常見癥狀課件

常見癥狀常見癥狀常見癥狀主要內(nèi)容重點學習以下常見癥狀：發(fā)熱、水腫、咳嗽與咳痰、胸痛、心悸、腹痛、黃疸、意識障礙。（8）

熟悉其他癥狀：皮膚黏膜出血、咯血、發(fā)紺、呼吸困難、惡心與嘔吐、吞咽困難、嘔血、便血、腹瀉、便秘、腰背痛、關(guān)節(jié)痛、血尿、尿頻尿急尿痛、少尿無尿多尿、尿失禁、排尿困難、肥胖、消瘦、頭痛、眩暈、暈厥、抽搐與驚厥、情感癥狀。（24）常見癥狀癥狀（symptom）指患者主觀感受到不適或痛苦的異常感覺或某此客觀病態(tài)改變。癥狀學（symptomatology）主要研究癥狀的病因、發(fā)生機制、臨床表現(xiàn)及其在疾病診斷中的作用。體征（sign）指醫(yī)師客觀檢查到的患者的身體方面的異常改變。概念常見癥狀常見癥狀（一）發(fā)熱機體在致熱源的作用下或各種原因引起體溫調(diào)節(jié)中樞的功能障礙時，體溫升高超過正常范圍，稱為發(fā)熱。正常人體溫一般為（36℃－37℃）。常見癥狀常見癥狀（一）發(fā)熱常見癥狀致熱源分：外源性致熱原：①各種微生物病原體及其產(chǎn)物，②炎癥滲出物及無菌性壞死組織、③抗原抗體復合物④某些類固醇物質(zhì)⑤多糖體成分及多核苷酸、淋巴細胞激活因子。內(nèi)源性致熱原(白細胞致熱原)：

白細胞介素1、腫瘤壞死因子、干擾素等。常見癥狀（一）發(fā)熱常見癥狀常見癥狀常見癥狀非致熱源引起的發(fā)熱：⑴體溫調(diào)節(jié)中樞受損。顱腦外傷、腦出血、炎癥等。⑵產(chǎn)熱過多。甲狀腺功能亢進癥，癲癇持續(xù)狀態(tài)。⑶散熱減少。廣泛的皮膚病，慢性心力衰。常見癥狀（一）發(fā)熱常見癥狀臨床分類：感染性發(fā)熱非感染性發(fā)熱常見癥狀（一）發(fā)熱常見癥狀各種病原體引起的感染后引起的發(fā)熱。常見癥狀（一）發(fā)熱常見癥狀⑴血液?。喊籽?、淋巴瘤、惡性組織細胞病。⑵結(jié)締組織?。合到y(tǒng)性紅斑狼瘡、皮肌炎、硬皮病類風濕關(guān)節(jié)炎、結(jié)節(jié)性多動脈炎等。⑶變態(tài)反應(yīng)性疾病：風濕熱、藥物熱、血清病、溶血反應(yīng)等。⑷內(nèi)分泌代謝疾病；甲亢、甲狀腺炎、痛風、重度脫水等常見癥狀（一）發(fā)熱非感染性發(fā)熱常見癥狀⑸血栓及栓塞疾?。盒募」Ｋ馈⒎喂Ｋ篮椭w壞死等⑹顱內(nèi)病變：腦出血、腦震蕩、腦挫傷。癲癇產(chǎn)熱過多。⑺皮膚病變：廣泛皮炎、魚鱗癬。慢性心衰散熱減少。⑻惡性腫瘤：肺癌、肝癌、胃癌、結(jié)腸癌等常見癥狀（一）發(fā)熱非感染性發(fā)熱常見癥狀⑼自主神經(jīng)功能紊亂：①原發(fā)性低熱②感染治愈后低熱③夏季低熱

④生理性低熱常見癥狀（一）發(fā)熱非感染性發(fā)熱常見癥狀發(fā)熱的分度：低熱37.3－38℃

中熱38.1－39℃

高熱39.1－41℃

超高熱41℃以上發(fā)熱的特點：

⑴體溫上升期：畏寒、寒戰(zhàn)，肌肉酸痛、乏力。

⑵高熱期：皮膚發(fā)紅灼熱、呼吸深快、出汗。

⑶體溫下降期：出汗多、皮膚潮濕。常見癥狀（一）發(fā)熱臨床表現(xiàn)常見癥狀熱型及臨床意義：

測量的體溫值記錄在體溫單上連成曲線，曲線的不同形態(tài)稱為熱型。不同的病因所致的熱型不同，根據(jù)典型的熱型有助于疾病的診斷和鑒別診斷。常見癥狀（一）發(fā)熱常見癥狀稽留熱（continuedfever）：體溫恒定維持在39－40℃數(shù)天或數(shù)周，24小時波動范圍不超過1℃。常見于大葉性肺炎、傷寒。常見癥狀（一）發(fā)熱常見癥狀弛張熱（remittentfever）：體溫在39℃以上，波動幅度大，24小時波動范圍不超過2℃。常見于敗血癥、重癥結(jié)核、化膿性炎癥。常見癥狀（一）發(fā)熱常見癥狀常見癥狀-發(fā)熱間歇熱（intermittentfever）：體溫驟升后，持續(xù)數(shù)小時，驟降至正常水平，間歇期持續(xù)1到數(shù)天。常見于瘧疾、急性腎盂腎炎。常見癥狀（一）發(fā)熱常見癥狀波狀熱（undulantfever）：體溫逐漸上升39℃以上，又逐漸下降至正常。常見于布魯菌病?；貧w熱（recurrentfever）：體溫驟升大39℃以上，持續(xù)數(shù)天，驟降至正常水平，高熱期與無熱期各持續(xù)數(shù)天后規(guī)律性交替一次。不規(guī)則熱（irregularfever）：發(fā)熱的體溫曲線無一定的規(guī)律。常見癥狀（一）發(fā)熱常見癥狀發(fā)熱問診要點：起病情況：時間、誘因、程度等伴隨癥狀診治經(jīng)過發(fā)病后一般情況傳染病接觸史、服藥史等常見癥狀（一）發(fā)熱常見癥狀發(fā)熱伴有咳嗽、咳痰→呼吸系統(tǒng)疾病→

⑴寒戰(zhàn)、胸痛、咳鐵銹色痰→大葉性肺炎；

⑵盜汗、消瘦、結(jié)核菌素試驗陽性→結(jié)核病；

⑶刺激性咳嗽，痰中帶血絲，抽煙、年齡40歲以上→肺癌。發(fā)熱伴有惡心、嘔吐、腹痛、腹瀉→消化系統(tǒng)疾病。發(fā)熱伴有尿急、尿頻、尿痛→泌尿系統(tǒng)疾病。發(fā)熱伴有貧血、皮膚粘膜出血、關(guān)節(jié)痛→血液系統(tǒng)、結(jié)締組織疾病。常見癥狀（一）發(fā)熱伴隨癥狀常見癥狀

細胞外間隙有過多的液體積聚使組織腫脹稱為水腫。水腫是等滲液體的積聚，一般不伴有細胞水腫。當細胞外間隙積液在5L以上時，可見顯性水腫（皮膚腫脹、彈性差、皺紋變淺、指壓凹陷），之前常有隱性水腫（少尿、體重增加2－4Kg）。

水腫既是癥狀又是體征。常見癥狀（二）水腫常見癥狀發(fā)生機制：血管內(nèi)外液體交換的失平衡①毛細血管流體靜壓升高②血漿膠體滲透壓降低③微血管通透性增加④淋巴回流受阻體內(nèi)外液體交換的失平衡—鈉水潴留常見癥狀（二）水腫常見癥狀水腫分類部位：全身性和局部性病因：心性水腫、腎性水腫、肝性水腫、營養(yǎng)不良性水腫、淋巴性水腫、炎性水腫等。特點：凹陷性水腫、非凹陷性水腫常見癥狀（二）水腫常見癥狀原因：體靜脈壓和毛細血管流體靜壓增高水鈉潴留特點：頸靜脈搏動增強及怒張水腫部位與重力有關(guān)，雙側(cè)對稱性水腫多伴有呼吸困難常見疾?。焊鞣N原因引起的右心衰、全心衰常見癥狀（二）水腫１、心源性水腫(cardiacedema)常見癥狀水腫常見癥狀原因：腎病性水腫：低蛋白血癥腎炎性水腫：球-管失衡特點：組織疏松部位，眼瞼及顏面尿改變、高血壓、腎功能損害常見疾?。耗I炎和腎病綜合征常見癥狀（二）水腫２、腎源性水腫（renaledema）常見癥狀水腫常見癥狀原因：門脈高壓低蛋白血癥淋巴回流障醛固酮增多特點：水腫主要為腹水，漏出液脾大，側(cè)枝循環(huán)、肝功能減退表現(xiàn)常見疾?。焊斡不Ｒ姲Y狀（二）水腫3、肝源性水腫（hepaticedema）：常見癥狀水腫常見癥狀4、營養(yǎng)不良性水腫（nutritionaledema）

慢性消耗性疾病長期營養(yǎng)、維生素缺乏低蛋白血癥引起，伴有消瘦，體重減輕等。5、粘液性水腫（myxedema）

非凹陷性水腫，主要由于組織液中粘蛋白增多所致。以顏面、下肢水腫明顯，常見于甲狀腺功能低下癥。6、其他類型水腫：

藥物性水腫（糖皮質(zhì)激素、胰島素，甘草制劑等）、血管神經(jīng)性水腫、特發(fā)性水腫等。

常見癥狀（二）水腫常見癥狀水腫問診要點：水腫出現(xiàn)的時間、部位、是否對稱性、是否凹陷性、與體位及活動的關(guān)系等水腫與藥物、飲食、月經(jīng)的關(guān)系伴隨癥狀常見癥狀（二）水腫常見癥狀伴隨癥狀伴有頸靜脈怒張、肝腫大→心源性水腫伴有重度蛋白尿、高血壓、腎功能損害→腎源性水腫主要表現(xiàn)為腹水，伴有脾大，側(cè)枝循環(huán)開放，肝功能損害→肝源性水腫與月經(jīng)周期有明顯關(guān)系→特發(fā)性水腫常見癥狀（二）水腫常見癥狀咳嗽是機體保護性反射動作，可阻止異物進入呼吸道，防止呼吸道分泌物在肺內(nèi)淤積，維護肺部換氣功能等?？忍凳峭ㄟ^咳嗽動作將呼吸道內(nèi)病理性分泌物排出的病態(tài)現(xiàn)象。常見癥狀（三）咳嗽與咳痰常見癥狀呼吸道疾?。貉装Y、異物、腫瘤、粉塵等刺激均可引起。胸膜疾病：胸膜炎、氣胸，胸穿。心血管疾?。悍斡傺⒎嗡[、肺栓塞。中樞神經(jīng)因素：腦炎、腦膜炎影響延髓咳嗽中樞。常見癥狀（三）咳嗽與咳痰病因：常見癥狀咳嗽的性質(zhì)：干性咳嗽和濕性咳嗽咳嗽的時間節(jié)律：季節(jié)、晨起、夜間咳嗽的音色：嘶啞、金屬音調(diào)、陣發(fā)性連續(xù)咳嗽常見癥狀（三）咳嗽與咳痰臨床表現(xiàn)常見癥狀痰的性狀和量：性質(zhì)：粘液性、漿液性、膿性、血性痰量：24小時50ml以上痰量增多痰的顏色：黃色→細菌感染綠色→綠膿桿菌感染鐵銹色→大葉性肺炎巧克力色→阿米巴肺膿腫白粘痰牽拉成絲→白色念珠菌感染

常見癥狀（三）咳嗽與咳痰常見癥狀伴隨癥狀：（1）發(fā)熱→呼吸系統(tǒng)感染、肺結(jié)核、胸膜炎（2）突發(fā)呼吸困難→喉水腫、氣管異物、氣胸（3）胸痛→胸膜炎、肺炎、氣胸、肺癌（4）咯血→肺結(jié)核、支氣管擴張癥、肺癌（5）發(fā)作性呼吸困難、哮鳴音→支氣管哮喘、心源性哮喘（6）咳嗽、咳大量膿痰→肺膿腫、支氣管擴張癥并發(fā)感染（7）杵狀指→支氣管擴張、肺膿腫、肺癌、膿胸常見癥狀（三）咳嗽與咳痰常見癥狀胸痛：胸部的疼痛感。可以由胸廓或胸壁疾病引起，也可來源于胸腔內(nèi)臟器病變。此外，腹部病變也可引起胸痛。常見癥狀（四）胸痛常見癥狀1.胸壁疾?。杭毙云ぱ?、皮下蜂窩織炎、帶狀皰疹、肋間神經(jīng)炎、肋軟骨炎、流行性肌炎、肋骨骨折、多發(fā)性骨髓瘤、急性白血病等。2.心血管疾?。汗跔顒用}硬化性心臟病(心絞痛、心肌梗死)、心肌病、二尖瓣或主動脈瓣病變、急性心包炎、胸主動脈瘤(夾層動脈瘤)、肺栓塞(梗死)、肺動脈高壓以及神經(jīng)癥等常見癥狀（四）胸痛病因常見癥狀3.呼吸系統(tǒng)疾?。盒啬ぱ?、胸膜腫瘤、自發(fā)性氣胸、血胸、支氣管炎、支氣管肺癌等。4.縱隔疾?。嚎v隔炎、縱隔氣腫、縱隔腫瘤等。5.其他：過度通氣綜合征、痛風、食管炎、食管癌、食管裂孔疝、膈下膿腫、肝膿腫、脾梗死等。常見癥狀（四）胸痛病因常見癥狀

各種化學、物理因素及刺激因子均可刺激胸部的感覺神經(jīng)纖維產(chǎn)生痛覺沖動，并傳至大腦皮層的痛覺中樞引起胸痛。

胸部感覺神經(jīng)纖維有：①肋間神經(jīng)感覺纖維；②支配主動脈的交感神經(jīng)纖維；③支配氣管與支氣管的迷走神經(jīng)纖維；④膈神經(jīng)的感覺纖維。另外，除患病器官的局部疼痛外，還可見遠離該器官某部體表或深部組織疼痛，稱放射痛(radi—atingpain)或牽涉痛。其原因是內(nèi)臟病變與相應(yīng)區(qū)域體表的傳入神經(jīng)進入脊髓同一節(jié)段并在后角發(fā)生聯(lián)系，故來自內(nèi)臟的感覺沖動可直接激發(fā)脊髓體表感覺神經(jīng)元，引起相應(yīng)體表區(qū)域的痛感。

如心絞痛時除出現(xiàn)心前區(qū)、胸骨后疼痛外也可放射至左肩、左臂內(nèi)側(cè)或左頸、左側(cè)面頰部。常見癥狀（四）胸痛發(fā)生機制常見癥狀1．發(fā)病年齡：青壯年胸痛多考慮結(jié)核性胸膜炎、自發(fā)性氣胸、心肌炎、心肌病、風濕性心瓣膜病，40歲以上則須注意心絞痛、心肌梗死和支氣管肺癌。

常見癥狀（四）胸痛臨床表現(xiàn)常見癥狀

2．胸痛部位大部分疾病引起的胸痛常有一定部位。胸壁疾病所致的胸痛常固定在病變部位，且局部有壓痛，若為胸壁皮膚的炎癥性病變，局部可有紅、腫、熱、痛表現(xiàn)；帶狀皰疹所致胸痛，可見成簇的水泡沿一側(cè)肋間神經(jīng)分布伴劇痛，且皰疹不超過體表中線；肋軟骨炎引起胸痛，常在第一、二肋軟骨處見單個或多個隆起，局部有壓痛、但無紅腫表現(xiàn)；心絞痛及心肌梗死的疼痛多在胸骨后方和心前區(qū)或劍突下，可向左肩和左臂內(nèi)側(cè)放射，甚至達環(huán)指與小指，也可放射于左頸或面頰部，誤認為牙痛；常見癥狀（四）胸痛臨床表現(xiàn)常見癥狀

2．胸痛部位夾層動脈瘤引起疼痛多位于胸背部，向下放射至下腹、腰部與兩側(cè)腹股溝和下肢；胸膜炎引起的疼痛多在胸側(cè)部；食管及縱隔病變引起的胸痛多在胸骨后；肝膽疾病及膈下膿腫引起的胸痛多在右下胸，侵犯膈肌中心部時疼痛放射至右肩部；肺尖部肺癌(肺上溝癌、Pancoast癌)引起疼痛多以肩部、腋下為主，向上肢內(nèi)側(cè)放射。常見癥狀（四）胸痛臨床表現(xiàn)常見癥狀3．胸痛性質(zhì)：胸痛的程度可呈劇烈、輕微和隱痛,其性質(zhì)可有多種多樣。帶狀皰疹呈刀割樣或灼熱樣劇痛；食管炎多呈燒灼痛。肋間神經(jīng)痛為陣發(fā)性灼痛或刺痛；心絞痛呈絞榨樣痛并有重壓窒息感，心肌梗死則疼痛更為劇烈并有恐懼、瀕死感；氣胸在發(fā)病初期有撕裂樣疼痛；胸膜炎常呈隱痛、鈍痛和刺痛；夾層動脈瘤常呈突然發(fā)生胸背部撕裂樣劇痛或錐痛；肺栓塞亦可突然發(fā)生胸部劇痛或絞痛，常伴呼吸困難與發(fā)紺。常見癥狀（四）胸痛臨床表現(xiàn)常見癥狀

4．疼痛持續(xù)時間平滑肌痙攣或血管狹窄缺血所致的疼痛為陣發(fā)性，炎癥、腫瘤、栓塞或梗死所致疼痛呈持續(xù)性。如心絞痛發(fā)作時間短暫(持續(xù)1～5min)，而心肌梗死疼痛持續(xù)時間很長(數(shù)小時或更長)且不易緩解。

5.影響疼痛因素主要為疼痛發(fā)生的誘因、加重與緩解的因素。例如心絞痛發(fā)作可在勞力或精神緊張時誘發(fā)，休息后或含服硝酸甘油或硝酸異山梨酯后于1－2min內(nèi)緩解，而對心肌梗死所致疼痛則服上藥無效。食管疾病多在進食時發(fā)作或加劇，服用抗酸劑和促動力藥物可減輕或消失。胸膜炎及心包炎的胸痛可因咳嗽或用力呼吸而加劇。常見癥狀（四）胸痛臨床表現(xiàn)常見癥狀氣管、支氣管疾病所致胸痛常伴有咳嗽等呼吸道癥狀；食道疾病所致胸痛常伴有吞咽困難；肺梗死、原發(fā)性肺癌的胸痛常伴有小量咯血；心肌梗死時劇烈胸痛多伴有大汗、冷汗、惡心、瀕死感；伴有呼吸困難者常提示較大范圍病變，如大葉性肺炎、自發(fā)性氣胸、滲出性胸膜炎、肺栓塞。常見癥狀（四）胸痛伴隨癥狀常見癥狀心悸(paltatlon)是一種自覺心臟跳動的不適感或心慌感。當心率加快時感心臟跳動不適，心率緩慢時則感搏動有力。心悸時心率可快、可慢也可有心律不齊、心搏增強等，部分患者心率和心律亦可正常。常見癥狀（五）心悸定義常見癥狀1．心臟搏動增強生理性:①健康人在劇烈運動或精神過度緊張時；②飲酒、濃茶或咖啡后；③應(yīng)用某些藥物，如腎上腺素、麻黃素、咖啡因、阿托品、甲狀腺片等。常見癥狀（五）心悸病因常見癥狀1．心臟搏動增強病理性:(1)心室肥大：高血壓心臟病、主動脈瓣關(guān)閉不全、風濕性二尖瓣關(guān)閉不全,心臟收縮力增強。動脈導管未閉、室間隔缺損回流量增多，增加心臟的工作量，導致心室增大，也可引起心悸。此外腳氣性心臟病，因維生素缺乏，周圍小動脈擴張，阻力降低，回心血流增多，心臟工作量增加，也可出現(xiàn)心悸。(2)引起心臟搏出量增加的疾?。孩偌谞钕俟δ芸哼M;②發(fā)熱;③低血糖癥；④嗜鉻細胞瘤引起的腎上腺素增多，心率加快，也可發(fā)生心悸。常見癥狀（五）心悸病因常見癥狀2．心律失常

(1)心動過速：各種原因引起的竇性心動過速、陣發(fā)性室上性或室性心動過速等，均可發(fā)生心悸。

(2)心動過緩：高度房室傳導阻滯(Ⅱ、Ⅲ度房室傳導阻滯)、竇性心動過緩或病態(tài)竇房結(jié)綜合征，由于心率緩慢，舒張期延長，心室充盈度增加，心搏強而有力，引起心悸。

(3)心律不齊：房性或室性的期前收縮、心房顫動，由于，心臟跳動不規(guī)則或有一段間歇，使病人感到心悸甚至有停跳感覺。

常見癥狀（五）心悸病因常見癥狀

3．心臟神經(jīng)官能癥

由自主神經(jīng)功能紊亂所引起，心臟本身并無器質(zhì)性病變。多見于青年女性。臨床表現(xiàn)除心悸外尚常有心率加快、心前區(qū)或心尖部隱隱痛，以及疲乏；失眠、頭暈、頭痛、耳鳴、記憶力減退等神經(jīng)衰弱表現(xiàn)，且在焦慮、情緒搬動等情況下更易發(fā)生。

常見癥狀（五）心悸病因常見癥狀

3．心臟神經(jīng)官能癥

β腎上腺素能受體反應(yīng)亢進綜合征也與自主神經(jīng)功能紊亂有關(guān)，易在緊張時發(fā)生，其表現(xiàn)除心悸、心動過速、胸悶、頭暈外尚可有心電圖的一些改變，出現(xiàn)竇性心動過建，輕度ST段下移及T波平坦或倒置，易與心臟器質(zhì)性病變相混淆。本病進行心得安試驗可以鑒別，β-腎上腺素受體能反應(yīng)亢進綜合征，在應(yīng)用心得安后心電圖可恢復正常，顯示其改變?yōu)楣δ苄浴?/p>

常見癥狀（五）心悸病因常見癥狀

心悸發(fā)生機制尚未完全清楚，一般認為心臟活動過度是心悸發(fā)生的基礎(chǔ)，常與心率及心搏出量改變有關(guān)。在心動過速時，舒張期縮短、心室充盈不足，當心室收縮時心室肌與心瓣膜的緊張度突然增加，可引起心搏增強而感心悸；心律失常如過早搏動，在一個較長的代償期之后的心室收縮，往往強而有力，會出現(xiàn)心悸。心悸出現(xiàn)與心律失常出現(xiàn)及存在時間長短有關(guān)，如突然發(fā)生的陣發(fā)性，心動過速，心悸往往較明顯，而在慢性心律失常，如心房顫動可因逐漸適應(yīng)而無明顯心悸。心悸的發(fā)生常與精神因素及注意力有關(guān)，焦慮、緊張及注意力集中時易于出現(xiàn)。心悸可見于心臟病者，但與心臟病不能完全等同，心悸不一定有心臟病，反之心臟病患者也可不發(fā)生心悸，如慢性心房顫動可因逐漸適應(yīng)而無明顯心悸。常見癥狀（五）心悸發(fā)生機制常見癥狀

①伴心前區(qū)痛：冠狀動脈硬化性心臟?。ㄈ缧慕g痛、心肌梗塞)、心肌炎、心包炎，亦可見于心臟神經(jīng)官能癥等。②伴發(fā)熱：急性傳染病、風濕熱、心肌炎、心包炎、感染性心內(nèi)膜炎等。③伴暈厥或抽搐：高度房室傳導阻滯、心室顫動或陣發(fā)性室性心動過速、病態(tài)竇房結(jié)綜合征等；④伴貧血者：急性失血，此時常有虛汗、脈搏微弱、血壓下降或休克；慢性貧血則心悸多在勞累后較明顯。⑤伴呼吸困難：見于急性心肌梗塞、心包炎、心肌炎、心力衰竭、重癥貧血等。⑥伴消瘦及出汗：甲狀腺功能亢進。

常見癥狀（五）心悸伴隨癥狀常見癥狀①發(fā)作誘因、時間、頻率、病程；②有無心前區(qū)痛、發(fā)熱、頭暈、頭痛、暈厥、抽搐、呼吸困難、消瘦及多汗、失眠、焦慮等相關(guān)癥狀；③有無心臟病、內(nèi)分泌疾病、貧血性疾病、神經(jīng)癥等病史；④有無嗜好濃茶、咖啡、煙酒情況，有無精神刺激史。

常見癥狀（五）心悸問診要點常見癥狀腹痛是臨床極其常見的癥狀，多數(shù)為腹部臟器疾病引起，亦可由胸部疾病及全身性疾病引起。臨床上根據(jù)起病的急緩，一般將腹痛分為急性與慢性腹痛。其中屬于外科范圍（需作外科緊急處理）的急性腹痛稱為“急腹癥”。常見癥狀（六）腹痛常見癥狀腹痛是臨床極其常見的癥狀，多數(shù)為腹部臟器疾病引起，亦可由胸部疾病及全身性疾病引起。臨床上根據(jù)起病的急緩，一般將腹痛分為急性與慢性腹痛。其中屬于外科范圍（需作外科緊急處理）的急性腹痛稱為“急腹癥”。常見癥狀（六）腹痛常見癥狀急性腹痛：腹腔器官急性炎癥：急性胃炎、急性胰腺炎、急性出血性壞死性腸炎、急性膽囊炎?？涨慌K器阻塞或擴張：腸梗阻、膽道結(jié)石、膽道蛔蟲癥、泌尿系統(tǒng)結(jié)石。臟器扭轉(zhuǎn)或破裂：腸扭轉(zhuǎn)、腸絞窄、腸系膜或大網(wǎng)膜扭轉(zhuǎn)、卵巢扭轉(zhuǎn)、肝破裂、脾破裂、異位妊娠。腹膜炎癥：胃腸穿孔、自發(fā)性腹膜炎常見癥狀（六）腹痛病因常見癥狀急性腹痛：腹腔內(nèi)血管阻塞：缺血性腸病、夾層腹主動脈瘤、門脈血栓形成。腹壁疾病：腹壁挫傷、腹壁膿腫、腹壁帶狀皰。胸腔疾病所致的腹部牽涉性疼痛：肺炎、肺梗塞、心絞痛、心肌梗塞、急性心包炎、胸膜炎、食管裂孔疝。全身疾病所致的腹痛：腹型過敏性紫癜、腹型風濕熱、尿毒癥、鉛中毒、血卟啉病。常見癥狀（六）腹痛病因常見癥狀慢性腹痛的病因：腹腔內(nèi)臟器的慢性炎癥：胃十二指腸潰瘍腹腔內(nèi)臟器的扭轉(zhuǎn)或梗阻：包膜張力增加：中毒與代謝障礙：腫瘤壓迫與浸潤：胃腸神經(jīng)功能紊亂：常見癥狀（六）腹痛常見癥狀任何形式的刺激(物理的或化學的)，達到一定的強度，都能引起疼痛引起疼痛的刺激物稱為致痛物，它包括：乙酰膽堿、5-羥色胺、組織胺、緩激肽及同類多肽、K+、H+等常見癥狀（六）腹痛發(fā)生機制常見癥狀軀體性疼痛內(nèi)臟性疼痛牽涉痛常見癥狀（六）腹痛發(fā)生機制常見癥狀來自腹壁的皮膚、肌肉、壁層腹膜的沖動，由軀體神經(jīng)的感覺纖維傳遞。具有感覺敏銳、傳導快、定位準確的特點，是種銳痛的感覺。如急性腹膜炎（具有定位明確、持續(xù)銳痛，因腹部加壓、咳嗽、噴嚏、以及改變體位等而加重；查體可有腹肌緊張、壓痛、反跳痛等所謂腹膜炎三聯(lián)征）常見癥狀（六）腹痛發(fā)生機制軀體性疼痛常見癥狀

內(nèi)臟的沖動由植物神經(jīng)傳導（主要是交感神經(jīng)）。當腹腔內(nèi)某一器官受到刺激，信號經(jīng)交感通路傳入脊髓，其特點為：1）疼痛部位不很確切，如膈邊緣、膽囊、肝包膜、胃、十二指腸及胰腺等均通過腹腔神經(jīng)叢經(jīng)內(nèi)臟大神經(jīng)到胸髓5—9，均表現(xiàn)為上腹痛。2）疼痛感覺模糊，多為痙攣、不適、鈍痛、灼痛。3）常伴有惡心、嘔吐、出汗等癥。常見癥狀（六）腹痛發(fā)生機制2.內(nèi)臟性疼痛常見癥狀牽涉痛(referredpain)是指內(nèi)臟器官或深部組織的疾病引起的疼痛,可在體表的某一部位也發(fā)生痛感或痛覺過敏區(qū)牽涉痛或放射痛（radiatingpain）的發(fā)生機制：一般認為強烈而持久的內(nèi)臟疼痛的沖動,經(jīng)傳入纖維使相應(yīng)脊髓節(jié)段的神經(jīng)元興奮,痛閾降低,以致由同一皮節(jié)傳入的正常沖動引起痛覺或痛覺過敏。牽涉痛與病變的內(nèi)臟有一定解剖相關(guān)性，故對病變部位的判斷有一定幫助常見癥狀（六）腹痛發(fā)生機制3.牽涉痛常見癥狀臨床上不少疾病的腹痛涉及多種發(fā)生機制：如急性闌尾早期痛在上腹部，常有惡心、嘔吐，為內(nèi)臟性疼痛。當持續(xù)而強烈的炎癥刺激影響相應(yīng)脊髓的軀體傳入纖維而出現(xiàn)牽涉痛，轉(zhuǎn)移至右下腹痛，炎癥進一步發(fā)展波及腹膜壁層則出現(xiàn)軀體性疼痛常見癥狀（六）腹痛發(fā)生機制常見癥狀1.發(fā)作時間胃與十二指腸潰瘍的疼痛為上腹部的周期性與節(jié)律性痛腎絞痛的發(fā)作與間歇時間則無規(guī)律子宮內(nèi)膜異位者腹痛與月經(jīng)有關(guān)

常見癥狀（六）腹痛臨床表現(xiàn)常見癥狀2.疼痛部位內(nèi)臟痛定位較模糊，但和神經(jīng)的節(jié)段分布有關(guān)。一般腹痛部位多為病變所在部位：常見癥狀（六）腹痛臨床表現(xiàn)胃十二指腸消化性潰瘍在中上腹膽囊炎疼痛在右上腹急性闌尾炎疼痛在右下腹盆腔炎疼痛在下腹部常見癥狀2.疼痛部位牽涉痛放射部位

下葉性肺炎疼痛可放射至腹部急性膽囊炎可放射至右肩胛下區(qū)十二指腸潰瘍后壁穿孔或急性胰腺炎疼痛向背部放射輸尿管結(jié)石疼痛可以放射到會陰部常見癥狀（六）腹痛臨床表現(xiàn)常見癥狀3.疼痛的性質(zhì)與強度性質(zhì):a.刺痛(stabbingpain)b.刀割樣痛(knife-likepain)c.燒灼痛（burningpain）

d.脹痛(burstingpain)e.絞痛與搏動性痛(throbbingpain)強度:輕微痛，鈍痛或銳痛經(jīng)過:間歇性，陣發(fā)性，周期性，持續(xù)性，或持續(xù)性伴陣發(fā)性加劇.常見癥狀（六）腹痛臨床表現(xiàn)常見癥狀4.誘發(fā)因素及緩解因素:空腹時胃痛發(fā)作，進食或用抗酸藥物后痛可緩解，多為十二指腸潰瘍進肥膩食物后腹部劇痛可能與膽囊或胰腺疾病有關(guān)胰腺癌病人前傾位疼痛減輕十二指腸壅滯癥者餐后俯臥可緩解癥狀常見癥狀（六）腹痛臨床表現(xiàn)常見癥狀伴發(fā)熱、寒戰(zhàn)伴黃疸伴休克伴嘔吐、反酸、腹瀉伴血尿常見癥狀（六）腹痛伴隨癥狀常見癥狀年齡、性別、職業(yè)起病情況腹痛部位腹痛性質(zhì)和嚴重度腹痛的時間伴隨癥狀既往病史

常見癥狀（六）腹痛問診要點常見癥狀

詳問病史及體檢→疼痛部位多為病變所在→結(jié)合解剖關(guān)系，先考慮臨近此部位的腹部臟器疾病，除外后→再考慮胸部及全身性疾病→并作相應(yīng)的實驗室和/或器械輔助檢查以明確診斷,先常見多發(fā)病，后少見罕見病.常見癥狀（六）腹痛問診要點常見癥狀黃疸(jaundice)是由于血清中膽紅素升高致使皮膚、粘膜和鞏膜發(fā)黃的癥狀和體征。正常膽紅素為1.7-17.lμmol/L(0.1-1.0mg/dl),其中分為結(jié)合膽紅素、非結(jié)石膽紅素。膽紅素在17.1-34.2μmol/L,臨床不易察覺,稱為隱性黃疸,超過34.2μmol/L(2.0mg/dl)時出現(xiàn)黃疸。出現(xiàn)黃疸的疾病很多,發(fā)生機制各異,對膽紅素代謝過程的理解是我們做出正確診斷的基礎(chǔ)。常見癥狀（七）黃疸常見癥狀

體內(nèi)的膽紅素主要來源于血紅蛋白。血循環(huán)中衰老的紅細胞經(jīng)單核-巨噬細胞系統(tǒng)的破壞和分解，生成膽紅素、鐵和珠蛋白。正常人每日由紅細胞破壞生成的血紅蛋白約7.5g，生成膽紅素4275μmol(250mg)，占總膽紅素的80%～

85%。另外171～

513μmol〔10～

30mg〕的膽紅素來源于骨髓幼稚紅細胞的血紅蛋白和肝內(nèi)含有亞鐵血紅素的蛋白質(zhì)(如過氧化氫酶、過氧化物酶及細胞色素氧化酶與肌紅蛋白等)，這些膽紅素稱為旁路膽紅素，約占總膽紅素的15%～

20%。常見癥狀（七）黃疸常見癥狀

上述形成的膽紅素稱為游離膽紅素或非結(jié)合膽紅素(unconjugatedbilirubin，UCB)，與血清清蛋白結(jié)合而輸送，不溶于水，不能從腎小球濾出，故尿液中不出現(xiàn)非結(jié)合膽紅素。非結(jié)合膽紅素通過血循環(huán)運輸至肝后，在血竇與清蛋白分離并經(jīng)Disse間隙被肝細胞所攝取，在肝細胞內(nèi)和Y、Z兩種載體蛋白結(jié)合，并被運輸至肝細胞光面內(nèi)質(zhì)網(wǎng)的微粒體部分，經(jīng)葡萄糖醛酸轉(zhuǎn)移酶的催化作用與葡萄糖醛酸結(jié)合，形成膽紅素葡萄糖醛酸酯或稱結(jié)合膽紅素(conjugatedbilirubin，CB)。結(jié)合膽紅素為水溶性，可通過腎小球濾過從尿中排出。常見癥狀（七）黃疸常見癥狀結(jié)合膽紅素從肝細胞經(jīng)膽管而排入腸道后，由腸道細菌的脫氫作用還原為尿膽原(總量為68～

473μmol)，尿膽原的大部分氧化為尿膽素從糞便中排出稱糞膽素。小部分(約10%～

20%)在腸內(nèi)被吸收，經(jīng)肝門靜脈回到肝內(nèi)，其中的大部分再轉(zhuǎn)變?yōu)榻Y(jié)合膽紅素，又隨膽汁排入腸內(nèi)，形成所謂“膽紅素的腸肝循環(huán)”。被吸收回肝的小部分尿膽原經(jīng)體循環(huán)由腎排出體外，每日不超過6.8μmol/L(4mg)（圖1）。常見癥狀（七）黃疸常見癥狀圖1：膽紅素正常代謝示意圖常見癥狀（七）黃疸常見癥狀正常情況下，膽紅素進入與離開血循環(huán)保持動態(tài)的平衡，故血中膽紅素的濃度保持相對恒定，總膽紅素(TB)1.7-17.lμmol/L(0.1-1.0mg/dl)結(jié)合CB0-3.42μmol/L(0-0.2mg/dl)

非結(jié)合UCB1.7-13.68μmol/L(0.1-0.8mg/dl)

常見癥狀（七）黃疸常見癥狀1.按病因?qū)W分類

(1)溶血性黃疸;(2)肝細胞性黃疸；

(3)膽汁淤積性黃疸(阻塞性黃疸)；(4)先天性非溶血性黃疸2.按膽紅素性質(zhì)分類

(1)以UCB增高為主的黃疸；

(2)以CB增高為主的黃疸。常見癥狀（七）黃疸分類常見癥狀1.溶血性黃疸(1)病因和發(fā)病機制：凡能引起溶血的疾病都可產(chǎn)生溶血性黃疸。①先天性溶血性貧血，如海洋性貧血、遺傳性球形紅細胞增多癥；②后天性獲得性溶血性貧血，如自身免疫性溶血性貧血、新生兒溶血、不同血型輸血后的溶血以及蠶豆病、伯氨喹啉、蛇毒、毒蕈、陣發(fā)性睡眠性血紅蛋白尿等。常見癥狀（七）黃疸常見癥狀由于大量紅細胞的破壞，形成大量的非結(jié)合膽紅素，超過肝細胞的攝取、結(jié)合與排泌能力，另一方面，由于溶血性造成的貧血、缺氧和紅細胞破壞產(chǎn)物的毒性作用削弱了肝細胞對膽紅素的代謝功能，使非結(jié)合膽紅素在血中潴留，超過正常的水平而出現(xiàn)黃疸。常見癥狀（七）黃疸常見癥狀(2)臨床表現(xiàn):一般黃疸為輕度，呈淺檸檬色，不伴皮膚瘙癢，其他癥狀主要為原發(fā)病的表現(xiàn)。如急性溶血時可有發(fā)熱、寒戰(zhàn)、頭痛、嘔吐、腰痛，并有不同程度的貧血和血紅蛋白尿(尿呈醬油或茶色)，嚴重者可有急性腎功能衰竭；慢性溶血多為先天性，除伴貧血外尚有脾腫大。常見癥狀（七）黃疸常見癥狀溶血性黃疸常見癥狀(3)實驗室檢查:血清TB增加，以UCB增加為主，CB基本正常。由于血中UCB增加，故CB形成也代償性增加，從膽道排至腸道也增加，致尿膽原增加，糞膽素隨之增加，糞色加深。腸內(nèi)的尿膽原增加，重吸收至肝內(nèi)者也增加，由于缺氧及毒素作用，肝臟處理增多尿膽原的能力降低，致血中尿膽原增并從腎排出，故尿中尿膽原增加，但無膽紅素。急性溶血性黃疸尿中有血紅蛋白排出，隱血試驗陽性。血液檢查除貧血外尚有網(wǎng)織紅細胞增加、骨髓紅細胞系列增生旺盛等。常見癥狀（七）黃疸常見癥狀2.肝細胞性黃疸：

(1)病因和發(fā)病機制:各種使肝細胞廣泛損害的疾病也可發(fā)生黃疸，如病毒性肝炎、肝硬化、中毒性肝炎、鉤端螺旋體病、敗血癥等。由于肝細胞的損傷致肝細胞對膽紅素的攝取、結(jié)合及排泄功能降低，因而血中的UCB增加。而未受損的肝細胞仍能將UCB轉(zhuǎn)變?yōu)镃B。CB一部分仍經(jīng)毛細膽管從膽道排泄，一部分經(jīng)已損害或壞死的肝細胞返流入血中；亦可因肝細胞胂脹、匯管區(qū)滲出性病變與水腫以及小膽管內(nèi)的膽栓形成使膽汁排泄受阻而返流進入血循環(huán)中，致血中CB亦增加而出現(xiàn)黃疸。常見癥狀（七）黃疸常見癥狀2.肝細胞性黃疸：

(2)臨床表現(xiàn)：皮膚、粘膜淺黃至深黃色，可伴有輕度皮膚瘙癢，其他為肝臟原發(fā)病的表現(xiàn)，如疲乏、食欲減退，嚴重者可有出血傾向。(3)實驗室檢查:血中CB與UCB均增加，黃疸型肝炎時，CB增加幅度多高于UCB。尿中CB定性試驗陽性，而尿膽原可因肝功能障礙而增高。此外，血液生化檢查有不同程度的肝功能損害。常見癥狀（七）黃疸常見癥狀肝細胞性黃疸常見癥狀3.膽汁淤積性黃疸：(1)病因和發(fā)病機制:膽汁淤積可分為肝內(nèi)性或肝外性。肝內(nèi)性又可分為肝內(nèi)阻塞性膽汁淤積和肝內(nèi)膽汁淤積，前者見于肝內(nèi)泥沙樣結(jié)石、癌栓、寄生蟲病(如華支睪吸蟲病)，后者見于毛細膽管型病毒性肝炎、藥物性膽汁淤積(如氯丙嗪、甲基睪丸酮等)、原發(fā)性膽汁性肝硬化、妊娠期復發(fā)性黃疸等。肝外性膽汁淤積可由膽總管結(jié)石、狹窄、炎性水腫、腫瘤及蛔蟲等阻塞所引起。常見癥狀（七）黃疸常見癥狀

由于膽道阻塞，阻塞上方的壓力升高，膽管擴張，最后導致小膽管與毛細膽管破裂，膽汁中的膽紅素反流入血。此外肝內(nèi)膽汁淤積有些并非由機械因素引起，而是由于膽汁分泌功能障礙、毛細膽管的通透性增加，膽汁濃縮而流量減少；導致膽道內(nèi)膽鹽沉淀與膽栓形成。常見癥狀（七）黃疸3.膽汁淤積性黃疸：常見癥狀膽汁淤積性黃疸常見癥狀(2)臨床表現(xiàn):皮膚呈暗黃色，完全阻塞者顏色更深，甚至呈黃綠色，并有皮膚瘙癢及心動過速，尿色深，糞便顏色變淺或呈白陶土色。(3)實驗室檢查:血清CU增加，尿膽紅素試驗陽性，因腸肝循環(huán)途徑被阻斷，所以尿膽原及糞膽素減少或缺如，血清堿性磷酸酶及總膽固醇增高。常見癥狀（七）黃疸3.膽汁淤積性黃疸：常見癥狀4.先天性非溶血性黃疸系由肝細胞對膽紅素的攝取、結(jié)合和排泄有缺陷所致的黃疸，本組疾病臨床上少見。(1)Gilbert綜合征:系由肝細胞攝取UCB功能障礙及微粒體內(nèi)葡萄糖醛酸轉(zhuǎn)移酶不足，致血中UCB增高而出現(xiàn)黃疸。這類病人除黃疸外癥狀不多，其他肝功能也正常。(2)Grigler-Najjar綜合征:系由肝細胞缺乏葡萄糖醛酸轉(zhuǎn)移酶，致UCB不能形成CB，導致血中UCB增多而出現(xiàn)黃疸，本病由于血中UCB甚高，故可產(chǎn)生核黃疸；見于新生兒，預后極差。常見癥狀（七）黃疸常見癥狀(3)Rotor綜合征:系由肝細胞對攝取UCB而出現(xiàn)黃疸。(4)Dubin-Johnson綜合征:惠邑肝細逋對CB及某些陰離(如靛青綠、x線造影劑)向毛細膽管排泄發(fā)生障礙，致血清CB增加而發(fā)生的黃疸。綜上所述，黃疸可根據(jù)血生化及小便檢查作出初步分類，再根據(jù)臨床表現(xiàn)及輔助檢查確定病因和性質(zhì)。三種黃疸實驗室檢查的區(qū)別見表1-4-5常見癥狀（七）黃疸4.先天性非溶血性黃疸常見癥狀表

三種黃疸實驗室檢查的區(qū)別

項目溶血性肝細胞性膽汁淤積性TB增加增加增加CB正常增加明顯增加CB/TB﹤15%～20%﹥30%～40%﹥50%～60%尿膽紅素-+++尿膽原增加輕度增加減少或消失ALT、AST正常明顯增高可增高ALP正常增高明顯增高GGT正常增高明顯增高PT正常延長延長對VitK反應(yīng)無差好膽固醇正常輕度增加或降低明顯增加血漿蛋白正常Alb降低或Glob升高正常常見癥狀

由此可見，溶血性黃疸一般診斷無大困難。肝細胞性與膽汁淤積性黃疸鑒別常有一定困難，膽紅素升高的類型與血清酶學改變的分析最為關(guān)鍵。前者應(yīng)特別注意直接膽紅素與總膽紅素的比值，膽汁淤積性黃疸比值偏高而肝細胞黃疸則偏低，但二者多有重疊。血清酶學檢查項目繁多，前者反映肝細胞損害的酶(ALT、AST等)升高明顯，而后者則以反映膽管阻塞的酶(ALT、AST等)升高明顯，但二者亦多有重疊或缺乏明確界線，因此，需要在此基礎(chǔ)上選擇適當?shù)挠跋駥W檢查、血清學試驗或活體組織學檢查等評價措施。常見癥狀（七）黃疸常見癥狀【輔助檢查】

下列各項檢查，對黃疸的病因診斷有較大的幫助。

1.B型超聲波檢查對肝的大小、形態(tài)、肝內(nèi)有無占位性病變、膽囊大小及膽道系統(tǒng)有無結(jié)石與擴張，脾有無腫大與胰腺有無病變的診斷有較大的幫助。

2.X線檢查腹部平片可發(fā)現(xiàn)膽道鈣化結(jié)石，膽道造影可發(fā)現(xiàn)膽管結(jié)石陰影、膽駐收縮功能及膽管有無擴張等。常見癥狀（七）黃疸常見癥狀3.經(jīng)十二指腸鏡逆行胰膽管造影(ERCP)可通過內(nèi)鏡直接觀察壺腹區(qū)與乳頭部有無病變，可經(jīng)造影區(qū)別肝外或肝內(nèi)膽管阻塞的部位。也可了解胰腺有無病變。

4.經(jīng)皮肝穿刺膽管造影(PTC)能清楚地顯示整個膽道系統(tǒng)，可區(qū)分肝外膽管阻塞與肝內(nèi)膽汁淤積性黃疸，并對膽管阻塞的部位、程度及范圍有所了解。

5.電子計算機體層掃描(CT)在上腹部掃描，對顯示肝、膽、胰等病變及鑒別引起黃疸的疾病較有幫助。常見癥狀（七）黃疸常見癥狀6.磁共振成像(MRI)是利用原子顯示出來的磁性形成診斷圖像，它對肝的良惡性腫瘤的鑒別比CT為優(yōu)，亦可用以檢測代謝性、炎癥性肝病。

7.放射性核素檢查應(yīng)用198金或99锝肝掃描可了解肝有無占位性病變，用131碘玫瑰紅掃描對鑒別肝外阻塞性黃疸與肝細胞性黃疸有一定的幫助。

8.肝穿刺活檢及腹腔鏡檢查對疑難黃疽病例的診斷有重要的幫助，但肝穿刺活檢用于膽汁淤積性黃疸時可發(fā)生膽汁外溢造成腹膜炎，伴肝功不良者亦可因凝血機制障礙而致內(nèi)出血，故應(yīng)慎重考慮指征。常見癥狀（七）黃疸常見癥狀【伴隨癥狀】對黃疸病人認識其伴隨癥狀對診診斷有重要意義。

1.黃疸伴發(fā)熱見于急性膽管炎、肝膿腫、鉤端螺旋體病、敗血癥、大葉性肺炎。病毒性肝炎或急性溶血可先有發(fā)熱而后出現(xiàn)黃疸。2.黃疸伴有上腹部劇烈疼痛者可見于膽道結(jié)石、肝膿腫或膽道蛔蟲；右上腹劇痛、寒戰(zhàn)高熱和黃疸Charcot三聯(lián)征，提示急性化膿性膽管炎。持續(xù)性右上腹鈍痛或脹痛者可見于病毒性肝炎、肝膿腫或原發(fā)性肝癌。常見癥狀（七）黃疸常見癥狀3.黃疸伴肝腫大者，若輕度至中度腫大，質(zhì)地軟或中等硬度且表面光滑者，見于病毒性肝炎、急性膽道感染或膽道阻塞。