《眼科學(xué)》實(shí)驗(yàn)教學(xué)大綱

《眼科學(xué)》見(jiàn)習(xí)教學(xué)大綱課程編號(hào)：15100012適用專業(yè)：臨床醫(yī)學(xué)全科醫(yī)學(xué)方向課程類別：專業(yè)限選課開(kāi)課學(xué)期：第七學(xué)期見(jiàn)習(xí)時(shí)數(shù)：8學(xué)時(shí)學(xué)分：1.5學(xué)分見(jiàn)習(xí)一眼科檢查法講授課題：病史采集及眼病主要癥狀、視功能檢查、眼部檢查一、目的要求：（一）掌握眼病史的采集、記錄，掌握視功能、眼附屬器、眼球前后段、眼壓測(cè)量等檢查方法和臨床意義。（二）掌握視力表燈、裂隙燈顯微鏡、檢眼鏡、眼壓計(jì)等檢查設(shè)備的使用方法及注意事項(xiàng);（三）了解眼超聲檢查、眼CT、磁共振成像等檢查在臨床中的應(yīng)用。（四）掌握眼科常見(jiàn)病的臨床表現(xiàn)和診斷治療。二、見(jiàn)習(xí)方式：（一）實(shí)驗(yàn)室：1、理論講解結(jié)合檢查設(shè)備示教。2、互相操作檢查。（二）臨床見(jiàn)習(xí)：教師講解后帶領(lǐng)同學(xué)互相操作檢查。三、臨床見(jiàn)習(xí)內(nèi)容眼科檢查包括病史采集、視功能檢查及眼部形態(tài)學(xué)檢查。視功能檢查分為主觀檢測(cè)及客觀檢測(cè)。（一）病史采集及眼病主要癥狀1、病史采集：須按下列順序進(jìn)行系統(tǒng)的詢問(wèn)和記錄：⑴一般情況：包括姓名、性別、年齡、職業(yè)、通訊地址、電話等。⑵主訴：最主要的自覺(jué)癥狀及持續(xù)時(shí)間。⑶現(xiàn)病史：包括主要癥狀的性質(zhì)、有何伴隨癥狀、病情經(jīng)過(guò)、是否治療、效果如何。⑷既往病史：過(guò)去是否類似病情、其它眼病或全身病。⑸了解有關(guān)的個(gè)人生活史或家族史。（二)眼病癥狀，有以下三個(gè)方面：1、視力障礙：⑴突然失明；⑵突然或逐漸視力下降；⑶視物變形、變小、變色；⑷夜盲；⑸單眼或雙眼復(fù)視；⑹視眼野縮小；⑺眼前固定或飄動(dòng)的黑影。2、感覺(jué)異常：如眼部刺痛、脹痛、癢、異物感、畏光等。眼劇痛、眼紅及畏光、流淚，通稱為眼部刺激征。3、外觀異常眼紅、分泌物、腫脹、腫塊等。（三）各種類型的視力下降：1、一過(guò)性視力喪失：指視力在24h（通常1h）內(nèi)恢復(fù)正常。⑴常見(jiàn)原因：①視盤水腫（數(shù)秒鐘、通常雙眼）。②一過(guò)性缺血發(fā)作（數(shù)分鐘、單眼）。③椎基底動(dòng)脈供血不足，體位性低血壓，精神刺激性黑朦（雙眼）。④視網(wǎng)膜中央動(dòng)脈痙攣，癔病，過(guò)度疲勞及偏頭痛。⑵其它原因：即將發(fā)生的視網(wǎng)膜中央靜脈阻塞、缺血性視神經(jīng)病變、青光眼、血壓突然變化、中樞神經(jīng)系統(tǒng)病變等。2、突然視力下降、無(wú)眼痛：見(jiàn)于視網(wǎng)膜動(dòng)脈阻塞、缺血性視神經(jīng)病變、玻璃體出血、視網(wǎng)膜脫離、視神經(jīng)炎（通常伴有眼球運(yùn)動(dòng)痛）等。3、逐漸視力下降、無(wú)眼痛：見(jiàn)于白內(nèi)障、屈光不正、開(kāi)角型青光眼、慢性視網(wǎng)膜疾?。ㄈ纾耗挲g相關(guān)性黃斑變性、黃斑裂孔、糖尿病視網(wǎng)膜病變、慢性角膜疾病）等。4、突然視力下降、并眼痛：見(jiàn)于急性閉角型青光眼，葡萄膜炎，角膜炎癥等。5、視力下降而外眼及眼底正常：見(jiàn)于球后視神經(jīng)炎、視錐細(xì)胞變性、Stargardt病、中毒性或腫瘤所致的視神經(jīng)病變、視桿細(xì)胞性全色盲、弱視、癔癥等。視功能檢查（一）視功能檢查包括視覺(jué)心理物理學(xué)檢查及視覺(jué)電生理檢查兩大類。1、視力：即視銳度。是視網(wǎng)膜黃斑中心凹對(duì)物體鄰近兩點(diǎn)的分辨能力。可分為遠(yuǎn)、近視力。2、低視力：矯正視力低于0.3為低視力。3、盲：矯正視力低于0.05為盲。（二）視力檢查法1、一般先右后左，先健后患。2、遠(yuǎn)視力檢查的距離為5m，近視力檢查為30cm。3、如果在5m處連最大的視標(biāo)（0.1行）也不能識(shí)別，則囑患者逐步向視力表走近，直到識(shí)別視標(biāo)為止。此時(shí)再根據(jù)V=d/D的公式計(jì)算視力。4、如受試者視力低于1.0，須加針孔板檢查，如患者有眼鏡，應(yīng)檢查戴鏡的矯正視力。在眼病診斷中，矯正視力比裸眼視力更有參考價(jià)值。5、如走到視力表1m處，仍不能識(shí)別最大的視標(biāo)，則檢查指數(shù)。檢查者伸出不同數(shù)目的手指，囑受試者說(shuō)明有幾個(gè)手指。距離從1m開(kāi)始，逐漸移近，直到能正確辯認(rèn)為止，并記錄該距離，如“指數(shù)/30cm”。6、如指數(shù)在5cm處仍不能識(shí)別，在受試眼前方擺動(dòng)檢查者的手，能識(shí)別者記為手動(dòng)/眼前。7、如果眼前手動(dòng)不能識(shí)別，則檢查光感。在暗室中用燭光或手電照射受試眼，測(cè)試能否感覺(jué)光亮，記錄“光感”或“無(wú)光感”。并記錄看到光亮的距離。一般5m為止。8、對(duì)有光感者還要檢查光源定位，囑患者向前方注視不動(dòng)，檢查者在受試眼1m處，上、下、左、右、左上、左下、右上、右下變換光源位置，用“+”、“－”表示光源定位的“陽(yáng)性”、“陰性”。（三）視野定義：視野是指眼向正前方固視時(shí)所見(jiàn)的空間范圍，又稱周邊視力，距注視點(diǎn)30°以內(nèi)的范圍稱為中心視野，30°以外的范圍為周邊視野。視野檢查的種類：1、對(duì)照法檢查者與受試者面對(duì)面而坐，距離約1m。2、平面視野計(jì)是簡(jiǎn)單的中心30°動(dòng)態(tài)視野計(jì)。3、Amsler方格表為10cm見(jiàn)方的黑底白線方格表（圖3-2），檢查距離為33cm。4、弧形視野計(jì)是簡(jiǎn)單的動(dòng)態(tài)周邊的視野計(jì)。5、Goldmann視野計(jì)6、自動(dòng)視野計(jì)電腦控制的靜態(tài)定量視野計(jì)。對(duì)青光眼、黃斑疾病、神經(jīng)系統(tǒng)疾病的特殊檢查程序，能自動(dòng)監(jiān)控受試者固視的情況，能對(duì)多次隨診的視野進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析，提示視野缺損是改善還惡化。⑴自動(dòng)視野的檢查方法有三大類：①閾上值檢查，分別以正常、相對(duì)暗點(diǎn)或絕對(duì)暗點(diǎn)表示。②閾值檢查，為最精確的視野定量檢查。③快速閾值檢查，減少了檢查步驟，每只眼檢查僅需5min。⑵自動(dòng)視野的判讀的要點(diǎn)：①視野中央部分正常變異小，周邊部分正常變異大，所以中央20°以內(nèi)的暗點(diǎn)（scotoma）多為病理性的。②孤立一點(diǎn)的閾值改變意義不大、相鄰幾個(gè)點(diǎn)的閾值改變才有診斷意義。③初次自動(dòng)視野檢查異?？赡苁鞘茉囌呶凑莆諟y(cè)試要領(lǐng)，應(yīng)該復(fù)查視野。④有的視野計(jì)有缺損的概率圖，可輔助診斷。（四）正常視野正常人動(dòng)態(tài)視野的平均值為：上方55°，下方70°鼻側(cè)60°，顳側(cè)90°。生理盲點(diǎn)的中心在注視點(diǎn)顳側(cè)15.5°，水平中線下1.5°，其垂直徑為7.5°±2°，橫徑5.5°±2°。生理盲點(diǎn)的大小，及位置可因人而稍差異。（五）病理性視野：在視野范圍內(nèi)，除生理盲點(diǎn)外，出現(xiàn)其他任何暗點(diǎn)均為病理性暗點(diǎn)。1、向心性視野縮小——管狀視野2、偏盲：以注視點(diǎn)為界，視野的一半缺損稱為偏盲⑴同側(cè)偏盲：多為視交叉以后的病變所致。有部分性、完全性和象限性同側(cè)偏盲。①上象限性同側(cè)偏盲，見(jiàn)于顳葉或距狀裂下唇的病變；②下象限性同側(cè)偏盲，則為視放線上方纖維束或距狀裂上唇病變所引起。③同側(cè)偏盲的中心注視點(diǎn)完全二等分者，稱為黃斑分裂，見(jiàn)于視交叉后視束的病變。④偏盲時(shí)注視點(diǎn)不受影響者稱為黃斑回避，見(jiàn)于腦皮質(zhì)疾患。⑵顳側(cè)偏盲：為視交叉病變所引起，程度可不等，從輕度顳上方視野缺損到雙顳側(cè)全盲。3、扇形視野缺損：①扇形尖端位于生理盲點(diǎn)，為中央動(dòng)脈分支阻塞或缺血性視盤病變；②扇形尖端位于中心注視點(diǎn)為視路疾患；③象限盲，為視放射的前部損傷；④鼻側(cè)階梯狀缺損，為青光眼的早期視野缺損。4、暗點(diǎn)：①中心暗點(diǎn)：位于中心注視點(diǎn)常見(jiàn)于黃斑部病變、球后視神經(jīng)炎、中毒性或家族性視神經(jīng)萎縮等；②弓形暗點(diǎn)：多為視神經(jīng)纖維束的損傷，神經(jīng)纖維、視盤的先天性缺損、視盤玻璃疣、缺血性視神經(jīng)的病變等；③環(huán)形暗點(diǎn)：見(jiàn)于視網(wǎng)膜色素變性、青光眼等；④生理盲點(diǎn)擴(kuò)大：見(jiàn)于視盤水腫、視盤缺損、有髓神經(jīng)纖維、高度近視眼等。（五）、色覺(jué)定義：色覺(jué)是視錐體細(xì)胞辨別顏色的能力，色覺(jué)障礙表明視錐體細(xì)胞功能有缺陷，是一種性連鎖遺傳的先天異常，稱先天性色盲。也可繼發(fā)于某些視神經(jīng)、視網(wǎng)膜疾病，稱為獲得性色盲。色盲有紅色盲、綠色盲、全色盲等，最常見(jiàn)者為紅綠色盲。色覺(jué)檢查有以下幾種方法：1、假同色圖也稱色盲本。2、FM-100色彩試驗(yàn)及D-15色盤試驗(yàn)3、色覺(jué)鏡檢查。（六）、暗適應(yīng)定義：暗適應(yīng)是判定視桿細(xì)胞暗光下辨別物體的能力。當(dāng)從強(qiáng)光下進(jìn)入暗處時(shí)，起初一無(wú)所見(jiàn)，隨后漸能看清暗處的物體，眼的這種對(duì)光敏感程度逐漸增加、并達(dá)到最佳狀態(tài)的過(guò)程為暗適應(yīng)。暗適應(yīng)檢查可對(duì)夜盲進(jìn)行量化評(píng)價(jià)。（七）、立體視覺(jué)定義：立體視覺(jué)也稱深度覺(jué)，是感知物體立體形狀及不同物體相互遠(yuǎn)近關(guān)系的能力，立體視覺(jué)一般須以雙眼單視為基礎(chǔ)。立體視覺(jué)檢查可利用同視機(jī)，顏少明立體檢查圖譜等。（八）、對(duì)比敏感度定義：視力檢查反映了高對(duì)比度（黑白反差明顯）時(shí)的分辨能力。七、視覺(jué)電生理包括：視網(wǎng)膜電圖（ERG）、眼電圖（EOG）、視誘發(fā)電位（VEP）。三眼部檢查一、眼附屬器檢查（一）眼瞼有無(wú)紅腫、淤血、氣腫、瘢痕或腫物；有無(wú)內(nèi)、外翻；兩側(cè)瞼裂是否對(duì)稱，上瞼提起及瞼裂閉合是否正常。睫毛是否整齊、方向是否正常、有無(wú)變色、脫落、根部有無(wú)充血、鱗屑、膿痂或潰瘍。（二）淚器1、淚點(diǎn)有無(wú)外翻或閉塞；2、淚囊區(qū)有無(wú)紅腫壓痛或瘺管，壓擠淚囊有無(wú)分泌物自淚點(diǎn)溢出；3、淚道有無(wú)阻塞：①熒光素鈉試驗(yàn)；②淚道沖冼；③X線碘0-油造影或超聲檢查。4、淚液分泌減少①Schirmer試驗(yàn)，方法是用一條5×35mm的濾紙，將一端折彎5mm，置于下瞼內(nèi)側(cè)1/3結(jié)膜囊內(nèi)，其余部分懸垂于皮膚表面，輕閉雙眼，5min后測(cè)量濾紙被淚水滲濕的長(zhǎng)度，如短于5mm則表明淚液的分泌減少。②淚膜破裂時(shí)間（BUT）：通過(guò)裂隙燈鈷藍(lán)色濾光片觀察，在球結(jié)膜顳下方滴0.125%熒光素鈉一滴，囑患者眨眼數(shù)次，使熒光素均勻分布在角膜上，再睜眼凝視前方，不得眨眼，檢查者從患者睜眼開(kāi)始立即持續(xù)觀察患者角膜，同時(shí)開(kāi)始計(jì)時(shí)，直到角膜上出現(xiàn)第一個(gè)黑斑（淚膜缺損）時(shí)為止，短于10s表明淚液分泌不足。（三）結(jié)膜1、檢查瞼結(jié)膜及穹窿部結(jié)膜將眼瞼向上下翻轉(zhuǎn)，注意顏色、是否透明光滑，有無(wú)充血、水腫、乳頭肥大、濾泡增生、瘢痕、潰瘍、瞼球粘連，有無(wú)異物或分泌物潴積等。2、檢查球結(jié)膜時(shí)，以拇指和食指將上下瞼分開(kāi)，囑患者向各方向轉(zhuǎn)動(dòng)眼球，觀察有無(wú)充血，特別注意區(qū)分睫狀充血（在角膜周圍）與結(jié)膜充血，有無(wú)皰疹、出血、異物、色素沉著或新生物。（四）眼球位置及運(yùn)動(dòng)1、注意兩眼直視時(shí)，角膜位置是否位于瞼裂中央，高低位置是否相同，有無(wú)眼球震顫和斜視。眼球大小有無(wú)異常、有無(wú)突出或內(nèi)陷。2、檢測(cè)眼球突出的方法?？捎肏ertel突眼計(jì)，將突眼計(jì)的兩端卡在被檢者眶外緣囑其向前平視，從反光鏡中讀出兩眼角膜頂點(diǎn)投影在標(biāo)尺上的mm數(shù)，記錄為眼球突出度。國(guó)人眼球突出度正常平均值為12~14mm，兩眼差不超過(guò)2mm。3、檢查眼球運(yùn)動(dòng)時(shí)，囑患者向左、右、上、下及右上、右下、左上、左下八個(gè)方向注視，以了解眼球向各方向轉(zhuǎn)動(dòng)有無(wú)障礙。（五）眼眶：觀察兩側(cè)眼眶是否對(duì)稱，眶緣觸診有無(wú)缺損、壓痛或腫物。二、眼球前段檢查斜照法：即一手持帶有聚光燈泡的手電筒，從眼的側(cè)方距眼約2cm處，聚焦照明檢查部位，另一手持13D的放大鏡置于眼前，檢查角膜、前房、虹膜及晶狀體。（一）角膜：大小、彎曲度、透明度及表面是否光滑。有無(wú)異物、新生血管及混濁，感覺(jué)如何，有無(wú)角膜后沉著物（KP）。采用熒光素染色法，查明角膜上皮有無(wú)缺損及角膜混濁是否為潰瘍，檢查角膜彎曲度是否正常，則須用角膜曲率計(jì)或角膜地形圖儀檢查。檢查角膜感覺(jué)的簡(jiǎn)單方法，是從消毒棉簽?zāi)沓鲆粭l纖維，用其尖端從被檢者側(cè)面移近并觸及角膜，引起瞬目反射，或兩眼所需觸力有明顯差別，則表明角膜感覺(jué)減退，多見(jiàn)于皰疹病毒所致的角膜炎或三叉神經(jīng)受損者。（二）鞏膜：有無(wú)黃染、充血、結(jié)節(jié)及壓痛。（三）前房：將手電燈光在外眥處側(cè)照向內(nèi)眥，如鼻側(cè)虹膜全被照亮，為深前房，如鼻側(cè)虹膜僅被照亮1mm或更少，則為淺前房，有發(fā)生閉角性青光眼的潛在危險(xiǎn)。注意房水有無(wú)混濁、積血、積膿。（四）虹膜：觀察顏色、紋理，有無(wú)新生血管、色素脫落、萎縮、結(jié)節(jié)，有無(wú)與角膜或晶狀體粘連，有無(wú)根部離斷及缺損，有無(wú)震顫。（五）瞳孔：兩側(cè)瞳孔是否等大、等圓，位置是否居中，邊緣是否整齊。正常成人瞳孔在彌散自然光線下直徑約為2.5~4mm。1、直接光反射；2、間接光反射；3、相對(duì)性傳入性瞳孔障礙雙稱MarcusGunn（馬丘斯干）瞳孔。用手電筒照射右（?。┭蹠r(shí)，雙眼瞳孔縮小，隨后移動(dòng)手電筒照在左（患）眼上，雙眼瞳孔不縮小，以1s間隔交替照射雙眼，健眼瞳孔縮小，患眼瞳孔擴(kuò)大。這種體征特別有助于診斷單眼的球后視神經(jīng)炎等眼病。4、集合反射：囑被檢者注視一遠(yuǎn)方目標(biāo)，然后立即改為注視15cm處自己的食指，這時(shí)兩眼瞳孔縮小。5、Argyll-Robertson（阿基爾羅柏松）瞳孔：直接光反射消失而集合反射存在，見(jiàn)于神經(jīng)梅毒。（六）晶狀體：觀察晶狀體有無(wú)混濁和脫位、異位。三、裂隙燈生物顯微鏡檢查（一）裂隙燈顯微鏡結(jié)構(gòu)：由兩系統(tǒng)組成即光源投射系統(tǒng)及供觀察的放大系統(tǒng)?？稍趶?qiáng)光下放大10~16倍。（二）不僅能看清楚表淺的病變，而且可以調(diào)節(jié)焦點(diǎn)和光源寬窄，形成光學(xué)切面，看清深部組織及其前后關(guān)系。附加前置鏡、接觸鏡、前房角鏡、三面鏡，可檢查前房角、玻璃體和眼底。再配備前房深度計(jì)、壓平眼壓計(jì)、照相機(jī)，其用途更為廣泛。（三）六種基本檢查方法1、彌散光線照射法2、直接焦點(diǎn)照射法⑴寬光照射⑵窄光照射⑶直接焦點(diǎn)照射法⑷圓錐光線3、鏡面反光照射法。4、后方反光照射法5、角鞏膜緣分光照射法6、間接照射法四、前房角鏡檢查五、眼壓測(cè)量眼壓測(cè)量包括指測(cè)法及眼壓計(jì)測(cè)量法。（一）指測(cè)法：測(cè)量時(shí)囑被檢者兩眼向下注視，檢查者將兩手食指尖放在上瞼皮膚面，兩指交替輕壓眼球，感覺(jué)眼球的張力，粗略感受高、中、低三種眼壓。記錄時(shí)以Tn表示眼壓正常，用T+1~T+3表示眼壓增高的程度，用T-1~T-3表示眼壓降低的程度。（二）眼壓計(jì)測(cè)量法1、Goldmann壓平眼壓計(jì)：附裝在裂隙燈顯微鏡上，用顯微鏡觀察，坐位測(cè)量，是一種壓平眼壓計(jì)。角膜的厚度會(huì)影響其測(cè)量值。2、Schiotz眼壓計(jì)：患者仰臥低枕，滴0.5%丁卡因1~2次，用75%酒精棉球擦拭底板待干。測(cè)量時(shí)，囑患者舉左手，伸出食指作為注視點(diǎn)，使角膜恰在水平正中位。檢查者右手持眼壓計(jì)，左手拇指及食指分開(kāi)上下眼瞼固定于眶緣上，不可使眼球受壓。將眼壓計(jì)底板垂直放在角膜中央，先用5.5g砝碼，讀指針刻度，由刻度讀數(shù)查表得出眼壓的實(shí)際數(shù)字。測(cè)畢結(jié)膜囊內(nèi)滴抗生素眼液。3、非接觸眼壓計(jì)：其原理利用可控的空氣脈沖，其壓力具有線性增加的特性，使角膜壓平到一定的面積，通過(guò)監(jiān)測(cè)系統(tǒng)感受角膜表面反射的光線，并記錄角膜壓平到某種程度的時(shí)間，將其換算為眼壓值。六、檢眼鏡檢查檢眼鏡（ophthalmoscope）有直接和間接兩種。（一）直接檢眼鏡檢查：眼底為正像，放大約16倍。1、用徹照法觀察眼的屈光介質(zhì)有無(wú)混濁，將鏡片轉(zhuǎn)盤撥到+8D~10D，距被檢眼10~20cm。正常時(shí)瞳孔區(qū)呈桔紅色反光，如屈光介質(zhì)混濁，紅色反光中出現(xiàn)黑影；此時(shí)囑患者轉(zhuǎn)動(dòng)眼球，如黑影移動(dòng)方向與眼動(dòng)方一致，表明其混濁位于晶狀體前方，如相反，則位于晶狀體后方，如不動(dòng)則為晶狀體混濁。2、將轉(zhuǎn)盤撥到“0”處，距受檢眼2cm處，因檢查者及受檢查屈光狀態(tài)不同，需撥動(dòng)轉(zhuǎn)盤到看清眼底為止。檢眼鏡光源經(jīng)瞳孔偏鼻側(cè)約15°3、眼底記錄內(nèi)容：視盤大小形狀、顏色、邊界和病理凹陷；視網(wǎng)膜血管的管徑大小是否均勻一致、顏色、動(dòng)靜脈比例、形態(tài)、中心光反射情況、有無(wú)搏動(dòng)及交叉壓迫征；黃斑部及中心凹光反射情況；視網(wǎng)膜有否出血、滲出、色素增生或脫失，描述其大小形狀、數(shù)量等。四、重要知識(shí)點(diǎn)：眼病史的采集、記錄，視功能、眼附屬器、眼球前后段、眼壓測(cè)量等檢查方法和臨床意義;視力表燈、裂隙燈顯微鏡、檢眼鏡、眼壓計(jì)等檢查設(shè)備的使用方法及注意事項(xiàng);五、臨床技能要點(diǎn)：1.由前到后，由表到里，按步就班進(jìn)行檢查和記錄，熟練掌握，視功能、眼附屬器、眼球前、后段組織、眼內(nèi)壓的檢查。2.掌握眼科檢查儀器的使用方法，操作步驟和注意事項(xiàng)。六、討論題目：1.如何進(jìn)行視力的測(cè)量？2.視功能檢查包括哪些方面？七、課時(shí)安排：2學(xué)時(shí)眼科見(jiàn)習(xí)二眼科疾病一、目的與要求：（一）認(rèn)識(shí)青光眼是常見(jiàn)致盲眼病，早期診斷與早期治療青光眼的意義。（二）掌握急性閉角型青光眼的診斷和鑒別診斷，處理原則。掌握眼化學(xué)傷的急救處理（三）了解原發(fā)性開(kāi)角型青光眼的臨床特點(diǎn)。(四）掌握年齡相關(guān)性白內(nèi)障的危害、臨床表現(xiàn)及治療方法(五）了解各種斜視的類型和一般特點(diǎn)；眼外傷的類型和一般特點(diǎn)；二、見(jiàn)習(xí)方式：（一）臨床見(jiàn)習(xí)：1、選擇2至3個(gè)病例作為示教病例。2、學(xué)生小組詢問(wèn)病史，教師帶領(lǐng)做體格檢查。3、學(xué)生小組的代表匯報(bào)病史、體格檢查及輔助檢查，討論本病例的診斷、鑒別診斷、治療方案。4、教師講解后帶領(lǐng)同學(xué)現(xiàn)場(chǎng)互相操作檢查。三、臨床見(jiàn)習(xí)內(nèi)容：青光眼（一）定義：1、青光眼是一組以特征性視神經(jīng)萎縮和視野缺損為共同特征的疾病。2、主要體征；病理性眼壓增高→視神經(jīng)萎縮→視野缺損、視力下降。（二）與青光眼有關(guān)的幾個(gè)名詞：1、眼壓2、高眼壓癥與正常眼壓性青光眼高眼壓≠青光眼正常眼壓≠排除青光眼3、視野4、前房角5、視乳頭杯盤比（三）分類：1、原發(fā)性青光眼2、閉角型青光眼⑴急性閉角型青光眼⑵慢性閉角型青光眼3、開(kāi)角型青光眼⑴慢性單純性青光眼⑵正常眼壓性青光眼4、繼發(fā)性青光眼5、先天性青光眼⑴嬰幼兒型青光眼(≤6歲)⑵青少年型青光眼(6~30歲)⑶先天性青光眼伴有⑷其他先天異常（四）急性閉角型青光眼1、發(fā)病因素：⑴解剖因素：眼軸短、角膜小、前房淺、房角窄、晶體厚(有遺傳傾向)⑵生理因素：生理性瞳孔阻滯⑶誘發(fā)因素(神經(jīng)精神因素)：閱讀、疲勞、情緒激動(dòng)、暗室停留時(shí)間過(guò)長(zhǎng)、應(yīng)用抗膽堿藥物2、臨床表現(xiàn)及病期⑴臨床前期：癥狀：無(wú)自覺(jué)癥狀。體征：前房淺、房角窄、虹膜膨隆。⑵先兆期（前驅(qū)期）：一過(guò)性或反復(fù)多次的小發(fā)作。癥狀：霧視、虹視、同側(cè)額痛，鼻根部酸脹，休息后緩解。體征：眼壓升高>40mmHg⑶急性發(fā)作期：癥狀典型，體征明顯，部分有全身癥狀癥狀：劇烈頭痛、眼痛、畏光、流淚，視力嚴(yán)重減退，伴有惡心、嘔吐等全身癥狀。體征：IOP↑↑，混合性充血，角膜霧狀水腫、色素性KP，前房極淺、房角關(guān)閉，虹膜節(jié)段性萎縮，瞳孔散大、光反射消失，青光眼斑，眼底不可見(jiàn)。青光眼急性發(fā)作三聯(lián)征：角膜后色素性KP，虹膜節(jié)段性萎縮，青光眼斑。⑷間歇期(緩解期)：治療或未治療。癥狀：癥狀消失。體征：眼壓正常⑸慢性期：由沒(méi)有緩解的急性發(fā)作期遷延而來(lái)癥狀：不同程度的頭痛、眼脹、視朦體征：眼壓升高,視杯凹陷,視野缺損⑹絕對(duì)期：一切持久高眼壓所致的失明眼。3、診斷：早期診斷：及時(shí)⑴急性發(fā)作期的診斷要點(diǎn)：①視力急劇下降。②眼壓突然升高，跟球堅(jiān)硬如石。③眼部混合性充血。④角膜水腫，色素性KP。⑤前房甚淺，房角閉塞。⑥瞳孔呈垂直橢圓形散大且?guī)ЬG色外觀。⑦可能有虹膜節(jié)段性萎縮及青光眼斑。⑧伴有劇烈的眼脹痛、頭痛、惡心、嘔吐等。4、鑒別診斷：⑴眼?。杭毙越Y(jié)膜炎，急性虹膜睫狀體炎。⑵全身疾?。猴B腦疾患，偏頭痛，急性胃腸炎5、治療：基本治療原則：手術(shù)⑴治療原則：①縮小瞳孔：1%~2%pilocarpine，一小時(shí)療法②減低眼壓：碳酸酐酶抑制劑：diamox；β-腎上腺素能受體阻滯劑：timolol；高滲劑：50%甘油鹽水，20%mannitol。③輔助治療：④手術(shù)治療：必須手術(shù)。（五）慢性閉角型青光眼⑴臨床特點(diǎn)：⑵診斷依據(jù)：①眼部解剖結(jié)構(gòu)異常：淺前房、窄房角。②眼壓在40mmHg左右。③眼底有典型的青光眼性視乳頭凹陷及萎縮④伴有不同程度的青光眼性視野缺損。⑶治療：①早期：周邊虹膜切除術(shù)或激光虹膜切開(kāi)術(shù)；②晚期：濾過(guò)性手術(shù)(小梁切除術(shù))。（六）原發(fā)性開(kāi)角型青光眼⑴臨床特點(diǎn)：眼壓雖然升高，房角始終開(kāi)放。發(fā)病隱蔽，易被忽視。⑵病因：尚不完全明了，可能與遺傳有關(guān)。小梁網(wǎng)-Schlemm管系統(tǒng)異常。⑶臨床表現(xiàn)：大多數(shù)無(wú)自覺(jué)癥狀，少數(shù)有霧視、眼脹、視力疲勞。⑷診斷要點(diǎn)：三大指標(biāo)①IOP↑：不穩(wěn)定性，測(cè)24小時(shí)眼壓②視盤損害：青光眼性視乳頭改變。③視野缺損：青光眼性視野改變：旁中心暗點(diǎn)，鼻側(cè)階梯，弓形及環(huán)形暗點(diǎn)，管狀視野及顳側(cè)視島。眼壓↑，視盤損害，視野缺損三大指標(biāo)，如有兩項(xiàng)陽(yáng)性，檢查房角屬開(kāi)角，診斷即可成立。（七）治療⑴藥物治療：可聯(lián)合用藥。①1%~2%pilocarpine：②β-腎上腺素能受體阻滯劑：0.25%~0.5％timolol③左旋腎上腺素：1%腎上腺素,0.1%dipivefrin④碳酸酐酶抑制劑：diamox，2%Trusopt⑵激光治療：氬激光小梁成型術(shù)。⑶濾過(guò)性手術(shù)：小梁切除術(shù)。⑷常用降眼壓藥物：①擬副交感神經(jīng)藥（縮瞳劑）1%~2%pilocarpine②β-腎上腺能受體阻滯劑0.5%timolol,0.5%betaqgan,0.25%betopic-S③α-腎上腺能受體激動(dòng)劑β2受體激動(dòng)劑，α2受體激動(dòng)劑：0.2%alphagan④前列腺素制劑(postaglandins,PGs)0.005%xalatan⑤碳酸酐酶抑制劑（口服及全身）diamox,2%trusopt⑥高滲劑：50%glycerin,20%mannitol⑸常用抗青光眼手術(shù)：①解除瞳孔阻滯的手術(shù)：周邊虹膜切除術(shù)、激光虹膜切開(kāi)術(shù)②解除小梁網(wǎng)阻塞的手術(shù)：房角切開(kāi)術(shù)、小梁切開(kāi)術(shù)、氬激光小梁成形術(shù)③濾過(guò)性手術(shù)：小梁切除術(shù)、非穿透性小梁手術(shù)、房水引流物置入術(shù)④減少房水生成的手術(shù)：睫狀體冷凝術(shù)、透熱術(shù)和光凝術(shù)年齡相關(guān)性白內(nèi)障[age-relatedCataract]為最常見(jiàn)的白內(nèi)障，多為雙側(cè)性，多見(jiàn)于5O歲以上的老年人，隨年齡增高發(fā)病率增高。分類：皮質(zhì)性（50％）核性（25％）囊下性（25%）1、皮質(zhì)性白內(nèi)障（CorticalCataract）為最常見(jiàn)的類型，按其發(fā)展過(guò)程分為4期（1）初發(fā)期（IncipientStage）特征：a、

楔形混濁b、

板層分離：c、

空泡：d、

水裂：e、

視力不受影響：（2）膨脹期（intumescentstage）或未成熟期（immaturestage）

特征：a、晶狀體混濁擴(kuò)大b、晶體體積增大，前房變淺C、虹膜投影d、視力明顯減退e、出現(xiàn)近視：f、容易出現(xiàn)繼發(fā)性青光眼（3）成熟期（Maturestage）特征：

a、晶體完全混濁呈乳白色，且虹膜投影消失

b、晶體體積與前房深度均恢復(fù)正常

c、視力降至光感或手動(dòng)或指數(shù)。

d、少數(shù)病人囊膜表面有白色斑點(diǎn)或皮質(zhì)鈣化．（4）過(guò)熟期（hypermatureStage）特征：a、晶體均勻一致灰白全混濁或伴有不規(guī)則白點(diǎn)。

b、晶體體積變小，晶體囊膜皺縮，核為棕黃色并下沉前房加深，虹膜震顫：

C、囊膜破裂晶體脫位：常見(jiàn)并發(fā)癥晶體蛋白過(guò)敏性葡萄膜炎晶體溶解性青光眼白內(nèi)障的治療（treatment）：目前無(wú)療效肯定的藥物，以手術(shù)治療為主

1、手術(shù)治療（Surgicaltreatment）（1）手術(shù)時(shí)機(jī)選擇（TimingoftheSurgery）：（2）術(shù)前檢查（PreoperativeExamination）

（3）手術(shù)方法簡(jiǎn)介：A、白內(nèi)障針撥術(shù)：B、白內(nèi)障囊內(nèi)摘除術(shù)C、白內(nèi)障囊外摘除術(shù)：D、人工晶體植人術(shù)

E、白內(nèi)障囊外摘除+人工晶體植入F、超聲乳化白內(nèi)障吸出術(shù)2、藥物治療：效果不肯定（1）眼藥水：（2）服VitC、B2等斜視1.常分為內(nèi)斜視、外斜視、A型和V型斜視、垂直斜視。也可分為共同性斜視、麻痹性斜視。內(nèi)斜視：主要分為麻痹型和共同型。麻痹性內(nèi)斜多見(jiàn)于成人后發(fā)生的斜視。共同性內(nèi)斜是兒童斜視中最常見(jiàn)的類型，又可分為非調(diào)節(jié)性、調(diào)節(jié)性、部分調(diào)節(jié)性。大部分先天性內(nèi)斜視的屈光不正為低度或中度遠(yuǎn)視，可能會(huì)發(fā)生弱視。治療上首先治療弱視，要驗(yàn)光配戴眼鏡，再分不同情況選擇手術(shù)時(shí)機(jī)。外斜視：發(fā)生率比內(nèi)斜視低，通常分為固定性和間歇性。一般與屈光不正無(wú)直接關(guān)系。較少發(fā)生弱視。以手術(shù)治療為主。2.共同性斜視與麻痹性斜視的鑒別共同性斜視麻痹性斜視發(fā)病逐漸發(fā)病突然發(fā)病眼球運(yùn)動(dòng)無(wú)障礙有障礙斜視角第一斜角＝第二斜角第二斜角》第一斜角復(fù)視無(wú)有代償頭位無(wú)有治療手術(shù)治療病因治療或手術(shù)治療（三）弱視一、定義：是在視覺(jué)發(fā)育期間，由于各種原因造成視覺(jué)細(xì)胞的有效刺激不足，從而造成矯正視力低于同齡兒童。（眼部無(wú)器質(zhì)性病變，視力低于0.9又不能矯正到正常者，稱為弱視）二、弱視的發(fā)病機(jī)理：視覺(jué)細(xì)胞的有效刺激不足三、分類