胸腔積液-鄭勤玲

PleuralEffusion

胸腔積液

授課者：鄭勤玲

目的掌握滲出液、漏出液的常見病因及化驗(yàn)特點(diǎn)掌握結(jié)核性胸膜炎的診斷及膿胸的處理原則胸水循環(huán)的機(jī)制正常胸膜腔的解剖結(jié)構(gòu)壁層胸膜：體循環(huán)臟層胸膜：肺循環(huán)

由間皮細(xì)胞組成壁層胸膜胸膜腔臟層胸膜靜水壓+30cmH2O35cmH2O膠體滲透壓+34cmH2O29cmH2O35-29=6cmH2O胸膜腔內(nèi)壓-5cmH2O膠體滲透壓+5cmH2O靜水壓+24cmH2O29cmH2O膠體滲透壓+34cmH2O29cmH2O29-29=0cmH2O

Newconcept

胸水由壁層胸膜產(chǎn)生同樣由壁層胸膜的淋巴微孔經(jīng)淋巴管回吸收Etiology

病因

胸膜毛細(xì)血管靜水壓增高胸膜毛細(xì)血管壁通透性增加胸膜毛細(xì)血管內(nèi)膠體滲透壓降低壁層胸膜淋巴引流障礙損傷醫(yī)源性

感染性疾病結(jié)核病肺炎旁胸腔積液

隔下炎癥寄生蟲病真菌病毒腫瘤原發(fā)：胸膜間皮瘤繼發(fā)：肺癌乳腺癌淋巴瘤卵巢消化道

(滲出液血胸乳糜胸)循環(huán)系統(tǒng)疾病上腔靜脈受阻充血性心力衰竭(漏出液)

冠脈搭橋術(shù)后低蛋白血癥腎病綜合癥肝硬化(漏出液)

風(fēng)濕病SLE類風(fēng)濕結(jié)節(jié)病干燥綜合征

Wegener’s肉芽腫其他

腹膜透析胸外傷胸部手術(shù)(血胸)

血胸

外傷血液病胸膜惡性腫瘤結(jié)核性肺梗塞Hemothorax乳糜胸

絲蟲病胸導(dǎo)管阻塞或破裂胸部手術(shù)或胸部外傷牛奶樣外觀甘油三酯>110mg/dL蘇丹三染色陽性ChylothoraxClinicalmanifestation

臨床表現(xiàn)

癥狀呼吸困難胸疼胸悶發(fā)熱咳嗽(干咳）體征望：呼吸動(dòng)度減弱觸：觸覺語顫減弱叩：實(shí)音聽：呼吸音消失氣管、縱隔向健側(cè)移位

Laboratoryexamination

實(shí)驗(yàn)室檢查影像診斷：RadiologicExamination以第2、4前肋為界少量：第4前肋以下中量：第2前肋以下大量：第2前肋以上少量積液：（0.3—0.5L）積液X線下僅見肋隔角變鈍，仰臥透視觀察液體散開，肋膈角恢復(fù)。

2.中等積液：左側(cè)第3前肋以下外高內(nèi)低弧形密度均勻增高影，與膈影相續(xù)大量積液：肺野大部呈均勻濃密度陰影，縱隔被推向?qū)?cè)。4.包裹性積液：局限于一處形成大小不等的圓形、卵圓形或半圓形密度增高陰影，凸面向肺內(nèi)與肺有明顯的分界，不隨體位改變而變動(dòng)。CT：表現(xiàn)肺外周與胸壁平行的弧形，分卵圓形或半圓形，密度均勻，呈液性密度。

肺底積液

超聲波探測胸腔積液較敏感，它能診斷出100m1左右的少量胸腔積液，可提示部位、深度(液性暗區(qū))，距體表深度范圍，提示液體中有無沉淀物、局部纖維化或機(jī)化。[超聲波]：Supersonics常規(guī)檢查

1.外觀2.比重3.pH4.蛋白質(zhì)5.細(xì)胞計(jì)數(shù)及分類生化檢查

1.類脂2.葡萄糖3.酶免疫學(xué)檢查細(xì)菌學(xué)檢查五.病理學(xué)檢查胸水檢查滲出性胸水與漏出性胸水的鑒別診斷表滲出性胸水漏出性胸水病因炎癥、腫瘤理化刺激胸膜發(fā)炎而體液滲出充血性心力衰竭、肝硬變或低蛋白血癥等使靜脈壓增高或膠體滲透壓下降而體液滲出病例多為一側(cè)多為雙側(cè)外觀多混濁，漿液纖維素色，血性，草綠色或綠色透明或微混，漿液狀，淡黃色凝固性能自凝，沉淀多不自凝，沉淀少pH6.99±0.127.10±0.25比重>1.018<1.017

Rivalta

陽性陰性反應(yīng)總蛋白量

>30g/L<30g/L胸水總蛋白

>0.5<0.5/血總蛋白白細(xì)胞計(jì)數(shù)

>0.5×109/L<0.1×109/L

細(xì)胞分類以淋巴細(xì)胞為主，以淋巴細(xì)胞、間皮細(xì)胞為主，亦可以中性粒細(xì)胞為主后者不超過15~20%LDH>200U/L<200U/L胸水(LDH)>0.6<0.6/血清(LDH)葡萄糖明顯低于血糖>3.34mmol/L胸水葡萄糖

<1>1/血清葡萄糖溶菌酶

>200μg/L<200μg/L細(xì)菌或可找到結(jié)核桿菌——或其他病原菌Light’法漏出液滲出液蛋白<3g/dl>3g/dl胸液蛋白/血清蛋白<0.5>0.5胸液LDH/血清LDH<0.6>0.6診斷步驟病史+體征胸部X-線、B超胸腔積液胸腔穿刺術(shù)

漏出液心、肝、腎滲出液感染、惡性腫瘤風(fēng)濕病Meig’s綜合征胸膜活檢胸腔鏡鑒別診斷結(jié)核性胸膜炎與癌性胸膜炎鑒別診斷表結(jié)核性胸膜炎（青年人）肺門淋巴結(jié)核或肺結(jié)核，亦可見于原發(fā)性結(jié)核灶者癌性胸膜炎（老年人）支氣管肺癌或其他肺癌胸膜轉(zhuǎn)移或原發(fā)性胸膜的胸膜間皮瘤病因年齡兒童青年多見中老年多見發(fā)熱不規(guī)則多無或規(guī)則胸痛病初有針刺樣痛，胸水出現(xiàn)后胸痛減輕或消失胸痛常劇烈而持續(xù)，一般陣痛劑難以緩解，也可不明顯胸水量與有關(guān)癥狀氣促及臨近組織受壓程度較輕因增長迅速，氣促及臨近組織受壓程度明顯胸部X線影像抽出胸水后，多數(shù)肺門正常，肺野清晰抽出胸水后，同側(cè)肺門或肺野有陰影呈淡黃、草黃，部分血性，多混濁自凝胸水檢查外觀早期與結(jié)核性胸膜炎相仿，以后恒定為血性ph

<7.3>7.4比重>1.018<1.018細(xì)胞數(shù)常>0.5×109/L

（0.1~0.5）×109/L

白細(xì)胞數(shù)淋巴細(xì)胞為主，小淋巴細(xì)胞為主，紅細(xì)胞數(shù)<100×109/L>100×109/L

葡萄糖<2.5mmol/L>3.3mmol/L溶菌酶(LZM)

>65mg/L<65mg/L間皮細(xì)胞<1%間皮細(xì)胞>5%乳酸脫氫酶(LDH)<500U/L>500U/L胸水(LDH)/血清(LDH)<1>1腺苷酸脫氨酶(ADA)>45U/L<45U/L癌胚抗原CEA<20μg/L>20μg/L

胸水PACE>30U/L<25U/LPACE/SACE>1<1癌細(xì)胞陰性陽性培養(yǎng)陽性率20%OT試驗(yàn)+++~++++－~+胸膜活檢——40~60%可獲細(xì)胞學(xué)證據(jù)支氣管鏡檢查——可能發(fā)現(xiàn)癌性病變CT影像表現(xiàn)位于胸膜平行據(jù)病因不同，的均勻致密影可有陽性發(fā)現(xiàn)結(jié)核菌胸水濃縮治療

(一)結(jié)核性胸膜炎

1.一般治療

2.抽液治療中等量以上，2—3次／周，第一次700%以后1000ml／次

3.抗結(jié)核治療

4.糖皮質(zhì)激素胸穿部位坐位，局部麻醉肩胛下角線7~9肋間，下一肋間隙上緣胸穿不良反應(yīng)1.胸膜反應(yīng)：頭暈、出汗、面色蒼白、心悸、脈細(xì)、四肢發(fā)涼處理：立即停止抽液、平臥位、觀察血壓及克發(fā)生、必要時(shí)皮下注射O.1％腎上腺素O.5ml。急性肺水腫：①原因：抽液過多過快，胸腔壓力驟減。②表現(xiàn)：咳嗽、氣短、咳大量泡沫痰雙肺滿布濕羅音Pa02↓

胸片顯示肺水腫征③處理：吸氧、大量激素、利尿劑、控制入量胸膜腔置管胸腔持續(xù)引流

(二)膿胸病原菌：細(xì)菌(葡萄球菌等)、厭氧菌、放線菌等癥狀：高熱、胸痛治療：全身抗感染(選細(xì)菌敏感抗生)+