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外科門診工作常規(guī)(一)外科門診護理工作1、按門診一般護理工作常規(guī)施行。2、候診室護士應(yīng)做好門診預(yù)診、分診工作,有計劃地安排好定期的??崎T診,縮短候診時間,使門診工作有秩序地進行。3、治療尚未結(jié)束的復(fù)診患者(如換藥、封閉等),可直接前往換藥室、治療室治療,遇有問題應(yīng)及時請醫(yī)師復(fù)診。4、門診外科應(yīng)設(shè)換藥室及無菌治療室。(l)換藥室及無菌治療室應(yīng)有專人負責(zé),經(jīng)常保持室內(nèi)清潔整齊,物品、器械應(yīng)固定放置。定期進行徹底的清潔整頓及空氣消毒。(2)換藥室內(nèi)可進行感染創(chuàng)口的敷料更換、膿腫穿刺抽膿及表淺膿腫的切開引流等。遇有結(jié)核、炭疽、氣性壞疽、綠膿桿菌等特殊感染患者應(yīng)實行隔離,用過的敷料、器械應(yīng)另行滅菌或焚燒等處理。(3)無菌治療室內(nèi)可進行無菌創(chuàng)口的拆線、封閉治療、無菌病變及關(guān)節(jié)腔的穿刺注射等。應(yīng)嚴格遵守?zé)o菌操作技術(shù)規(guī)程。(4)換藥室與無菌治療室內(nèi)的敷料及器械不得混用。(5)如不能設(shè)立無菌治療室,應(yīng)按無菌操作原則分別處理無菌與感染創(chuàng)口。無菌器械及污染器械必須嚴格分開放置,并明確標記,以免混用。5、門診設(shè)有手術(shù)室,進行各科門診小手術(shù)及各種有關(guān)特殊檢查。應(yīng)有專人負責(zé)該室的全部工作(各??朴惺中g(shù)室時,可在各??七M行手術(shù))。(二)外科門診診療工作1、按門診一般診療常規(guī)施行。2、詳詢病史,細致檢查。盡量采取簡單、安全、有效的診療方法。對復(fù)雜病例,可根據(jù)初診印象進行有關(guān)的特殊檢查,務(wù)求早期確診,為進一步診洽提供必要依據(jù)。3、涉及其他??频募膊?,應(yīng)及時請有關(guān)??漆t(yī)師會診。4、診斷確定后,須在門診治療者,應(yīng)作出治療計劃(如理療、藥物治療、門診手術(shù)等)及具體安排(如療程、藥物用量、手術(shù)日期、人員等)。5、外科門診常見疾病處理注意事項(1)癤、癰及蜂窩織炎等軟組織感染,如全身癥狀較輕,一般可在門診治療;如炎癥已局限形成膿腫者,應(yīng)及時切開引流,亦可用穿刺抽膿或貼敷中藥等方法治療;對全身癥狀嚴重或疑有敗血癥、膿毒血癥等者,應(yīng)及時住院治療。(2)深部膿腫及特殊部位的膿腫(如胭窩、肘窩、腹股溝等部位),在切開引流前應(yīng)先穿刺或超聲檢查,除外動脈瘤或腫瘤伴液化的可能性。如有困難應(yīng)住院治療。(3)體表良性小腫瘤或囊腫可在門診手術(shù),如門診治療有困難時,應(yīng)住院手術(shù)。疑有惡性可能者一般應(yīng)住院治療,有時亦可先作活檢,確診后盡早住院。(4)便血患者應(yīng)常規(guī)作直腸指診及直腸鏡檢查,以免遺漏直腸腫瘤。對痔、肛裂、肛疾等一般可在門診治療。較為嚴重的環(huán)形混合痔、復(fù)雜肛瘩及病變性質(zhì)不能確定者,應(yīng)住院進一步診治。疑有直腸、結(jié)腸疾病可先在門診作乙狀結(jié)腸鏡、纖維結(jié)腸鏡檢查。通過結(jié)腸鏡摘取息肉時,基底部應(yīng)仔細電灼止血,取下之活組織應(yīng)送病理檢查。(5)遇進食不暢、吞咽困難、胸骨后堵塞感及消瘦患者,應(yīng)警惕食管腫瘤的可能性,可作食管X線鋇餐檢查及食管鏡檢查等。(6)對頸部、鎖骨上、腋窩、腹股溝等部位的表淺淋巴結(jié)腫大者,如疑有轉(zhuǎn)移癌可能時,除作各有關(guān)內(nèi)臟的常規(guī)和特殊檢查外,應(yīng)酌情作淋巴結(jié)活檢或穿刺抽吸細胞學(xué)檢查。(7)疑為呼吸系統(tǒng)、泌尿系統(tǒng)腫瘤者,應(yīng)反復(fù)作痰、尿的脫落細胞學(xué)檢查,必要時X線攝片或纖維內(nèi)鏡檢查等。(8)門診手術(shù)要嚴格掌握適應(yīng)證。一般以局麻為宜。手術(shù)后固定包扎必須有效,并向患者講明注意事項,如取出引流物及拆線的時間、在何種情況下需要及時復(fù)診等。填寫預(yù)約單囑患者按時復(fù)診。手術(shù)者應(yīng)將手術(shù)經(jīng)過、創(chuàng)口內(nèi)引流物的種類與數(shù)量、術(shù)后處理及注意事項等在門診病歷上詳細記錄。術(shù)后應(yīng)注意血壓、脈搏、有無創(chuàng)口出血等。如有特殊情況,應(yīng)及時復(fù)診或留觀察室觀察。6、外科門診、急診常見急癥處理注意事項。對外科急癥的處理,除見各科常規(guī)有關(guān)章節(jié)外,應(yīng)特別注意下列各點:(l)休克及出血:凡患者表情淡漠、面色蒼白、脈搏細速、呼吸急促、血壓下降等,即為休克的征兆,應(yīng)立即采取急救措施。①立即建立靜脈通道,留取標本,檢驗血型,配血及有關(guān)各項準備工作,必要時安放留置導(dǎo)尿管,記錄每小時尿量。同時迅速補充血容量,根據(jù)監(jiān)測指標隨時調(diào)節(jié)輸液的量和速度。②給氧及合理應(yīng)用血管活性藥物。③對嚴重休克或休克長達右6h以上者,應(yīng)注意DIC及心、腎、肺、腦等并發(fā)癥,做好抗凝療法、氣管內(nèi)插管、心肺復(fù)蘇等準備。④詢問病史,進行必要的檢查,盡快查明休克原因。如有明顯的外出血,應(yīng)立即止血包扎,疑有內(nèi)臟破裂大出血時,應(yīng)立即作體腔穿刺證實,并應(yīng)在輸血的同時即送手術(shù)室。如出血性休克急劇加重,雖經(jīng)輸血仍無好轉(zhuǎn),常表示內(nèi)出血速度很快,應(yīng)立即進行探查手術(shù)止血。⑤其他參閱外科休克章節(jié)。⑥休克患者原則上待血壓回升后盡早住院,如病情不允許搬動,應(yīng)在原地請有關(guān)??漆t(yī)師協(xié)同搶救。(2)創(chuàng)傷:創(chuàng)傷往往為多發(fā)性,必須作全面檢查以免遺漏。①顱腦損傷:1)伴有休克時應(yīng)即查明原因,積極處理。2)注意神志改變,瞳孔大小,肢體活動情況,以及脈搏、呼吸、血壓等,并準確記錄,如出現(xiàn)顱內(nèi)血腫征象,應(yīng)立即手術(shù)。3)保持呼吸道通暢。4)有頭皮裂傷者,一般須作清創(chuàng)縫合。5)參閱神經(jīng)外科常規(guī)。②腹部創(chuàng)傷:有內(nèi)臟損傷、急性腹膜炎表現(xiàn)時,應(yīng)立即住院,若有休克應(yīng)同時予以處理。有內(nèi)臟脫出者,應(yīng)用無菌生理鹽水紗布及棉墊覆蓋后再護送住院,嚴禁將脫出的內(nèi)臟復(fù)納入腹腔。③胸部創(chuàng)傷:伴有休克者應(yīng)迅速查明原因,特別要注意有無大量血胸、張力性氣胸或開放性氣胸、急性心包填塞等,參閱胸部外科常規(guī)??剐菘酥委煹耐瑫r,應(yīng)檢查與處理其他合并損傷。④尿道損傷:可先試放導(dǎo)尿管,如能放入并有尿液流出,則須留置并妥為固定;如不能將導(dǎo)尿管放進膀胱,切勿勉強或盲目放置,以免造成新的損傷,應(yīng)收入院治療。⑤燒傷:對四肢輕度小面積燒傷,可立即將局部浸人冷水中30min左右,以減輕組織損傷,然后敷以75%乙醇紗布或其他有效的中西藥物,并包扎。必要時給予鎮(zhèn)痛劑。中、大面積燒傷均應(yīng)住院治療,檢查時須嚴格遵循無菌原則。小兒對燒傷反應(yīng)差,其Ⅰ度燒傷達5%時即應(yīng)住院。(3)急腹癥:①詳詢腹痛發(fā)生的時間、部位、性質(zhì)、程度、是否放射及有無嘔吐、腹瀉或便秘、排尿異常等。女性患者應(yīng)詢問月經(jīng)史、妊娠史。過去有無腹部手術(shù)史或腹股溝疝史,有無結(jié)核、消化性潰瘍、黃疸、腸寄生蟲、痢疾等病史。②進行全面體檢。注意全身一般情況,如體溫、脈搏、呼吸、血壓、臥姿、痛時表現(xiàn)等。詳查腹部,注意檢查腹股溝部及陰囊,并作直腸指診。除外肺炎、胸膜炎、心臟疾病、脊髓神經(jīng)疾患等。③查血、尿常規(guī)。疑有急性胰腺炎時應(yīng)查血、尿淀粉酶。疑有內(nèi)出血時應(yīng)測血紅蛋白、紅細胞比容及血型。有腹瀉或便血時,應(yīng)作大便常規(guī)檢驗及直腸指診。④疑有腸梗阻、消化性潰瘍穿孔或泌尿系結(jié)石時,應(yīng)作腹部X線檢查。疑有腸套疊或乙狀結(jié)腸扭轉(zhuǎn)時,可作鋇劑低壓灌腸檢查。小兒腸套疊,早期可用鋇劑灌腸法或控制性結(jié)腸注氣法復(fù)位;如復(fù)位失敗應(yīng)及早住院手術(shù)治療。急腹癥早期應(yīng)慎防誤診,對腹部陣發(fā)性絞痛,一時難以確診者應(yīng)予留院觀察或住院。⑤幼兒腹部檢查不合作時,可酌予鎮(zhèn)靜劑―地西泮(安定)、水合氯醛或苯巴比妥鈉,待安靜后再檢查。⑥急腹癥患者伴有脫水、休克、高熱等癥狀者,在檢查的同時應(yīng)進行必要的處理,如防治休克,糾正脫水及電解質(zhì)紊亂,應(yīng)用抗生素,防止腹脹等。在未曾確診或決定治療方案之前,切勿輕易給嗎啡類止痛劑。(4)骨折:①凡多發(fā)骨折、嚴重的骨盆或股骨干粉碎性骨折,首先應(yīng)檢查有無休克,有休克者應(yīng)積極抗休克。同時判定有無合并傷,尤其是顱腦傷、胸部傷及腹部傷等。對危及生命的合并傷,應(yīng)優(yōu)先處理,待病情穩(wěn)定后再處理骨折。檢查患者時動作應(yīng)輕柔、敏捷與快速(尤其是在大批患者來診時),并按一定順序進行。搬動患者前應(yīng)予臨時固定;已經(jīng)急救固定者,不可隨意移去固定物,但對不合要求者應(yīng)及時予以糾正。②對開放性骨折,應(yīng)在急診室用無菌敷料包扎及固定,注射破傷風(fēng)抗毒素,情況允許時送手術(shù)室進行清創(chuàng)縫合;對嚴重創(chuàng)傷患者,應(yīng)預(yù)先通知手術(shù)室作好準備,并酌情配血、輸液或輸血。有休克者,使血壓回升>13.3kPa(100mmHg)時方可搬動。對骨折端哆出體表者,切勿任意復(fù)位,只用無菌敷料包扎,然后送手術(shù)室消毒清創(chuàng)后方可進行復(fù)位等處理。③臨時固定須注意:1)選用長度和寬度較適合的夾板;2)骨折上下端關(guān)節(jié)均需固定;3)皮膚與夾板間必須放置襯墊以防壓傷;4)患肢應(yīng)抬高(一般超過心臟平面),注意觀察傷肢遠端血運,如有發(fā)紺、腫脹、疼痛等,應(yīng)適當
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