神經(jīng)重癥患者鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜治療中國專家共識(shí)(2023)解讀

神經(jīng)重癥患者鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜

治療中國專家共識(shí)(2023)解讀醫(yī)路有你神經(jīng)重癥患者鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜治療中國專家共識(shí)(2023)解讀234561共識(shí)的應(yīng)用范圍共識(shí)的編寫方法神經(jīng)重癥患者鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜治療的目的神經(jīng)重癥患者在鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜治療過程中的監(jiān)測鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜藥物選擇鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜治療在RIH中的應(yīng)用目錄CONTENTS7鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜治療在TTM中的應(yīng)用醫(yī)路有你神經(jīng)重癥患者鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜治療中國專家共識(shí)(2023)解讀鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜治療在重癥醫(yī)學(xué)中具有重要作用,在神經(jīng)重癥領(lǐng)域亦是如此?盡管鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜在神經(jīng)重癥臨床中應(yīng)用已久,但對(duì)其評(píng)估?實(shí)施?減停等具體實(shí)踐仍存在一定爭議?本共識(shí)主要針對(duì)成人神經(jīng)重癥患者制訂?神經(jīng)重癥患者是罹患原發(fā)或繼發(fā)的神經(jīng)系統(tǒng)疾病,并存在或潛在器官功能障礙,需要重癥加強(qiáng)醫(yī)療監(jiān)測和治療的患者?本共識(shí)旨在為規(guī)范化管理神經(jīng)重癥患者鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜治療提供參考依據(jù)。醫(yī)路有你神經(jīng)重癥患者鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜治療中國專家共識(shí)(2023)解讀共識(shí)的編寫方法醫(yī)路有你神經(jīng)重癥患者鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜治療中國專家共識(shí)(2023)解讀共識(shí)的編寫方法本共識(shí)采用改良德爾菲法,最終形成一份以循證醫(yī)學(xué)證據(jù)為基礎(chǔ),結(jié)合專家組成員意見的專家共識(shí)?2023年7月至8月進(jìn)行3輪德爾菲問卷調(diào)查及面對(duì)面會(huì)議?問卷內(nèi)容主要包括針對(duì)每個(gè)推薦意見的Likert量表評(píng)分及可自由填寫的意見和建議區(qū)域?針對(duì)每一條推薦意見,采用Likert5級(jí)量表(5-pointLikertscale)進(jìn)行評(píng)分,得分從1分(非常不同意)到5分(非常同意),達(dá)成共識(shí)的規(guī)則如下:若參與共識(shí)投票的專家非常同意或同意該條推薦意見的比例≥75%,則達(dá)成共識(shí),最終形成31條推薦意見(表1)?本共識(shí)專家推薦程度以“共識(shí)度”標(biāo)注,共識(shí)度=評(píng)分≥4分的專家數(shù)/專家總數(shù)×100%,正文中每條具體推薦意見后標(biāo)注共識(shí)度和評(píng)分≥4分的專家數(shù)/專家總數(shù)。醫(yī)路有你神經(jīng)重癥患者鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜治療中國專家共識(shí)(2023)解讀神經(jīng)重癥患者

鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜治療的目的醫(yī)路有你神經(jīng)重癥患者鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜治療中國專家共識(shí)(2023)解讀神經(jīng)重癥患者鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜治療的目的臨床問題1:神經(jīng)重癥患者應(yīng)用鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜治療的目的是什么?背景:重癥患者處于重癥加強(qiáng)醫(yī)療病房環(huán)境中,由于原發(fā)疾病?醫(yī)療護(hù)理操作帶來的疼痛,對(duì)于疾病預(yù)期和遠(yuǎn)離家人帶來的恐懼及焦慮,各種聲光等刺激造成的睡眠障礙,同時(shí)重癥患者亦常處于應(yīng)激狀態(tài)而出現(xiàn)心動(dòng)過速?人機(jī)對(duì)抗?組織氧耗增加,甚至引起譫妄,導(dǎo)致非計(jì)劃拔管等不良事件,因此鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜治療在重癥患者中具有重要作用,其基本目的包括減輕/消除疼痛?焦慮?躁動(dòng),改善睡眠,減輕應(yīng)激等。神經(jīng)重癥患者常面臨更為復(fù)雜的情況?除上述情況外,神經(jīng)重癥患者常伴有神經(jīng)功能障礙,如意識(shí)障礙患者常因缺乏氣道保護(hù)性反射而保留人工氣道,據(jù)統(tǒng)計(jì),高達(dá)20%的急性神經(jīng)系統(tǒng)疾病住院患者需要?dú)夤懿骞芎蜋C(jī)械通氣?神經(jīng)重癥加強(qiáng)醫(yī)療單元(NCU)患者平均機(jī)械通氣時(shí)間為18h,且人機(jī)失調(diào)的現(xiàn)象普遍存在。醫(yī)路有你神經(jīng)重癥患者鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜治療中國專家共識(shí)(2023)解讀神經(jīng)重癥患者鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜治療的目的對(duì)于急性期的神經(jīng)重癥患者,交感神經(jīng)興奮也是常見的表現(xiàn)之一?綜上,結(jié)合神經(jīng)重癥患者面臨的監(jiān)護(hù)環(huán)境?醫(yī)療護(hù)理操作和身體約束狀態(tài)等,鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜治療在減輕應(yīng)激?疼痛?焦慮?躁動(dòng),同時(shí)改善人機(jī)失調(diào)?提高舒適性?抑制交感神經(jīng)興奮性?降低腦代謝等方面發(fā)揮著重要的作用,這些都為建立穩(wěn)定的神經(jīng)保護(hù)奠定了基礎(chǔ)?2019年,在西雅圖國際嚴(yán)重顱腦創(chuàng)傷共識(shí)會(huì)議(SIBICC)提出的分級(jí)治療策略中,T1~T3階段的鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜治療應(yīng)以降低顱內(nèi)壓(ICP)為目標(biāo),實(shí)現(xiàn)腦保護(hù)?這是神經(jīng)重癥患者的特殊性,即如何預(yù)防和減輕腦損傷后的二次傷害。除此之外,一些特殊情況如TTM?難治性癲癇持續(xù)狀態(tài)?陣發(fā)性交感神經(jīng)興奮(PSH)等可以考慮進(jìn)行鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜治療。醫(yī)路有你神經(jīng)重癥患者鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜治療中國專家共識(shí)(2023)解讀神經(jīng)重癥患者鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜治療的目的證據(jù)總結(jié):2019年SIBICC中提出關(guān)于重型顱腦損傷(sTBI)患者的基礎(chǔ)救治措施,包括鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜以減輕疼痛?預(yù)防躁動(dòng)?改善人機(jī)不同步等;當(dāng)患者有ICP增高的風(fēng)險(xiǎn)時(shí),應(yīng)在ICP監(jiān)測指導(dǎo)下采取強(qiáng)化鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜以降低ICP。此前,2017年美國腦外傷基金會(huì)學(xué)會(huì)第4版《重癥創(chuàng)傷性顱腦損傷管理指南》也指出,鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜是治療sTBI常用的重要手段,其作用包括預(yù)防或控制顱內(nèi)高壓,以及治療癲癇。推薦意見1:鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜是神經(jīng)重癥患者治療的重要組成部分之一?神經(jīng)重癥患者應(yīng)用鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜治療的一般目的是減輕/消除疼痛?焦慮?躁動(dòng),改善睡眠并誘導(dǎo)遺忘,減輕應(yīng)激,降低氧耗,提高舒適性,改善人機(jī)失調(diào)?(共識(shí)度:100%;36/36)推薦意見2:對(duì)存在IH等繼發(fā)性腦損傷風(fēng)險(xiǎn)的神經(jīng)重癥患者,鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜治療的目的應(yīng)兼顧腦保護(hù)層面,包括控制ICP?維持腦灌注?抑制交感神經(jīng)興奮?控制癲癇發(fā)作和預(yù)防/減輕繼發(fā)性腦損傷等。(共識(shí)度:100%;36/36)醫(yī)路有你神經(jīng)重癥患者鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜治療中國專家共識(shí)(2023)解讀神經(jīng)重癥患者鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜治療的目的臨床問題2:神經(jīng)重癥患者出現(xiàn)IH時(shí)是否應(yīng)進(jìn)行鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜治療?背景:IH是神經(jīng)重癥患者危及生命的嚴(yán)重并發(fā)癥?控制ICP的基本措施包括入住ICU?氣管插管和機(jī)械通氣?神經(jīng)系統(tǒng)評(píng)估?床頭抬高?預(yù)防人機(jī)不同步?溫度管理?保持氣道通暢?監(jiān)測中心靜脈壓(CVP)和呼氣末二氧化碳?維持血紅蛋白>70g/L?持續(xù)血流動(dòng)力學(xué)監(jiān)測等,鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜治療也是重要組成部分?此外還包括高滲透治療?巴比妥類藥物治療?腦脊液引流?去骨瓣減壓術(shù)等?疼痛?躁動(dòng)?人機(jī)失調(diào)等情況可能引起ICP升高,這均是鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜的適應(yīng)證?因此,如何恰當(dāng)?shù)貙?shí)施鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜(包括藥物選擇?鎮(zhèn)靜深度等)是控制IH的關(guān)鍵措施之一?2017年美國第4版sTBI管理指南和2019年SIBICC均將鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜治療納入了ICP管理的基礎(chǔ)治療?值得注意的是,對(duì)于IH合并血流動(dòng)力學(xué)不穩(wěn)定的患者,或患者處于診斷尚不明確的階段時(shí),鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜治療可能加重或掩蓋病情,此時(shí)IH的治療策略應(yīng)權(quán)衡利弊進(jìn)行分層綜合管理。醫(yī)路有你神經(jīng)重癥患者鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜治療中國專家共識(shí)(2023)解讀神經(jīng)重癥患者鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜治療的目的證據(jù)總結(jié):關(guān)于鎮(zhèn)痛藥物的特性,Wiener等的一項(xiàng)系統(tǒng)評(píng)價(jià)總結(jié)了阿片類藥物對(duì)急性期顱腦損傷(TBI)腦生理學(xué)的影響,阿片類藥物在鎮(zhèn)痛和鎮(zhèn)靜方面是有益的,但研究結(jié)果存在較大異質(zhì)性?總體來說,靜脈輸注阿片類藥物對(duì)ICP及腦灌注壓(CPP)無明顯影響?Roberts等的一項(xiàng)系統(tǒng)評(píng)價(jià)提示大劑量阿片類藥物對(duì)sTBI患者ICP和CPP具有潛在的風(fēng)險(xiǎn),而不同鎮(zhèn)靜藥物之間對(duì)腦生理學(xué)參數(shù)的影響無顯著差異?Gu等的一項(xiàng)系統(tǒng)評(píng)價(jià)納入了4項(xiàng)研究,發(fā)現(xiàn)丙泊酚與咪達(dá)唑侖對(duì)sTBI患者的格拉斯哥昏迷評(píng)分(GCS)?病死率?ICP和CPP有相似影響,但兩者之間無顯著差異?另外,右美托咪定也被廣泛應(yīng)用于神經(jīng)重癥患者?Tran等的系統(tǒng)評(píng)價(jià)納入了7項(xiàng)研究,評(píng)估了α2受體激動(dòng)劑在接受機(jī)械通氣的NCU患者中的安全性和有效性,結(jié)果表明,右美托咪定可維持目標(biāo)鎮(zhèn)靜水平,同時(shí)可減少其他輔助鎮(zhèn)靜劑和鎮(zhèn)痛劑的需求,且未引起血流動(dòng)力學(xué)障礙?對(duì)于巴比妥類藥物,一項(xiàng)RCT研究納入了40例NCU患者,結(jié)果顯示,丙泊酚和低劑量硫噴妥鈉可降低ICP,但兩者之間無顯著差異。醫(yī)路有你神經(jīng)重癥患者鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜治療中國專家共識(shí)(2023)解讀神經(jīng)重癥患者鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜治療的目的推薦意見3:鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜治療是神經(jīng)重癥患者出現(xiàn)IH時(shí)的基礎(chǔ)治療?(共識(shí)度:100%;36/36)臨床問題3:神經(jīng)重癥患者進(jìn)行TTM時(shí)是否應(yīng)進(jìn)行鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜治療?背景:TTM常用于心搏驟停后神經(jīng)系統(tǒng)損傷?sTBI?重癥蛛網(wǎng)膜下腔出血(SAH)?大面積腦梗死以及癲癇持續(xù)狀態(tài)等情況以預(yù)防繼發(fā)性腦損傷,治療RIH?在TTM過程中,鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜治療發(fā)揮了重要作用,其主要目的包括控制ICP?預(yù)防寒戰(zhàn)?改善人機(jī)失調(diào)?減輕應(yīng)激反應(yīng)?降低氧耗等。證據(jù)總結(jié):關(guān)于TTM的大多數(shù)研究在治療過程中整合了鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜治療?2010年,Chamorro等的一項(xiàng)系統(tǒng)評(píng)價(jià)納入了44項(xiàng)研究,報(bào)告了1997至2009年不同國家的68個(gè)ICU應(yīng)用鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜藥物和神經(jīng)肌肉阻滯藥物進(jìn)行治療性低溫(TH)治療心搏驟停后昏迷患者的方案。醫(yī)路有你神經(jīng)重癥患者鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜治療中國專家共識(shí)(2023)解讀神經(jīng)重癥患者鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜治療的目的2019年,Chen等的一項(xiàng)薈萃分析納入23項(xiàng)研究聚焦在TBI患者TH對(duì)病死率的影響,其中也不乏治療過程中鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜方案的報(bào)道?Andrews等的一項(xiàng)RCT研究TH對(duì)sTBI患者預(yù)后的影響,其中鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜治療方案更多用于寒戰(zhàn)的處理?2023年的一項(xiàng)國際多中心TTM試驗(yàn)分析了18個(gè)中心的614例心肺復(fù)蘇(CPR)后患者,發(fā)現(xiàn)該研究中芬太尼(51%)和丙泊酚(70%)分別是最常用的鎮(zhèn)痛?鎮(zhèn)靜藥物?總體上,TTM過程中鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜方案在不同研究中差異較大。推薦意見4:神經(jīng)重癥患者進(jìn)行TTM時(shí)可給予鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜治療?(共識(shí)度:100%;36/36)醫(yī)路有你神經(jīng)重癥患者鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜治療中國專家共識(shí)(2023)解讀神經(jīng)重癥患者在

鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜治療過程中的監(jiān)測醫(yī)路有你神經(jīng)重癥患者鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜治療中國專家共識(shí)(2023)解讀神經(jīng)重癥患者在鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜治療過程中的監(jiān)測臨床問題4:神經(jīng)重癥患者是否應(yīng)進(jìn)行疼痛評(píng)估?臨床問題5:神經(jīng)重癥患者的疼痛評(píng)估工具應(yīng)如何選擇?背景:神經(jīng)重癥患者經(jīng)歷的疼痛可能遠(yuǎn)超預(yù)料。不同程度的神經(jīng)功能缺陷可能干擾對(duì)該患者群體的疼痛和躁動(dòng)的評(píng)估,但醫(yī)護(hù)人員對(duì)這個(gè)問題的認(rèn)知導(dǎo)致的評(píng)估不足可能影響更大?事實(shí)上,70%的神經(jīng)重癥患者能使用疼痛數(shù)字評(píng)價(jià)量表(NRS)?長海痛尺等報(bào)告自己的疼痛程度,與此同時(shí),臨床醫(yī)護(hù)人員也可通過行為疼痛量表(BPS)等工具評(píng)估患者的疼痛。對(duì)于存在意識(shí)障礙?或處于鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜狀態(tài)而無法通過語言等方式溝通的神經(jīng)重癥患者,在疼痛評(píng)估時(shí)具有一定的難度?除患者主訴外,其他指標(biāo)如疼痛刺激前后心率的動(dòng)態(tài)變化也可能提示疼痛的存在。醫(yī)路有你神經(jīng)重癥患者鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜治療中國專家共識(shí)(2023)解讀神經(jīng)重癥患者在鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜治療過程中的監(jiān)測目前普遍應(yīng)用的疼痛評(píng)估量表可能不能代表神經(jīng)重癥患者群體所表達(dá)的行為反應(yīng),例如TBI患者表達(dá)疼痛的方式有可能是非典型的,如臉部潮紅?突然睜眼?流淚和四肢屈伸等?因此,目前對(duì)神經(jīng)重癥患者的疼痛評(píng)估仍具有挑戰(zhàn)性。證據(jù)總結(jié):近年來有關(guān)NCU患者疼痛的評(píng)估與監(jiān)測,國外鮮有系統(tǒng)評(píng)價(jià)的報(bào)道,多數(shù)為觀察性研究?Suksompong等研究發(fā)現(xiàn),開顱術(shù)后中度至重度疼痛的發(fā)生率高達(dá)75%,并且?guī)缀跛谢颊咝g(shù)后都接受了靜脈注射阿片類藥物和口服對(duì)乙酰氨基酚進(jìn)行鎮(zhèn)痛治療?Boitor等驗(yàn)證了生命體征在成人sTBI患者疼痛檢測中的應(yīng)用,發(fā)現(xiàn)致痛性操作前后心率的動(dòng)態(tài)變化可能提示疼痛的存在,利用面部疼痛報(bào)告表(FPT)發(fā)現(xiàn)收縮壓升高與疼痛呈正相關(guān),醫(yī)路有你神經(jīng)重癥患者鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜治療中國專家共識(shí)(2023)解讀神經(jīng)重癥患者在鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜治療過程中的監(jiān)測然而生命體征的變化并不具有特異性?一項(xiàng)RCT研究對(duì)顱內(nèi)腫瘤切除術(shù)后患者采取視覺模擬評(píng)分法(VAS)進(jìn)行疼痛評(píng)估?Kim等對(duì)顱內(nèi)腫瘤開顱術(shù)后患者也采用了VAS評(píng)估術(shù)后疼痛,然而該研究排除了術(shù)后新發(fā)神經(jīng)功能障礙或由于意識(shí)水平降低而無法評(píng)估疼痛的患者?Ribeiro等發(fā)現(xiàn),對(duì)TBI患者進(jìn)行致痛性操作(吸痰)時(shí),其心率?血壓明顯增加,同時(shí)驗(yàn)證了巴西版BPS評(píng)估疼痛的有效性和可靠性?Joffe等發(fā)現(xiàn),對(duì)腦損傷患者采取致痛性操作(翻身)時(shí),其重癥監(jiān)護(hù)疼痛觀察工具(CPOT)評(píng)分更高,并且與FPT明顯相關(guān),提示CPOT在腦損傷群體中具有有效性和可靠性?一項(xiàng)國際多中心研究驗(yàn)證了CPOT-Neuro對(duì)腦損傷患者疼痛評(píng)估的有效性。醫(yī)路有你神經(jīng)重癥患者鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜治療中國專家共識(shí)(2023)解讀神經(jīng)重癥患者在鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜治療過程中的監(jiān)測3項(xiàng)觀察性研究顯示,對(duì)TBI患者采取致痛性操作時(shí)疼痛行為明顯增加,常觀察到的疼痛行為包括面部表情提肌收縮?突然睜眼?皺眉?嘴唇變化?四肢活動(dòng)?頸部僵硬?嘆氣或呻吟,甚至有一些非典型行為?Topolovec-Vranic等也在創(chuàng)傷和神經(jīng)外科重癥病房驗(yàn)證了修訂的成人非語言疼痛量表(NVPS-R)和CPOT的可行性?對(duì)于鎮(zhèn)靜狀態(tài)和意識(shí)障礙患者,疼痛行為可能表現(xiàn)不明顯,Martineau-Lessard等的研究顯示,瞳孔對(duì)光反射(PLR)可用于處于鎮(zhèn)靜狀態(tài)的TBI患者在進(jìn)行致痛性操作前的疼痛評(píng)估?國內(nèi)一項(xiàng)薈萃分析顯示,CPOT對(duì)于操作性疼痛具有較好的判別效度?一項(xiàng)觀察性研究顯示,對(duì)于顱腦腫瘤開顱術(shù)后且行機(jī)械通氣的患者,應(yīng)用CPOT進(jìn)行疼痛評(píng)估具有較好的有效性和可靠性,特別是存在表達(dá)障礙的患者中區(qū)辨效度良好?另外2項(xiàng)觀察性研究分別顯示出CPOT對(duì)神經(jīng)外科開顱術(shù)后患者在致痛性操作和靜息痛評(píng)估時(shí)的良好信度與效度?對(duì)于植物狀態(tài)或最小意識(shí)狀態(tài)的患者,一項(xiàng)觀察性研究顯示,改良的傷害性疼痛刺激(NCS-R)在這些患者的疼痛評(píng)估方面具有良好的敏感性。醫(yī)路有你神經(jīng)重癥患者鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜治療中國專家共識(shí)(2023)解讀神經(jīng)重癥患者在鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜治療過程中的監(jiān)測推薦意見5:神經(jīng)重癥患者應(yīng)進(jìn)行疼痛評(píng)估。(共識(shí)度:100%;36/36)推薦意見6:應(yīng)基于神經(jīng)重癥患者的意識(shí)水平以及語言功能選擇合適的疼痛評(píng)估工具?(共識(shí)度:97.2%;35/36)推薦意見7:對(duì)于能夠自我評(píng)估的神經(jīng)重癥患者,可供選擇的工具包括NRS?VAS?長海痛尺;對(duì)于無法準(zhǔn)確自我評(píng)估的神經(jīng)重癥患者,可供選擇的疼痛評(píng)估工具包括面部表情評(píng)分法?BPS?CPOT?NVPS-R?PLR等?(共識(shí)度:97.2%;35/36)推薦意見8:不推薦單獨(dú)以生命體征變化作為疼痛的評(píng)估方法,但可作為輔助手段,用于發(fā)現(xiàn)潛在疼痛?(共識(shí)度:100%;36/36)臨床問題6:神經(jīng)重癥患者是否應(yīng)進(jìn)行鎮(zhèn)靜評(píng)估?臨床問題7:神經(jīng)重癥患者的鎮(zhèn)靜評(píng)估方法應(yīng)如何選擇?醫(yī)路有你神經(jīng)重癥患者鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜治療中國專家共識(shí)(2023)解讀神經(jīng)重癥患者在鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜治療過程中的監(jiān)測背景:神經(jīng)重癥患者的鎮(zhèn)靜評(píng)估也是一個(gè)復(fù)雜的問題?無論躁動(dòng),還是過于安靜,都可能是潛在的神經(jīng)系統(tǒng)病變的臨床表現(xiàn),而非單純鎮(zhèn)靜不足或深鎮(zhèn)靜導(dǎo)致的?此外,躁動(dòng)也不僅是IH的外在表現(xiàn),也可能會(huì)引起ICP升高,影響患者預(yù)后?對(duì)于給予基礎(chǔ)疼痛治療后仍存在躁動(dòng)的患者,應(yīng)采取聯(lián)合鎮(zhèn)靜治療達(dá)到減少躁動(dòng)?降低ICP等目的?對(duì)于鎮(zhèn)靜深度的評(píng)估,ICU常用的鎮(zhèn)靜評(píng)估量表有Richmond躁動(dòng)-鎮(zhèn)靜評(píng)分(RASS)?Riker鎮(zhèn)靜-躁動(dòng)評(píng)分(SAS)?Ramsay評(píng)分等?然而對(duì)于神經(jīng)重癥患者鎮(zhèn)靜評(píng)估工具的選擇值得進(jìn)一步研究?對(duì)于持續(xù)昏迷(GCS≤8分)的患者,盡管RASS等評(píng)估量表仍可應(yīng)用,但分值缺乏動(dòng)態(tài)變化,因此價(jià)值有限?除主觀評(píng)估工具外,一些客觀監(jiān)測是否可以作為評(píng)估鎮(zhèn)靜水平的輔助手段聯(lián)合應(yīng)用同樣值得探討。醫(yī)路有你神經(jīng)重癥患者鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜治療中國專家共識(shí)(2023)解讀神經(jīng)重癥患者在鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜治療過程中的監(jiān)測證據(jù)總結(jié):近年來尚缺乏對(duì)NCU患者躁動(dòng)/鎮(zhèn)靜的系統(tǒng)評(píng)價(jià)?研究報(bào)道,無論是顱腦腫瘤開顱術(shù)后患者還是TBI患者,躁動(dòng)都是一種常見并發(fā)癥,并且與意外拔管以及不良預(yù)后相關(guān)?危重癥患者常用的鎮(zhèn)靜評(píng)估工具也常應(yīng)用于NCU患者,但鮮見有關(guān)信度和效度的報(bào)道?當(dāng)患者處于鎮(zhèn)靜或插管狀態(tài),或其他無法準(zhǔn)確評(píng)估鎮(zhèn)靜水平的情況下,鎮(zhèn)靜深度的客觀監(jiān)測手段主要是量化腦電圖(qEEG)監(jiān)測技術(shù),包括腦電雙頻指數(shù)(BIS)?Narcotrend指數(shù)(NI)?腦狀態(tài)指數(shù)(CSI)?聽覺誘發(fā)電位(AEP)和熵指數(shù)SE)?一項(xiàng)基于腦電圖EEG)監(jiān)測指導(dǎo)重癥成人患者的鎮(zhèn)靜治療共識(shí)認(rèn)為額葉加工腦電圖(pEEG)足以監(jiān)測鎮(zhèn)靜水平,尤其是在接受神經(jīng)肌肉阻滯藥物而無法獲得主觀鎮(zhèn)靜評(píng)估的患者中?pEEG是一項(xiàng)特定監(jiān)測技術(shù),需要經(jīng)過特定培訓(xùn)方可實(shí)施?在神經(jīng)重癥領(lǐng)域中,EEG是一項(xiàng)重要的監(jiān)測技術(shù),醫(yī)路有你神經(jīng)重癥患者鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜治療中國專家共識(shí)(2023)解讀神經(jīng)重癥患者在鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜治療過程中的監(jiān)測可用于癲癇持續(xù)狀態(tài)?非驚厥癲癇持續(xù)狀態(tài)的監(jiān)測和診斷,但I(xiàn)CU背景對(duì)EEG干擾較大且鎮(zhèn)靜也可能會(huì)干擾EEG和連續(xù)腦電圖(cEEG)?2018年,Drohan等的一項(xiàng)研究探討了在心搏驟停(CA)的昏迷幸存者中應(yīng)用鎮(zhèn)靜藥物對(duì)qEEG的潛在混雜影響,結(jié)果顯示較高的振幅整合腦電圖(aEEG)和較低的抑制比(SR)可預(yù)測CA后的存活率;鎮(zhèn)靜會(huì)影響aEEG和SR,但并未影響這些參數(shù)值與存活率之間的關(guān)系?Ebtehaj等研究發(fā)現(xiàn),在腦外傷患者中GCS評(píng)分與BIS平均值有明顯的相關(guān)性(r=0.88,P<0.05),提示BIS或可以作為GCS評(píng)分的補(bǔ)充,用于預(yù)測該群體的預(yù)后?另一項(xiàng)觀察性研究顯示,BIS可能是評(píng)估丙泊酚鎮(zhèn)靜效果的客觀工具,并且具有連續(xù)性?Yan等研究發(fā)現(xiàn),BIS可用于指導(dǎo)維持更穩(wěn)定的鎮(zhèn)靜狀態(tài)并保持ICP的穩(wěn)定,尤其是鎮(zhèn)靜水平較深時(shí)?一項(xiàng)RCT研究表明,聯(lián)合BIS監(jiān)測明顯減少了用于達(dá)到相同臨床鎮(zhèn)靜水平的鎮(zhèn)靜劑總劑量,從而縮短了蘇醒時(shí)間,且未發(fā)現(xiàn)任何不良反應(yīng)?近年來有關(guān)壓力反應(yīng)指數(shù)(PRx)的研究逐步開展,Froese等觀察了5例TBI患者PRx與BIS之間的關(guān)系,發(fā)現(xiàn)BIS與PRx呈拋物線關(guān)系,表明可能存在個(gè)體的最佳鎮(zhèn)靜深度。醫(yī)路有你神經(jīng)重癥患者鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜治療中國專家共識(shí)(2023)解讀神經(jīng)重癥患者在鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜治療過程中的監(jiān)測推薦意見9:神經(jīng)重癥患者應(yīng)進(jìn)行鎮(zhèn)靜評(píng)估。(共識(shí)度:100%;36/36)推薦意見10:對(duì)于神經(jīng)重癥患者,可供選擇的主觀鎮(zhèn)靜評(píng)估工具包括SAS?RASS等,但對(duì)于持續(xù)昏迷的患者應(yīng)用價(jià)值有限?(共識(shí)度:100%;36/36)推薦意見11:依據(jù)神經(jīng)重癥患者的特點(diǎn),可選擇使用qEEG?BIS等客觀評(píng)估工具評(píng)估鎮(zhèn)靜水平。(共識(shí)度:97.2%;35/36)醫(yī)路有你神經(jīng)重癥患者鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜治療中國專家共識(shí)(2023)解讀神經(jīng)重癥患者在鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜治療過程中的監(jiān)測臨床問題8:神經(jīng)重癥患者鎮(zhèn)靜深度如何選擇?背景:ICU中關(guān)于鎮(zhèn)靜深度的問題,目前廣泛的推薦意見是遵循eCASH(earlyComfortusingAnalgesia,minimalSedativesandmaximalHumanecare,早期舒適化,使用鎮(zhèn)痛?最小化鎮(zhèn)靜和最大化人文關(guān)懷)及PADIS〔疼痛(pain)?躁動(dòng)/鎮(zhèn)靜(agitation/sedation)?譫妄(delirium)?制動(dòng)(immobility)?睡眠紊亂(sleepdisruption)〕等理念,最小程度地鎮(zhèn)靜以最大限度地減少鎮(zhèn)靜藥物劑量,減少對(duì)保護(hù)性約束的需求以及縮短機(jī)械通氣時(shí)間等?而對(duì)于應(yīng)用神經(jīng)肌肉阻滯藥物?癲癇持續(xù)狀態(tài)?IH?人機(jī)失調(diào)以及嚴(yán)格制動(dòng)等情況時(shí),應(yīng)考慮采取深鎮(zhèn)靜策略(RASS評(píng)分-3~-4分,SAS評(píng)分2分)?神經(jīng)重癥患者合并以上情況時(shí)也不例外,深鎮(zhèn)靜有助于神經(jīng)功能保護(hù),但也可能妨礙對(duì)神經(jīng)重癥患者神經(jīng)系統(tǒng)功能的判斷,在合適的時(shí)機(jī)過渡到淺鎮(zhèn)靜/無鎮(zhèn)靜有助于神經(jīng)功能的評(píng)估及機(jī)械通氣的撤離等,因此,鎮(zhèn)靜深度的選擇需根據(jù)患者的情況權(quán)衡利弊動(dòng)態(tài)評(píng)估。醫(yī)路有你神經(jīng)重癥患者鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜治療中國專家共識(shí)(2023)解讀神經(jīng)重癥患者在鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜治療過程中的監(jiān)測證據(jù)總結(jié):關(guān)于神經(jīng)重癥患者鎮(zhèn)靜深度的研究,目前尚缺乏相關(guān)系統(tǒng)評(píng)價(jià)?Kandelman等在最初24h內(nèi)對(duì)急性腦損傷(ABI)患者采取了深鎮(zhèn)靜策略,之后每日評(píng)估停止鎮(zhèn)靜的可能性?國內(nèi)2項(xiàng)研究均采取了短期深鎮(zhèn)靜策略?楊貴榮等進(jìn)行的2項(xiàng)RCT研究均對(duì)ABI患者采取了早期目標(biāo)導(dǎo)向鎮(zhèn)靜(EGDS)策略,證明了其可行性及對(duì)腦氧代謝等的影響?值得注意的是,該研究中ABI患者的ICP始終在20mmHg(1mmHg≈0.133kPa)以內(nèi),因此,相比于該群體而言,具有IH或潛在IH風(fēng)險(xiǎn)的患者是否適合EGDS尚不確定。醫(yī)路有你神經(jīng)重癥患者鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜治療中國專家共識(shí)(2023)解讀神經(jīng)重癥患者在鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜治療過程中的監(jiān)測推薦意見12:在強(qiáng)烈懷疑有IH等器官功能不穩(wěn)定的情況下,對(duì)神經(jīng)重癥患者不應(yīng)進(jìn)行淺鎮(zhèn)靜(RASS評(píng)分-2~1分,SAS評(píng)分3~4分)?器官功能趨于穩(wěn)定后,可考慮由深鎮(zhèn)靜向淺鎮(zhèn)靜/無鎮(zhèn)靜過渡?(共識(shí)度:97.2%;35/36)臨床問題9:神經(jīng)重癥患者是否應(yīng)進(jìn)行神經(jīng)喚醒試驗(yàn)(NWT)?背景:由于神經(jīng)功能監(jiān)測的需要,對(duì)神經(jīng)重癥患者實(shí)施鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜和NWT一直存在爭議?在ICU患者中,應(yīng)用鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜治療常依據(jù)2018年P(guān)ADIS指南采取鎮(zhèn)痛優(yōu)先?輕度鎮(zhèn)靜的策略,然而相關(guān)研究將腦損傷患者排除在外,因此該策略是否適用于神經(jīng)重癥患者有待討論?NWT是一種通過中斷鎮(zhèn)靜治療以評(píng)估神經(jīng)系統(tǒng)功能的“金標(biāo)準(zhǔn)”,是在沒有鎮(zhèn)靜藥物干擾的情況下通過簡單指令甚至疼痛刺激等操作獲得最佳格拉斯哥昏迷評(píng)分-運(yùn)動(dòng)反應(yīng)(GCS-M),醫(yī)路有你神經(jīng)重癥患者鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜治療中國專家共識(shí)(2023)解讀神經(jīng)重癥患者在鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜治療過程中的監(jiān)測并關(guān)注瞳孔反應(yīng)以及四肢局灶性神經(jīng)功能缺損?目前尚無關(guān)于神經(jīng)重癥患者實(shí)施中斷鎮(zhèn)靜獲益與否的直接證據(jù)?NWT的時(shí)機(jī)也存在爭議,主要是考慮到IH等潛在腦損傷風(fēng)險(xiǎn),貿(mào)然實(shí)施NWT可能會(huì)對(duì)患者造成二次傷害?然而如僅通過ICP監(jiān)測或影像學(xué)評(píng)估等手段而不考慮進(jìn)行NWT,將會(huì)缺少部分神經(jīng)系統(tǒng)檢查(如瞳孔檢測或肢體運(yùn)動(dòng)評(píng)估等),可能會(huì)漏診或延遲診斷新發(fā)的神經(jīng)功能障礙?即便處于鎮(zhèn)靜狀態(tài),神經(jīng)系統(tǒng)檢查也不應(yīng)完全被影像學(xué)檢查?多模態(tài)監(jiān)測等手段取代?一般來講,當(dāng)患者ICP相對(duì)穩(wěn)定時(shí),實(shí)施NWT可能是安全的?但當(dāng)患者處于明顯高熱?癲癇持續(xù)狀態(tài)和(或)接受巴比妥類藥物治療等情況下,應(yīng)避免使用NWT?SIBICC也未就中斷鎮(zhèn)靜達(dá)成一致,而是采取熱圖的形式,在瞳孔狀態(tài)?GCS-M評(píng)分?改良CT分類?可接受的ICP時(shí)長,醫(yī)路有你神經(jīng)重癥患者鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜治療中國專家共識(shí)(2023)解讀神經(jīng)重癥患者在鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜治療過程中的監(jiān)測以及之前任何IH所需的治療程度(無?1級(jí)?2級(jí)或3級(jí))等不同條件下進(jìn)行綜合評(píng)估,最大限度地提高中斷鎮(zhèn)靜的安全性?其他需要進(jìn)行風(fēng)險(xiǎn)分層的情況包括血流動(dòng)力學(xué)不穩(wěn)定?近期心肌缺血?顱內(nèi)順應(yīng)性降低等?因此,需要在評(píng)估神經(jīng)功能帶來的獲益與風(fēng)險(xiǎn)的基礎(chǔ)上綜合考慮NWT。證據(jù)總結(jié):2013年Skoglund等收集了16個(gè)NCU中鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜的使用情況,發(fā)現(xiàn)有50%的中心從未進(jìn)行過NWT?而近年來神經(jīng)重癥患者的NWT逐漸被重視,但是出于對(duì)NWT過程中潛在風(fēng)險(xiǎn)的擔(dān)憂,仍然缺乏統(tǒng)一的管理策略?Kandelman等考慮到鎮(zhèn)靜治療是ABI患者初始治療方案的必要組成部分,因此在最初的24h內(nèi)未進(jìn)行常規(guī)鎮(zhèn)靜中斷或減少試驗(yàn),但每4h使用RASS評(píng)估1次鎮(zhèn)靜深度;醫(yī)路有你神經(jīng)重癥患者鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜治療中國專家共識(shí)(2023)解讀神經(jīng)重癥患者在鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜治療過程中的監(jiān)測然后在最初24h后每日評(píng)估停止鎮(zhèn)靜的可能性?2023年Schmidbauer等進(jìn)行橫斷面調(diào)查發(fā)現(xiàn),在非創(chuàng)傷性SAH患者中,62.2%(23/37)的神經(jīng)重癥患者進(jìn)行了定期NWT?Esnault等的研究發(fā)現(xiàn),在納入的242例進(jìn)行氣管插管的TBI患者中,有40%實(shí)施了早期神經(jīng)喚醒試驗(yàn)(ENWT),成功率為60.5%,失敗原因主要為27例(71%)患者出現(xiàn)神經(jīng)功能惡化,10例(26%)患者出現(xiàn)呼吸窘迫表現(xiàn)?如果硬膜下血腫的厚度>5mm或初始GCS<5分,可能會(huì)出現(xiàn)ENWT失敗。Skoglund等的早期研究顯示,在對(duì)TBI或SAH患者進(jìn)行NWT時(shí)ICP均有升高,多數(shù)CPP水平也適度增加?該研究團(tuán)隊(duì)隨后發(fā)現(xiàn)sTBI患者在進(jìn)行NWT時(shí)腎上腺皮質(zhì)激素和皮質(zhì)醇水平升高。醫(yī)路有你神經(jīng)重癥患者鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜治療中國專家共識(shí)(2023)解讀神經(jīng)重癥患者在鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜治療過程中的監(jiān)測因此,NWT引起的應(yīng)激反應(yīng)對(duì)腦代謝或腦氧合等的影響也不容忽視?2012年,Helbok等對(duì)20例重癥ABI患者進(jìn)行了多模態(tài)神經(jīng)監(jiān)測,分析了中斷鎮(zhèn)靜試驗(yàn)期間的腦乳酸?丙酮酸?葡萄糖水平及ICP?CPP?腦組織氧分壓(partialpressureofbrainoxygen,PbtO2),在1次(2%)中斷鎮(zhèn)靜測試中發(fā)現(xiàn)了新的神經(jīng)功能缺損,1/3的中斷鎮(zhèn)靜測試由于高ICP(>20mmHg)?躁動(dòng)或全身血氧飽和度降低被迫中止?在不得不中止的中斷鎮(zhèn)靜測試中,觀察到ICP顯著增加和PbtO2顯著下降(均P<0.05),包括67%的PbtO2臨界值<20mmHg,有腦代謝障礙的趨勢(P<0.07)?基于該研究,有學(xué)者建議在NCU中應(yīng)避免使用NWT?2014年,Skoglund等研究發(fā)現(xiàn),NWT沒有明顯改變PbtiO2,頸靜脈球血氧飽和度(SjvO2)也無病理性改變,說明NWT可以在大多數(shù)sTBI患者中安全進(jìn)行。醫(yī)路有你神經(jīng)重癥患者鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜治療中國專家共識(shí)(2023)解讀神經(jīng)重癥患者在鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜治療過程中的監(jiān)測推薦意見13:神經(jīng)重癥患者有必要考慮NWT以評(píng)估神經(jīng)系統(tǒng)功能,但應(yīng)在平衡獲益與風(fēng)險(xiǎn)的基礎(chǔ)上決定NWT的時(shí)機(jī)?(共識(shí)度:100%;36/36)推薦意見14:在強(qiáng)烈懷疑有IH等嚴(yán)重情況下不應(yīng)對(duì)神經(jīng)重癥患者常規(guī)進(jìn)行NWT?(共識(shí)度:100%;36/36)臨床問題10:神經(jīng)重癥患者鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜治療時(shí)是否應(yīng)進(jìn)行神經(jīng)系統(tǒng)檢查?背景:神經(jīng)重癥患者早期常出現(xiàn)疼痛?躁動(dòng)等臨床表現(xiàn),這也是鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜治療的適應(yīng)證?然而,若因鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜治療而忽視神經(jīng)系統(tǒng)檢查,可能會(huì)漏診新發(fā)的神經(jīng)系統(tǒng)病變。證據(jù)總結(jié):2014年神經(jīng)危重癥監(jiān)護(hù)中多模態(tài)監(jiān)測國際多學(xué)科共識(shí)對(duì)臨床評(píng)估給予了7條推薦意見,其中包括推薦對(duì)于所有的成人ABI患者常規(guī)使用格拉斯哥昏迷評(píng)分-瞳孔反應(yīng)(GCS-P)或全面無反應(yīng)性量表(FOUR)評(píng)估。醫(yī)路有你神經(jīng)重癥患者鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜治療中國專家共識(shí)(2023)解讀神經(jīng)重癥患者在鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜治療過程中的監(jiān)測2014年歐洲危重病醫(yī)學(xué)會(huì)指南建議ICU患者均應(yīng)進(jìn)行常規(guī)神經(jīng)系統(tǒng)檢查,不僅如此,昏迷患者應(yīng)包括對(duì)刺激的反應(yīng)?腦干評(píng)估?運(yùn)動(dòng)反應(yīng)和呼吸模式等額外評(píng)估,并且在特殊條件下影像學(xué)檢查也有助于發(fā)現(xiàn)不明原因的意識(shí)障礙?即便患者接受鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜治療也不例外?Yan等的研究中有48.19%的腦卒中患者接受鎮(zhèn)靜治療,GCS?RASS?SAS以及肌肉活動(dòng)評(píng)分法(MAAS)可以作為NCU的意識(shí)篩查工具?Kandelman等在ABI患者鎮(zhèn)靜期間采取GCS-M?格拉斯哥昏迷評(píng)分-睜眼反應(yīng)評(píng)估(GCS-E)?FOUR?腦干反射評(píng)估?RASS等進(jìn)行神經(jīng)系統(tǒng)檢查?Hosseini等的研究顯示GCS?FOUR具有良好地預(yù)測TBI患者病死率的能力。醫(yī)路有你神經(jīng)重癥患者鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜治療中國專家共識(shí)(2023)解讀神經(jīng)重癥患者在鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜治療過程中的監(jiān)測推薦意見15:神經(jīng)重癥患者鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜治療時(shí)仍應(yīng)進(jìn)行神經(jīng)系統(tǒng)檢查?神經(jīng)系統(tǒng)檢查應(yīng)包括意識(shí)評(píng)估?瞳孔反應(yīng)?神經(jīng)系統(tǒng)體格檢查(如顱神經(jīng)?運(yùn)動(dòng)?感覺?呼吸模式?腦干反射等)?實(shí)驗(yàn)室檢查以及影像學(xué)檢查等?(共識(shí)度:100%;36/36)臨床問題11:神經(jīng)重癥患者鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜治療過程中是否應(yīng)使用1種或多種腦功能多模態(tài)監(jiān)測技術(shù)來進(jìn)行客觀監(jiān)測?背景:臨床醫(yī)生常采取主觀評(píng)估的方式判斷ICU患者鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜治療的有效性?然而在鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜治療時(shí)預(yù)計(jì)NWT風(fēng)險(xiǎn)較高的患者群體中,采取多模態(tài)監(jiān)測技術(shù)或可從不同角度進(jìn)行腦功能評(píng)估。ICP監(jiān)測可以判斷是否存在IH;經(jīng)顱多普勒檢測(TCD)有助于腦血流的動(dòng)態(tài)評(píng)估;近紅外光譜腦血氧飽和度監(jiān)測可反映血流量與腦氧平衡的變化;PRx可輔助判斷目前的鎮(zhèn)靜治療是否處于最優(yōu)?聯(lián)合以上單一或多種方式的監(jiān)測技術(shù)有助于鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜治療的精細(xì)化管理,達(dá)到腦保護(hù)的目的。醫(yī)路有你神經(jīng)重癥患者鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜治療中國專家共識(shí)(2023)解讀神經(jīng)重癥患者在鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜治療過程中的監(jiān)測目前,證據(jù)總結(jié):Poignant等進(jìn)行的一項(xiàng)單日橫斷面調(diào)查顯示,超過60%的鎮(zhèn)靜患者進(jìn)行了腦功能監(jiān)測,IH患者接受腦功能監(jiān)測的比例為74%。Amantini等進(jìn)行的一項(xiàng)前瞻性觀察研究納入了68例NCU患者,其中約60%為深鎮(zhèn)靜狀態(tài),對(duì)其進(jìn)行連續(xù)EEG-體感誘發(fā)電位(SEP)監(jiān)測,能夠最大程度地識(shí)別腦功能的惡化?SEP的動(dòng)態(tài)變化可能早于ICP的升高,提前發(fā)現(xiàn)神經(jīng)功能惡化?sTBI患者腦組織氧監(jiān)測和管理第二階段試驗(yàn)(BOOST-Ⅱ)是一項(xiàng)多中心RCT研究,納入了119例sTBI患者,結(jié)果顯示,通過結(jié)合ICP和腦組織氧的多模態(tài)監(jiān)測sTBI患者的管理減少了腦組織缺氧,與單純基于ICP監(jiān)測的治療相比,有降低病死率和實(shí)現(xiàn)更有利結(jié)局的趨勢?Froese等的研究提示,若能通過PRx等指標(biāo)發(fā)現(xiàn)“最佳”鎮(zhèn)靜深度,可以最大程度地制訂個(gè)體化鎮(zhèn)靜方案,從而避免鎮(zhèn)靜不足或鎮(zhèn)靜過度給腦組織帶來的潛在危害。醫(yī)路有你神經(jīng)重癥患者鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜治療中國專家共識(shí)(2023)解讀神經(jīng)重癥患者在鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜治療過程中的監(jiān)測推薦意見16:多模態(tài)監(jiān)測技術(shù)可從不同角度動(dòng)態(tài)評(píng)估鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜治療的安全性及有效性?(共識(shí)度:100%;36/36)臨床問題12:神經(jīng)重癥患者是否應(yīng)進(jìn)行譫妄評(píng)估?臨床問題13:神經(jīng)重癥患者的譫妄評(píng)估工具應(yīng)如何選擇?背景:根據(jù)美國精神病學(xué)協(xié)會(huì)的第5版《精神疾病診斷與統(tǒng)計(jì)手冊》(DSM-Ⅴ),譫妄是一組以腦功能障礙急性發(fā)作為特征的臨床綜合征,其特點(diǎn)包括急性起病及短暫而波動(dòng)的病程?譫妄可導(dǎo)致機(jī)械通氣時(shí)間及住院時(shí)間延長,增加住院費(fèi)用,并與遠(yuǎn)期認(rèn)知功能障礙相關(guān)?由于神經(jīng)重癥患者存在/潛在神經(jīng)功能障礙,既往有關(guān)譫妄的研究常將神經(jīng)重癥患者群體排除在外?神經(jīng)重癥患者存在基礎(chǔ)的神經(jīng)系統(tǒng)器質(zhì)性病變,譫妄的發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)可能更高,而評(píng)估不足可能導(dǎo)致這部分患者的譫妄發(fā)生率被低估?近年來已有諸多聚焦在神經(jīng)重癥患者譫妄方面的研究,包括腦卒中?TBI?腦血管疾病以及腦腫瘤切除術(shù)后患者等群體?醫(yī)路有你神經(jīng)重癥患者鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜治療中國專家共識(shí)(2023)解讀神經(jīng)重癥患者在鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜治療過程中的監(jiān)測重癥患者譫妄評(píng)估常用的工具包括ICU意識(shí)模糊評(píng)估法(CAM-ICU)和重癥監(jiān)護(hù)譫妄篩查量表(ICDSC)等,但其是否適用于神經(jīng)重癥患者仍需驗(yàn)證?另外,由于神經(jīng)重癥患者常伴有神經(jīng)功能缺損(昏迷?癡呆?失語?偏癱等),同時(shí)鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜藥物的使用可能會(huì)影響對(duì)患者神經(jīng)功能的判斷,因此,一方面,在該群體中譫妄往往不易被識(shí)別;另一方面,部分患者難以進(jìn)行譫妄評(píng)估。證據(jù)總結(jié):2022年Lawson等的一項(xiàng)范圍綜述納入18項(xiàng)研究,結(jié)果顯示,腦卒中患者譫妄的發(fā)生率為12%~75%?譫妄的預(yù)測因素包括老齡?既往癡呆癥病史?疾病嚴(yán)重程度較高和使用物理約束措施?2018年P(guān)atel等的一項(xiàng)系統(tǒng)評(píng)價(jià)共納入7項(xiàng)研究,總計(jì)1173例神經(jīng)重癥患者,研究顯示,對(duì)診斷為原發(fā)性神經(jīng)系統(tǒng)疾病的患者可進(jìn)行譫妄評(píng)估,譫妄發(fā)生率為12%~43%,與ICU住院時(shí)間和總住院時(shí)間延長以及神經(jīng)功能不良預(yù)后增加有關(guān)。醫(yī)路有你神經(jīng)重癥患者鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜治療中國專家共識(shí)(2023)解讀神經(jīng)重癥患者在鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜治療過程中的監(jiān)測2019年Mansutti等的一項(xiàng)系統(tǒng)評(píng)價(jià)顯示,在急性腦卒中患者的譫妄篩查工具中,4項(xiàng)譫妄快速診斷方案(4AT)和CAM-ICU應(yīng)用廣泛,4AT的敏感度為90.2%~100%,特異度為64.5%~86.0%;CAM-ICU的敏感度為76%,特異度為98%。多項(xiàng)觀察性研究也對(duì)譫妄的篩查工具進(jìn)行了評(píng)價(jià),并報(bào)告了腦卒中?TBI等神經(jīng)重癥患者譫妄的發(fā)生率?有研究顯示,CAM-ICU和ICDSC是診斷譫妄的有效工具,然而Frenette等發(fā)現(xiàn),CAM-ICU和ICDSC在中度創(chuàng)傷性疾病和深度鎮(zhèn)靜患者中的特異度較低;Weiss等亦發(fā)現(xiàn),鎮(zhèn)靜會(huì)明顯影響CAM-ICU和ICDSC對(duì)譫妄的篩查?值得注意的是,有研究顯示譫妄陽性的患者存在較高比例的神經(jīng)系統(tǒng)缺陷,如意識(shí)障礙?表達(dá)性失語?語言理解能力受損和偏側(cè)忽略癥,這可能會(huì)混淆其評(píng)估,導(dǎo)致漏診?醫(yī)路有你神經(jīng)重癥患者鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜治療中國專家共識(shí)(2023)解讀神經(jīng)重癥患者在鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜治療過程中的監(jiān)測Reznik等研究發(fā)現(xiàn),超過1/3可疑譫妄的腦卒中患者可能被CAM-ICU遺漏;而對(duì)于腦卒中后失語癥患者,ICDSC包含非語言特征,這可能使其比CAM-ICU對(duì)神經(jīng)功能障礙患者更有價(jià)值?Boβelmann等對(duì)腦卒中后失語患者進(jìn)行譫妄篩查,發(fā)現(xiàn)ICDSC的截?cái)嘀堤岣叩健?分時(shí),敏感度為90.0%〔95%可信區(qū)間(95%confidenceinterval,95%CI)為81.9%~95.8%〕,特異度為75.0%(95%CI為67.2%~81.8%)?譫妄的危險(xiǎn)因素很多,多數(shù)觀察性研究也報(bào)道了可能的危險(xiǎn)因素以及不良預(yù)后,涉及病種覆蓋腦卒中?TBI?急性顱內(nèi)出血?SAH等?主要危險(xiǎn)因素包括年齡?物理約束?膿毒癥?機(jī)械通氣?失語癥?腦白質(zhì)病變等;國內(nèi)亦有研究報(bào)道,主要聚焦群體為急性腦血管病?顱腦腫瘤開顱術(shù)后患者,年齡?術(shù)中因素以及術(shù)后發(fā)熱?疼痛?物理約束?睡眠剝奪?雙側(cè)額部積氣等與譫妄發(fā)生可能相關(guān)。醫(yī)路有你神經(jīng)重癥患者鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜治療中國專家共識(shí)(2023)解讀神經(jīng)重癥患者在鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜治療過程中的監(jiān)測推薦意見17:神經(jīng)重癥患者應(yīng)進(jìn)行譫妄評(píng)估。不應(yīng)因已有/潛在的神經(jīng)功能缺損而忽略譫妄評(píng)估?(共識(shí)度:100%;36/36)推薦意見18:對(duì)于神經(jīng)重癥患者,常用的譫妄評(píng)估工具有CAM-ICU或ICDSC?4AT等快速篩查工具有助于早期識(shí)別譫妄?(共識(shí)度:97.2%;35/36)推薦意見19:對(duì)于存在意識(shí)障礙?失語癥等神經(jīng)功能缺損的神經(jīng)重癥患者,應(yīng)根據(jù)具體情況選擇合適的評(píng)估工具,同時(shí)謹(jǐn)慎解讀譫妄的評(píng)估結(jié)果。對(duì)于失語癥患者,ICDSC比CAM-ICU更有價(jià)值。(共識(shí)度:97.2%;35/36)推薦意見20:神經(jīng)重癥患者譫妄發(fā)生的危險(xiǎn)因素有年齡?機(jī)械通氣?膿毒癥?失語癥?睡眠剝奪?物理約束?額部病變等?(共識(shí)度:100%;36/36)醫(yī)路有你神經(jīng)重癥患者鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜治療中國專家共識(shí)(2023)解讀鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜藥物選擇醫(yī)路有你神經(jīng)重癥患者鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜治療中國專家共識(shí)(2023)解讀鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜藥物選擇臨床問題14:神經(jīng)重癥患者的鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜藥物如何選擇?背景:迄今尚無證據(jù)表明某種鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜藥物具有絕對(duì)的選擇優(yōu)勢?在進(jìn)行藥物選擇時(shí),臨床醫(yī)生?？紤]藥物的可及性?有效性和安全性,既要達(dá)到設(shè)定的鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜目標(biāo),也要避免其不良反應(yīng),如呼吸抑制?循環(huán)抑制和對(duì)其他器官(如肝臟和腎臟等)產(chǎn)生的不良作用?神經(jīng)重癥患者尤為特殊的一點(diǎn)在于腦功能障礙與鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜藥物對(duì)神經(jīng)功能的影響并存,導(dǎo)致臨床情況更為復(fù)雜?神經(jīng)重癥患者在選擇鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜藥物時(shí)應(yīng)遵循2個(gè)基本原則,即對(duì)中樞神經(jīng)系統(tǒng)無附加損害且藥物作用能夠快速消除。醫(yī)路有你神經(jīng)重癥患者鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜治療中國專家共識(shí)(2023)解讀鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜藥物選擇目前常用的鎮(zhèn)痛類藥物包括阿片類藥物和非阿片類藥物;鎮(zhèn)靜類藥物包括苯二氮類?丙泊酚?右美托咪定等?表2列出了常用鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜藥物對(duì)顱內(nèi)外血流動(dòng)力學(xué)的影響;醫(yī)路有你神經(jīng)重癥患者鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜治療中國專家共識(shí)(2023)解讀鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜藥物選擇表3列出了常用鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜藥物的主要藥理學(xué)特點(diǎn);醫(yī)路有你神經(jīng)重癥患者鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜治療中國專家共識(shí)(2023)解讀鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜藥物選擇表4~5列出了常用鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜藥物的優(yōu)缺點(diǎn)。醫(yī)路有你神經(jīng)重癥患者鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜治療中國專家共識(shí)(2023)解讀鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜藥物選擇表4~5列出了常用鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜藥物的優(yōu)缺點(diǎn)。醫(yī)路有你神經(jīng)重癥患者鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜治療中國專家共識(shí)(2023)解讀鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜藥物選擇如前所述,鎮(zhèn)痛藥物的治療可減輕疼痛?躁動(dòng),有利于醫(yī)療護(hù)理期間的操作,同時(shí)可控制ICP?阿片類藥物是ICU患者疼痛管理中的基本藥物之一,然而由于神經(jīng)重癥患者常合并意識(shí)障礙,且具有潛在呼吸中樞受累和氣道梗阻的風(fēng)險(xiǎn),阿片類藥物的使用可能會(huì)干擾神經(jīng)功能評(píng)估,甚至引起呼吸抑制?低血壓等不良事件?因此,神經(jīng)重癥患者在鎮(zhèn)痛藥物的選擇上有別于其他危重癥患者,不僅需要考慮到藥物的特點(diǎn)和患者的情況,還需要考慮神經(jīng)功能評(píng)估的需求。芬太尼和舒芬太尼均屬短效μ阿片受體激動(dòng)劑,起效迅速,單次應(yīng)用后作用時(shí)間短,持續(xù)應(yīng)用后由于分布于外周組織的藥物重新回到血漿,使得消除時(shí)間延長;而瑞芬太尼屬超短效μ阿片受體激動(dòng)劑,由非特異性酯酶代謝,藥物消除迅速?短效?超短效的藥物能夠在停藥后快速進(jìn)行神經(jīng)功能評(píng)估。醫(yī)路有你神經(jīng)重癥患者鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜治療中國專家共識(shí)(2023)解讀鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜藥物選擇近年來布托啡諾?納布啡等阿片受體激動(dòng)-拮抗劑,由于呼吸抑制作用相對(duì)較輕,在重癥患者的鎮(zhèn)痛中有一定的應(yīng)用,但需要注意主要作用于κ受體的藥物可能對(duì)意識(shí)狀態(tài)產(chǎn)生影響,從而導(dǎo)致喚醒障礙,影響神經(jīng)功能評(píng)估?此外,μ?κ雙阿片受體激動(dòng)劑羥考酮,由于胃腸功能影響小?呼吸抑制相對(duì)輕等優(yōu)點(diǎn)也受到關(guān)注并逐步應(yīng)用于重癥患者鎮(zhèn)痛管理中?上述藥物在神經(jīng)重癥患者中的療效與安全性有待更多研究開展加以驗(yàn)證?不同藥物的作用位點(diǎn)具體見表3。阿片類藥物的代謝產(chǎn)物活性及毒性問題也需加以關(guān)注?嗎啡?布托啡諾?羥考酮藥物代謝產(chǎn)物有活性,持續(xù)使用時(shí)鎮(zhèn)痛作用時(shí)間可能延長?嗎啡和氫嗎啡酮的代謝產(chǎn)物(嗎啡-3-葡萄糖醛酸和氫嗎啡酮-3-葡萄糖醛酸)與神經(jīng)毒性有關(guān),包括癲癇發(fā)作?震顫和肌陣攣?急性神經(jīng)重癥和腎功能損害患者應(yīng)謹(jǐn)慎使用,大劑量和長時(shí)間使用時(shí)更應(yīng)注意。醫(yī)路有你神經(jīng)重癥患者鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜治療中國專家共識(shí)(2023)解讀鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜藥物選擇另外,非甾體抗炎藥(NSAID)也是神經(jīng)重癥患者常用的鎮(zhèn)痛藥物之一?NSAID能有效抑制細(xì)胞膜花生四烯酸代謝過程中環(huán)氧化酶的生物活性,減少前列腺素的合成與聚集,具有解熱?鎮(zhèn)痛?抗炎及抗風(fēng)濕等藥理作用?NSAID類藥物的不良反應(yīng)包括胃腸道的飽脹不適?腹痛?惡心?嘔吐?反酸?食欲減退等情況,不當(dāng)使用可能導(dǎo)致凝血功能障礙?骨髓抑制等情況,甚至可能會(huì)導(dǎo)致消化道出血?穿孔等?除上述藥物外,加巴噴丁?氯胺酮等也越來越受到關(guān)注?加巴噴丁藥物具有拮抗N-甲基-D-天冬氨酸受體以及拮抗鈣離子通道等作用,可以用于癲癇?三叉神經(jīng)痛?帶狀皰疹以及圍手術(shù)期治療等?口服加巴噴丁常見的不良反應(yīng)包括嗜睡?眩暈?周圍性水腫?共濟(jì)失調(diào)?胃腸脹氣?腹瀉?眼球震顫?便秘等,少部分患者也會(huì)出現(xiàn)視覺障礙?情緒化傾向以及抑郁癥等?氯胺酮主要是N-甲基-D-天冬氨酸受體的競爭性拮抗劑,也作用于阿片類受體(μ)?毒蕈堿受體以及鈉離子通道;具有鎮(zhèn)痛?催眠?麻醉和擬交感神經(jīng)的特性。醫(yī)路有你神經(jīng)重癥患者鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜治療中國專家共識(shí)(2023)解讀鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜藥物選擇氯胺酮的使用一直存在爭議,近年來氯胺酮在神經(jīng)重癥人群中的應(yīng)用價(jià)值受到了重新審視,以目前的證據(jù)水平尚無法得出關(guān)于獲益/風(fēng)險(xiǎn)的結(jié)論。如確需使用,需關(guān)注氯胺酮對(duì)ICP的影響。近年很多創(chuàng)新鎮(zhèn)痛藥物在研發(fā)中,G蛋白偏向性阿片受體激動(dòng)劑是熱門位點(diǎn)之一,其機(jī)制主要針對(duì)受體下游信號(hào)通路,從分子層面高度選擇G蛋白通路,減少β-抑制蛋白通路的激活,從而保證鎮(zhèn)痛效果的同時(shí)減少不良反應(yīng)?目前μ阿片受體偏向激動(dòng)劑TRV130(富馬酸奧賽利定)已在中國獲批上市,其對(duì)神經(jīng)重癥患者的相關(guān)研究鮮見報(bào)道。鎮(zhèn)靜對(duì)于腦保護(hù)的作用體現(xiàn)為降低腦代謝?減少腦氧耗?控制腦血流量?抑制癲癇發(fā)作以及控制皮質(zhì)擴(kuò)散去極化?咪達(dá)唑侖?丙泊酚是神經(jīng)重癥患者最常用的鎮(zhèn)靜藥物?α2受體激動(dòng)劑如右美托咪定也越來越多地應(yīng)用于神經(jīng)重癥患者。醫(yī)路有你神經(jīng)重癥患者鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜治療中國專家共識(shí)(2023)解讀鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜藥物選擇咪達(dá)唑侖廣泛應(yīng)用于ICU,但長時(shí)間使用會(huì)出現(xiàn)藥物蓄積?蘇醒延遲等,不利于神經(jīng)功能評(píng)估。2013版ICU成人患者疼痛?躁動(dòng)和譫妄臨床實(shí)踐(PAD)指南基于長效苯二氮類藥物勞拉西泮的研究結(jié)果提示,苯二氮類藥物可能是譫妄發(fā)生的高危因素;然而近年來多項(xiàng)研究顯示,應(yīng)用非苯二類藥物的患者譫妄發(fā)生率和短期病死率并不優(yōu)于應(yīng)用苯二氮類藥物的患者?目前在神經(jīng)重癥領(lǐng)域中尚無苯二氮類藥物與譫妄預(yù)防和發(fā)生的相關(guān)研究。丙泊酚屬于劑量依賴性鎮(zhèn)靜藥物,廣泛用于控制IH以及癲癇持續(xù)狀態(tài)?然而,丙泊酚對(duì)血流動(dòng)力學(xué)的影響較大,且當(dāng)丙泊酚劑量過大且應(yīng)用時(shí)間過長時(shí)可能增加丙泊酚輸注綜合征(PRIS)的發(fā)生風(fēng)險(xiǎn),一旦懷疑患者發(fā)生PRIS,應(yīng)立即停藥?醫(yī)路有你神經(jīng)重癥患者鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜治療中國專家共識(shí)(2023)解讀鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜藥物選擇2017年美國第4版sTBI管理指南明確,當(dāng)長時(shí)間(>48h)使用丙泊酚時(shí)應(yīng)謹(jǐn)慎,劑量不宜>4mgkg-1h-1?右美托咪定是一種高選擇性中樞α2受體激動(dòng)劑,具有鎮(zhèn)靜作用同時(shí)兼顧鎮(zhèn)痛,其優(yōu)勢在于可減少阿片類藥物及其他鎮(zhèn)靜藥物的劑量,可在一定程度上控制IH,其主要不良反應(yīng)是心動(dòng)過緩。12鎮(zhèn)痛藥物的證據(jù)總結(jié):關(guān)于神經(jīng)重癥患者鎮(zhèn)痛藥物的選擇,國內(nèi)外使用情況存在差異?我國一項(xiàng)橫斷面調(diào)查研究顯示,以阿片類藥物為主,其中芬太尼和舒芬太尼是最常用的阿片類藥物?而來自法國?加拿大?美國?澳大利亞和新西蘭5個(gè)國家的橫斷面研究顯示,阿片類藥物和對(duì)乙酰氨基酚/撲熱息痛是最常用的鎮(zhèn)痛藥物?鎮(zhèn)痛藥物的選擇因患者神經(jīng)病理學(xué)特征而異,其中,在TBI?SAH等疾病中,阿片類藥物是一線鎮(zhèn)痛藥物;在腦腫瘤?癲癇?脫髓鞘病變?三叉神經(jīng)痛等疾病中,對(duì)乙酰氨基酚是一線藥物。3近年來,一些新型鎮(zhèn)靜藥物陸續(xù)上市,如環(huán)泊酚?瑞馬唑侖等?環(huán)泊酚在丙泊酚分子結(jié)構(gòu)基礎(chǔ)上引入環(huán)丙基,保留丙泊酚快速起效?快速清除等特點(diǎn)?瑞馬唑侖是一種新型短效苯二氮類藥物,由血液中非特異性酯酶代謝?對(duì)于神經(jīng)重癥患者,這些藥物的相關(guān)研究有限。醫(yī)路有你神經(jīng)重癥患者鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜治療中國專家共識(shí)(2023)解讀鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜藥物選擇2019年一項(xiàng)基于22項(xiàng)研究的系統(tǒng)評(píng)價(jià)分析了阿片類藥物對(duì)神經(jīng)重癥患者腦生理功能的影響,結(jié)果提示,單次快速靜脈注射或短時(shí)間內(nèi)給予較大劑量阿片類藥物會(huì)導(dǎo)致ICP升高,而緩慢滴定式給予阿片類藥物可避免此類情況的發(fā)生;對(duì)不同阿片類藥物進(jìn)行比較,如芬太尼與舒芬太尼?芬太尼與嗎啡?舒芬太尼與阿芬太尼等,未發(fā)現(xiàn)顯著差異。阿片類藥物的不同輸注方式對(duì)顱內(nèi)外血流動(dòng)力學(xué)的影響也需加以關(guān)注,盡可能選擇對(duì)顱內(nèi)外血流動(dòng)力學(xué)特別是ICP?CPP不良影響更小的輸注方式。醫(yī)路有你神經(jīng)重癥患者鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜治療中國專家共識(shí)(2023)解讀鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜藥物選擇神經(jīng)重癥患者中比較不同阿片類藥物對(duì)預(yù)后影響的研究較少?2022年一項(xiàng)回顧性研究顯示,舒芬太尼較芬太尼在機(jī)械通氣時(shí)間?達(dá)到目標(biāo)鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜所需時(shí)間及ICU住院時(shí)間等方面更有優(yōu)勢?早期一項(xiàng)研究評(píng)估了瑞芬太尼在神經(jīng)重癥患者中的應(yīng)用價(jià)值,表現(xiàn)為以瑞芬太尼為基礎(chǔ)的鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜策略使患者的蘇醒更迅速,停藥后能夠在可預(yù)測的時(shí)間內(nèi)進(jìn)行神經(jīng)功能評(píng)估。關(guān)于氯胺酮在神經(jīng)重癥患者中的使用此前一直存在爭議,主要是由于其對(duì)ICP的不利影響,但該結(jié)果在近年來發(fā)表的研究中未得到驗(yàn)證。2020年Gregers等的一項(xiàng)系統(tǒng)評(píng)價(jià)中6項(xiàng)研究評(píng)估了氯胺酮對(duì)成人患者ICP的影響,其中有3項(xiàng)研究顯示,氯胺酮與對(duì)照組ICP無明顯差異;1項(xiàng)研究顯示,盡管應(yīng)用了氯胺酮,但I(xiàn)CP升高是發(fā)生在吸痰過程中;1項(xiàng)研究顯示,盡管ICP升高,但沒有證據(jù)表明會(huì)造成危害?總體而言,沒有發(fā)現(xiàn)腦損傷患者使用氯胺酮后出現(xiàn)與ICP增加或病死率增加相關(guān)的持續(xù)不良反應(yīng)?同時(shí),多項(xiàng)小樣本研究提示,與其他鎮(zhèn)靜藥物相比,氯胺酮能夠有效減少播散性去極化的發(fā)生,且呈劑量依賴關(guān)系。醫(yī)路有你神經(jīng)重癥患者鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜治療中國專家共識(shí)(2023)解讀鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜藥物選擇鎮(zhèn)靜藥物的證據(jù)總結(jié):2013年Skoglund等進(jìn)行的一項(xiàng)多中心橫斷面調(diào)查研究顯示,約50%的NCU以丙泊酚作為首選鎮(zhèn)靜藥物,其余的NCU則以咪達(dá)唑侖作為首選鎮(zhèn)靜藥物?2022年法國的一項(xiàng)橫斷面調(diào)查研究顯示,常用的鎮(zhèn)靜藥物是咪達(dá)唑侖(58.1%)和丙泊酚(40.5%)?2022年Cinotti等關(guān)于神經(jīng)重癥患者拔管的國際多中心前瞻性觀察研究中,共納入1512例嘗試拔管或氣管切開的神經(jīng)重癥患者,該隊(duì)列人群鎮(zhèn)靜藥物使用排名前2位分別是丙泊酚和咪達(dá)唑侖?我國相關(guān)研究顯示,咪達(dá)唑侖和丙泊酚最常用于腦損傷患者?總體來說,咪達(dá)唑侖和丙泊酚是最常用的兩種鎮(zhèn)靜藥物。醫(yī)路有你神經(jīng)重癥患者鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜治療中國專家共識(shí)(2023)解讀鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜藥物選擇2019年一項(xiàng)前瞻性研究顯示,咪達(dá)唑侖可有效控制無需神經(jīng)肌肉阻滯藥物的sTBI患者的ICP(ICP≤20mmHg)?也有大量研究比較了咪達(dá)唑侖與丙泊酚在危重癥患者鎮(zhèn)靜治療中的作用,目前尚無確定性證據(jù)表明孰優(yōu)孰劣?關(guān)于咪達(dá)唑侖與丙泊酚在神經(jīng)重癥患者中的比較研究也未得出陽性結(jié)果?近年來對(duì)于右美托咪定在神經(jīng)重癥中有效性和安全性的研究逐漸深入,2019年一項(xiàng)回顧性隊(duì)列研究顯示,右美托咪定可減少發(fā)生IH事件的sTBI患者對(duì)搶救性高滲透治療的需求?2017年項(xiàng)研究評(píng)估了右美托咪定防治PSH的效果,發(fā)現(xiàn)右美托咪定可減輕PSH患者的癥狀,但不能防止PSH復(fù)發(fā)?右美托咪定對(duì)于sTBI術(shù)后患者的PSH有預(yù)防作用,但并不能縮短患者ICU住院時(shí)間和總住院時(shí)間,也不能改善格拉斯哥預(yù)后評(píng)分(Glasgowoutcomescale,GOS)?2019年一項(xiàng)前瞻性RCT研究顯示,醫(yī)路有你神經(jīng)重癥患者鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜治療中國專家共識(shí)(2023)解讀鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜藥物選擇在行經(jīng)皮氣管切開術(shù)的神外重癥患者中持續(xù)輸注低劑量右美托咪定較舒芬太尼可顯著減少患者術(shù)中移動(dòng)的次數(shù)和咳嗽事件,降低鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜藥物補(bǔ)救劑量以及心動(dòng)過速?高血壓和呼吸抑制的發(fā)生率,顯示出其在有創(chuàng)操作中的應(yīng)用價(jià)值。James等比較了丙泊酚與右美托咪定對(duì)機(jī)械通氣腦損傷患者的腦生理影響,兩者對(duì)腦生理學(xué)指標(biāo)的影響無顯著差異且與不良反應(yīng)無關(guān)?2014年Srivastava等比較了右美托咪定?丙泊酚和咪達(dá)唑侖對(duì)術(shù)后機(jī)械通氣的神經(jīng)外科患者的短期鎮(zhèn)靜作用,結(jié)果表明,與丙泊酚和咪達(dá)唑侖相比,右美托咪定是更安全和同樣有效的藥物,用于神經(jīng)外科機(jī)械通氣患者的鎮(zhèn)靜,血流動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定性好,拔管時(shí)間與丙泊酚所需時(shí)間一樣,醫(yī)路有你神經(jīng)重癥患者鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜治療中國專家共識(shí)(2023)解讀鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜藥物選擇右美托咪定也減少了術(shù)后芬太尼的需求?2014年Erdman等比較了使用右美托咪定與丙泊酚的神經(jīng)重癥患者嚴(yán)重血流動(dòng)力學(xué)事件的發(fā)生率,在接受右美托咪定或丙泊酚的神經(jīng)重癥患者中,嚴(yán)重的低血壓和心動(dòng)過緩的發(fā)生率相似?2013年Wang等研究發(fā)現(xiàn),右美托咪定可用于TBI患者且無影響腦組織氧合的風(fēng)險(xiǎn)?2011年Yokota等的一項(xiàng)回顧性觀察研究顯示,右美托咪定可以安全地用于未破裂顱內(nèi)動(dòng)脈瘤開顱術(shù)后插管和拔管的患者,但其顯著降低了心率;該研究結(jié)果還表明,在管理插管患者時(shí),最好在右美托咪定的基礎(chǔ)上加用低劑量丙泊酚。醫(yī)路有你神經(jīng)重癥患者鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜治療中國專家共識(shí)(2023)解讀鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜藥物選擇對(duì)于神經(jīng)重癥患者的臨床預(yù)后評(píng)估,多項(xiàng)比較咪達(dá)唑侖與丙泊酚鎮(zhèn)靜效果的研究顯示,GOS評(píng)分?病死率等終點(diǎn)指標(biāo)均無顯著差異?以上研究表明,常用的幾種鎮(zhèn)靜藥物均可在控制ICP的同時(shí)保證安全性?需注意的是,2023年一項(xiàng)薈萃分析表明,與其他鎮(zhèn)靜藥物相比,丙泊酚可能會(huì)降低圍手術(shù)期和危重患者的生存率,且該風(fēng)險(xiǎn)并不能歸因于急性反應(yīng)(如過敏)?該研究提示應(yīng)對(duì)PRIS?相關(guān)感染風(fēng)險(xiǎn)?對(duì)其他干預(yù)措施的器官保護(hù)的抑制作用?血流動(dòng)力學(xué)不穩(wěn)定等加以關(guān)注。在某些特殊情況下(躁動(dòng)?譫妄?NWT等),不同藥物顯示出不同的特點(diǎn)?一項(xiàng)薈萃分析顯示,在具體臨床環(huán)境中,丙泊酚更常用于躁動(dòng)管理,右美托咪定更常用于神經(jīng)系統(tǒng)檢查期間加速拔管?酒精戒斷和鎮(zhèn)靜治療,丙泊酚組病死率顯著更高,醫(yī)路有你神經(jīng)重癥患者鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜治療中國專家共識(shí)(2023)解讀鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜藥物選擇右美托咪定組入院CGS評(píng)分平均值較高?2021年Burry等一項(xiàng)針對(duì)綜合ICU重癥患者的系統(tǒng)回顧和網(wǎng)狀薈萃分析對(duì)比了預(yù)防重癥患者譫妄的藥物與非藥物干預(yù)措施,結(jié)果顯示,僅右美托咪定可能減少譫妄的發(fā)生?2021年He等進(jìn)行的一項(xiàng)單中心RCT研究共納入了60例開顱術(shù)后入住ICU的成人患者,結(jié)果顯示,低劑量右美托咪定可安全地用于開顱術(shù)后患者的譫妄預(yù)防,但在譫妄的發(fā)生率方面未顯示出顯著差異。新型鎮(zhèn)靜藥物環(huán)泊酚?瑞馬唑侖已有在綜合ICU的應(yīng)用數(shù)據(jù)?2023年,Liu等的一項(xiàng)多中心RCT研究顯示,與丙泊酚相比,環(huán)泊酚鎮(zhèn)靜成功率相當(dāng),恢復(fù)時(shí)間顯著延長(min:4.8±9.8比1.6±2.8,P=0.003);醫(yī)路有你神經(jīng)重癥患者鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜治療中國專家共識(shí)(2023)解讀鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜藥物選擇治療后出現(xiàn)不良事件(TEAE)及藥物相關(guān)TEAE的發(fā)生率在兩組間差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(63.3%比75.6%,24.4%比35.6%,均P>0.05)?2022年Tang等的一項(xiàng)單中心隨機(jī)預(yù)研究顯示,與丙泊酚相比,瑞馬唑侖鎮(zhèn)靜達(dá)標(biāo)率相當(dāng)(69.3%比67.8%,P=0.269),無補(bǔ)救鎮(zhèn)靜的時(shí)間百分比相當(dāng)〔82.8%(65.6%,100%)比73.2%(41.5%,97.3%),P=0.269〕,兩組之間預(yù)后指標(biāo)及心血管事件(低血壓和心動(dòng)過速)無顯著差異。推薦意見21:對(duì)于神經(jīng)重癥患者鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜藥物的選擇目前尚無最優(yōu)策略?阿片類藥物?咪達(dá)唑侖和丙泊酚是最常用的鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜藥物?(共識(shí)度:100%;36/36)醫(yī)路有你神經(jīng)重癥患者鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜治療中國專家共識(shí)(2023)解讀鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜藥物選擇推薦意見22:應(yīng)基于患者特點(diǎn)?治療需求以及藥物藥理學(xué)特點(diǎn)選擇鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜藥物?應(yīng)用鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜藥物(特別是阿片類藥物)需警惕藥物不良反應(yīng),如呼吸抑制?低血壓?對(duì)意識(shí)的影響?藥物耐受和戒斷綜合征等,尤其在特殊人群中(如血流動(dòng)力學(xué)不穩(wěn)定?肝腎功能不全?老年或肥胖患者)?(共識(shí)度:100%;36/36)推薦意見23:當(dāng)有準(zhǔn)確?快速評(píng)估神經(jīng)重癥患者神經(jīng)功能的需求時(shí),短效/超短效鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜藥物可能是更合適的選擇?(共識(shí)度:100%;36/36)推薦意見24:神經(jīng)重癥患者應(yīng)謹(jǐn)慎使用氯胺酮?(共識(shí)度:94.4%;34/36)推薦意見25:右美托咪定預(yù)防和治療神經(jīng)重癥患者譫妄的有效性有待進(jìn)一步證實(shí)?(共識(shí)度:94.4%;34/36)醫(yī)路有你神經(jīng)重癥患者鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜治療中國專家共識(shí)(2023)解讀鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜治療在RIH中的應(yīng)用醫(yī)路有你神經(jīng)重癥患者鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜治療中國專家共識(shí)(2023)解讀鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜治療在RIH中的應(yīng)用臨床問題15:神經(jīng)重癥患者出現(xiàn)RIH時(shí),是否應(yīng)強(qiáng)化鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜治療?背景:IH是神經(jīng)重癥患者的嚴(yán)重并發(fā)癥,持續(xù)IH可導(dǎo)致腦組織灌注不足,引起缺血缺氧,加重腦損傷,嚴(yán)重情況下可發(fā)生腦疝危及生命?因此,積極控制ICP是預(yù)防和減少繼發(fā)性腦損傷的關(guān)鍵環(huán)節(jié)。012017年美國第4版sTBI管理指南?2019年SIBICC等明確,IH時(shí)應(yīng)采取階梯式策略(T1~T3),盡管目前尚無足夠多的證據(jù)支持某一種治療措施能夠必然改善患者的臨床結(jié)局,但其一致目的均是控制IH,維持足夠的腦灌注。02疼痛?躁動(dòng)等情況可導(dǎo)致ICP升高,因此鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜治療是治療IH中的一個(gè)基礎(chǔ)部分?常規(guī)療法無效的IH狀態(tài)稱為RIH?當(dāng)處于RIH狀態(tài)時(shí),為控制ICP而不得不增加鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜藥物劑量,此時(shí)藥物的安全性需要重視,應(yīng)考慮聯(lián)合其他降低ICP的措施。03醫(yī)路有你神經(jīng)重癥患者鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜治療中國專家共識(shí)(2023)解讀鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜治療在RIH中的應(yīng)用證據(jù)總結(jié):近年來有關(guān)RIH鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜治療的證據(jù)較少?2019年Schomer等發(fā)現(xiàn),右美托咪定用于RIH的輔助治療,可避免挽救性治療需求(高滲透治療?腦室外引流)的增加,并且在神經(jīng)危重癥患者中使用具有安全的藥效學(xué)特征。12推薦意見26:神經(jīng)重癥患者出現(xiàn)RIH時(shí),應(yīng)強(qiáng)化鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜治療?(共識(shí)度:97.2%;35/36)推薦意見27:應(yīng)用大劑量鎮(zhèn)靜藥物時(shí)需警惕藥物不良反應(yīng),如PRIS等?(共識(shí)度:100%;36/36)臨床問題16:神經(jīng)重癥患者出現(xiàn)RIH時(shí)是否推薦使用巴比妥類藥物?3美國第4版sTBI管理指南提出丙泊酚是一種強(qiáng)效心血管抑制劑,當(dāng)大劑量?長時(shí)間使用時(shí)需監(jiān)測藥物的安全性,以防PRIS;當(dāng)TBI以外的神經(jīng)重癥患者出現(xiàn)RIH時(shí),也可借鑒該指南的內(nèi)容進(jìn)行實(shí)踐管理。醫(yī)路有你神經(jīng)重癥患者鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜治療中國專家共識(shí)(2023)解讀鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜治療在RIH中的應(yīng)用背景:對(duì)于其他保守治療無效的IH,或者作為去骨瓣減壓術(shù)(DC)治療前的搶救手段,巴比妥類藥物可作為更為積極的治療手段?巴比妥類藥物可降低腦代謝和腦血流量,