冠狀動(dòng)脈CTA的檢查技術(shù)與策略(2014年11月2日邵陽陳教授上課內(nèi)容)

冠狀動(dòng)脈CTA的檢查技術(shù)與策略

復(fù)旦大學(xué)附屬中山醫(yī)院

陳剛

CT：日新月異的發(fā)展，科技與人文的融合Dr.Houndsfield：CT的出現(xiàn)將醫(yī)學(xué)帶入了太空科技時(shí)代；在諾貝爾獎(jiǎng)的演說中Dr.Houndsfield

預(yù)言:冠狀動(dòng)脈成像將是CT下一個(gè)充滿希望的領(lǐng)域一次完美的冠脈CTA檢查二低一高

更低的輻射更低的對比劑更高質(zhì)量的影像16×0.625+8×1.25mm16排螺旋CT20mm64排螺旋CT40mm64×0.625mm探測器（硬件）分布示意圖20s5s5-8beats20-30beats屏氣差，心率不齊影響仍然存在4排螺旋CT20mm16×1.254×5mm40s40-60beats時(shí)間空間分辨率不足病人配合明顯困難真正各向同性，屏氣縮短時(shí)間分辨率是冠脈成像的主要決定因素層面時(shí)間分辨率(圖像時(shí)間分辨率、X-Y軸時(shí)間分辨率)

探測器寬度：3.2~16mm

機(jī)架旋轉(zhuǎn)速度：0.5→0.35→0.33→0.30→0.28→0.275→0.27容積時(shí)間分辨率（掃描時(shí)間分辨率、Z軸時(shí)間分辨率)

扇區(qū)重建技術(shù)：單扇區(qū)→雙扇區(qū)→四扇區(qū)→五扇區(qū)

（333~47ms）

雙源CT技術(shù)：雙源CT單扇區(qū)達(dá)83ms

新雙源CT單扇區(qū)達(dá)75msRTQPRS舒張期

收縮期收縮末期舒張末期IdealWindowTRCA為例，R-R間期（30-80%）不同VR圖像（心率63次/分）3075706560555045403580心率與轉(zhuǎn)速的關(guān)系0.35s0.4s0.45s60bpm,CHRTechnologyindevelopmentthatrepresentsongoingresearchanddevelopmentefforts.Thesetechnologiesarenotproductsandmayneverbecomeproducts.Notforsale.NotclearedorapprovedbytheFDAforcommercialavailability.三支冠脈運(yùn)動(dòng)和心率的相關(guān)性心電門控技術(shù)的靈活應(yīng)用概念前瞻性心電門控

根據(jù)心電監(jiān)控預(yù)設(shè)掃描時(shí)機(jī)，在病人心電圖R波的間期觸發(fā)序列掃描，觸發(fā)方式可以選擇R-R間期的百分比，也可以選擇絕對值——毫秒?；仡櫺孕碾婇T控

幾乎包含整個(gè)R-R間期的螺旋掃描，并同步采集心電數(shù)據(jù),等回顧時(shí)根據(jù)心電數(shù)據(jù)所處的時(shí)相，選取最好的CT數(shù)據(jù)進(jìn)行重建。優(yōu)點(diǎn):

由于只在R-R間期觸發(fā)掃描，病人的輻射劑量較小。缺點(diǎn):由于心動(dòng)周期的相位不一致，不能做心臟功能的評價(jià)檢查。優(yōu)點(diǎn)：由于采集了全時(shí)相的數(shù)據(jù)，偶發(fā)的不規(guī)則心率可通過心

電編輯修復(fù)。缺點(diǎn)：由于整個(gè)R-R間期幾乎都在曝光，故輻射劑量較大。

心臟掃描的兩種模式后門控（螺旋）模式前門控（步進(jìn)）模式:1個(gè)心動(dòng)周期間隔移床x-線曝光移床移床移床心率與門控方法的選擇

平掃

應(yīng)用前瞻性心電門控，行低劑量冠狀動(dòng)脈鈣化積分掃描，

當(dāng)心率＜65次時(shí)，心律波動(dòng)±5①70-80%為曝光時(shí)間窗，間隔1%的時(shí)相重建冠脈，選擇

右側(cè)冠狀動(dòng)脈顯像最佳的時(shí)相；②如未能發(fā)現(xiàn)最佳時(shí)相，再以30-50%為時(shí)間窗曝光；③仍不能發(fā)現(xiàn)最佳時(shí)相，再以51-69%為時(shí)間窗曝光。

當(dāng)心率≥65次時(shí)，心律波動(dòng)±5

按照②、③、①的次序進(jìn)行。心率與門控方法的選擇增強(qiáng)

心率＜65次/分,心律波動(dòng)±5方法A:根據(jù)前瞻性心電門控平掃獲得最佳時(shí)相，選擇此1%時(shí)相作為曝光間

窗，行前瞻性心電門控冠狀動(dòng)脈CTA成像。心率≥65次/分，心律波動(dòng)±5方法B:

根據(jù)前瞻性心電門控平掃獲得最佳時(shí)相，以此時(shí)相為中心選擇總寬

10%的曝光時(shí)間窗，行前瞻性心電門控冠狀動(dòng)脈CTA成像。屏氣可能欠佳，心律波動(dòng)±5方法C:根據(jù)前瞻性心電門控平掃獲得最佳時(shí)相，以此時(shí)相為中心選擇總寬10%的曝光時(shí)間窗，行低劑量（MinDose）回顧性心電門控冠狀動(dòng)脈CTA

成像

平掃無法判斷最佳時(shí)相或心律不穩(wěn)定方法D:使用30-80%曝光時(shí)間窗，行回顧性心電門控冠狀動(dòng)脈CTA成像。結(jié)果ABCD輻射劑量3.63mSv±0.824.42mSv±1.168.11mSv±1.5410.56mSv±2.51圖像質(zhì)量2.82±0.482.90±0.822.95±0.702.87±0.56why？心率＜65次/分可以使用前瞻性心電門控、寬度1%時(shí)間窗曝光；心率≥65次/分選擇前瞻性心電門控、寬度10%的時(shí)間窗曝光；3035404550556065707580RCA為例，R-R間期（30-80%）不同VR圖像（心率52次/分）5535503045406080757065RCA為例，R-R間期（30-80%）不同VR圖像（心率83次/分）對比劑的使用冠狀動(dòng)脈CTA對比劑的用法（370）

體重(kg)對比劑速率(ml/s)對比劑劑量(ml)生理鹽水(ml)64排雙源320排40≤體重＜503.540-5040-50402050≤體重＜604.050-6050-604520-2560≤體重＜704.560-7060-705020-2570≤體重＜805.070-8070-805520-3080≤體重＜905.580-9080-906025-3090≤體重＜1006.090906525-30100≤體重＜1106.590907025-30120≤體重＜1307.090907525-30注：僅限于雙源CT

掃描時(shí)間超過7s時(shí)，可增加對比劑5-10ml，總量不超過90ml病人準(zhǔn)備過程候診區(qū)的準(zhǔn)備一、測量心率患者到達(dá)后靜坐10－15分鐘后測量二、是否使用β受體阻滯劑(12.5~25mg)心率≥60次服用（1－2小時(shí)效果最佳）心率<60次不服三、注意使用β受體阻滯劑的禁忌癥：心源性休克；病態(tài)竇房結(jié)綜合征；Ⅱ、Ⅲ度房室傳導(dǎo)阻滯；失代嘗性心力衰竭；心動(dòng)過緩；低血壓。掃描前的準(zhǔn)備一、舌下含服硝酸甘油(片劑或噴霧劑）目的：使冠脈擴(kuò)張，達(dá)到最佳顯影效果時(shí)間：檢查之前3-5分鐘二、使用硝酸甘油禁忌癥青光眼；顱內(nèi)壓增高嚴(yán)重低血壓，急性心肌梗死伴低充盈壓；肥厚梗阻型心肌?。豢s窄性心包炎或心包填塞；嚴(yán)重貧血；不良反應(yīng)：頭痛，低血壓，心率加快

電極置放仰臥位,位置居中，II導(dǎo)聯(lián)（兩側(cè)鎖骨下和左側(cè)肋弓下），避免脫落，注意皮膚清潔。電極線應(yīng)避開心臟區(qū)域,防止掃描區(qū)出現(xiàn)金屬線偽影。

呼吸訓(xùn)練（屏氣方法）一般屏氣時(shí)間10秒左右，重復(fù)3次以上

告知檢查中造影劑可能的一些反應(yīng)機(jī)器的噪聲，注射對比劑時(shí)有發(fā)熱感，安定病人情緒1.屏氣效果；2.屏氣后心率變化