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外科術(shù)后患者
應(yīng)激性高血糖
控制的研究進(jìn)展北京協(xié)和醫(yī)學(xué)院基本外科李敏外科術(shù)后患者應(yīng)激性高血糖控制的研究進(jìn)展糖尿病概述中國(guó)糖尿病患者接近1億,躍居世界第1位糖尿病患病率呈逐年上升趨勢(shì)約50%的糖尿病患者一生中要接受至少1次外科手術(shù)合并有糖尿病的外科患者死亡率是非糖尿病患者的5-6倍
外科術(shù)后患者應(yīng)激性高血糖控制的研究進(jìn)展住院患者高血糖的流行病學(xué)美國(guó)最大規(guī)模住院血糖控制情況調(diào)查(2011)住院高血糖(>10mmol/L)的發(fā)生率ICU為32.2%非ICU為32%國(guó)內(nèi)成人MICU收治患者的高血糖(FBG>7mmol/L或隨機(jī)血糖>11.1mmol/L)發(fā)生率為26.3%外科術(shù)后患者應(yīng)激性高血糖控制的研究進(jìn)展住院高血糖的診斷標(biāo)準(zhǔn)住院期間任意時(shí)點(diǎn)的血漿葡萄糖水平>7.8mmol/L作為住院高血糖的診斷標(biāo)準(zhǔn)(E級(jí))住院高血糖患者包括:應(yīng)激性高血糖、已診斷糖尿病、糖尿病前期、藥源性高血糖(如糖皮質(zhì)激素所致高血糖)等外科術(shù)后患者應(yīng)激性高血糖控制的研究進(jìn)展糖代謝紊亂糖代謝紊亂在外科手術(shù)患者中是一種普遍存在的現(xiàn)象。早期對(duì)它的認(rèn)識(shí)主要源自胰腺手術(shù)后的患者,后續(xù)研究時(shí)發(fā)現(xiàn)在所有接受大手術(shù)的患者中均有可能發(fā)生糖代謝紊亂。通常分為兩種情況:一種是在原有糖尿病基礎(chǔ)上出現(xiàn)的高血糖;另一種是無(wú)糖尿病病史而在應(yīng)激狀態(tài)下出現(xiàn)的高血糖,也稱(chēng)之為應(yīng)激性高血糖(stresshyperglycemia)。
外科術(shù)后患者應(yīng)激性高血糖控制的研究進(jìn)展應(yīng)激性高血糖(SHG)指機(jī)體在應(yīng)激情況下(感染、創(chuàng)傷、大出血、大手術(shù)及急性中毒)會(huì)出現(xiàn)一系列神經(jīng)內(nèi)分泌功能紊亂,破壞了原有生理狀態(tài)下的平衡,最常出現(xiàn)的就是糖代謝紊亂——SHGWHO1999年指出危重患者空腹血≥7.0mmol/L(126mg/dl),
2次以上隨機(jī)血糖≥11.1mmol/L(200mg/dl)即可診斷為應(yīng)激性高血糖或糖尿病外科術(shù)后患者應(yīng)激性高血糖控制的研究進(jìn)展發(fā)生高血糖的原因
手術(shù)損傷:手術(shù)損傷引起的應(yīng)激反應(yīng),刺激胰島血糖素分泌,使血糖進(jìn)一步升高患者的緊張情緒、手術(shù)切口疼痛及吸收熱等因素均可引起體內(nèi)免疫-神經(jīng)-內(nèi)分泌軸技術(shù)的變化,腎上腺素、去甲腎上腺素、生長(zhǎng)激素等分泌增加,肝糖原輸出增加,導(dǎo)致血糖升高外科術(shù)后患者應(yīng)激性高血糖控制的研究進(jìn)展發(fā)生高血糖的原因
與手術(shù)部位、手術(shù)持續(xù)時(shí)間有關(guān)
一般手術(shù)可使血糖上升1.11mmol/L大手術(shù)可使血糖平均上升2.05-4.55mmol/L外科術(shù)后患者應(yīng)激性高血糖控制的研究進(jìn)展術(shù)后高血糖危害手術(shù)后血糖較正常水平(6.1mmol/L或<110mg/dl)每增高2.2mmol/L(40mg/dl),手術(shù)后感染危險(xiǎn)性則增高30%當(dāng)血糖高于11.2mmol/L時(shí)將影響傷口愈合外科術(shù)后患者應(yīng)激性高血糖控制的研究進(jìn)展空腹血糖(FBG)/餐前血糖(PMBG)餐后2h血糖(2hPBG)/不能進(jìn)食時(shí)任意時(shí)點(diǎn)血糖水平嚴(yán)格控制4.4-6.06.0-8.0一般控制6.0-8.08.0-10.0寬松控制8.0-10.08.0-12.0(13.9)血糖控制目標(biāo)分層外科術(shù)后患者應(yīng)激性高血糖控制的研究進(jìn)展血糖控制——轉(zhuǎn)變認(rèn)知觀(guān)念美國(guó)內(nèi)分泌學(xué)會(huì)2012年發(fā)布了最新的《非急診住院患者高血糖的管理》,建議非重癥住院患者的血糖控制目標(biāo)是餐前血糖低于7.8mmol/L,隨機(jī)血糖低于10.0mmol/L,如果患者血糖水平低于5.6mmol/L,應(yīng)重新評(píng)估降糖治療方案;如果血糖水平低于3.9mmol/L,應(yīng)修改降糖治療方案外科術(shù)后患者應(yīng)激性高血糖控制的研究進(jìn)展血糖控制——重要性血糖控制的好壞關(guān)系到外科手術(shù)患者的預(yù)后客觀(guān)、準(zhǔn)確、及時(shí)地監(jiān)測(cè)血糖,真實(shí)地反映血糖的變化程度結(jié)合監(jiān)測(cè)到的血糖值用以調(diào)節(jié)控制血糖尤為重要外科術(shù)后患者應(yīng)激性高血糖控制的研究進(jìn)展血糖控制——術(shù)前有學(xué)者認(rèn)為擇期手術(shù)時(shí)FBG控制在9mmol/L以下,但不低于6.6mmol/L為宜,并主張對(duì)中等以上大手術(shù)患者入院前口服降糖藥者均改用速效胰島素治療,已用中效或長(zhǎng)效胰島素者至少在術(shù)前3天改用速效胰島素,以便術(shù)中調(diào)整血糖防止低血糖發(fā)生
外科術(shù)后患者應(yīng)激性高血糖控制的研究進(jìn)展血糖控制——術(shù)后國(guó)外學(xué)者提出每1-4h監(jiān)測(cè)血糖1次,國(guó)內(nèi)建議每2h測(cè)1次血糖當(dāng)胰島素輸注速度和3次血糖穩(wěn)定后可逐漸延長(zhǎng)隨機(jī)血糖的測(cè)定次數(shù)當(dāng)患者度過(guò)疾病危險(xiǎn)期及病情平穩(wěn)后,血糖監(jiān)測(cè)可由5-8次/日逐漸降至每日1次或2次
外科術(shù)后患者應(yīng)激性高血糖控制的研究進(jìn)展黎明現(xiàn)象,即夜間無(wú)低血糖發(fā)生,而清晨空腹血糖明顯升高或胰島素需要量顯著增加99%以上患者清晨高血糖為糖尿病的黎明現(xiàn)象黎明現(xiàn)象的發(fā)生與胰島素分泌不足或胰島素清除率增加以及升糖激素異常高分泌有關(guān)黎明現(xiàn)象在糖尿病患者乃至正常人群中普遍存在,尤其在糖尿病患者表現(xiàn)尤為突出,成為嚴(yán)格控制糖尿病所必須攻克的難點(diǎn)血糖控制——黎明現(xiàn)象外科術(shù)后患者應(yīng)激性高血糖控制的研究進(jìn)展血糖控制——黎明現(xiàn)象對(duì)策1天4次短效胰島紊治療,即三餐前和午夜凌晨l:00,后者的時(shí)間選擇是考慮到午夜后血糖開(kāi)始升高,夜間注射,對(duì)患者是一種刺激,這樣可避免短效胰島素作用快,患者又不能進(jìn)食而導(dǎo)致可能發(fā)生低血糖的情況。短效胰島素作用消失也快,不影響術(shù)中血糖調(diào)整。外科術(shù)后患者應(yīng)激性高血糖控制的研究進(jìn)展血糖控制——微量泵的使用
胰島素輸注選用靜脈泵入的方式最為理想,調(diào)節(jié)胰島素用量時(shí)速度不宜過(guò)大,且要單管輸注,以免引起血糖水平波動(dòng)當(dāng)微量泵上針筒內(nèi)的胰島素溶液已經(jīng)用完、更換胰島素溶液時(shí),應(yīng)注意避免導(dǎo)致胰島素快速進(jìn)入靜脈,引起低血糖反應(yīng)注意定時(shí)檢查輸藥管道是否通暢、儀器運(yùn)轉(zhuǎn)是否正常
外科術(shù)后患者應(yīng)激性高血糖控制的研究進(jìn)展目前國(guó)內(nèi)對(duì)血糖進(jìn)行嚴(yán)密監(jiān)測(cè)的方法,絕大部分采用快速血糖儀測(cè)末梢血糖,因受采血方法、部位、使用的消毒劑、采血進(jìn)針深度、取血量、患者因素及用藥等方面的影響,易出現(xiàn)各種誤差。通過(guò)對(duì)患者病情和治療全面、系統(tǒng)的分析,預(yù)見(jiàn)性地調(diào)整胰島素的用量,使血糖維持在相對(duì)恒定的范圍,避免血糖驟升驟降,以達(dá)到最佳治療效果。血糖控制——影響血糖值的因素及對(duì)策外科術(shù)后患者應(yīng)激性高血糖控制的研究進(jìn)展
外科手術(shù)患者在經(jīng)歷重大疾病或手術(shù)的刺激下,會(huì)發(fā)生應(yīng)激性高血糖。嚴(yán)重而持續(xù)的高血糖水平會(huì)引起患者出現(xiàn)多種并發(fā)癥,從而影響患者的治療及康復(fù)。護(hù)士在護(hù)理外科手術(shù)患者的工作中要合理掌握血糖控制
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