2024年-高血壓指南解讀

2018年ESC/ESH高血壓指南解讀范穎楠12024/5/16

2015202511.3億15億30-45%Male：24%Female：20%1千萬(wàn)22024/5/16診室血壓分類(lèi)和高血壓分級(jí)分類(lèi)收縮壓（mmHg）舒張壓（mmHg）理想血壓

＜120

和

＜80正常血壓

120-129

和/或

80-84正常高值130-139和/或85-891級(jí)高血壓140-159和/或90-992級(jí)高血壓160-179和/或100-1093級(jí)高血壓

≥180和/或

≥110單純收縮期高血壓

≥140

和

＜9032024/5/16高血壓定義分類(lèi)收縮壓（mmHg）舒張壓（mmHg）診室血壓

≥140

和/或

≥90動(dòng)態(tài)血壓

日常（或清醒）平均值

≥135和/或

≥85夜間（或睡眠）平均值

≥120和/或

≥7024小時(shí)平均值

≥130和/或

≥80家庭血壓平均值

≥135和/或

≥8542024/5/163、反杓型血壓夜間血壓不下降反升4、極度杓型夜間血壓下降超過(guò)20%52024/5/16十年心血管風(fēng)險(xiǎn)分類(lèi)（SCORE系統(tǒng)）極高危已診斷的心血管疾病，臨床診斷或明確的影像學(xué)證據(jù)臨床心血管疾病，包括急性心肌梗死、ACS、冠脈及其它動(dòng)脈血管重建、

卒中、TIA、主動(dòng)脈瘤、外周動(dòng)脈疾病明確的影像學(xué)證據(jù)，包括血管造影或超聲檢查發(fā)現(xiàn)的重大斑塊（ie≥50%狹窄）【不包括頸動(dòng)脈內(nèi)膜中層增厚】合并靶器官損害的糖尿病，如蛋白尿或合并主要危險(xiǎn)因素（三級(jí)高血壓或高膽固醇血癥）重度慢性腎?。╡GFR＜30ml/min/1.73m3）計(jì)算10年SCORE風(fēng)險(xiǎn)≥10%62024/5/16十年心血管風(fēng)險(xiǎn)分類(lèi)（SCORE系統(tǒng)）高危以下任一情況1.顯著增高的單個(gè)危險(xiǎn)因素（如膽固醇＞8mmol/L、3級(jí)高血壓）2.其它糖尿病患者（除無(wú)主要危險(xiǎn)因素的年輕1型糖尿病患者為中危）高血壓左心室肥厚中度慢性腎病（eGFR

30-59ml/min/1.73m3）計(jì)算10年SCORE風(fēng)險(xiǎn)5%-10%72024/5/16十年心血管風(fēng)險(xiǎn)分類(lèi)（SCORE系統(tǒng)）中危計(jì)算10年SCORE風(fēng)險(xiǎn)1%-5%2級(jí)高血壓多數(shù)中年高血壓患者低危計(jì)算10年SCORE風(fēng)險(xiǎn)

＜1%82024/5/16高血壓靶器官損害（HMOD）左心房肥大、左心室肥大左室舒張功能下降、射血分?jǐn)?shù)保留或下降的心力衰竭心律失常風(fēng)險(xiǎn)增大（esp.房顫）頸動(dòng)脈斑塊（IMT≥1.5mm）大動(dòng)脈硬化（PWV）下肢動(dòng)脈疾?。纂胖笖?shù)ABI＜0.9）腎功能減退（肌酐、eGFR）蛋白尿（白蛋白肌酐比值A(chǔ)CR）92024/5/16高血壓靶器官損害（HMOD）視網(wǎng)膜出血微血管瘤硬性滲出TIA、卒中棉絮狀軟性滲出視乳頭水腫白質(zhì)高信號(hào)、腔隙性梗塞灶及缺血灶、腦萎縮102024/5/16高血壓患者危險(xiǎn)度分級(jí)112024/5/16啟動(dòng)降壓治療時(shí)機(jī)正常高值130-139/85-89mmHg1級(jí)高血壓140-159/90-99mmHg2級(jí)高血壓160-179/100-109mmHg3級(jí)高血壓≥180/110mmHg生活方式建議生活方式建議生活方式建議生活方式建議極高?；颊呖紤]藥物治療（合并心血管疾病，esp.冠心?。└呶！O高?；颊吡⒓磫?dòng)藥物治療（合并心血管疾病、腎病、靶器官損害）立即啟動(dòng)藥物治療立即啟動(dòng)藥物治療生活方式干預(yù)3-6月血壓仍未控制的低-中?；颊邞?yīng)啟動(dòng)藥物治療力爭(zhēng)3個(gè)月內(nèi)控制血壓力爭(zhēng)3個(gè)月內(nèi)控制血壓122024/5/16降壓藥物治療閾值年齡組診室收縮壓的降壓治療閾值（mmHg）診室舒張壓的降壓治療閾值（mmHg）高血壓+糖尿病+CKD+冠心病+卒中/TIA18-65歲

≥140

≥140

≥140

≥140*

≥140*

≥9065-79歲

≥140

≥140

≥140

≥140*

≥140*

≥90≥80歲

≥160

≥160

≥160

≥160

≥160

≥90*此部分極高?；颊咴谘獕赫８咧禃r(shí)（SBP130-140mmHg）可考慮啟動(dòng)藥物治療132024/5/16診室血壓治療目標(biāo)年齡組診室收縮壓治療目標(biāo)范圍（mmHg）診室舒張壓治療目標(biāo)范圍（mmHg）高血壓+糖尿病+CKD+冠心病+卒中*/TIA18-65歲

130或更低切勿＜120130或更低切勿＜120

＜140至130

130或更低切勿＜120

130或更低切勿＜12070-7965-79歲130-139

70-79≥80歲130-139

70-79*既往卒中患者的降壓目標(biāo)，不適用于急性腦卒中142024/5/16改善生活方式推薦內(nèi)容推薦等級(jí)證據(jù)級(jí)別限鹽（＜5g/L）IA限酒（男性＜14U/周、女性＜8U/周）IA避免酗酒IIIC增加蔬菜、新鮮水果、魚(yú)、非飽和脂肪酸、低脂乳制品攝入，少吃紅肉IA控制體重（BMI20-25kg/m2，腰圍男性＜94cm、女性＜80cm）IA規(guī)律有氧運(yùn)動(dòng)（如每周5-7天至少30分鐘的中強(qiáng)度鍛煉）IA戒煙IB152024/5/16降壓藥物策略推薦內(nèi)容推薦等級(jí)證據(jù)級(jí)別ACEI、ARB、β受體阻滯劑、CCBs和利尿劑均可作為基礎(chǔ)用藥IA建議大多數(shù)高血壓患者起始聯(lián)合治療，首選ACEI/ARB+

CCB/利尿劑IA特殊臨床情況下（心絞痛、心肌梗死后、心衰或控制心率）選用β受體阻滯劑IA建議初始兩藥聯(lián)合，優(yōu)選單片固定復(fù)方制劑，除外虛弱的老年患者和低危的1級(jí)高血壓（esp.SBP＜150mmHg）IB兩藥聯(lián)合效果不佳，采用

ACEI/ARB+CCB+利尿劑的三聯(lián)治療IA三聯(lián)治療效果不佳，加用螺內(nèi)酯，若無(wú)法耐受可選擇其它利尿劑（如阿米洛利）、α受體阻滯劑、β受體阻滯劑IB不建議聯(lián)合兩種RAS抑制劑IIIA162024/5/16基于設(shè)備的高血壓治療刺激頸動(dòng)脈壓力感受器（植入式起搏器、支架）腎交感神經(jīng)去除術(shù)動(dòng)靜脈瘺頸動(dòng)脈體手術(shù)切除或超聲引導(dǎo)下消融172024/5/161Pill1Pill2Pills初始治療兩藥聯(lián)合第2步三藥聯(lián)合第3步三藥聯(lián)合+其他藥物ACEI/ARB+CCB/利尿劑ACEI/ARB+CCB+利尿劑難治性高血壓加用螺內(nèi)酯（25-50mg/d）或其它利尿劑、α受體阻滯劑、β受體阻滯劑低危的1級(jí)高血壓、80歲以上老年人、虛弱者考慮單藥治療轉(zhuǎn)至專(zhuān)科中心進(jìn)一步治療無(wú)并發(fā)癥高血壓182024/5/161Pill1Pill2Pills初始治療兩藥聯(lián)合第2步三藥聯(lián)合第3步三藥聯(lián)合+其他藥物ACEI/ARB+β受體阻滯劑/CCBCCB+利尿劑/β受體阻滯劑β受體阻滯劑+利尿劑上述藥物三藥聯(lián)合難治性高血壓加用螺內(nèi)酯（25-50mg/d）或其它利尿劑、α受體阻滯劑、β受體阻滯劑低危的1級(jí)高血壓、80歲以上老年人、虛弱者考慮單藥治療轉(zhuǎn)至專(zhuān)科中心進(jìn)一步治療高血壓合并冠心病192024/5/161Pill1Pill2Pills初始治療兩藥聯(lián)合第2步三藥聯(lián)合第3步三藥聯(lián)合+其他藥物ACEI/ARB+CCBACEI/ARB+利尿劑（或袢利尿劑*）ACEI/ARB+CCB+利尿劑（或袢利尿劑*）難治性高血壓加用螺內(nèi)酯（25-50mg/d）或其它利尿劑、α受體阻滯劑、β受體阻滯劑高血壓合并CKD*eGFR＜30ml/min/1.73m3時(shí)使用袢利尿劑202024/5/16初始治療第2步ACEI/ARB+利尿劑（或袢利尿劑*）+β受體阻滯劑ACEI/ARB+利尿劑（或袢利尿劑*）+β受體阻滯劑+MRA（螺內(nèi)酯/依普利酮）高血壓合并HFrEF212024/5/16初始治療兩藥聯(lián)合第2步三藥聯(lián)合ACEI/ARB+β受體阻滯劑/非二氫吡啶類(lèi)CCBΒ受體阻滯劑+二氫吡啶類(lèi)CCBACEI/ARB+β受體阻滯劑+二氫吡啶類(lèi)CCB/利尿劑β受體阻滯劑+二氫吡啶類(lèi)CCB+利尿劑高血壓合并房顫不建議常規(guī)予以β受體阻滯劑+非二氫吡啶類(lèi)CCB聯(lián)合治療222024/5/16頑固性高血壓推薦內(nèi)容推薦等級(jí)證據(jù)級(jí)別定義在改善生活方式的基礎(chǔ)上，應(yīng)用了合理聯(lián)合的最佳及可耐受劑量的3種或以上降壓藥物（包括利尿劑）后，仍無(wú)法將SBP降至＜140mmHg和/或DBP降至＜90mmHgABPM或HBPM證實(shí)血壓控制不佳排除假性難治性高血壓、繼發(fā)性高血壓IC治療策略加強(qiáng)生活方式的改善，尤其是鈉的攝入在原有藥物上加用低劑量螺內(nèi)酯若無(wú)法耐受螺內(nèi)酯，可加用依普利酮、阿米洛利、更大劑量的噻嗪類(lèi)利尿劑或袢利尿劑或加用比索洛爾或多沙唑嗪IB232024/5/16繼發(fā)性高血壓常見(jiàn)病因發(fā)生率阻塞性睡眠呼吸暫停5-10%腎實(shí)質(zhì)性疾病2-10%腎血管性疾病動(dòng)脈粥樣硬化性腎血管病1-10%纖維肌性發(fā)育不良內(nèi)分泌相關(guān)疾病原發(fā)性醛固酮增多癥5-15%嗜鉻細(xì)胞瘤＜1%庫(kù)欣綜合征＜1%甲狀腺疾病（甲亢或甲減）1-2%甲狀旁腺功能亢進(jìn)癥＜1%其它病因主動(dòng)脈縮窄＜1%242024/5/16口服避孕藥擬交感神經(jīng)藥物NSIADS糖皮質(zhì)激素（潑尼松、氫化可的松）環(huán)孢素EPO部分抗癌藥物（抗血管新生）軟性毒品（可卡因、安非他命）中草藥（如甘草、麻黃）可導(dǎo)致血壓升高的藥物和物質(zhì)252024/5/16高血壓急癥：血壓突然和明顯升高（一般超過(guò)180/110mmHg），伴有進(jìn)行性

心、腦、腎等重要靶器官功能不全的表現(xiàn)。惡性高血壓：少數(shù)高血壓急癥患者舒張壓持續(xù)≥130mmHg，并有頭痛、視物

模糊、眼底出血、滲出和視盤(pán)水腫，腎臟損害突出，持續(xù)蛋白尿、

血尿和管型尿。262024/5/16高血壓急癥臨床表現(xiàn)降壓的時(shí)限和目標(biāo)一線(xiàn)治療方案替代方案惡性高血壓伴或不伴急性腎功能衰竭數(shù)小時(shí)MAP降低20-25%拉貝洛爾尼卡地平硝普鈉烏拉地爾高血壓性腦病立即，MAP降低20-25%拉貝洛爾、尼卡地平硝普鈉急性冠狀動(dòng)脈事件立即，SBP降至＜140mmHg硝酸甘油、拉貝洛爾烏拉地爾急性心源性肺水腫立即，SBP降至＜140mmHg硝普鈉、硝酸甘油（聯(lián)用袢利尿劑）烏拉地爾（聯(lián)用袢利尿劑）急性主動(dòng)脈夾層立即，SBP降至＜120mmHg心率降至＜60bpm艾司洛爾硝普鈉/硝酸甘油/尼卡地平拉貝洛爾/美托洛爾子癇或嚴(yán)重的子癇前期/HELLP綜合征立即，SBP降至＜160mmHgDBP降至＜105bpm拉貝洛爾/尼卡地平鎂劑盡早分娩272024/5/16高血壓合并急性腦卒中、腦血管疾病推薦內(nèi)容推薦等級(jí)證據(jù)級(jí)別【急性出血性腦卒中】不建議立即對(duì)SBP＜220mmHg的患者進(jìn)行降壓治療SBP≥220mmHg，謹(jǐn)慎靜脈降壓，使SBP降至180mmHg以下IIIAIIaB不建議【急性缺血性腦卒中】立即降壓治療，除外以下情況：有靜脈溶栓指征，謹(jǐn)慎降壓，至少在溶栓后24小時(shí)內(nèi)維持BP＜180/105mmHg血壓顯著升高且不溶栓的患者，根據(jù)情況考慮降壓，24小時(shí)內(nèi)使血壓降低15%IIIAIIaBIIbCTIA患者應(yīng)立即降壓，缺血性腦卒中在數(shù)日后開(kāi)始降壓IA高血壓合并缺血性腦卒中/TIA，目標(biāo)SBP為120-130mmHgIIaB預(yù)防腦卒中的推薦降壓藥：RASblocker+CCB/噻嗪類(lèi)利尿劑IA282024/5/16白大衣高血壓隱匿性高血壓推薦內(nèi)容改善生活方式以降低CV風(fēng)險(xiǎn)規(guī)律隨訪(fǎng)監(jiān)測(cè)診室外血壓IC有HOMD證據(jù)、CV風(fēng)險(xiǎn)高或極高的患者建議藥物治療IIbC推薦內(nèi)容改善生活方式以降低CV風(fēng)險(xiǎn)規(guī)律隨訪(fǎng)監(jiān)測(cè)診室外血壓IC考慮藥物治療以控制診室外血壓IIaC292024/5/16老年高血壓若采用起始聯(lián)合降壓治療，建議予以最小有效劑量80歲以上老年人、虛弱者建議單藥治療避免使用袢利尿劑、α受體阻滯劑降壓目標(biāo)：SBP130-139mmHg、DBP＜80mmHg302024/5/16妊娠合并高血壓推薦內(nèi)容推薦等級(jí)證據(jù)級(jí)別妊娠期高血壓、慢性高血壓疊加妊娠期高血壓、高血壓合并HMOD，降壓治療閾值為：SBP≥140mmHg，DBP≥90mmHg；除此之外，降壓治療閾值為：SBP≥150mmHg，DBP≥95mmHgIC建議使用甲基多巴、拉貝洛爾、CCBsIC不建議使用ACEI、ARB、直接腎素抑制劑IIIC重度高血壓（BP＞160/110mmHg）建議靜脈使用拉貝洛爾、口服甲基多巴或硝苯地平IC高血壓危象建議靜脈使用拉貝洛爾/尼卡地平和鎂劑IC312024/5/1