chǎn)婦入院條件1．下列情況者酌情入院：正常妊娠超過預產(chǎn)期1周，或胎兒過大者，先兆早產(chǎn)，輕度妊娠高血壓綜合征，骨盆狹窄、明顯頭盆不稱，胎位異常，多胎妊娠、羊水過多，有剖宮產(chǎn)史，以及妊娠合并心臟病、出血性疾病或重度貧血等。2．下列情況者立即入院臨產(chǎn)，胎膜早破，臍帶脫垂，胎盤早期剝離，前置胎盤，先兆子癇或子癇，產(chǎn)后出血，胎盤滯留，產(chǎn)后感染。（十）產(chǎn)后檢查1．產(chǎn)后42d作產(chǎn)后檢查。2．內容為①詢間出院后一般健康情況，惡露是否干凈，有無尿失禁或下墜感，嬰兒哺乳情況等。②檢查乳房、會陰創(chuàng)口、盆腔肌肉、宮頸、子宮復舊及內生殖器有無炎癥。③有產(chǎn)后出血或貧血者，查血紅蛋白及紅細胞。④新生兒檢查：包括身長、體重、心、肺等。3．處理有①子宮復舊不全者，可服宮縮劑并預約復診。②生殖器有炎癥者轉婦科治療。③陰道前后壁膨出或有子宮脫垂者，應避免重勞動、久立及便秘，并指導作會陰部肌肉運動，酌情作膝胸臥位。④指導節(jié)育。七、婦科門診工作常規(guī)（一）婦科門診設備1．婦科門診設備應設有候診室、診察室、治療室、消毒室及計劃生育指導、衛(wèi)生宣傳教育室。2．診察室、治療室中應有婦科床及必要的婦科診療用品。婦科檢查臺須有屏障。(二）婦科門診護理工作1．按門診一般護理常規(guī)施行。2．凡須作陰道檢查或在門診手術者，護士應囑患者排空小便，須作尿檢驗者囑同時留標本。3．醫(yī)師問診后，護士迅速指導患者脫衣，取膀胱截石位，冷天應注意保暖。4．陰道流血患者，檢查前應先消毒外陰，檢查用品均須無菌。如系正常月經(jīng)，一般不作檢查。5．護士按醫(yī)囑進行治療及配合特殊檢查。6．每一患者檢查后，立即更換墊單，以防交叉感染。7．用過的器械，立即洗凈，按其質料進行不同的消毒處理。（三）婦科門診及急診診療工作1．按門診一般診療常規(guī)施行。2．作婦科檢查時，態(tài)度要嚴肅認真，男醫(yī)師檢查時應有女護士在旁。3．未婚婦女一般不作陰道內診。如病情需要必須說明理由，并取得本人和家屬同意。檢查時用單指內診和用最小號窺陰器，動作要輕巧。4．門診手術前應嚴格查對，并檢查患者有無禁忌證，如發(fā)熱或急性感染等。5．白帶多的患者，應查陰道滴蟲、真菌、尿糖，并予相應的治療，如甲硝唑栓劑等。6．初診患者除未婚者外，均須作宮頸刮片，凡癌細胞可疑陽性者應作宮頸活檢。7．陰道出血量多者，應考慮下列疾?。毫鳟a(chǎn)、葡萄胎、宮頸癌、宮體癌、子宮肌瘤、外傷、功能失調性子宮出血等，并須加以鑒別。8．急性腹痛，凡不屬內外科疾病引起者，應考慮下列疾?。寒愇蝗焉铩ⅫS體破裂，卵巢囊腫扭轉或破裂、急性盆腔炎等。除檢查體溫、脈搏、血壓、血象外，必要時查血型，盡快作出診斷，入院治療。9．特殊檢查及治療，必須遵循無菌原則，嚴格消毒措施。10．主動進行計劃生育宣傳，開展計劃生育工作。八、眼科門診工作常規(guī)（一）眼科門診護理工作1．按門診一般護理常規(guī)施行。2．開診前檢查候診室、診斷室、暗室及治療室，注意整齊清潔。備妥各種藥品、敷料、器械儀器及洗手消毒用具。門診完畢，逐一驗收清查；對電器設備應切斷電源，蓋好防塵罩。3．初診患者應在就診前查遠、近視力。4．遇嬰幼患兒，應準備開瞼鉤，并協(xié)助醫(yī)師固定患兒全身及頭部。5．有計劃地安排門診手術、驗光及特殊檢查的預約及登記事宜。6．預約散瞳檢查的患者，應按醫(yī)囑于開診前30min或開診時滴藥散瞳。如滴藥后瞳孔不能完全散大，應隨時報告醫(yī)師，以便及早作進一步處理。7．暗室內應注意通風、換氣與防潮。8．門診治療室及手術室應定期消毒。至少每周1次，主要以紫外線燈照射。換藥時如發(fā)現(xiàn)創(chuàng)口感染或其他特殊情況，應立即報告醫(yī)師。對感染創(chuàng)口所用器械敷料應注意分開，換藥后必須清洗及消毒雙手。9．眼藥水應定期更換，防止污染變質。瓶簽字跡要清楚，阿托品眼藥水應用紅字標簽，無瓶簽的眼藥水不能使用。10．各種檢查及治療應注意分清左、右眼。操作時先右后左，單眼傳染性或嚴重眼病例外。（二）眼科門診診療工作1．按門診一般診療常規(guī)施行。對初診患者應作全面檢查，復診時可作重點檢查，但因發(fā)生新的眼病來復診時，仍應作全面檢查。2．檢查時應細致輕巧，尤其是對眼外傷、深層角膜潰瘍或刺激癥狀較劇的患者更應注意，以免加重損傷或增加痛苦。必要時可滴用0.5％丁卡因以解除眼瞼痙攣。3．對視力減退或視力障礙的患者，應找出原因，明確診斷。4．有下列情況應按急癥處理：眼球穿孔傷、角膜擦傷、眼部燒傷、眼部化學傷、眼部異物傷、急劇視力下降、視網(wǎng)膜中央動脈阻塞、視網(wǎng)膜脫離裂洞位于上方者、急性閉角型青光眼、急性虹膜睫狀體炎等。5．檢查傳染性眼病完畢后，注意雙手清洗及消毒，防止交叉感染。（三）眼科門診手術常規(guī)可根據(jù)條件開展手術，如麥粒腫切開術、倒睫電解術、內翻矯正術、淚道探通術、淚囊摘除術、結膜結石剔除術、翼狀胬肉手術、眼瞼及結膜裂傷縫合術、角膜異物取出術以及活檢等。條件許可時，亦可做部分內眼手術。1．手術前準備①依病歷記錄核對患者施行手術眼的情況，注意左、右眼，上、下瞼，手術方式等。②患者仰臥手術臺上。③手術眼需用表面麻醉時，可滴0.5％丁卡因（地卡因），每次1滴，每2～3minl次，共3次。淚道探通術則用小棉簽蘸0.5％丁卡因后夾在內眥角，并可取坐位，不需消毒。④根據(jù)手術種類，可采用下列方法清潔和消毒：用肥皂水清潔眼瞼皮膚，用