門診各科診療工作常規(guī)

門診各科診療工作常規(guī)一、內(nèi)科門診工作常規(guī)（一）內(nèi)科門診護理工作1、按門診一般護理常規(guī)施行。2、護士接到病案或診療手冊后按順序向患者扼要了解病情，進行分診。分診時應(yīng)有所側(cè)重，對一時不能確定科別者，由護士按病情分診，接診醫(yī)師不得拒絕。3、為縮短患者診治時間，護士可根據(jù)病情填寫有關(guān)檢驗申請單，如：①發(fā)熱患者，應(yīng)測體溫并填寫白細胞計數(shù)及分類計數(shù)申請單。②腹瀉患者，填寫大便常規(guī)檢驗申請單。③血尿、尿頻、尿急、水腫患者，填寫尿常規(guī)檢驗申請單。④體格檢查者，可于檢查前開血、尿常規(guī)檢驗申請單。⑤其他，各醫(yī)院酌情自定。4、在門診進行的特殊檢查，護士應(yīng)按醫(yī)囑向患者交代清楚有關(guān)的注意事項。5、配合好定期的?？崎T診。需?？崎T診會診或邀主任會診者，應(yīng)予預(yù)約。（二）內(nèi)科門診診療工作1、按門診一般診療常規(guī)施行。2、內(nèi)科門診急診處理注意點(1)消化系統(tǒng)疾病：①慢性腹部疼痛者，應(yīng)重點詢問疼痛的確切部位及特點，注意腹部有無壓痛及腫塊，并酌情進行檢查，以明確有無慢性胃炎、消化性潰瘍、胃癌、慢性膽囊炎、原發(fā)性肝癌、胰腺癌及結(jié)腸癌等。②慢性胃炎及消化性潰瘍一般可在門診治療。癥狀嚴(yán)重者給予休息或住院。合并上消化道大量或多次出血或幽門梗阻者應(yīng)住院治療。如有休克或休克先兆應(yīng)先在急診室應(yīng)急治療，待血壓平穩(wěn)后送入病區(qū)。疑為胃癌門診難以確診者應(yīng)住院檢查。確診胃癌可以手術(shù)者應(yīng)轉(zhuǎn)外科。③起病急，有腹痛、嘔吐、腹瀉者，應(yīng)根據(jù)病史、體征及大便常規(guī)檢驗，以鑒別是否急性胃腸炎、急性菌痢、食物中毒，必要時進行堿性蛋白陳培養(yǎng)以除外霍亂。重癥者應(yīng)住院治療，但不能排除菌痢及霍亂者不宜收住內(nèi)科，可留觀察室診治或邀請傳染病科會診。④原因不明的腹痛，如一般情況良好，癥狀較輕，經(jīng)檢查又無陽性發(fā)現(xiàn)，白細胞及分類正常，可予對癥處理門診隨訪。如癥狀較劇、疑有外科或婦科情況者，應(yīng)請外科或婦科會診；仍不能確診者，留觀察室觀察或入院診治。⑤慢性腹瀉患者，應(yīng)重點詢問腹瀉特點及伴隨癥狀，并根據(jù)病史、體征及大便常規(guī)檢驗、培養(yǎng)結(jié)果，在除外慢性菌痢等后，酌情行纖維結(jié)腸鏡、鋇劑灌腸等檢查，以進一步確定病因。輕癥患者可在門診檢查，待病因明確后作相應(yīng)處理，重癥患者則應(yīng)住院進一步診治。⑥有厭食、惡心、上腹脹痛、乏力等癥狀者，應(yīng)詢問有無肝炎接觸史及輸血史，查肝臟是否腫大或壓痛，并驗肝功能及HAV、HBV及HCV等有關(guān)指標(biāo)，以除外無黃疽型肝炎或慢性肝炎。⑦腹脹患者應(yīng)首先查明系脹氣、腹水或腹部包塊，再進一步檢查其病因。門診難以確診的腹水或包塊可住院檢查。⑧黃疽患者應(yīng)查尿三膽、肝功能，必要時查網(wǎng)織紅細胞計數(shù)、血清結(jié)合珠蛋白、游離血紅蛋白及尿含鐵血黃素，并結(jié)合體征區(qū)別黃疽性質(zhì)。肝外膽汁郁積轉(zhuǎn)外科，病毒性肝炎轉(zhuǎn)傳染病科，其他肝細胞性黃疽、溶血性黃疽等可酌情在內(nèi)科門診或住院診治。疑為肝昏迷早期的患者，須立即入院搶救。(2)呼吸系統(tǒng)疾病：①咯血患者應(yīng)著重心肺體檢，可予胸部X線檢查，留痰查耐酸桿菌及癌細胞，疑為肺癌者可予纖維支氣管鏡或CT檢查。少量咯血者可在門診處理觀察；中等量以上的咯血須住院治療。②細菌性肺炎輕者可在門診治療，重癥肺炎應(yīng)住院治療，處于休克狀態(tài)者，應(yīng)先在急診室應(yīng)急處理，血壓平穩(wěn)后送入病區(qū)。③自發(fā)性氣胸患者宜住院治療。張力性氣胸或顯著呼吸困難者，應(yīng)立即吸氧并作抽氣減壓、閉式引流等處理后，再收入院。④支氣管哮喘患者，如不易控制的頑固發(fā)作、哮喘持續(xù)狀態(tài)或伴有心力衰竭者，宜入院治療。一般發(fā)作可予解痙藥如氨茶堿、舒喘靈、博利康尼、美喘清等片劑及舒喘靈、喘樂寧、喘康速等氣霧劑或博利康尼等吸入劑等。同時可給予祛痰藥。成人首次發(fā)作者須注意除外心源性哮喘；有喘息性支氣管炎、肺氣腫病史的氣喘患者應(yīng)除外氣胸；并應(yīng)除外熱帶嗜酸粒細胞增多癥。⑤胸腔積液患者，應(yīng)首先查明積液性質(zhì)。若為膿胸或血胸，則請胸外科會診處理；其他住院診治。二、外科門診工作常規(guī)（一）外科門診護理工作1、按門診一般護理工作常規(guī)施行。2、候診室護士應(yīng)做好門診預(yù)診、分診工作，有計劃地安排好定期的?？崎T診，縮短候診時間，使門診工作有秩序地進行。3、治療尚未結(jié)束的復(fù)診患者（如換藥、封閉等），可直接前往換藥室、治療室治療，遇有問題應(yīng)及時請醫(yī)師復(fù)診。4、門診外科應(yīng)設(shè)換藥室及無菌治療室。(l)換藥室及無菌治療室應(yīng)有專人負(fù)責(zé)，經(jīng)常保持室內(nèi)清潔整齊，物品、器械應(yīng)固定放置。定期進行徹底的清潔整頓及空氣消毒。(2)換藥室內(nèi)可進行感染創(chuàng)口的敷料更換、膿腫穿刺抽膿及表淺膿腫的切開引流等。遇有結(jié)核、炭疽、氣性壞疽、綠膿桿菌等特殊感染患者應(yīng)實行隔離，用過的敷料、器械應(yīng)另行滅菌或焚燒等處理。(3)無菌治療室內(nèi)可進行無菌創(chuàng)口的拆線、封閉治療、無菌病變及關(guān)節(jié)腔的穿刺注射等。應(yīng)嚴(yán)格遵守?zé)o菌操作技術(shù)規(guī)程。(4)換藥室與無菌治療室內(nèi)的敷料及器械不得混用。(5)如不能設(shè)立無菌治療室，應(yīng)按無菌操作原則分別處理無菌與感染創(chuàng)口。無菌器械及污染器械必須嚴(yán)格分開放置，并明確標(biāo)記，以免混用。5、門診設(shè)有手術(shù)室，進行各科門診小手術(shù)及各種有關(guān)特殊檢查。應(yīng)有專人負(fù)責(zé)該室的全部工作（各?？朴惺中g(shù)室時，可在各?？七M行手術(shù)）。（二）外科門診診療工作1、按門診一般診療常規(guī)施行。2、詳詢病史，細致檢查。盡量采取簡單、安全、有效的診療方法。對復(fù)雜病例，可根據(jù)初診印象進行有關(guān)的特殊檢查，務(wù)求早期確診，為進一步診洽提供必要依據(jù)。3、涉及其他?？频募膊。瑧?yīng)及時請有關(guān)?？漆t(yī)師會診。4、診斷確定后，須在門診治療者，應(yīng)作出治療計劃（如理療、藥物治療、門診手術(shù)等）及具體安排（如療程、藥物用量、手術(shù)日期、人員等）。5、外科門診常見疾病處理注意事項(1)癤、癰及蜂窩織炎等軟組織感染，如全身癥狀較輕，一般可在門診治療；如炎癥已局限形成膿腫者，應(yīng)及時切開引流，亦可用穿刺抽膿或貼敷中藥等方法治療；對全身癥狀嚴(yán)重或疑有敗血癥、膿毒血癥等者，應(yīng)及時住院治療。(2)深部膿腫及特殊部位的膿腫（如胭窩、肘窩、腹股溝等部位），在切開引流前應(yīng)先穿刺或超聲檢查，除外動脈瘤或腫瘤伴液化的可能性。如有困難應(yīng)住院治療。(3)體表良性小腫瘤或囊腫可在門診手術(shù)，如門診治療有困難時，應(yīng)住院手術(shù)。疑有惡性可能者一般應(yīng)住院治療，有時亦可先作活檢，確診后盡早住院。(4)便血患者應(yīng)常規(guī)作直腸指診及直腸鏡檢查，以免遺漏直腸腫瘤。對痔、肛裂、肛疾等一般可在門診治療。較為嚴(yán)重的環(huán)形混合痔、復(fù)雜肛瘩及病變性質(zhì)不能確定者，應(yīng)住院進一步診治。疑有直腸、結(jié)腸疾病可先在門診作乙狀結(jié)腸鏡、纖維結(jié)腸鏡檢查。通過結(jié)腸鏡摘取息肉時，基底部應(yīng)仔細電灼止血，取下之活組織應(yīng)送病理檢查。(5)遇進食不暢、吞咽困難、胸骨后堵塞感及消瘦患者，應(yīng)警惕食管腫瘤的可能性，可作食管X線鋇餐檢查及食管鏡檢查等。(6)對頸部、鎖骨上、腋窩、腹股溝等部位的表淺淋巴結(jié)腫大者，如疑有轉(zhuǎn)移癌可能時，除作各有關(guān)內(nèi)臟的常規(guī)和特殊檢查外，應(yīng)酌情作淋巴結(jié)活檢或穿刺抽吸細胞學(xué)檢查。(7)疑為呼吸系統(tǒng)、泌尿系統(tǒng)腫瘤者，應(yīng)反復(fù)作痰、尿的脫落細胞學(xué)檢查，必要時X線攝片或纖維內(nèi)鏡檢查等。(8)門診手術(shù)要嚴(yán)格掌握適應(yīng)證。一般以局麻為宜。手術(shù)后固定包扎必須有效，并向患者講明注意事項，如取出引流物及拆線的時間、在何種情況下需要及時復(fù)診等。填寫預(yù)約單囑患者按時復(fù)診。手術(shù)者應(yīng)將手術(shù)經(jīng)過、創(chuàng)口內(nèi)引流物的種類與數(shù)量、術(shù)后處理及注意事項等在門診病歷上詳細記錄。術(shù)后應(yīng)注意血壓、脈搏、有無創(chuàng)口出血等。如有特殊情況，應(yīng)及時復(fù)診或留觀察室觀察。6、外科門診、急診常見急癥處理注意事項。對外科急癥的處理，除見各科常規(guī)有關(guān)章節(jié)外，應(yīng)特別注意下列各點：(l)休克及出血：凡患者表情淡漠、面色蒼白、脈搏細速、呼吸急促、血壓下降等，即為休克的征兆，應(yīng)立即采取急救措施。①立即建立靜脈通道，留取標(biāo)本，檢驗血型，配血及有關(guān)各項準(zhǔn)備工作，必要時安放留置導(dǎo)尿管，記錄每小時尿量。同時迅速補充血容量，根據(jù)監(jiān)測指標(biāo)隨時調(diào)節(jié)輸液的量和速度。②給氧及合理應(yīng)用血管活性藥物。③對嚴(yán)重休克或休克長達右6h以上者，應(yīng)注意DIC及心、腎、肺、腦等并發(fā)癥，做好抗凝療法、氣管內(nèi)插管、心肺復(fù)蘇等準(zhǔn)備。④詢問病史，進行必要的檢查，盡快查明休克原因。如有明顯的外出血，應(yīng)立即止血包扎，疑有內(nèi)臟破裂大出血時，應(yīng)立即作體腔穿刺證實，并應(yīng)在輸血的同時即送手術(shù)室。如出血性休克急劇加重，雖經(jīng)輸血仍無好轉(zhuǎn)，常表示內(nèi)出血速度很快，應(yīng)立即進行探查手術(shù)止血。⑤其他參閱外科休克章節(jié)。⑥休克患者原則上待血壓回升后盡早住院，如病情不允許搬動，應(yīng)在原地請有關(guān)?？漆t(yī)師協(xié)同搶救。(2)創(chuàng)傷：創(chuàng)傷往往為多發(fā)性，必須作全面檢查以免遺漏。①顱腦損傷：1)伴有休克時應(yīng)即查明原因，積極處理。2)注意神志改變，瞳孔大小，肢體活動情況，以及脈搏、呼吸、血壓等，并準(zhǔn)確記錄，如出現(xiàn)顱內(nèi)血腫征象，應(yīng)立即手術(shù)。3)保持呼吸道通暢。4)有頭皮裂傷者，一般須作清創(chuàng)縫合。5)參閱神經(jīng)外科常規(guī)。②腹部創(chuàng)傷：有內(nèi)臟損傷、急性腹膜炎表現(xiàn)時，應(yīng)立即住院，若有休克應(yīng)同時予以處理。有內(nèi)臟脫出者，應(yīng)用無菌生理鹽水紗布及棉墊覆蓋后再護送住院，嚴(yán)禁將脫出的內(nèi)臟復(fù)納入腹腔。③胸部創(chuàng)傷：伴有休克者應(yīng)迅速查明原因，特別要注意有無大量血胸、張力性氣胸或開放性氣胸、急性心包填塞等，參閱胸部外科常規(guī)。抗休克治療的同時，應(yīng)檢查與處理其他合并損傷。④尿道損傷：可先試放導(dǎo)尿管，如能放入并有尿液流出，則須留置并妥為固定；如不能將導(dǎo)尿管放進膀胱，切勿勉強或盲目放置，以免造成新的損傷，應(yīng)收入院治療。⑤燒傷：對四肢輕度小面積燒傷，可立即將局部浸人冷水中30min左右，以減輕組織損傷，然后敷以75％乙醇紗布或其他有效的中西藥物，并包扎。必要時給予鎮(zhèn)痛劑。中、大面積燒傷均應(yīng)住院治療，檢查時須嚴(yán)格遵循無菌原則。小兒對燒傷反應(yīng)差，其Ⅰ度燒傷達5％時即應(yīng)住院。(3)急腹癥：①詳詢腹痛發(fā)生的時間、部位、性質(zhì)、程度、是否放射及有無嘔吐、腹瀉或便秘、排尿異常等。女性患者應(yīng)詢問月經(jīng)史、妊娠史。過去有無腹部手術(shù)史或腹股溝疝史，有無結(jié)核、消化性潰瘍、黃疸、腸寄生蟲、痢疾等病史。②進行全面體檢。注意全身一般情況，如體溫、脈搏、呼吸、血壓、臥姿、痛時表現(xiàn)等。詳查腹部，注意檢查腹股溝部及陰囊，并作直腸指診。除外肺炎、胸膜炎、心臟疾病、脊髓神經(jīng)疾患等。③查血、尿常規(guī)。疑有急性胰腺炎時應(yīng)查血、尿淀粉酶。疑有內(nèi)出血時應(yīng)測血紅蛋白、紅細胞比容及血型。有腹瀉或便血時，應(yīng)作大便常規(guī)檢驗及直腸指診。④疑有腸梗阻、消化性潰瘍穿孔或泌尿系結(jié)石時，應(yīng)作腹部X線檢查。疑有腸套疊或乙狀結(jié)腸扭轉(zhuǎn)時，可作鋇劑低壓灌腸檢查。小兒腸套疊，早期可用鋇劑灌腸法或控制性結(jié)腸注氣法復(fù)位；如復(fù)位失敗應(yīng)及早住院手術(shù)治療。急腹癥早期應(yīng)慎防誤診，對腹部陣發(fā)性絞痛，一時難以確診者應(yīng)予留院觀察或住院。⑤幼兒腹部檢查不合作時，可酌予鎮(zhèn)靜劑―地西泮（安定）、水合氯醛或苯巴比妥鈉，待安靜后再檢查。⑥急腹癥患者伴有脫水、休克、高熱等癥狀者，在檢查的同時應(yīng)進行必要的處理，如防治休克，糾正脫水及電解質(zhì)紊亂，應(yīng)用抗生素，防止腹脹等。在未曾確診或決定治療方案之前，切勿輕易給嗎啡類止痛劑。(4)骨折：①凡多發(fā)骨折、嚴(yán)重的骨盆或股骨干粉碎性骨折，首先應(yīng)檢查有無休克，有休克者應(yīng)積極抗休克。同時判定有無合并傷，尤其是顱腦傷、胸部傷及腹部傷等。對危及生命的合并傷，應(yīng)優(yōu)先處理，待病情穩(wěn)定后再處理骨折。檢查患者時動作應(yīng)輕柔、敏捷與快速（尤其是在大批患者來診時），并按一定順序進行。搬動患者前應(yīng)予臨時固定；已經(jīng)急救固定者，不可隨意移去固定物，但對不合要求者應(yīng)及時予以糾正。②對開放性骨折，應(yīng)在急診室用無菌敷料包扎及固定，注射破傷風(fēng)抗毒素，情況允許時送手術(shù)室進行清創(chuàng)縫合；對嚴(yán)重創(chuàng)傷患者，應(yīng)預(yù)先通知手術(shù)室作好準(zhǔn)備，并酌情配血、輸液或輸血。有休克者，使血壓回升＞13.3kPa(100mmHg）時方可搬動。對骨折端哆出體表者，切勿任意復(fù)位，只用無菌敷料包扎，然后送手術(shù)室消毒清創(chuàng)后方可進行復(fù)位等處理。③臨時固定須注意：1）選用長度和寬度較適合的夾板；2）骨折上下端關(guān)節(jié)均需固定；3）皮膚與夾板間必須放置襯墊以防壓傷；4）患肢應(yīng)抬高（一般超過心臟平面），注意觀察傷肢遠端血運，如有發(fā)紺、腫脹、疼痛等，應(yīng)適當(dāng)放松固定物。④可在門診處理的骨折，除一般較輕損傷如鎖骨骨折、小兒青枝骨折、橈骨遠端骨折、腕踝部無移位骨折、掌骨骨折及單純的指趾骨骨折等外，尚包括某些適宜在家中臥床休養(yǎng)或家庭病房的損傷，如外展型股骨頸骨折、無移位的粗隆間骨折、腰椎橫突骨折等。經(jīng)妥善處理后應(yīng)詳細交代注意事項，并預(yù)約2一3d內(nèi)來骨科門診復(fù)查或定期去家庭隨訪。如有石膏過緊或疼痛劇烈等，可隨時復(fù)查。三、兒科門診工作常規(guī)（一）兒科門診設(shè)備1、兒科門診應(yīng)設(shè)有預(yù)檢室、掛號室、檢驗室、隔離室及取藥室。如有條件，兒科門診最好與他科門診分開。2、候診室宜寬大，陽光充足，空氣流通，并應(yīng)備有有關(guān)衛(wèi)生宣傳、育兒知識的圖書、畫片、玩具，有飲水、熱奶的設(shè)備，附近應(yīng)有廁所，一切設(shè)施應(yīng)適應(yīng)兒童的特點和具有安全性。3、診斷室須備有腋表及肛表、聽診器、小兒血壓計、五官電檢查鏡、壓舌板、手電筒、卷尺、叩診錘、身長體重計（兒童磅秤和嬰兒磅秤）、直腸指診用品以及各種醫(yī)用表格。診斷室應(yīng)有消毒洗手設(shè)備。4、治療室應(yīng)備有無菌注射器及針頭，氧氣，急救藥及常用器械。（二）兒科門診護理工作1、按門診一般護理常規(guī)施行。2、測體溫時應(yīng)指導(dǎo)家長保持患兒固定體位，扶持體溫計，防止體溫計滑脫、折斷或墜入直腸等意外事故。嬰幼兒一般測肛溫，年長兒可測腋溫或口溫。有條件可備用感應(yīng)測溫儀。3、測體溫后按預(yù)檢常規(guī)進行預(yù)檢、分診。4．加強候診宣傳教育，如嬰幼兒的預(yù)防保健知識、育兒指導(dǎo)以及結(jié)合流行季節(jié)進行傳染病的預(yù)防教育。5、加強候診巡視，對高熱、呼吸困難、劇痛、驚厥、體溫不升，新生兒及其他重癥患兒應(yīng)提前診治；必要時應(yīng)協(xié)助醫(yī)師立即進行急救或護送到急診監(jiān)護室急救監(jiān)護。6、進行治療時，必須嚴(yán)格查對，正規(guī)操作，嚴(yán)密消毒。靜脈、肌內(nèi)注射和其他治療后，應(yīng)適當(dāng)休息并觀察5～30min,如無反應(yīng)方可離去。7、給藥或治療后，應(yīng)向家長詳細交代注意事項或可能發(fā)生的副作用，必要時可給預(yù)約或囑隨時復(fù)診。（三）兒科門診診療工作1、按門診一般診療常規(guī)施行。診前應(yīng)查對姓名、年齡，避免差錯。2、初診患兒應(yīng)詳細詢問病情及全面檢查，合并營養(yǎng)缺乏癥者，應(yīng)詢問喂養(yǎng)史及生長發(fā)育情況，幼嬰及新生兒要問分娩史（有無產(chǎn)傷、窒息）、生長史、傳染病接觸史及預(yù)防接種史。復(fù)診時如病情好轉(zhuǎn)又無其他變化，可重點復(fù)查。如病情復(fù)雜，須全面檢查。3、小兒腹瀉病，應(yīng)向家長詳細交代飲食治療的具體措施，注意大便次數(shù)及性質(zhì)的變化、嘔吐情況及精神狀態(tài)等，防止病情加重。同時須注意除外急性菌痢。疑為小兒腸炎者，應(yīng)爭取在治療前送大便常規(guī)，如有條件可行腸道病毒檢測和取病初和恢復(fù)期雙份血清測病毒抗體或行輪狀病毒電鏡檢查等，以明確病原。新生兒、早產(chǎn)兒及病情較重者，應(yīng)住院治療。無床時，應(yīng)設(shè)法加床或在觀察室輸液及治療。4、一般肺炎患者可在門診治療，2～3d內(nèi)無效者應(yīng)收入院。嬰幼兒肺炎、毛細支氣管炎、重癥肺炎、新生兒肺炎，或合并肺大泡、肺不張、肺膿腫或心力衰竭等并發(fā)癥者，應(yīng)立即住院。5、上呼吸道感染、支氣管炎及哮喘性支氣管炎，門診治療不見效的患者，應(yīng)住院治療。6、急性腎炎及腎盂腎炎患者，應(yīng)予住院治療；但病情較輕、血壓正常、尿常規(guī)變化不大、浮腫輕微或發(fā)病已1～2周以上而病情較穩(wěn)定者，可在門診治療，定期復(fù)查；并向家長說明應(yīng)臥床休息、低鹽或無鹽飲食等注意事項。并發(fā)高血壓、高血壓腦病、心力衰竭和急性腎衰者，應(yīng)立即收入院或送急診室急救后入院。7、貧血患兒，應(yīng)檢查血常規(guī)、血小板、紅細胞比容、網(wǎng)織紅細胞計數(shù)，尿及便常規(guī)；并詳詢病史，查明原因，進行治療。重癥貧血或原因不明者，應(yīng)住院診治。8、小兒闌尾炎、骨折、腸套疊等小兒外科疾病患者應(yīng)及時請相應(yīng)科室會診或轉(zhuǎn)院治療。9、重病者如無床不能收容時，應(yīng)在觀察室治療觀察，好轉(zhuǎn)后方可離去，或轉(zhuǎn)院治療。（四）兒科急癥處理注意點1、高熱(l)應(yīng)詳詢病史及全面檢查，檢驗白細胞計數(shù)及分類，查明病因，適當(dāng)處理。(2）患兒若有前囟飽滿緊張、頸有抵抗、嘔吐、嗜睡或煩躁不安、克尼格征及布氏征陽性，且經(jīng)眼底檢查無視乳頭水腫時，應(yīng)予腰椎穿刺以助診斷。如顱內(nèi)壓高，宜先行脫水治療后再作腰穿。(3)疑有敗血癥者，在應(yīng)用抗菌藥物前完善相關(guān)檢查。(4)有傳染病接觸史者，慎重考慮是否為傳染病前驅(qū)期，必要時留觀或邀傳染病科會診處理，病情較重須住院時，聯(lián)系轉(zhuǎn)傳染病院（科）觀察治療。(5)高熱伴腹痛而疑為菌痢者，雖無腹瀉及膿血便，應(yīng)用冷鹽水灌腸或行流動水灌腸查大便，以期確診。疑為急腹癥者應(yīng)請外科會診。(6)伴有尿頻尿急者，應(yīng)查尿常規(guī)以除外腎孟腎炎，女嬰尤為重要。(7)高熱應(yīng)注意檢查咽、喉、耳、口腔及皮疹（注意皮疹出現(xiàn)的時間和分布特點），防止漏診、誤診。(8)體溫39.5oC以上或有高熱驚厥史者，應(yīng)予物理降溫或予解熱鎮(zhèn)靜藥物，用藥應(yīng)依當(dāng)時測定體溫為準(zhǔn)。2、驚厥處理見兒科常規(guī)。3、昏迷(1)應(yīng)立即檢查體溫、呼吸、脈搏、血壓、瞳孔反應(yīng)、昏迷程度，有無發(fā)紺、蒼白、呼吸困難、出血與皮疹等。如有呼吸循環(huán)障礙時，應(yīng)迅速給氧，注射呼吸興奮劑、血管擴張藥、升壓藥及洋地黃類等。如有腦水腫，應(yīng)行脫水療法，并注意保暖及呼吸道通暢。(2)在急救同時，詢問病史及體檢，著重了解昏迷為驟發(fā)或緩起，昏迷前有無發(fā)熱、驚厥、頭痛、嘔吐等前驅(qū)癥狀，有無外傷、服藥、癲病、糖尿病、肝腎疾病等病史，同時應(yīng)作必要的檢驗，查明原因，作出診斷。(3)伴有高熱或驚厥者，可按各類常規(guī)進行處理。(4)有休克癥狀者，應(yīng)按病因進行抗休克處理（見休克處理常規(guī)）。(5)有脫水及酸中毒癥狀時，應(yīng)取血測定鉀、鈉、氯、二氧化碳容量及pH等。根據(jù)病史及臨床表現(xiàn)擬定初步補液計劃，糾正脫水及酸中毒。(6)疑顱內(nèi)病變時，可行腰椎穿刺查腦脊液。(7)如有感染，在留取血及（或）腦脊液培養(yǎng)標(biāo)本后，即予抗感染治療。(8)經(jīng)初步檢查及急救處理，病情好轉(zhuǎn)后可入院診治。4、心跳與呼吸驟停處理見相關(guān)章節(jié)。5、急性中毒可參考內(nèi)科常規(guī)急性中毒章。(1)突然發(fā)生嘔吐、腹痛、驚厥、昏迷等癥狀而不能用其他原因解釋者，應(yīng)考慮中毒的可能。要詳詢病史并查找家用藥物，以助診斷。(2)體檢時注意精神、神志、呼吸循環(huán)狀況、膚色、氣味、瞳孔、口腔粘膜及衣服藥漬等。對昏迷、驚厥、呼吸循環(huán)衰竭者，應(yīng)迅速搶救。輕癥患者亦應(yīng)警惕病情突變。(3)檢驗嘔吐物、尿；疑有機磷中毒者測血膽堿酯酶活力；疑亞硝酸鹽中毒者查正鐵血紅蛋白等。(4)口服毒物應(yīng)迅速洗胃，毒物不明時用生理鹽水洗，如已知毒物性質(zhì)可選擇相應(yīng)的洗胃液。洗胃后可由胃管注入導(dǎo)瀉藥。腐蝕性毒物中毒，禁忌洗胃可服牛奶、米湯、豆?jié){或蛋清等中和藥物。(5)皮膚接觸毒物，應(yīng)迅速脫去污染衣服，皮膚用清水（不用熱水，以免血管擴張）徹底沖洗。堿性物用食醋，酸性物用肥皂水或碳酸氫鈉液中和。(6)吸入毒物，立即離開污染處，吸入新鮮空氣、吸氧或人工呼吸。(7)根據(jù)毒物的毒性，給予各種特效解毒劑。(8)經(jīng)初步搶救，患者病情穩(wěn)定后可入院。6、腹痛參見外科門診“急腹癥”常規(guī)。六、產(chǎn)科門診工作常規(guī)（一）產(chǎn)科門診設(shè)備1．產(chǎn)科門診應(yīng)設(shè)有：候診室、診察室、計劃生育指導(dǎo)室、衛(wèi)生宣傳教育室等。條件許可時，應(yīng)將一般產(chǎn)科及高危產(chǎn)科診察分開設(shè)置，高危產(chǎn)科由有經(jīng)驗的產(chǎn)科醫(yī)師密切監(jiān)護。2．診察室中應(yīng)有產(chǎn)科床及必要的產(chǎn)科檢查用品。（二)產(chǎn)科門診護理工作1．按門診一般護理常規(guī)施行。2．凡需作陰道檢查者，護士應(yīng)囑患者先排尿。3．凡需查血型、血紅蛋白、尿常規(guī)、胸部透視者，護士應(yīng)安排。4．初、復(fù)診孕婦均須測血壓、體重，查尿蛋白。5．醫(yī)師問診后，護士迅速指導(dǎo)孕婦進行脫衣等準(zhǔn)備，冷天注意保暖。6．凡妊娠36周以上需作陰道檢查時，應(yīng)先消毒外陰，檢查用品均須無菌。7．每一孕婦檢查后，應(yīng)更換診察床上墊單。（三）產(chǎn)科初診檢查1．確定妊娠后，自20周開始作產(chǎn)前檢查。2．產(chǎn)前檢查內(nèi)容。(l)按表格要求詳細詢問病史，并將重要妊娠并發(fā)癥及以往異常分娩史簡要記錄于產(chǎn)前檢查卡片上。(2)測量血壓、體重，查尿蛋白、血紅蛋白、血型、胸透、肝功能、血清轉(zhuǎn)氨酶、HBsAg，抗HBcIgM或抗HBc及抗HBs。HBsAg陽性者加測HBeAg及抗HBe。(3)體格檢查及產(chǎn)科檢查：檢查心、肺、乳房、甲狀腺，測腹圍、宮高，查胎位、胎心，測骨盆各徑線，白帶鏡檢。(4)初產(chǎn)婦，有難產(chǎn)史的經(jīng)產(chǎn)婦應(yīng)在孕28周前作骨盆內(nèi)徑測量。(5)產(chǎn)前檢查卡片交孕婦保存或由產(chǎn)科門診保存，備復(fù)診及臨產(chǎn)入院時用。3．若孕婦并發(fā)有心臟病、腎臟病、肺結(jié)核、肝炎等，應(yīng)請有關(guān)科會診協(xié)同處理。（四）產(chǎn)科復(fù)診檢查1．正常孕婦在28周內(nèi)每4周復(fù)查1次，28～36周每2周復(fù)查1次，36～40周每周復(fù)查1次；有特殊情況者，隨時復(fù)查。有高危情況者，應(yīng)轉(zhuǎn)至高危產(chǎn)科門診診察，密切監(jiān)護。2．在妊娠32周以后，教會產(chǎn)婦作自我監(jiān)護，如胎動計數(shù)。3．檢查內(nèi)容：詢問上次檢查后的情況，測血壓、體重，酌情查尿蛋白，復(fù)查宮高，繪成妊娠圖，以了解胎兒發(fā)育情況，查胎位、胎心、先露與骨盆的關(guān)系，并注意腹部情況。按復(fù)查表格記錄。(五）產(chǎn)科急診檢查1．臨產(chǎn)(1)凡持有產(chǎn)前檢查記錄者，詢問癥狀，查血壓、浮腫、宮高、胎位、胎心、先露、宮縮及直腸指診查宮口等后入院。(2)凡無產(chǎn)前檢查記錄者，應(yīng)詢問此次妊娠在其他醫(yī)院檢查情況，以往生產(chǎn)史及重要疾病史。檢查血壓與產(chǎn)科情況外，尚應(yīng)作骨盆外徑測量及重要器官檢查，并查血型及血紅蛋白后入院。(3)凡宮縮緊頻者，立即直腸指診，估計能送入產(chǎn)房時應(yīng)由醫(yī)護人員陪同產(chǎn)婦盡快入產(chǎn)房，再補寫病歷；估計來不及送入產(chǎn)房者，在急診室準(zhǔn)備接生。2．己產(chǎn)已于院外或急診室分娩者，產(chǎn)后母嬰正常且產(chǎn)程污染不重，可于產(chǎn)后觀察2h回家休養(yǎng)；如外陰、臍帶消毒不嚴(yán)，須予抗感染治療或住院觀察。必要時預(yù)防注射破傷風(fēng)抗毒素。如生產(chǎn)過程污染嚴(yán)重或產(chǎn)后母嬰情況需要觀察及治療者可收入院。3．胎膜早破囑產(chǎn)婦平臥，直腸指診時注意有無臍帶脫垂。如胎位不正或兒頭高浮，注意胎心是否正常。先露未固定及胎位不正者應(yīng)平臥或抬高臀部，收入院（六）產(chǎn)科常見疾病處理注意點1．妊振高血壓綜合征①輕者在門診治療，休息及左側(cè)臥位，服降壓劑、鎮(zhèn)靜劑、利尿劑。治療無效者收容入院；重者立即入院。②子癇患者應(yīng)扼要了解病情并予緊急搶救，立即陪送入病室。2．產(chǎn)前出血（多見于前置胎盤、胎盤早期剝離、胎盤邊緣靜脈破裂）注意排除宮頸癌、宮頸息肉、宮頸糜爛及陰道靜脈曲張。處理：①測血壓、脈搏。②禁作直腸指診，門診一般不作陰道檢查。③可作超聲檢查。④出血量較多時，驗血型、配血，必要時先輸液。⑤迅速入院。3．胎位異常(1)外回轉(zhuǎn)術(shù)條件：①初產(chǎn)婦妊娠28～32周，經(jīng)產(chǎn)婦28～34周；②胎膜未破；③先露未固定。禁忌證：①有剖宮產(chǎn)史；②有陰道出血史；③妊娠高血壓綜合征；④多胎妊娠；⑤子宮畸形；⑥慢性腎炎，心臟??；⑦其他內(nèi)、外科重大疾?。虎嗷剞D(zhuǎn)后胎心音有改變，應(yīng)復(fù)位；⑨有死胎史者。(2)除合并有妊娠高血壓綜合征及心臟病者外，均可施行膝胸臥位。(3)艾灸至陽穴，或激光照射至陽穴。4．羊水過多及多胎①可疑胎兒畸形及多胎時，行超聲檢查。②胎兒畸形者收入院引產(chǎn)。③羊水過多未見胎兒畸形，如壓迫癥狀輕者可在門診治療；壓迫癥狀重者應(yīng)入院治療或引產(chǎn)。5．過期妊娘①妊娠超過預(yù)產(chǎn)期者，可測尿雌三醇（E3）或尿雌激素／肌酐（E/C）比值，2～3d一次，連續(xù)監(jiān)護（足月妊娠E/C比值＞15為正常值，10～15為警戒值，<10為危險值）。②超聲檢查了解羊水量及胎兒、胎盤成熟度。③預(yù)產(chǎn)期超過7～10d，或E3、E/C比值連續(xù)下降，或胎動明顯減少者，應(yīng)入院。6．胎兒宮內(nèi)發(fā)育不良指孕28周以后，2次產(chǎn)前檢查，恥骨上子宮長度低于第十百分位數(shù)者，或用超聲檢測診斷。診斷為胎兒宮內(nèi)發(fā)育不良，①孕婦應(yīng)臥床休息，最好取左側(cè)臥位，可改善胎盤灌注量。②注射25％、50％葡萄糖，維生素C，能量合劑，復(fù)方氨基酸溶液，丹參，右旋糖酐40等。③氧氣吸入，2～3/d，每次30min。(七)妊娠常見共存病處理注意點1．妊娠伴發(fā)貧血血紅蛋白＜100g／L者，診斷為貧血；<80g/L者，應(yīng)查貧血類型；<60g/L者入院治療。2．妊娠伴發(fā)心臟?、傩墓δ躀級者，除注意休息預(yù)防感冒外，處理同一般產(chǎn)婦。②心功能Ⅱ級者，能否繼續(xù)妊娠請內(nèi)科會診決定，并定期在內(nèi)科及高危產(chǎn)科檢查，孕38周住院。③心功能Ⅲ、Ⅳ級或有過心衰史，伴有心房纖顫、風(fēng)濕活動等情況者，應(yīng)積極控制病情，并轉(zhuǎn)診。3．妊娠伴發(fā)肺結(jié)核①伴發(fā)活動期肺結(jié)核者，應(yīng)予抗結(jié)核治療，并由內(nèi)科定期復(fù)查。②伴發(fā)開放性肺結(jié)核者應(yīng)積極治療，必要時早期終止妊娠。③妊娠伴發(fā)嚴(yán)重肺結(jié)核者，酌情收入院治療。產(chǎn)科無本病隔離條件者，與肺科協(xié)商處理。4．妊娠伴發(fā)肝炎①妊娠期檢查肝功異常，應(yīng)提高警惕及早保肝治療。②疑有伴發(fā)肝炎者，須進一步檢查確定肝炎類型，急性期盡量住隔離病室，轉(zhuǎn)診至上級醫(yī)院治療。（八）孕期衛(wèi)生宣教妊娠32周時進行孕期衛(wèi)生教育1～2次。（九）產(chǎn)婦入院條件1．下列情況者酌情入院：正常妊娠超過預(yù)產(chǎn)期1周，或胎兒過大者，先兆早產(chǎn)，輕度妊娠高血壓綜合征，骨盆狹窄、明顯頭盆不稱，胎位異常，多胎妊娠、羊水過多，有剖宮產(chǎn)史，以及妊娠合并心臟病、出血性疾病或重度貧血等。2．下列情況者立即入院臨產(chǎn)，胎膜早破，臍帶脫垂，胎盤早期剝離，前置胎盤，先兆子癇或子癇，產(chǎn)后出血，胎盤滯留，產(chǎn)后感染。（十）產(chǎn)后檢查1．產(chǎn)后42d作產(chǎn)后檢查。2．內(nèi)容為①詢間出院后一般健康情況，惡露是否干凈，有無尿失禁或下墜感，嬰兒哺乳情況等。②檢查乳房、會陰創(chuàng)口、盆腔肌肉、宮頸、子宮復(fù)舊及內(nèi)生殖器有無炎癥。③有產(chǎn)后出血或貧血者，查血紅蛋白及紅細胞。④新生兒檢查：包括身長、體重、心、肺等。3．處理有①子宮復(fù)舊不全者，可服宮縮劑并預(yù)約復(fù)診。②生殖器有炎癥者轉(zhuǎn)婦科治療。③陰道前后壁膨出或有子宮脫垂者，應(yīng)避免重勞動、久立及便秘，并指導(dǎo)作會陰部肌肉運動，酌情作膝胸臥位。④指導(dǎo)節(jié)育。七、婦科門診工作常規(guī)（一）婦科門診設(shè)備1．婦科門診設(shè)備應(yīng)設(shè)有候診室、診察室、治療室、消毒室及計劃生育指導(dǎo)、衛(wèi)生宣傳教育室。2．診察室、治療室中應(yīng)有婦科床及必要的婦科診療用品。婦科檢查臺須有屏障。(二）婦科門診護理工作1．按門診一般護理常規(guī)施行。2．凡須作陰道檢查或在門診手術(shù)者，護士應(yīng)囑患者排空小便，須作尿檢驗者囑同時留標(biāo)本。3．醫(yī)師問診后，護士迅速指導(dǎo)患者脫衣，取膀胱截石位，冷天應(yīng)注意保暖。4．陰道流血患者，檢查前應(yīng)先消毒外陰，檢查用品均須無菌。如系正常月經(jīng)，一般不作檢查。5．護士按醫(yī)囑進行治療及配合特殊檢查。6．每一患者檢查后，立即更換墊單，以防交叉感染。7．用過的器械，立即洗凈，按其質(zhì)料進行不同的消毒處理。（三）婦科門診及急診診療工作1．按門診一般診療常規(guī)施行。2．作婦科檢查時，態(tài)度要嚴(yán)肅認(rèn)真，男醫(yī)師檢查時應(yīng)有女護士在旁。3．未婚婦女一般不作陰道內(nèi)診。如病情需要必須說明理由，并取得本人和家屬同意。檢查時用單指內(nèi)診和用最小號窺陰器，動作要輕巧。4．門診手術(shù)前應(yīng)嚴(yán)格查對，并檢查患者有無禁忌證，如發(fā)熱或急性感染等。5．白帶多的患者，應(yīng)查陰道滴蟲、真菌、尿糖，并予相應(yīng)的治療，如甲硝唑栓劑等。6．初診患者除未婚者外，均須作宮頸刮片，凡癌細胞可疑陽性者應(yīng)作宮頸活檢。7．陰道出血量多者，應(yīng)考慮下列疾?。毫鳟a(chǎn)、葡萄胎、宮頸癌、宮體癌、子宮肌瘤、外傷、功能失調(diào)性子宮出血等，并須加以鑒別。8．急性腹痛，凡不屬內(nèi)外科疾病引起者，應(yīng)考慮下列疾?。寒愇蝗焉?、黃體破裂，卵巢囊腫扭轉(zhuǎn)或破裂、急性盆腔炎等。除檢查體溫、脈搏、血壓、血象外，必要時查血型，盡快作出診斷，入院治療。9．特殊檢查及治療，必須遵循無菌原則，嚴(yán)格消毒措施。10．主動進行計劃生育宣傳，開展計劃生育工作。八、眼科門診工作常規(guī)（一）眼科門診護理工作1．按門診一般護理常規(guī)施行。2．開診前檢查候診室、診斷室、暗室及治療室，注意整齊清潔。備妥各種藥品、敷料、器械儀器及洗手消毒用具。門診完畢，逐一驗收清查；對電器設(shè)備應(yīng)切斷電源，蓋好防塵罩。3．初診患者應(yīng)在就診前查遠、近視力。4．遇嬰幼患兒，應(yīng)準(zhǔn)備開瞼鉤，并協(xié)助醫(yī)師固定患兒全身及頭部。5．有計劃地安排門診手術(shù)、驗光及特殊檢查的預(yù)約及登記事宜。6．預(yù)約散瞳檢查的患者，應(yīng)按醫(yī)囑于開診前30min或開診時滴藥散瞳。如滴藥后瞳孔不能完全散大，應(yīng)隨時報告醫(yī)師，以便及早作進一步處理。7．暗室內(nèi)應(yīng)注意通風(fēng)、換氣與防潮。8．門診治療室及手術(shù)室應(yīng)定期消毒。至少每周1次，主要以紫外線燈照射。換藥時如發(fā)現(xiàn)創(chuàng)口感染或其他特殊情況，應(yīng)立即報告醫(yī)師。對感染創(chuàng)口所用器械敷料應(yīng)注意分開，換藥后必須清洗及消毒雙手。9．眼藥水應(yīng)定期更換，防止污染變質(zhì)。瓶簽字跡要清楚，阿托品眼藥水應(yīng)用紅字標(biāo)簽，無瓶簽的眼藥水不能使用。10．各種檢查及治療應(yīng)注意分清左、右眼。操作時先右后左，單眼傳染性或嚴(yán)重眼病例外。（二）眼科門診診療工作1．按門診一般診療常規(guī)施行。對初診患者應(yīng)作全面檢查，復(fù)診時可作重點檢查，但因發(fā)生新的眼病來復(fù)診時，仍應(yīng)作全面檢查。2．檢查時應(yīng)細致輕巧，尤其是對眼外傷、深層角膜潰瘍或刺激癥狀較劇的患者更應(yīng)注意，以免加重?fù)p傷或增加痛苦。必要時可滴用0.5％丁卡因以解除眼瞼痙攣。3．對視力減退或視力障礙的患者，應(yīng)找出原因，明確診斷。4．有下列情況應(yīng)按急癥處理：眼球穿孔傷、角膜擦傷、眼部燒傷、眼部化學(xué)傷、眼部異物傷、急劇視力下降、視網(wǎng)膜中央動脈阻塞、視網(wǎng)膜脫離裂洞位于上方者、急性閉角型青光眼、急性虹膜睫狀體炎等。5．檢查傳染性眼病完畢后，注意雙手清洗及消毒，防止交叉感染。（三）眼科門診手術(shù)常規(guī)可根據(jù)條件開展手術(shù)，如麥粒腫切開術(shù)、倒睫電解術(shù)、內(nèi)翻矯正術(shù)、淚道探通術(shù)、淚囊摘除術(shù)、結(jié)膜結(jié)石剔除術(shù)、翼狀胬肉手術(shù)、眼瞼及結(jié)膜裂傷縫合術(shù)、角膜異物取出術(shù)以及活檢等。條件許可時，亦可做部分內(nèi)眼手術(shù)。1．手術(shù)前準(zhǔn)備①依病歷記錄核對患者施行手術(shù)眼的情況，注意左、右眼，上、下瞼，手術(shù)方式等。②患者仰臥手術(shù)臺上。③手術(shù)眼需用表面麻醉時，可滴0.5％丁卡因（地卡因），每次1滴，每2～3minl次，共3次。淚道探通術(shù)則用小棉簽蘸0.5％丁卡因后夾在內(nèi)眥角，并可取坐位，不需消毒。④根據(jù)手術(shù)種類，可采用下列方法清潔和消毒：用肥皂水清潔眼瞼皮膚，用